Universität Leeds (Großbritannien)
Ein günstiges und weit verbreitetes verschreibungspflichtiges Medikament kann die Symptome des Reizdarmsyndroms bei Patienten in Hausarztpraxen verbessern, so eine neue Studie, die heute auf der UEG Week 2023 vorgestellt wurde .
Zusammenfassung Titriertes niedrig dosiertes Amitriptylin für das Reizdarmsyndrom als Zweitlinienbehandlung in der Primärversorgung (ATLANTIS): Phase 3, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie Hintergrund Die meisten Patienten mit Reizdarmsyndrom (IBS) werden in der Primärversorgung behandelt. Wenn Erstlinientherapien bei Reizdarmsyndrom unwirksam sind, schlagen die Richtlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence vor, niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva als Zweitlinientherapie in Betracht zu ziehen, ihre Wirksamkeit in der Pflege ist jedoch unbekannt. primär und werden in dieser Situation selten verschrieben. . Methoden Diese randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie ( Titrated Low-Dose Amitriptyline for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment [ATLANTIS] ) wurde in 55 Allgemeinpraxen in England durchgeführt. Die teilnahmeberechtigten Teilnehmer waren 18 Jahre oder älter, hatten Rom-IV-RDS jeglicher Unterart und anhaltende Symptome (RDS-Severity-Scoring-System [IBS-SSS]-Score ≥75 Punkte) trotz Änderungen in der Ernährung und medikamentösen Therapien. Erste Linie, ein normales großes Blutbild und C-reaktives Protein, negative Zöliakie-Serologie und keine Anzeichen von Suizidgedanken. Den Teilnehmern wurde nach dem Zufallsprinzip (1:1) 6 Monate lang niedrig dosiertes orales Amitriptylin (10 mg einmal täglich) oder Placebo zugewiesen, mit einer Dosistitration über 3 Wochen (bis zu 30 mg einmal täglich), je nach Symptomen und Verträglichkeit. Die Teilnehmer, ihre Hausärzte, Prüfärzte und das Analyseteam waren während der gesamten Studie hinsichtlich der Zuteilung blind. Der primäre Endpunkt war der IBS-SSS-Score nach 6 Monaten. Wirksamkeitsanalysen wurden auf Basis der Intention-to-Treat durchgeführt; Bei allen Teilnehmern, die mindestens eine Dosis des Studienmedikaments einnahmen, wurden Sicherheitsanalysen durchgeführt. Diese Studie ist im ISRCTN-Register registriert (ISRCTN48075063) und für neue Teilnehmer geschlossen. Ergebnisse Zwischen dem 18. Oktober 2019 und dem 11. April 2022 wurden 463 Teilnehmer (Durchschnittsalter 48,5 Jahre [SD 16,1], 315 [68 %] Frauen und 148 [32 %] Männer) randomisiert und erhielten niedrige Dosen. Amitriptylin (232) oder Placebo (231). Die Intention-to-Treat-Analyse des primären Endpunkts zeigte einen signifikanten Unterschied zugunsten von niedrig dosiertem Amitriptylin im IBS-SSS-Score zwischen den Gruppen nach 6 Monaten (–27,0, 95 %-KI: –46,9 bis –7,10; p = 0· 0079). 46 (20 %) Teilnehmer brachen niedrig dosiertes Amitriptylin (30 [13 %] aufgrund unerwünschter Ereignisse) und 59 (26 %) Teilnehmer Placebo (20 [9 %] aufgrund unerwünschter Ereignisse) vor 6 Monaten ab. Es gab fünf schwerwiegende Nebenwirkungen (zwei in der Amitriptylin-Gruppe und drei in der Placebo-Gruppe) und fünf schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die nichts mit der Studienmedikation zu tun hatten. Deutung Nach unserem Kenntnisstand ist dies die größte jemals durchgeführte Studie zu einem trizyklischen Antidepressivum bei Reizdarmsyndrom. Niedrig dosiertes Amitriptylin war dem Placebo als Zweitlinientherapie bei Reizdarmsyndrom in der Primärversorgung bei mehreren Endpunkten überlegen und war sicher und gut verträglich. Allgemeinmediziner sollten IBS-Patienten, deren Symptome sich mit Erstlinientherapien nicht bessern, niedrig dosiertes Amitriptylin anbieten und dabei geeignete Unterstützung für die patientenspezifische Dosistitration bieten, wie beispielsweise das für diese Studie entwickelte Dokument zur Selbsttitration. Geld National Institute for Health and Care Research Health Technology Assessment Program (Fördernummer 16/162/01). |
Abbildung: SGA-wichtigster sekundärer Endpunkt der IBS-Symptomlinderung nach 6 Monaten. SGA = subjektive Gesamtbewertung. IBS = Reizdarmsyndrom. ODER = Quotenverhältnis. HADS = Skala für Krankenhausangst und Depression. *Alle ORs wurden mithilfe einer logistischen Regression geschätzt, angepasst an das Rekrutierungszentrum, den IBS-Subtyp und den HADS-Depressions-Score. Fehlende Daten wurden mittels Mehrfachimputation imputiert.
