Université de Leeds (Royaume-Uni)
Un médicament sur ordonnance bon marché et largement disponible peut améliorer les symptômes du syndrome du côlon irritable chez les patients vus dans les cabinets de médecins généralistes, selon une nouvelle recherche présentée aujourd’hui lors de la Semaine UEG 2023 .
Résumé Amitriptyline titrée à faible dose pour le syndrome du côlon irritable comme traitement de deuxième intention en soins primaires (ATLANTIS) : essai de phase 3, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo Arrière-plan La plupart des patients atteints du syndrome du côlon irritable (SCI) sont traités en soins primaires. Lorsque les traitements de première intention contre le SCI sont inefficaces, les lignes directrices de l’Institut national britannique pour l’excellence en matière de santé et de soins suggèrent d’envisager les antidépresseurs tricycliques à faible dose comme traitement de deuxième intention, mais leur efficacité dans les soins est inconnue. primaires et sont rarement prescrits dans ce contexte. . Méthodes Cet essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo ( Titrated Low-Dose Amitriptyline for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment [ATLANTIS] ) a été réalisé dans 55 cabinets de médecine générale en Angleterre. Les participants éligibles étaient âgés de 18 ans ou plus, souffraient du SCI Rome IV de tout sous-type et de symptômes persistants (score IBS Severity Scoring System [IBS-SSS] ≥ 75 points) malgré les changements de régime alimentaire et de traitements médicamenteux. première intention, une formule sanguine complète normale et une protéine C-réactive, une sérologie coeliaque négative et aucun signe d’idées suicidaires. Les participants ont été assignés au hasard (1:1) à de l’amitriptyline orale à faible dose (10 mg une fois par jour) ou à un placebo pendant 6 mois, avec une augmentation de la dose sur 3 semaines (jusqu’à 30 mg une fois par jour), en fonction des symptômes et de la tolérance. Les participants, leurs médecins généralistes, les enquêteurs et l’équipe d’analyse n’ont pas été informés de la répartition tout au long de l’essai. Le critère de jugement principal était le score IBS-SSS à 6 mois. Les analyses d’efficacité ont été réalisées en intention de traiter ; Des analyses de sécurité ont été effectuées sur tous les participants ayant pris au moins une dose du médicament à l’essai. Cet essai est enregistré auprès du registre ISRCTN (ISRCTN48075063) et est fermé aux nouveaux participants. Résultats Entre le 18 octobre 2019 et le 11 avril 2022, 463 participants (âge moyen 48,5 ans [ET 16,1], 315 [68 %] femmes et 148 [32 %] hommes) ont été randomisés pour recevoir de faibles doses. amitriptyline (232) ou placebo (231). L’analyse en intention de traiter du critère de jugement principal a montré une différence significative en faveur de l’amitriptyline à faible dose dans le score IBS-SSS entre les groupes à 6 mois (–27,0, IC à 95 % : –46,9 à –7,10 ; p = 0 · 0079). 46 (20 %) participants ont arrêté l’amitriptyline à faible dose (30 [13 %] en raison d’événements indésirables) et 59 (26 %) ont arrêté le placebo (20 [9 %] en raison d’événements indésirables) avant 6 mois. Il y a eu cinq effets indésirables graves (deux dans le groupe amitriptyline et trois dans le groupe placebo) et cinq événements indésirables graves non liés au médicament à l’essai. Interprétation À notre connaissance, il s’agit du plus grand essai jamais mené sur un antidépresseur tricyclique dans le traitement du syndrome de l’intestin irritable. L’amitriptyline à faible dose s’est révélée supérieure au placebo en tant que traitement de deuxième intention du SCI en soins primaires selon de multiples critères de jugement, et a été sûre et bien tolérée. Les médecins généralistes devraient proposer de l’amitriptyline à faible dose aux patients atteints du syndrome de l’intestin irritable dont les symptômes ne s’améliorent pas avec les traitements de première intention, avec un soutien approprié pour guider l’ajustement posologique dirigé par le patient, comme le document d’auto-titrage développé pour cet essai. Argent Programme d’évaluation des technologies de la santé de l’Institut national de recherche sur la santé et les soins (référence de subvention 16/162/01). |
Figure : Résultat secondaire clé du SGA concernant le soulagement des symptômes du SCI à 6 mois. SGA = évaluation globale subjective. IBS = syndrome du côlon irritable. OU = rapport de cotes. HADS = Échelle d’anxiété et de dépression à l’hôpital. *Tous les OR ont été estimés à l’aide d’une régression logistique ajustée en fonction du centre de recrutement, du sous-type du SCI et du score de dépression HADS. Les données manquantes ont été imputées par imputation multiple.
