Generalmente, un ascesso si forma dopo una grave reazione infiammatoria a un processo infettivo. È una raccolta di materiale purulento che comprende detriti cellulari, tessuto liquefatto di agenti infettivi, batteri, leucociti ed enzimi.
Un ascesso prostatico è una raccolta localizzata di liquido purulento all’interno della prostata, che spesso si forma come complicanza della prostatite batterica acuta. È difficile distinguere clinicamente la prostatite batterica acuta da un ascesso prostatico basandosi esclusivamente sui sintomi presentati, sull’anamnesi e sull’esame obiettivo.
Un ascesso prostatico può causare grave urosepsi e shock settico.
Se non vengono adottate misure adeguate in modo tempestivo, queste condizioni portano comunque alla morte. La prostatite batterica acuta colpisce solitamente gli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni e > 60 anni. I sintomi sono generalmente acuti e comprendono frequenza, dolore perineale e disuria. L’urina si infetta e di solito compaiono sintomi sistemici come febbre, malessere, brividi e dolori muscolari.
Molti pazienti sperimentano difficoltà a urinare o addirittura ritenzione urinaria. Coloro che si sottopongono a cateterismo intermittente corrono un rischio più elevato, con una probabilità nel corso della vita fino al 33%. Qualsiasi paziente di sesso maschile che presenti un’infezione del tratto urinario (UTI) e febbre deve essere considerato a rischio di prostatite batterica acuta.
Nella medicina moderna, il numero di pazienti con ascesso prostatico è diminuito notevolmente grazie all’uso attento degli antibiotici. Tuttavia, gli ascessi prostatici rimangono relativamente comuni nei paesi in via di sviluppo e nei pazienti ad alto rischio come gli uomini che sono stati sottoposti a procedure urologiche, come le biopsie prostatiche.
Altri uomini ad alto rischio includono quelli con patologie mediche croniche significative come il diabete, pazienti con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi, cirrosi epatica, pazienti affetti da cancro sottoposti a chemioterapia, pazienti sottoposti a trapianto, pazienti con HIV/AIDS, uomini con malattia benigna della prostata non adeguatamente trattati . iperplasia e altri con immunodeficienza.
A causa della mancanza di linee guida chiare in materia di ricerca e trattamento e del fatto che ora è relativamente raro, un ascesso prostatico può essere difficile da diagnosticare e trattare nel mondo reale, portando a una significativa morbilità. D’altra parte, molti medici hanno relativamente poca familiarità con l’ascesso prostatico avendo riscontrato pochissimi casi a causa della sua rara presentazione.
| Eziologia |
L’ascesso prostatico si sviluppa spesso come complicanza della prostatite acuta, principalmente a causa del reflusso di urina infetta nei dotti prostatici durante la minzione.
Generalmente si verificano in pazienti con diabete scarsamente controllato o con un sistema immunitario compromesso.
Oltre il 50% delle persone colpite è diabetico. Sebbene rari nell’attuale era degli antibiotici, i pazienti che non ricevono un trattamento appropriato o adeguato per la prostatite acuta sono ad alto rischio di sviluppare un ascesso.
Gli uomini a rischio di ascesso prostatico sono quelli con cateteri Foley a permanenza o un catetere sovrapubico, disfunzione neurogena della vescica, diabete scarsamente controllato, cirrosi epatica, insufficienza renale allo stadio terminale o pazienti immunocompromessi, compresi quelli positivi all’HIV.
I pazienti che si autocateteriscono in modo intermittente o che presentano un’ostruzione dell’efflusso vescicale sono anche più inclini alla formazione di ascessi prostatici. Anche qualsiasi tipo significativo di disfunzione minzionale, dovuta a malattie neurologiche o grave iperplasia prostatica benigna e alcune forme di danno pelvico, espone i pazienti a un rischio più elevato.
Nonostante l’uso sempre più diffuso degli antibiotici, la letteratura recente evidenzia un aumento della comparsa di ascessi dopo biopsia prostatica.
Nella letteratura dell’era pre-antibiotica, gli organismi a trasmissione sessuale come Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia erano i patogeni più comunemente identificati negli ascessi prostatici. Ciò era spesso complicato dalla rottura spontanea dell’uretra, del perineo o del retto ed era associato a un tasso di mortalità del 50%. Dati più recenti indicano che l’agente causale più comune nell’era moderna sono i batteri gram-negativi.