Kommentare
Den Ergebnissen der ATLANTIS-Studie zufolge wurde festgestellt, dass Amitriptylin, das üblicherweise in niedrigen Dosen bei einer Vielzahl von Gesundheitsproblemen eingesetzt wird, auch die Symptome des Reizdarmsyndroms (IBS) lindert.
Die von Forschern der Universitäten Leeds, Southampton und Bristol geleitete und vom National Institute for Health and Care Research (NIHR) finanzierte Studie wurde in der Grundversorgung durchgeführt. Allgemeinmediziner verordneten das Medikament und den Patienten verabreichten sie ihre eigene Dosierung entsprechend der Schwere ihrer Symptome, wobei sie ein für die Studie erstelltes Titrationsdokument verwendeten. Die meisten Menschen mit Reizdarmsyndrom werden von ihrem Hausarzt in der Primärversorgung untersucht und betreut, was bedeutet, dass die Ergebnisse dieser Studie wahrscheinlich auf viele Menschen mit dieser Erkrankung anwendbar sind.
Die in The Lancet veröffentlichten Ergebnisse zeigten, dass bei Patienten, die Amitriptylin einnahmen, die Wahrscheinlichkeit einer allgemeinen Verbesserung der Symptome fast doppelt so hoch war wie bei Patienten, die ein Placebo einnahmen.
Das Studienteam empfiehlt nun, dass Hausärzte ihre IBS-Patienten dabei unterstützen, Amitriptylin zur Behandlung ihrer Symptome zu verwenden, und hat das Dokument zur Dosisanpassung Ärzten und Patienten zur Verfügung gestellt.
Co-Chefforscher Alexander Ford, Professor für Gastroenterologie an der University of Leeds School of Medicine, sagte: „Amitriptylin ist eine wirksame Behandlung für Reizdarmsyndrom und ist sicher und gut verträglich. „Diese streng durchgeführte neue Forschung zeigt, dass Allgemeinärzte Patienten in der Grundversorgung dabei helfen sollten, niedrig dosiertes Amitriptylin auszuprobieren, wenn sich ihre IBS-Symptome durch die empfohlenen Erstlinienbehandlungen nicht gebessert haben.“
Das Reizdarmsyndrom, von dem etwa 1 von 20 Menschen weltweit betroffen ist, verursacht Bauchschmerzen und Veränderungen im Stuhlgang.
Dieser Langzeitzustand, für den es keine Heilung gibt, schwankt im Laufe der Zeit in seinem Schweregrad. Es kann erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Fähigkeit haben, zu arbeiten und soziale Kontakte zu knüpfen. Die meisten Behandlungen haben nur eine mäßige Wirkung und die Betroffenen leiden oft unter anhaltenden, störenden Symptomen.
Amitriptylin gehört zu einer Gruppe von Arzneimitteln, die als Trizyklika bezeichnet werden . Sie wurden ursprünglich in hohen Dosen zur Behandlung von Depressionen eingesetzt, werden heute jedoch nur noch selten bei dieser Erkrankung eingesetzt, da neuere Behandlungsmethoden entwickelt wurden.
Frühere kleine Studien mit niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva gegen Reizdarmsyndrom deuteten auf einen möglichen Nutzen bei Patienten hin, die in Krankenhauskliniken behandelt werden und oft schwieriger zu behandelnde Symptome haben. Diese neue Studie ist jedoch die erste randomisierte kontrollierte Studie mit niedrig dosiertem Amitriptylin im Vergleich zu a Placebo-Tablette. für IBS in der Primärversorgung. Es handelt sich außerdem um die größte weltweit durchgeführte Studie zu Amitriptylin bei Reizdarmsyndrom.
Hausärzte verschreiben bereits niedrig dosiertes Amitriptylin zur Behandlung chronischer Neuriten- und Rückenschmerzen sowie zur Vorbeugung von Migräneattacken. In den NICE-Richtlinien heißt es derzeit, dass Hausärzte die Verwendung eines niedrig dosierten Trizyklikums wie Amitriptylin bei Reizdarmsyndrom in Betracht ziehen könnten, doch bisher war der Nachweis eines Nutzens ungewiss.