commentaires
Selon les résultats de l’essai ATLANTIS, l’amitriptyline , qui est couramment utilisée à faibles doses pour traiter divers problèmes de santé, s’est également avérée efficace pour améliorer les symptômes du syndrome du côlon irritable (SCI).
Dirigée par des chercheurs des universités de Leeds, Southampton et Bristol et financée par le National Institute for Health and Care Research (NIHR), l’étude a été réalisée en soins primaires. Les médecins généralistes prescrivaient le médicament et les patients administraient leur propre dose en fonction de la gravité de leurs symptômes, à l’aide d’un document de titration conçu pour l’essai. La plupart des personnes atteintes du SCI sont vues et soignées en soins primaires par leur médecin généraliste, ce qui signifie que les résultats de cet essai sont susceptibles d’être applicables à de nombreuses personnes atteintes de cette maladie.
Les résultats, publiés dans The Lancet , ont montré que les patients prenant de l’amitriptyline étaient presque deux fois plus susceptibles de signaler une amélioration globale de leurs symptômes que ceux prenant un placebo.
L’équipe d’essai recommande désormais aux médecins généralistes d’aider leurs patients atteints du syndrome de l’intestin irritable à utiliser l’amitriptyline pour gérer leurs symptômes et a mis le document d’ajustement posologique à la disposition des médecins et des patients.
Le co-investigateur en chef Alexander Ford, professeur de gastroentérologie à la faculté de médecine de l’Université de Leeds, a déclaré : « L’amitriptyline est un traitement efficace contre le SCI et est sûre et bien tolérée. "Cette nouvelle recherche rigoureusement menée indique que les médecins généralistes devraient aider les patients en soins primaires à essayer l’amitriptyline à faible dose si leurs symptômes du SCI ne se sont pas améliorés avec les traitements de première intention recommandés."
Le SCI, qui touche environ 1 personne sur 20 dans le monde, provoque des douleurs abdominales et des modifications des selles.
Cette maladie de longue durée, pour laquelle il n’existe aucun remède connu, varie en gravité avec le temps. Cela peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie et la capacité de travailler et de socialiser. La plupart des traitements n’ont qu’un effet modeste et les patients présentent souvent des symptômes gênants persistants.
L’amitriptyline appartient à un groupe de médicaments appelés tricycliques . Ils étaient à l’origine utilisés à fortes doses pour traiter la dépression, mais sont rarement utilisés aujourd’hui pour cette maladie car de nouveaux traitements ont été développés.
De petits essais antérieurs portant sur des antidépresseurs tricycliques à faible dose pour le traitement du syndrome de l’intestin irritable suggéraient un bénéfice possible chez les patients vus dans des cliniques hospitalières, qui présentent souvent des symptômes plus difficiles à traiter, mais cette nouvelle étude est le premier essai contrôlé randomisé comparant l’amitriptyline à faible dose à un comprimé placebo. pour le SCI en soins primaires. Il s’agit également du plus grand essai mené dans le monde sur l’amitriptyline pour le traitement du syndrome de l’intestin irritable.
Les médecins généralistes prescrivent déjà de l’amitriptyline à faible dose pour traiter les douleurs névritiques et dorsales chroniques et pour aider à prévenir les crises de migraine. Les lignes directrices du NICE indiquent actuellement que les médecins généralistes pourraient envisager d’utiliser un tricyclique à faible dose, tel que l’amitriptyline, pour le traitement du syndrome de l’intestin irritable, mais jusqu’à présent, les preuves d’un bénéfice étaient incertaines.