In una meta-analisi, più del 70% degli ascessi prostatici sono stati attribuiti a Escherichia coli seguito dalle specie Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia ed Enterococcus. Anche lo Staphylococcus aureus , causa di ascessi prostatici, è ben documentato, forse attraverso la diffusione ematogena di osteomielite, gengivite cronica, foruncoli estesi (foruncolosi) o febbre reumatica. Anche S. aureus sembra essere un organismo causativo sempre più comune. Questi pazienti tendono ad avere febbre più alta, richiedono un trattamento antibiotico un po’ più lungo e hanno maggiori probabilità di avere il diabete rispetto ad altri pazienti con ascesso prostatico. La Klebsiella pneumoniae si trova sempre più spesso nelle colture di ascessi prostatici, così come in organismi fungini come Blastomyces, Cryptococcus e Nocardia .
In una serie di casi di melioidosi, la Burkholderia pseudomallei è risultata essere un patogeno relativamente comune negli ascessi prostatici. Il Mycobacterium tuberculosis è una causa rara ed è quasi sempre associato a un certo grado di immunodeficienza. Sebbene E. coli sia il microrganismo causale più comune delle infezioni prostatiche acquisite in comunità, è molto più probabile che le infezioni nosocomiali coinvolgano Pseudomonas aeruginosa , Enterococcus o S. aureus , abbiano una presentazione più virulenta e aggressiva, nonché una maggiore probabilità di sviluppare sepsi. , mostrando più frequentemente una maggiore resistenza agli antibiotici e una maggiore propensione a progredire verso un ascesso prostatico.
In generale, gli uomini più anziani svilupperanno un ascesso prostatico come complicazione di una biopsia prostatica, di iperplasia prostatica benigna o di prostatite batterica acuta trattata in modo inadeguato. Spesso i pazienti avranno una buona risposta iniziale al trattamento antibiotico.
Diversi studi hanno dimostrato che circa il 10% degli uomini con ascessi prostatici sono stati recentemente sottoposti a biopsie prostatiche.[16][17] Si è sviluppato anche dopo la crioterapia prostatica, la brachiterapia, la terapia intravescicale con BCG e altri tipi di strumentazione urologica.[7] I fattori di rischio includono il diabete scarsamente controllato e uno stato immunocompromesso.
I pazienti a rischio spesso si presentano in uno stato indebolito o con altri segni di cattiva salute generale. Negli uomini più giovani, un ascesso prostatico può essere il primo segno di una condizione medica debilitante o cronica di base. Ad esempio, dal 17 al 25% degli uomini più giovani che presentavano un ascesso prostatico avevano un diabete non diagnosticato in precedenza.
| Epidemiologia |
L’incidenza globale dell’ascesso prostatico può raggiungere lo 0,5% di tutte le malattie urologiche.
Il tasso di mortalità varia dall’1 al 16% e quasi il 6% di tutti i pazienti con prostatite batterica acuta svilupperà un ascesso prostatico.
In generale, i pazienti nella fascia di età più avanzata sono colpiti più frequentemente a causa di una maggiore incidenza di fattori di rischio medici sottostanti e di una maggiore probabilità di procedure urologiche, come le biopsie prostatiche.
Gli ascessi prostatici dovuti a organismi trasmessi sessualmente tendono a verificarsi negli uomini più giovani. D’altra parte, gli uomini più giovani che sviluppano ascessi alla prostata hanno maggiori probabilità di avere una condizione medica cronica non diagnosticata in precedenza.
| Fisiopatologia |
Tipicamente, la patogenesi di un ascesso prostatico è dovuta a una prostatite batterica acuta o cronica trattata in modo non ottimale. L’infezione del tessuto prostatico si verifica a seguito del reflusso di urina infetta nei dotti prostatici o può verificarsi una contaminazione diretta attraverso un ago transrettale durante una biopsia prostatica.
Una profilassi antibiotica inadeguata e fattori di rischio sistemici che promuovono le infezioni portano a prostatite batterica acuta/cronica e/o ascesso prostatico.
Altre infezioni localizzate che predispongono alla formazione di un ascesso prostatico comprendono infezioni del tratto urinario, epididimite, gonorrea e pielonefrite.
Anche la diffusione ematogena da un focolaio infetto primario distante, come un ascesso epatico, un’abrasione, una bronchite, un’otite, un ascesso perirenale, un’appendicite, una diverticolite, dei foruncoli o altre infezioni cutanee e sottocutanee che causano batteriemia, principalmente dovuta a S. aureus , potrebbe portare a la formazione di un ascesso prostatico. Inoltre, è stato segnalato un ascesso prostatico dopo il posizionamento di distanziatori in idrogel prima della radioterapia per il trattamento del cancro alla prostata.
