Dans cet article, nous mettons en évidence la compréhension actuelle de l’effet de la corticothérapie dans les cas graves de COVID-19.
| 1. Preuves d’efficacité issues d’essais contrôlés randomisés chez des patients hospitalisés avec le COVID-19 |
L’essai contrôlé randomisé (ECR) RECOVERY a démontré que la dexaméthasone (6 mg par jour pendant 10 jours) chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 réduisait (i) la mortalité à 28 jours (rapport de taux 0,83, intervalle de confiance [IC à 95 %, 0,75-0,93) , (ii) durée de l’hospitalisation et (iii) progression vers une ventilation mécanique invasive.
La plus grande réduction de la mortalité a été observée chez ceux recevant un supplément d’oxygène ou une ventilation mécanique invasive ; aucune amélioration n’a été observée chez ceux sans assistance respiratoire [1]. Une méta-analyse prospective de 7 ECR a en outre confirmé le bénéfice de la corticothérapie dans la réduction de la mortalité chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 (rapport de cotes [OR] résumé, 0,66 ; IC à 95 %, 0,53). -0,82). Il s’agit de la meilleure preuve directe en faveur de la corticothérapie dans les cas graves de COVID-19.
| 2. Preuve d’efficacité dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) non viral |
Un récent ECR espagnol (n = 277) portant sur des patients atteints de SDRA modéré à sévère a révélé que la dexaméthasone (20 mg et 10 mg pendant 5 jours chacune), par rapport au placebo, était associée à un plus grand nombre de jours sans ventilation mécanique et à une mortalité moindre. Une méta-analyse mise à jour de dix ECR montre qu’un traitement aux corticostéroïdes initié avant le 14e jour du SDRA était associé à une réduction significative de la durée de la ventilation mécanique et de la mortalité hospitalière (risque relatif (RR) 0,67, IC à 95 %). % : 0,52 à 0,87).
| 3. Preuve d’efficacité dans la pneumonie communautaire |
Plusieurs revues systématiques ont démontré que chez les patients hospitalisés pour une pneumonie nosocomiale (PAC), la corticothérapie était associée à une réduction de la mortalité, de la durée du séjour et du délai jusqu’à la stabilité clinique.
| 4. Réponse immunitaire dérégulée dans le contexte du COVID-19 |
L’amélioration biologique était associée à une résolution accélérée de la maladie.
La corticothérapie vise à soutenir la fonction régulatrice centrale du récepteur α des glucocorticoïdes activé (GC-GRα) pendant le développement et la résolution de la maladie. La réponse immunitaire dérégulée observée dans le cas du COVID-19 est qualitativement similaire à celle du SDRA multifactoriel. Chez les patients atteints de COVID-19 sévère, l’expression des récepteurs glucocorticoïdes dans les cellules myéloïdes du lavage broncho-alvéolaire est associée négativement à l’inflammation neutrophile pulmonaire, à la nétose et à la gravité des symptômes.
La recherche translationnelle chez les patients atteints de SDRA randomisés pour recevoir de la méthylprednisolone a démontré la capacité de la corticothérapie à sauver les concentrations cellulaires et les fonctions du GC-GRα activé, conduisant à une régulation négative des marqueurs de l’inflammation, de la coagulation et de la fibroprolifération activés par le facteur nucléaire systémique et pulmonaire κB. L’amélioration biologique était associée à une résolution accélérée de la maladie. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour comprendre l’effet de la corticothérapie sur la réponse immunitaire au COVID-19.
| 5. Résultats de tomodensitométrie et de pathologie |
Les résultats tomodensitométriques de l’ apparence en verre dépoli et des caractéristiques histopathologiques ( études post-mortem ) de lésions alvéolaires diffuses et de pneumonie fibrineuse et organisée aiguë sont compatibles avec des maladies pulmonaires inflammatoires sensibles aux corticostéroïdes.
| 6. Le rôle de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien |
Les données probantes issues d’études sur le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) suggèrent que l’infection par le SRAS-CoV-2 est associée à une réponse altérée au stress du cortisol (Fig. 1).
| 7. Microthrombus et coagulopathie |
La pathogenèse de la maladie COVID-19 semble être induite par une inflammation systémique et pulmonaire dérégulée, ainsi que par des lésions endothéliales, une hypercoagulabilité et une thrombose.
La formation de thrombus de plaquettes et de fibrine dans les petits vaisseaux artériels est couramment observée lors de l’examen post-mortem des poumons des patients atteints de COVID-19. Les données émergentes indiquent que l’hypercoagulabilité du COVID-19 est induite par la libération dérégulée de pièges extracellulaires à neutrophiles (TNE). Dans un modèle expérimental équin, la dexaméthasone a réduit la formation de TNE, ce qui peut contribuer au bénéfice observé de la corticothérapie dans le traitement du COVID-19.
| 8. Profil de sécurité acceptable |
La corticothérapie à court terme (jusqu’à 4 semaines) chez les patients présentant une inflammation systémique potentiellement mortelle est bien tolérée. Les données des revues systématiques sur CAP et ARDS ont montré que la corticothérapie était associée à une hyperglycémie transitoire mais n’augmentait pas la fréquence des hémorragies gastro-intestinales, de la faiblesse neuromusculaire ou des infections nosocomiales. L’hyperglycémie n’a pas affecté le résultat.