Sur la base des résultats de l’essai, qui ont montré un bénéfice évident de l’amitriptyline, les médecins généralistes peuvent proposer de faibles doses d’amitriptyline aux personnes atteintes du SCI dans le cadre d’une prise de décision partagée si les symptômes ne s’améliorent pas avec les traitements de première intention.
La co-investigatrice principale Hazel Everitt, professeur de recherche en soins primaires au centre de recherche en soins primaires de l’Université de Southampton, a déclaré : « Avant ATLANTIS, les médecins généralistes ne prescrivaient généralement pas d’amitriptyline pour le SCI parce que les preuves de la recherche étaient incertaines, mais notre nouvelle recherche fournit bonne preuve de bénéfice.
"Les médecins généralistes prescrivent déjà de l’amitriptyline à faible dose pour d’autres affections, telles que la douleur chronique et le manque de sommeil, et lorsque nous avons interrogé des médecins généralistes dans le cadre de cette recherche, ils étaient prêts à la prescrire pour le syndrome de l’intestin irritable si les preuves de la recherche le confirmaient. » étaient également intéressés à avoir une autre option pour tenter de soulager leurs symptômes du SCI et la plupart étaient heureux d’ajuster eux-mêmes leur dose en fonction des symptômes et des effets secondaires.
L’essai ATLANTIS a été financé par le programme NIHR Health Technology Assessment. Quelque 463 personnes atteintes du SCI de trois régions du Royaume-Uni y ont participé : le West Yorkshire, le Wessex et l’ouest de l’Angleterre. Ils ont été recrutés parmi 55 cabinets de médecine générale.
Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes : ceux qui ont reçu de l’amitriptyline et ceux qui ont reçu un placebo. Les participants contrôlaient le nombre de comprimés du médicament d’essai qu’ils prenaient et recevaient un soutien grâce au document d’ajustement posologique pour le patient qui a été élaboré avec les représentants des patients spécialement pour cet essai. Cela a permis aux participants d’augmenter ou de diminuer le nombre de comprimés en fonction de leurs symptômes du SCI et des effets secondaires ressentis.
Les participants prenant de l’amitriptyline ont signalé une plus grande amélioration de leurs scores de symptômes après six mois par rapport à ceux prenant un placebo. Les personnes prenant de l’amitriptyline étaient presque deux fois plus susceptibles que celles prenant un placebo de signaler une amélioration globale des symptômes du SCI, l’amitriptyline étant plus performante sur un large éventail de mesures des symptômes du SCI.
Les chercheurs ont surveillé les scores d’anxiété ou de dépression des participants et ont constaté qu’ils n’étaient pas modifiés , ce qui suggère que les effets bénéfiques du médicament se produisaient par l’ intestin et non dus à des effets de type antidépresseur.
Aucun problème de sécurité n’a été identifié et les effets secondaires chez les personnes prenant de l’amitriptyline étaient pour la plupart légers, comme une bouche sèche le matin.
Recherche en contexte
Preuves avant cette étude
La plupart des patients atteints du syndrome du côlon irritable (SCI) sont traités en soins primaires. Lorsque les traitements de première intention tels que des changements de régime alimentaire, de fibres, de laxatifs ou de médicaments antispasmodiques ou antidiarrhéiques n’améliorent pas les symptômes, les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour le traitement du SCI dans les soins de santé primaires au Royaume-Uni suggère que les cliniciens devraient envisager des antidépresseurs tricycliques à faible dose comme traitement de deuxième intention.