Raramente, un ascesso prostatico enfisematoso può svilupparsi a causa di un’infezione del tratto urinario causata da organismi che formano gas, in particolare nei pazienti con diabete scarsamente controllato. Sebbene rari, questi casi di ascessi prostatici enfisematosi mostrano una progressione più rapida della malattia e un tasso di mortalità molto elevato (25%).
In generale, l’imaging diagnostico precoce nei casi sospetti dimostra chiaramente la presenza di gas nella parete della prostata o della vescica. Tipici organismi che formano gas includono Escherichia coli , Klebsiella pneumonia e Staphylococcus aureus .
| Anamnesi ed esame fisico |
In tutti i casi di prostatite batterica, è necessario ottenere tempestivamente un’anamnesi completa di tutte le malattie mediche sottostanti e di eventuali fattori di rischio per la compromissione immunitaria. Questo aiuta a valutare i potenziali rischi di sviluppare un ascesso prostatico.
La persistenza dei sintomi nella prostatite batterica acuta o cronica, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio elevati o con un trattamento precedente inadeguato, dovrebbe allertare i medici sulla necessità di valutare la presenza di un ascesso. Poiché questa patologia deriva comunemente da un’infezione ascendente delle vie urinarie, i pazienti presentano diversi sintomi urinari come frequenza, urgenza urinaria, disuria, ematuria e bruciore uretrale.
In alcuni casi possono avere difficoltà a urinare o addirittura ritenzione urinaria acuta. Più specificamente, il disagio perineale dovrebbe indicare un’eziologia prostatica. Altre manifestazioni sistemiche di eziologia infettiva sono febbre, brividi, mialgia e lombalgia. L’ematuria terminale e la fuoriuscita di pus dall’uretra sono sintomi di presentazione possibili ma non comuni. Fino a un terzo dei pazienti può presentare solo segni sistemici di infezione.
I risultati dell’esame obiettivo che possono verificarsi in presenza di un ascesso prostatico comprendono secrezione uretrale purulenta, esame rettale digitale doloroso e possibili aree fluttuanti nella prostata.
Sfortunatamente, dicono gli autori, il semplice riscontro di una prostata dolente, gonfia e dolente non distingue un ascesso prostatico dalla prostatite e la fluttuazione viene riscontrata solo nel 16% dei casi di ascesso prostatico.
Praticamente tutti i pazienti presenteranno una prostata dolente all’esame rettale digitale e più del 90% dimostrerà leucocitosi e piuria.
Oltre ad essere piuttosto doloroso per il paziente, l’esame digitale rettale rischia di esacerbare l’infezione e la possibile sepsi. Pertanto, i medici dovrebbero essere altamente sospettosi della presenza di un ascesso prostatico in qualsiasi paziente con prostatite acuta che sia ad alto rischio a causa della presentazione e delle comorbilità, o che non risponda rapidamente al trattamento (entro 48 ore).
| Valutazione |
La diagnosi di ascesso prostatico basata esclusivamente sull’anamnesi e sui reperti fisici è difficile perché i sintomi non sono specifici e si sovrappongono ad altre patologie del tratto urinario inferiore. È necessario un elevato livello di sospetto clinico per una diagnosi precoce e una gestione tempestiva, in particolare nei pazienti non responsivi con prostatite acuta. I pazienti con prostatite acuta che non rispondono al trattamento dopo 48 ore devono essere valutati per un possibile ascesso prostatico.
A causa della sua rara incidenza e delle caratteristiche cliniche aspecifiche, la diagnosi di ascesso prostatico è spesso ritardata. Le indagini necessarie includono un emocromo completo con analisi delle urine, colture di sangue e urine, utilizzate per valutare le malattie infettive sottostanti e le condizioni mediche croniche e identificare la fonte dell’infezione.
Se vi è il sospetto di un ascesso prostatico sulla base dell’anamnesi e dei reperti fisici o dei risultati di laboratorio di base, è indicata l’imaging per confermare la diagnosi e guidare il trattamento, poiché aiuta con le procedure di drenaggio.
Le immagini della prostata possono essere ottenute utilizzando l’ecografia transrettale della prostata, la TC o la risonanza magnetica della prostata (MRI).
L’ecografia transrettale è solitamente il test diagnostico iniziale per un ascesso prostatico. Può identificare con precisione un ascesso prostatico, almeno nell’80% dei pazienti affetti. Reperti di aree ipoecogene con pareti e setti ben definiti suggeriscono un ascesso. Si trovano tipicamente nelle zone di transizione e centrali.