Des données récentes ont fourni la preuve que le GRα est essentiel à l’activation et au renforcement de l’immunité innée et que, lorsqu’il est appliqué correctement (c’est-à-dire une durée appropriée d’administration de corticostéroïdes), il est associé à la restauration de l’anatomie et de la fonction. des tissus affectés, ainsi qu’un soutien parallèle de l’immunité adaptative. La régulation négative de l’inflammation systémique et pulmonaire associée au traitement aux corticostéroïdes pourrait réduire le risque de développer des infections nosocomiales en :
(i) Réduire la durée de la ventilation mécanique.
(ii) Obtenir un environnement inflammatoire moins favorable à la croissance intra- et extracellulaire d’agents pathogènes bactériens fréquemment trouvés dans le SDRA (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter sps.).
(iii) Améliorer la fonction phagocytaire des neutrophiles en fonction de l’opsonisation et de la destruction intracellulaire.
| 9. Résultat à long terme |
Dans les ECR portant sur des patients atteints de SDRA, la corticothérapie a été associée à un bénéfice en termes de survie qui a persisté jusqu’à un an après la sortie de l’hôpital (limite de mesure). Une littérature abondante suggère que les cytokines pro-inflammatoires influencent le cerveau et pourraient être impliquées dans la pathogenèse de la dépression et du trouble de stress post-traumatique (SSPT). Les données de cinq petits ECR (n = 292) suggèrent qu’une durée plus longue de corticothérapie peut être associée à des scores d’anxiété plus faibles et à une meilleure symptomatologie du SSPT.
La réduction de la durée de la ventilation mécanique et de la sédation associée à la corticothérapie peut également avoir un impact positif sur les symptômes du SSPT à long terme et sur la fonction cognitive.
| 10. Évolutivité |
Son faible coût et sa large disponibilité rendent la corticothérapie facilement équitable et disponible dans le monde entier dans différents contextes de revenus.
Réponse hypothalamo-hypophyso-surrénalienne (HPA) dans le COVID-19. Le panneau de gauche montre une réponse intacte de l’axe HPA au stress conduisant à une régulation négative de NF-kB. Le panneau de droite montre les mécanismes potentiellement impliqués dans une réponse altérée de l’axe HPA au stress dans le contexte du COVID-19. Le COVID-19 peut être associé au CIRCI, en raison de l’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) à tout ou partie de ses niveaux, comme le montrent les X rouges : (1) Hypothalamus (CRH/AVP), (2) glande pituitaire (ACTH/AT2/ACE2), (3) cortex surrénalien (cortisol) et (4) tissus cibles (système de signalisation des récepteurs glucocorticoïdes). Dans CIRCI, la résistance des tissus cibles aux glucocorticoïdes peut survenir même en présence de taux élevés de cortisol circulant. Le SRAS-CoV-2 possède un épitope qui se lie à l’enzyme ACE2, facilitant ainsi son entrée dans les cellules hôtes, ce qui pourrait influencer la fonction de l’axe HPA au niveau (2). Le SRAS-CoV-2 peut contenir un peptide imitant l’ACTH qui pourrait agir comme agoniste ou antagoniste au niveau du récepteur de l’ACTH (3). Un traitement aux glucocorticoïdes à long terme est indiqué lorsque la production de cortisol et/ou la sensibilité des tissus cibles au cortisol est compromise (Supplément en ligne pour références supplémentaires). CIRCI Insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave, hormone de libération des corticotropines CRH, AVP arginine-vasopressine, enzyme de conversion de l’angiotensine 2 ACE2, angiotensine 2 AT2, corticotropine ACTH, récepteur des glucocorticoïdes GR - alpha, protéine thermique HSP, co-agent immunofilvine choc FKBP, GRIP1 p65/p50 facteur nucléaire (NF)-kB
Les données récentes sur la corticothérapie représentent une étape importante dans la gestion du COVID-19, alors que de nombreuses questions demeurent. Les efforts de mise en œuvre mondiale de protocoles de traitement par corticostéroïdes doivent être étayés par des données sur la généralisabilité de l’effet observées dans des essais contrôlés randomisés menés auprès de sous-groupes de patients, de différentes populations et de contextes de ressources.
Davantage de données sont nécessaires pour évaluer l’impact du type de corticostéroïde, du moment de l’initiation, de la dose, du mode d’administration, de la durée et de la diminution de la dose sur les résultats. Et aussi pour (i) identifier les modalités d’ajustement de la dose et de la durée du traitement en fonction des paramètres de laboratoire d’oxygénation et d’inflammation, et (ii) évaluer l’impact des co-interventions visant à améliorer la réponse à la corticothérapie.
Actuellement, des données limitées sont disponibles sur l’impact de la corticothérapie sur la réplication du SRAS CoV-2 et sur les bénéfices potentiels d’un traitement antiviral concomitant. L’interaction entre la corticothérapie et d’autres thérapies contre la COVID-19, telles que les interférons (IFN) et l’anticoagulation, devrait être explorée.
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