Défis liés au diagnostic du syndrome de tachycardie orthostatique posturale

Le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS) est une dysautonomie qui n’a été reconnue qu’au cours des 30 dernières années. Les symptômes courants comprennent les étourdissements, les maux de tête, la fatigue, la confusion mentale et l’insomnie , mais de nombreux autres symptômes ont été rapportés. Les symptômes sont souvent assez invalidants.

Étant donné que les symptômes peuvent être très variés et que de nombreux médecins ne sont pas encore familiers avec le POTS, les patients peuvent présenter des symptômes pendant des mois, voire des années, avant qu’un diagnostic ne soit posé. De plus, comme l’étiologie et la physiopathologie restent encore floues, de nombreux patients, familles et médecins sont frustrés par les options de traitement du POTS.

Cette semaine, Pediatrics publie un article de synthèse de pointe, intitulé « Syndrome de tachycardie orthostatique orthostatique pédiatrique : où en sommes-nous », rédigé par le Dr Jeffrey Boris et le Dr Jeffrey Moak, tous deux cardiologues pédiatriques possédant une vaste expérience de travail avec des patients atteints de POTS.

Cet article est une lecture incontournable pour tous les cliniciens qui s’occupent d’enfants et d’adolescents. Il y a beaucoup de choses à revoir : les critères diagnostiques, les facteurs de risque, les anomalies neurohormonales et hémodynamiques, l’évaluation clinique et la prise en charge clinique.

C’est un article qui peut être partagé avec les patients et leurs familles. Un bon nombre de ces patients auront ressenti le sentiment de « Est-ce que tout cela est dans ma tête ? » , et vous serez réconforté et rassuré par cet article qui réfute clairement cette notion.

Le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS), décrit pour la première fois en 1992, reste un trouble énigmatique , bien que variablement grave et débilitant. La physiopathologie de ce syndrome n’est pas encore comprise et il ne reste aucun biomarqueur indiquant la présence de POTS. Bien que l’intérêt pour la recherche ait augmenté ces dernières années, il existe relativement moins d’études cliniques et de recherche portant sur le POTS chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Cependant, c’est à l’adolescence qu’un grand nombre de cas de POTS commencent, même chez des patients adultes étudiés plus tard.

Le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS), une dysautonomie affectant plusieurs systèmes somatiques chez les enfants et les adultes, entraîne un handicap important. Le POTS est de plus en plus reconnu depuis sa première observation en 1992, avec un nombre croissant de publications depuis la fin des années 1990.

Sa morbidité relativement élevée, associée à un financement de recherche relativement faible, a conduit les National Institutes of Health (NIH) des États-Unis à parrainer un séminaire au cours duquel des experts internationaux du POTS se sont réunis pour discuter de l’état de la science et des priorités d’investigation.

Cet article examinera plusieurs caractéristiques concernant les aspects diagnostiques et cliniques du POTS chez les enfants et les adolescents et résumera les résultats de recherche spécifiques au sein de ces groupes.

Critères diagnostiques

• Les patients peuvent présenter de nombreux symptômes dans plusieurs systèmes corporels.
• Le POTS touche principalement les femmes blanches aux États-Unis.

Les critères diagnostiques du POTS pédiatriques comprennent des symptômes d’ intolérance orthostatique chronique pendant ≥ 3 mois, une augmentation symptomatique persistante de la fréquence cardiaque de ≥ 40 battements par minute au cours des 10 premières minutes de position verticale après une position couchée sur le dos sans hypotension orthostatique et l’absence d’autres étiologies possibles. Les critères de fréquence cardiaque peuvent être remis en question.

Lorsqu’on considère les troubles cliniques couvrant la tranche d’âge pédiatrique et adulte, il est tentant d’envisager des similitudes, de considérer les physiopathologies générales, de créer des approches thérapeutiques globales et de prédire les pronostics. Les manifestations du POTS à tous les âges sont similaires , avec des symptômes d’ intolérance orthostatique chronique , de tachycardie sans hypotension orthostatique et de multiples symptômes invalidants associés dans plusieurs systèmes corporels. Dans 1 étude, 66 % des patients ont signalé au moins 10 symptômes, 50 % des patients ont signalé ≥14 symptômes et 30 % des patients ont signalé ≥26 symptômes.

Il y a également eu une prédominance notable de femmes (3,45:1) et de blancs (94,1 %), ainsi qu’une association avec une infection ou une commotion cérébrale antérieure. Cependant, à y regarder de plus près, il existe des différences importantes. Chez les enfants âgés de 12 à 19 ans, le diagnostic de POTS est défini, en partie, à partir des données de la table inclinable comme une augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 40 battements par minute ; Il n’est pas clair si cela est valable pour un test de position debout de 10 minutes. Les critères diagnostiques restent également indéfinis chez les enfants de moins de 12 ans.

Critères de diagnostic du POTS 1. Une augmentation soutenue de la fréquence cardiaque d’au moins 30 battements par minute dans les 10 minutes suivant la position debout ou l’inclinaison de la tête. Pour les personnes âgées de 12 à 19 ans, l’augmentation requise de la fréquence cardiaque est d’au moins 40 battements par minute. 2. Absence d’hypotension orthostatique (c’est-à-dire pas de baisse soutenue de la pression artérielle systolique de 20 mmHg ou plus).   3. Symptômes fréquents d’intolérance orthostatique en position debout, avec une amélioration rapide lors du retour à la position couchée. Les symptômes peuvent inclure des étourdissements, des palpitations, des tremblements, une faiblesse générale, une vision floue et de la fatigue. 4. Durée des symptômes pendant au moins 3 mois. 5. Absence d’autres conditions expliquant la tachycardie sinusale, telles que l’anorexie mentale, les troubles anxieux primaires, l’hyperventilation, l’anémie, la fièvre, la douleur, l’infection, la déshydratation, l’hyperthyroïdie, le phéochromocytome, l’utilisation de médicaments cardioactifs (par exemple, sympathomimétiques, anticholinergiques) ou une déficience grave. causée par un alitement prolongé.