Gli ultrasuoni hanno anche il vantaggio di consentire un trattamento immediato tramite agoaspirazione transrettale dell’ascesso, per drenaggio terapeutico e coltura (l’aspirazione richiede un ago grosso, almeno di calibro 18). L’ecografia transrettale è poco costosa, evita l’esposizione alle radiazioni, è familiare alla maggior parte degli urologi , ed è facilmente reperibile. Tuttavia, può risultare scomodo per il paziente, a seconda dell’operatore, non indica una diffusione al di fuori della prostata e può comportare una manipolazione significativa di un organo infetto.
La TC dell’addome e della pelvi (con e senza contrasto endovenoso) può delineare meglio la diffusione di qualsiasi infezione della prostata agli organi adiacenti ed è particolarmente utile nei casi più gravi o nei pazienti più malati. È la modalità di imaging di scelta per gli ascessi prostatici enfisematosi, poiché la miscela di gas e liquidi viene chiaramente visualizzata. Le scansioni TC possono anche identificare linfonodi ingrossati, ma di solito si tratta di un reperto non specifico. Può anche essere difficile differenziare piccoli ascessi dai noduli prostatici cistici benigni utilizzando la sola TC. Se necessario, la conferma può essere ottenuta mediante ecografia transrettale.
La risonanza magnetica (MRI) viene utilizzata anche per ottenere immagini della prostata, anche in pazienti molto malati. L’ascesso è evidente come un’area ipointensa nell’immagine pesata in T1 e iperintensa nell’immagine pesata in T2. L’ascesso apparirà tipicamente come una lesione cistica con pareti spesse. L’interno può essere settato o eterogeneo.
Un ascesso prostatico apparirà solitamente come un’area di diffusione ristretta, che è correlata alla lesione T2-pesata. La RM con mezzo di contrasto mostra prontamente la raccolta di liquidi a pareti spesse ed è molto utile per rilevare estensioni extraprostatiche locali. In generale, la risonanza magnetica ha una migliore risoluzione dei tessuti molli e una migliore accuratezza diagnostica rispetto alle immagini TC ed è più sensibile dell’ecografia transrettale nelle primissime fasi della formazione di ascessi, dove l’ecografia è spesso inconcludente.
L’utilizzo dell’imaging RM insieme alla guida di fusione ecografica transrettale può aiutare notevolmente l’aspirazione transrettale rendendo l’ascesso target più visibile rispetto alla sola guida ecografica. Sebbene l’imaging RM possa essere migliorato con l’aiuto delle bobine endorettali, questi strumenti sono spesso troppo grandi e dolorosi per essere utilizzati in pazienti con ascessi prostatici e prostatite acuta. Tuttavia, è disponibile in commercio un’antenna per risonanza magnetica pelvica/prostatica esterna con array di fasi che migliora notevolmente la qualità dell’immagine e la risoluzione sui risonatori da 1,5 e 3 Tesla, senza la necessità di una bobina endorettale (tale array è più comunemente utilizzato per migliorare l’imaging e il rilevamento della prostata cancro).
In sintesi , i pazienti con prostatite acuta ad alto rischio (immunocompromessi) e i pazienti immunocompetenti con prostatite acuta che non migliorano entro 48 ore dal trattamento iniziale dovrebbero essere valutati per un ascesso prostatico. Solo uno studio mirato per immagini (ecografia transrettale della prostata, TC o RM) conferma la diagnosi, poiché i segni clinici dell’ascesso prostatico sono indistinguibili da quelli causati dalla prostatite batterica acuta.
Sebbene l’ecografia transrettale sia solitamente lo studio di imaging iniziale, dovrebbe essere presa in considerazione anche la RM della prostata, poiché evita l’esposizione alle radiazioni, identifica facilmente le estensioni extraprostatiche e fornisce immagini chiare e dettagliate della prostata senza la necessità di manipolazione della prostata con una sonda transrettale. È disponibile l’ecografia transrettale e la guida alla fusione MRI per assistere l’aspirazione transrettale dell’ascesso.
| Trattamento e gestione |
La diagnosi precoce è importante perché gli ascessi prostatici richiedono protocolli terapeutici prolungati e, talvolta, il drenaggio chirurgico.