Basierend auf den Studienergebnissen, die einen klaren Nutzen von Amitriptylin zeigten, können Hausärzte Menschen mit Reizdarmsyndrom im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung niedrige Dosen Amitriptylin anbieten, wenn sich die Symptome durch Erstbehandlungen nicht bessern.
Co-Hauptforscherin Hazel Everitt, Professorin für Primärversorgungsforschung am Primary Care Research Centre der University of Southampton, sagte: „Vor ATLANTIS verschrieben Hausärzte normalerweise kein Amitriptylin gegen Reizdarmsyndrom, weil die Forschungsergebnisse unsicher waren, aber unsere neue Forschung liefert Ergebnisse.“ guter Beweis für den Nutzen.
„Hausärzte verschreiben bereits niedrig dosiertes Amitriptylin für andere Erkrankungen wie chronische Schmerzen und Schlafstörungen, und als wir im Rahmen dieser Studie Hausärzte befragten, waren sie bereit, es bei Reizdarmsyndrom zu verschreiben, wenn Beweise dafür vorliegen.“ waren auch an einer anderen Möglichkeit zur Linderung ihrer Reizdarmsyndrom-Symptome interessiert und die meisten waren bereit, ihre Dosis je nach Symptomen und Nebenwirkungen selbst anzupassen.“
Die ATLANTIS-Studie wurde vom NIHR Health Technology Assessment-Programm finanziert. Etwa 463 Menschen mit Reizdarmsyndrom aus drei Regionen des Vereinigten Königreichs nahmen teil: West Yorkshire, Wessex und der Westen Englands. Sie wurden aus 55 Allgemeinpraxen rekrutiert.
Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: diejenigen, die Amitriptylin erhielten, und diejenigen, die ein Placebo erhielten. Die Teilnehmer kontrollierten, wie viele Tabletten des Studienmedikaments sie einnahmen, und erhielten Unterstützung durch das Dokument zur Anpassung der Patientendosis, das speziell für diese Studie gemeinsam mit Patientenvertretern entwickelt wurde. Dies ermöglichte es den Teilnehmern, die Anzahl der Tabletten abhängig von ihren IBS-Symptomen und etwaigen Nebenwirkungen zu erhöhen oder zu verringern.
Teilnehmer, die Amitriptylin einnahmen, berichteten nach sechs Monaten von einer stärkeren Verbesserung ihrer Symptomwerte im Vergleich zu Teilnehmern, die ein Placebo einnahmen. Bei denjenigen, die Amitriptylin einnahmen, war die Wahrscheinlichkeit, dass sich die IBS-Symptome insgesamt besserten, fast doppelt so hoch wie bei denjenigen, die ein Placebo einnahmen, wobei Amitriptylin bei einer Vielzahl von IBS-Symptommessungen besser abgeschnitten hat.
Die Forscher überwachten die Angst- oder Depressionswerte der Teilnehmer und stellten fest, dass sie sich nicht veränderten , was darauf hindeutet, dass die positiven Wirkungen des Arzneimittels über den Darm erfolgten und nicht auf antidepressivumähnliche Wirkungen zurückzuführen waren.
Es wurden keine Sicherheitsbedenken festgestellt und die Nebenwirkungen bei Personen, die Amitriptylin einnahmen, waren meist mild, wie beispielsweise Mundtrockenheit am Morgen.
Forschung im Kontext
Beweise vor dieser Studie
Die meisten Patienten mit Reizdarmsyndrom (IBS) werden in der Primärversorgung behandelt. Wenn Erstbehandlungen wie Ernährungsumstellungen, Ballaststoffe, Abführmittel oder krampflösende oder durchfallhemmende Medikamente die Symptome nicht verbessern, gibt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Leitlinien für die Behandlung von Reizdarmsyndrom in der Grundversorgung im Vereinigten Königreich schlägt vor, dass Ärzte niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva als Zweitlinientherapie in Betracht ziehen sollten.