Nous avons effectué une recherche dans PubMed en utilisant les termes « syndrome du côlon irritable », « traitement » et « antidépresseur tricyclique » pour identifier les articles publiés entre le 1er janvier 1980 et le 23 mai 2023. Nous n’avons pas limité la recherche en fonction de la posologie du médicament. antidépresseur tricyclique étudié ou utilisation de restrictions linguistiques. Nous avons identifié 168 articles traitant de ce sujet. Bien que plusieurs revues systématiques et méta-analyses rapportent que les antidépresseurs tricycliques sont efficaces contre le SCI, tous les essais contrôlés randomisés, sauf un, fournissant des données à ces méta-analyses, sont petits et de faible puissance, et aucun n’a été entièrement mené en soins primaires. Cela remet en question la généralisabilité de leurs résultats aux patients dans ce contexte. En outre, les lignes directrices du NICE soulignent la nécessité de mener un essai d’antidépresseurs tricycliques à faible dose dans le traitement du SCI en soins primaires.
Nous avions pour objectif d’évaluer si l’amitriptyline à faible dose était efficace comme traitement de deuxième intention du SCI en soins primaires dans le cadre d’un essai pragmatique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo.
Valeur ajoutée de cette étude
À notre connaissance, il s’agit du plus grand essai jamais mené sur un antidépresseur tricyclique dans le traitement du SCI, et du premier entièrement basé sur les soins primaires. Sur 6 mois de traitement, l’amitriptyline à faible dose, titrée de 10 mg à un maximum de 30 mg une fois par jour, s’est révélée supérieure au placebo pour les critères de jugement primaires et secondaires clés chez 463 participants.
L’amitriptyline était également supérieure au placebo sur de nombreux autres critères de jugement basés sur les symptômes du SCI, mais n’avait aucun impact sur la déclaration des symptômes somatoformes, de l’anxiété, de la dépression ou des scores d’adaptation professionnelle et sociale à 6 mois. Un nombre significativement plus élevé de participants ont jugé acceptable de prendre de faibles doses d’amitriptyline que le placebo et près des trois quarts ont adhéré au médicament pendant l’essai, l’observance étant généralement plus élevée dans le groupe amitriptyline.
Les événements indésirables étaient plus fréquents avec de faibles doses d’amitriptyline et conformément aux effets anticholinergiques connus du médicament, mais la plupart étaient considérés comme légers. Les abandons dus à des événements indésirables étaient légèrement plus fréquents avec l’amitriptyline à faible dose.
Implications de toutes les preuves disponibles
Les résultats de cet essai sur l’amitriptyline titrée à faible dose comme traitement de deuxième intention du SCI en soins primaires soutiennent fortement son utilisation dans ce contexte. Les médecins généralistes devraient proposer de l’amitriptyline à faible dose aux patients atteints du syndrome de l’intestin irritable dont les symptômes ne s’améliorent pas avec les traitements de première intention, avec un soutien approprié pour guider l’ajustement posologique dirigé par le patient, comme le document d’auto-titrage développé pour cet essai. Des essais sur l’amitriptyline comme traitement de première intention du SCI en soins primaires seraient instructifs.
Message final En conclusion, cet essai portant sur l’amitriptyline à faible dose, 10 mg à 30 mg une fois par jour, comme traitement de deuxième intention chez 463 participants atteints du SCI en soins primaires, a répondu à une question importante sans réponse. L’amitriptyline s’est avérée plus efficace que le placebo sur diverses mesures des symptômes du SCI, et était sûre et bien tolérée lorsqu’elle était ajustée en fonction de la réponse aux symptômes et des effets secondaires. Lorsque la justification de l’utilisation d’un antidépresseur tricyclique pour le traitement du SCI est clairement expliquée, comme dans les documents d’information fournis aux participants à cet essai, avec un soutien approprié, de nombreuses personnes atteintes du SCI le trouvent acceptable et bénéfique. Les médecins généralistes devraient proposer de l’amitriptyline à faible dose aux patients atteints du syndrome de l’intestin irritable chez lesquels les traitements de première intention sont inefficaces, avec un soutien approprié pour guider l’ajustement posologique dirigé par le patient, comme le document d’auto-titrage que nous avons élaboré. Les directives de gestion doivent être mises à jour pour refléter ces résultats. |