Sebbene le procedure chirurgiche non siano necessarie in tutti i casi di ascessi prostatici, è stato dimostrato che il drenaggio chirurgico riduce l’uso di antibiotici e i ricoveri ospedalieri, oltre a migliorare la funzione minzionale. Si evidenzia che attualmente non esistono linee guida o algoritmi rigidi per la gestione degli ascessi prostatici. La linea guida standard è il consenso degli esperti.
Se si sospetta clinicamente un ascesso prostatico, deve essere eseguita una valutazione diagnostica con ecografia transrettale o un’altra modalità di imaging alternativa per determinare la dimensione, il numero, l’estensione e la posizione esatta di qualsiasi ascesso. Il trattamento conservativo è ragionevole per ascessi fino a 1 cm di diametro, ma può estendersi fino a 2 cm, ma l’aspirazione e il drenaggio chirurgici di solito accelerano il recupero e riducono la degenza ospedaliera.
I pazienti trattati in modo conservativo devono essere monitorati attentamente, poiché se non si verificano miglioramenti significativi potrebbero richiedere un drenaggio chirurgico. I pazienti che non rispondono al drenaggio iniziale ecoguidato devono essere sottoposti a ulteriori immagini, come TC o RM, per escludere una diffusione extraprostatica dell’ascesso, nel qual caso può essere giustificato il drenaggio aperto.
Secondo la letteratura disponibile, gli ascessi più piccoli (<2 cm di diametro) hanno risposto bene al trattamento medico, mentre gli ascessi più grandi (>2 cm di diametro) hanno risposto meglio allo scoperchiamento chirurgico, alla resezione prostatica transuretrale o alle procedure chirurgiche. drenaggio simile. Ascessi più piccoli, solitamente ≤2 cm, possono rispondere al trattamento non chirurgico, ma senza una procedura di drenaggio chirurgico, la risoluzione completa richiederà probabilmente più tempo.
La gestione conservativa comprende antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro che richiedono il ricovero ospedaliero. La terapia antibiotica empirica dovrebbe inizialmente colpire principalmente gli organismi Gram-negativi. L’aggiustamento antibiotico potrebbe essere basato su colture di urina e risultati della colorazione di Gram che mostrano prove che consentono il sospetto di un’altra eziologia, come batteri Gram-positivi, o cause rare, come organismi fungini.
Gli antibiotici di prima linea comunemente usati sono la levofloxacina (aggiustata la dose renale), la penicillina beta-lattamica ad ampio spettro o una cefalosporina. L’aggiunta di un aminoglicoside (tobramicina 5 mg/kg/die) deve essere presa in considerazione nel regime di trattamento iniziale, a seconda della gravità della malattia. Per la risoluzione completa è necessario un ciclo minimo di antibiotici di 2 settimane , sebbene la durata tradizionalmente raccomandata sia di 4 settimane. Molti uomini necessitano di un ciclo di trattamento più lungo, con il paziente medio che riceve poco più di 30 giorni di cure mediche. L’imaging seriale deve essere utilizzato per monitorare e confermare la completa risoluzione dell’ascesso.
La comparsa di organismi più resistenti , come le Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso e lo S. aureus resistente alla meticillina , ha notevolmente complicato il trattamento, poiché fino al 75% degli organismi che causano ascessi prostatici sono resistenti agli antibiotici. prima generazione. Ciò richiede l’uso di carbapenemi per via endovenosa, cefalosporine di terza generazione, aztreonam, amikacina o varie combinazioni in attesa dei risultati delle emocolture e delle urine, soprattutto nei pazienti che presentano infezioni delle vie urinarie febbrili o sepsi dopo biopsie prostatiche.
I fluorochinoloni orali o il trimetoprim-sulfametossazolo possono essere utilizzati successivamente e nei pazienti afebbrili, a condizione che sia confermata la sensibilità batterica. Si consiglia di ripetere le colture dopo 1 settimana di trattamento. La terapia tradizionale ha richiesto 4 settimane di terapia antibiotica continua, ma alcuni studi hanno dimostrato che 2 settimane possono essere sufficienti, almeno in alcuni casi.
C’è qualche controversia riguardo al drenaggio con un catetere uretrale rispetto a una cannula sovrapubica.
Il drenaggio uretrale con un catetere di Foley o il cateterismo intermittente può indurre una maggiore manipolazione della prostata, risultare scomodo o doloroso per il paziente e portare a infezioni. La raccomandazione standard per i pazienti con problemi di svuotamento della vescica è quella di utilizzare un tubo sovrapubico per evitare ulteriore irritazione e manipolazione di una prostata infiammata e infetta.