Wir haben PubMed nach den Begriffen „Reizdarmsyndrom“, „Behandlung“ und „trizyklisches Antidepressivum“ durchsucht , um Artikel zu identifizieren, die zwischen dem 1. Januar 1980 und dem 23. Mai 2023 veröffentlicht wurden. Wir haben die Suche nicht anhand der Medikamentendosis eingeschränkt. trizyklisches Antidepressivum untersucht oder Verwendung von Sprachbeschränkungen. Wir haben 168 Artikel identifiziert, die zu diesem Thema berichteten. Obwohl mehrere systematische Übersichten und Metaanalysen berichten, dass trizyklische Antidepressiva bei Reizdarmsyndrom wirksam sind, sind alle bis auf eine der randomisierten kontrollierten Studien, die Daten zu diesen Metaanalysen liefern, klein und unzureichend aussagekräftig, und keine wurde vollständig in der Primärversorgung durchgeführt. Dies stellt in diesem Zusammenhang die Generalisierbarkeit ihrer Ergebnisse auf Patienten in Frage. Darüber hinaus unterstreicht die NICE-Leitlinie die Notwendigkeit, in der Primärversorgung einen Versuch mit niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva bei Reizdarmsyndrom durchzuführen.
Unser Ziel war es, in einer pragmatischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie zu bewerten, ob niedrig dosiertes Amitriptylin als Zweitlinienbehandlung für Reizdarmsyndrom in der Primärversorgung wirksam ist.
Mehrwert dieser Studie
Nach unserem Kenntnisstand ist dies die größte jemals durchgeführte Studie zu einem trizyklischen Antidepressivum bei Reizdarmsyndrom und die erste, die ausschließlich in der Primärversorgung durchgeführt wurde. Über einen Behandlungszeitraum von sechs Monaten war niedrig dosiertes Amitriptylin, titriert von 10 mg auf maximal 30 mg einmal täglich, bei 463 Teilnehmern dem Placebo sowohl bei primären als auch bei wichtigen sekundären Endpunkten überlegen.
Amitriptylin war Placebo auch bei vielen anderen symptombasierten Ergebnissen bei Reizdarmsyndrom überlegen, hatte jedoch nach 6 Monaten keinen Einfluss auf die Meldung somatoformer Symptome, Angstzustände, Depressionen oder Arbeits- und soziale Anpassungswerte. Deutlich mehr Teilnehmer hielten es für akzeptabel, niedrige Dosen Amitriptylin einzunehmen als Placebo, und fast drei Viertel hielten sich während der Studie an das Medikament, wobei die Einhaltung in der Amitriptylin-Gruppe im Allgemeinen höher war.
Unerwünschte Ereignisse traten bei niedrigen Amitriptylin-Dosen und im Einklang mit den bekannten anticholinergen Wirkungen des Arzneimittels häufiger auf , die meisten wurden jedoch als mild eingestuft. Bei niedrig dosiertem Amitriptylin kam es etwas häufiger zu Entzugserscheinungen aufgrund unerwünschter Ereignisse.
Implikationen aller verfügbaren Beweise
Die Ergebnisse dieser Studie mit titriertem niedrig dosiertem Amitriptylin als Zweitlinientherapie bei Reizdarmsyndrom in der Primärversorgung stützen nachdrücklich dessen Einsatz in diesem Umfeld. Allgemeinmediziner sollten IBS-Patienten, deren Symptome sich mit Erstlinientherapien nicht bessern, niedrig dosiertes Amitriptylin anbieten und dabei geeignete Unterstützung für die patientenspezifische Dosistitration bieten, wie beispielsweise das für diese Studie entwickelte Dokument zur Selbsttitration. Studien zu Amitriptylin als Erstlinientherapie bei Reizdarmsyndrom in der Primärversorgung wären aufschlussreich.
Letzte Nachricht Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie mit niedrig dosiertem Amitriptylin (10 mg bis 30 mg einmal täglich) als Zweitlinienbehandlung bei 463 Teilnehmern mit Reizdarmsyndrom in der Primärversorgung eine wichtige unbeantwortete Frage beantwortet hat. Amitriptylin war bei einer Vielzahl von IBS-Symptommessungen wirksamer als Placebo und war sicher und gut verträglich, wenn es auf Symptomreaktion und Nebenwirkungen titriert wurde. Wenn die Gründe für die Verwendung eines trizyklischen Antidepressivums bei Reizdarmsyndrom klar erläutert werden, wie in den Informationsmaterialien, die den Teilnehmern dieser Studie zur Verfügung gestellt werden, und entsprechende Unterstützung vorhanden ist, finden viele Menschen mit Reizdarmsyndrom dies akzeptabel und vorteilhaft. Allgemeinmediziner sollten IBS-Patienten, bei denen Erstlinientherapien wirkungslos sind, niedrig dosiertes Amitriptylin anbieten und dabei geeignete Unterstützung zur patientenorientierten Dosistitration bieten, wie zum Beispiel das von uns entwickelte Dokument zur Selbsttitration. Die Managementrichtlinien sollten aktualisiert werden, um diese Erkenntnisse widerzuspiegeln. |