Circa l’80% dei pazienti alla fine necessiterà di un drenaggio chirurgico precoce a seconda delle loro condizioni generali o della dimensione dell’ascesso. Sono stati descritti diversi approcci per il drenaggio degli ascessi ecoguidato, vale a dire drenaggio transrettale, scopertura transuretrale, resezione o aspirazione ed evacuazione transperineale. Ogni approccio ha i suoi vantaggi e svantaggi. Dopo una singola aspirazione, il tasso di recidiva riportato varia tra il 15% e il 33%. Quasi un terzo dei pazienti alla fine richiederà la resezione transuretrale della prostata.
In passato, il drenaggio transuretrale (resezione) era la terapia più comunemente scelta a causa della riduzione dei giorni di degenza ospedaliera. È anche la procedura di scelta per gli ascessi più grandi e per quelli in cui la sola aspirazione è risultata inadeguata. Tuttavia, alcuni esperti sono preoccupati per le possibili complicanze, come la disfunzione della minzione postoperatoria. La resezione transuretrale può anche trascurare piccoli ascessi prostatici.
Il drenaggio transuretrale di un ascesso prostatico può essere ottenuto utilizzando un laser ad olmio. Ciò ha il vantaggio di ridurre al minimo la manipolazione del tessuto infetto e può essere utilizzato in modo sicuro nei pazienti anticoagulati, così come in quelli con coagulopatie non trattate. Un altro approccio utilizzato con successo prevede il drenaggio endoscopico transrettale ecoguidato, che può essere appropriato per individui selezionati, soprattutto quando l’ascesso è più grande e vicino al retto o, se per qualche motivo, non è possibile eseguire una procedura. transuretrale o non è raccomandato.
Poiché l’ascesso non è sempre visibile mediante cistoscopia, i medici devono essere preparati a eseguire un’ampia resezione transuretrale. Dopo la resezione transuretrale della prostata, la batteriemia transitoria non è rara, ma uno scoperchiamento limitato raramente provoca setticemia. Alcuni hanno raccomandato il massaggio prostatico dopo l’apertura transuretrale, al fine di pulire e drenare più completamente la cavità dell’ascesso, ma ciò comporta una significativa manipolazione aggiuntiva di un organo infetto, con il potenziale di diffusione dell’infezione. Pertanto, dovrebbe essere fatto solo dopo aver valutato attentamente i potenziali benefici e rischi.
Attualmente l’approccio di prima scelta è il drenaggio transrettale ecoguidato , soprattutto per gli ascessi più piccoli (<2 cm di diametro), perché richiede solo l’anestesia locale, ha un basso rischio di complicanze ed è facile da ripetere se necessario. . Dovrebbe essere utilizzato un ago di calibro ≥18, poiché il contenuto dell’ascesso può essere particolarmente spesso e spesso, rendendo difficile l’aspirazione con strumenti più piccoli.
È necessario inviare un campione per la coltura, anche se sono state eseguite colture precedenti.
Può anche essere necessaria l’irrigazione attraverso l’ago per ridurre la viscosità del materiale purulento e consentirne l’aspirazione. Se possibile, l’aspirazione e l’irrigazione devono essere ripetute e continuate fino alla completa eliminazione. Sebbene una singola aspirazione sia solitamente sufficiente nella maggior parte dei casi, quando il paziente non migliora e l’imaging suggerisce che un altro trattamento sarebbe utile, la procedura può essere ripetuta. Se non vi è alcun miglioramento dopo 2 aspirazioni, è indicato il drenaggio, solitamente una resezione transuretrale o uno scoperchiamento.
A volte, un’opzione è l’aspirazione perineale transcutanea, che può essere eseguita sotto guida tomografica. È possibile anche l’aspirazione guidata dalla fusione della risonanza magnetica e dell’ecografia transrettale utilizzando la stessa tecnologia delle biopsie prostatiche mirate. La resezione transuretrale è raccomandata per gli ascessi più grandi e nei pazienti in cui le aspirazioni transrettali ecoguidate non hanno avuto successo.
Se l’ascesso si è diffuso al tessuto più profondo, come il muscolo elevatore dell’ano, può essere necessario il drenaggio chirurgico aperto, ma dovrebbe essere evitato quando possibile a causa della guarigione prolungata della ferita, della possibile formazione di fistole e del potenziale sviluppo di superinfezioni.
| Previsione |
La prognosi dei pazienti con ascesso prostatico dipende principalmente dalla diagnosi tempestiva e dal trattamento adeguato, nonché dal precedente stato di salute generale e dalle comorbidità.
Il riconoscimento precoce di questo disturbo con modalità di trattamento tempestive e appropriate migliora notevolmente la prognosi.
I pazienti trattati in modo conservativo possono evitare una procedura chirurgica, ma in genere richiederanno una terapia antibiotica a lungo termine. Indipendentemente dagli interventi, il periodo di terapia antibiotica è più lungo nei casi di ascesso prostatico che nei pazienti con prostatite batterica acuta simile, senza tali ascessi.
La prognosi dipende anche dalle condizioni mediche di base che contribuiscono allo sviluppo dell’ascesso. I fattori prognostici sfavorevoli includono: età > 65 anni, temperatura > 38°C, storia di ritenzione urinaria o iperplasia prostatica benigna sintomatica, catetere di Foley a permanenza, diabete non controllato o scarsamente controllato, HIV/AIDS, indebolimento della salute generale e insufficienza renale. È una condizione potenzialmente fatale se non diagnosticata tempestivamente e adeguatamente trattata in modo tempestivo.
| Complicazioni |
Qualsiasi ritardo nella diagnosi e nel trattamento tempestivo significa che l’ascesso prostatico può causare gravi complicazioni nonché elevata morbilità e mortalità.
L’infezione può diffondersi localmente alle aree perineali adiacenti, che potrebbero richiedere interventi più invasivi con complicazioni a lungo termine che coinvolgono le funzioni genito-urinarie. Nei casi più gravi possono verificarsi batteriemia e sepsi, che possono poi portare a shock settico e insufficienza multiorgano, aumentando la mortalità. La prostatite enfisematosa, che si manifesta con gas all’interno della cavità ascessuale, è particolarmente virulenta ed è associata ad elevata mortalità.
> Assistenza e riabilitazione postoperatoria
Dopo le procedure di drenaggio chirurgico, la maggior parte dei pazienti migliora abbastanza rapidamente. È necessario eseguire l’imaging seriale e ripetere le colture di urina per ottimizzare la terapia e garantire la completa risoluzione dell’ascesso. In generale, gli antibiotici orali come i fluorochinoloni o il trimetoprim-sulfametossazolo possono essere sostituiti da antimicrobici per via endovenosa, a seconda dell’antibiogramma urinario. Il trattamento tradizionale richiede almeno 4 settimane di antibiotici, anche se alcuni pazienti hanno risposto bene anche a sole 2 settimane. Un’opzione è quella di trattare il paziente un po’ più a lungo piuttosto che rischiare una recidiva.
> Dissuasione ed educazione del paziente
Nell’era moderna non si può presumere che un ascesso prostatico sia semplicemente una conseguenza di una prostatite non trattata. Gli uomini con ascessi alla prostata hanno spesso problemi medici significativi e sono comunemente gravemente indeboliti o immunologicamente compromessi. Un ascesso prostatico può essere la presentazione iniziale di una condizione immunocompromettente precedentemente non diagnosticata nella popolazione più giovane.
Sta diventando più comune negli uomini anziani come complicanza dell’iperplasia prostatica benigna o di una biopsia prostatica. Considerata la difficoltà di distinguere un ascesso prostatico in un paziente affetto da prostatite batterica acuta e l’importanza dell’aderenza a trattamenti antibiotici prolungati, è molto importante sensibilizzare i pazienti sulla gravità di questa patologia e tra i medici, che hanno un alto indice di sospetto, per effettuare una diagnosi tempestiva e, a sua volta, avviare un trattamento appropriato.
Ai pazienti con infezioni delle vie urinarie inferiori e della prostata deve essere consigliato di monitorare i segnali di allarme e i sintomi della formazione di ascessi. In particolare, coloro che sviluppano infezioni delle vie urinarie febbrili dopo una biopsia prostatica sono ad alto rischio di sviluppare un ascesso prostatico. L’emergere di ceppi batterici più resistenti e la presentazione relativamente frequente di questa condizione nei pazienti diabetici e immunodepressi, scenari di vita reale che presentano sfide crescenti nella diagnosi e nella gestione di questi pazienti.
| Perle e altri temi |
> Riepilogo
Il diabete è il fattore di rischio più diffuso per la formazione di ascessi prostatici e si riscontra in oltre il 50% dei pazienti che sviluppano il disturbo.
La diagnosi di ascesso prostatico non può essere confermata basandosi solo sulla storia clinica e sui risultati fisici perché i sintomi sono troppo aspecifici.
Gli ascessi prostatici sono relativamente rari e solitamente si presentano con sintomi aspecifici, rendendo difficile differenziarli dalla prostatite batterica acuta e da infezioni simili. Ciò spesso comporta un ritardo nella diagnosi e nel trattamento, contribuendo alla morbilità e alla mortalità di questa condizione.
È necessario un elevato livello di sospetto clinico per una diagnosi precoce, un trattamento tempestivo e risultati ottimali, in particolare nei soggetti ad alto rischio e nei pazienti non responsivi con prostatite acuta.
I pazienti più giovani con un ascesso prostatico dovrebbero essere valutati per condizioni mediche predisponenti di base come il diabete.
I pazienti trattati per prostatite batterica acuta che non migliorano dopo 48 ore di trattamento, in particolare i soggetti immunocompromessi ad alto rischio, devono essere immediatamente valutati per ascesso prostatico con imaging appropriato.
Per confermare la diagnosi è necessario l’imaging della prostata con ecografia transrettale, TC o RM. L’ecografia transrettale e la guida alla fusione MRI possono essere utilizzate per aiutare a identificare gli ascessi prostatici che richiedono l’aspirazione transrettale.
Per l’aspirazione si consigliano aghi spessi (almeno calibro 18), poiché il contenuto dell’ascesso può essere piuttosto denso e viscoso. In attesa dei risultati della coltura, la terapia antibiotica iniziale per qualsiasi maschio febbrile con IVU o prostatite batterica acuta dovrebbe essere carbapenemi per via endovenosa, cefalosporine di terza generazione, aztreonam, amikacina o varie combinazioni, a causa dell’alto tasso di resistenza batterica agli agenti. antimicrobici di prima linea. Ciò è particolarmente importante nei pazienti con infezioni febbrili del tratto urinario dopo biopsie della prostata. Gli ascessi <2 cm di diametro possono essere trattati in modo conservativo con antibiotici specifici in base all’antibiogramma, ma risponderanno più rapidamente se l’ascesso viene aspirato e drenato.
Un laser all’olmio può essere utilizzato per l’apertura di ascessi o per la resezione prostatica in casi selezionati in cui l’anticoagulazione non può essere interrotta o esiste una coagulopatia non trattata.
I fluorochinoloni o il trimetoprim-sulfametossazolo sono gli antibiotici orali comunemente raccomandati, a seconda dei risultati della coltura, dopo aver completato la copertura antimicrobica iniziale ad ampio spettro. La terapia antibiotica richiede solitamente almeno 4 settimane, anche se è dimostrato che in alcuni casi 2 settimane possono essere sufficienti.
Si raccomandano immagini di follow-up seriali e colture di urina per garantire la completa risoluzione dell’ascesso.
| L’assistenza sanitaria di squadra migliora i risultati |
Gli ascessi prostatici spesso non vengono diagnosticati perché i sintomi possono sovrapporsi ad altre malattie del tratto urinario. A causa della necessità di valutazione e gestione delle sottospecialità, gli operatori sanitari di base e gli internisti devono partecipare insieme ai servizi chirurgici e urologici per migliorare i risultati.
La comunicazione del team interdisciplinare e il coordinamento delle cure tra endocrinologi per la gestione del diabete, delle malattie infettive e i servizi ausiliari come il team di nutrizione e cura delle ferite svolgono un ruolo importante nel migliorare la prognosi e ridurre le complicanze.
Il medico curante può anche richiedere l’assistenza di uno specialista in malattie infettive o di un farmacista certificato, che può assistere nella selezione dell’agente, fornire i dati antibiografici più recenti, verificare il dosaggio ed eseguire la riconciliazione dei farmaci.
Il farmacista o lo specialista in malattie infettive dovrebbe istruire il paziente sulla compliance al trattamento antibiotico. Inoltre, è fondamentale che i medici di base controllino adeguatamente la glicemia, consiglino il paziente sulle pratiche sessuali sicure e quando è necessario richiedere trattamenti aggiuntivi. Questi processi formativi possono trarre vantaggio dal personale infermieristico che non solo fornirà formazione e risponderà alle domande, ma sarà anche in grado di seguire, valutare l’efficacia del trattamento e informare il medico di eventuali dubbi.
Una comunicazione aperta tra il team è vitale per ridurre al minimo la morbilità e la mortalità. I pazienti con ascessi prostatici devono essere attentamente monitorati, poiché se il trattamento appropriato e tempestivo viene ritardato potrebbero riscontrare un alto tasso di mortalità. Tutto ciò crea la necessità di un lavoro di squadra interdisciplinare per ottenere risultati ottimali.