Facteurs de risque et résultats

Le POTS peut commencer après une infection, une commotion cérébrale, une poussée de croissance ou des premières règles.

Un faible pourcentage de patients présentent une résolution spontanée du POTS, ce qui signifie que la plupart des patients restent au moins quelque peu affectés.

De nombreux patients ont des performances académiques ou sportives élevées avant l’apparition de la maladie.

La présence de soins parentaux, ainsi que le fait de garantir que les patients assument la responsabilité de leurs propres soins, sont importants pour les résultats du traitement symptomatique.

Recherche spécifique pour les patients pédiatriques atteints de POTS

Résultats chez les patients pédiatriques atteints de POTS  

• Le syndrome post-commotion cérébrale est associé au POTS pédiatrique, et un pourcentage élevé de tachycardie associée au POTS s’est résolu à mesure que les symptômes post-commotion cérébrale se sont améliorés.         
    
• La fréquence des symptômes lors du test debout de 10 minutes n’est pas significativement différente si l’augmentation de la fréquence cardiaque est de 30 à 39 ou ≥40 battements par minute.            
   
• La prévalence de l’hypermobilité articulaire n’est pas significativement différente si l’augmentation de la fréquence cardiaque est de 30 à 39 ou ≥40 battements par minute.     
   
• Le POTS survient après une poussée de croissance ou une ménarche.              
   
• Les symptômes peuvent diminuer après l’administration de testostérone exogène .              
• Jusqu’à 19 % des patients présentant un POTS apparu à l’adolescence ont vu leurs symptômes disparaître.  
                  
• Jusqu’à 48 % des patients pédiatriques ne présentaient aucun symptôme après un an de suivi et > 85 % n’avaient aucun symptôme après un suivi de six ans.  
   
• Les patients pédiatriques atteints de POTS ont des performances académiques et/ou sportives élevées.                
• La vasodilatation médiée par le flux est plus importante que chez les témoins.         
   
• Les niveaux d’oxyde nitrique et l’activité de l’oxyde nitrique synthétase sont élevés par rapport aux témoins.                   
   
• Les niveaux de sulfure d’hydrogène sont plus élevés que chez les témoins.                
   
• Les pressions veineuses au repos sont élevées et la résistance artérielle est diminuée par rapport aux témoins.     
                
• La résistance vasculaire périphérique totale et le débit cardiaque sont réduits en position verticale par rapport aux témoins sains.    
   
• Les niveaux de peptide C-natriurétique sont plus élevés que chez les témoins.            
   
• Les niveaux de résistine sont élevés par rapport aux témoins.          
   
• Les niveaux de résistine en position couchée sont inversement corrélés au degré d’augmentation de la fréquence cardiaque de la position couchée à la position verticale.                 
   
• Les niveaux de copeptine sont élevés par rapport aux témoins.     
   
• Les taux d’hormones antidiurétiques chez les patients hypertendus sont plus élevés que chez ceux qui ne le sont pas.           
   
• L’excrétion urinaire de sodium sur 24 heures est inférieure à celle des témoins.     
   
• Malgré la vasoconstriction périphérique, la position verticale induit une accumulation splanchnique.              
   
• L’hypotension orthostatique de base survient plus fréquemment et avec une plus grande gravité chez les patients que chez les témoins.                  
   
• Il existe une prévalence plus élevée d’altérations du flux sanguin cérébral et de la régulation cardiorespiratoire chez les patients par rapport aux témoins.           
   
• La dispersion QTc est plus grande chez les patients que chez les témoins.   
   
• Le produit de pression de fréquence chez les patients est plus élevé avant et après le réveil que chez les témoins.                  
   
• Une variation diurne de la fréquence cardiaque se produit dans les POTS pédiatriques.     
   
• Le mal des transports d’apparition récente , les étourdissements comme déclencheurs de maux de tête et les céphalées orthostatiques sont associés au respect des critères de fréquence cardiaque POTS chez les patients présentant des maux de tête et des étourdissements d’apparition récente par rapport à ceux qui n’en ont pas.    
            
• La manométrie antroduodénale est souvent anormale chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux par rapport à la vidange gastrique et à l’endoscopie.      
   
• La manométrie ano-rectale est souvent anormale chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux par rapport à la vidange gastrique, au transit colique et à l’accommodation gastrique.                  
   
• Les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux et un POTS présentent une bradygastrie ou une tachygastrie dans l’antre gastrique et le fond d’œil en position debout, tandis que ceux sans POTS ont une activité électrique gastrique diminuée.      
   
• Parmi les membres de la famille des patients pédiatriques atteints de POTS, 14,2 % souffrent de POTS, 31,3 % ont un membre de leur famille souffrant d’intolérance orthostatique, 20,2 % ont un membre de leur famille souffrant d’hypermobilité articulaire et 45,1 % ont une maladie auto-immune.        
   
• Le traitement symptomatique du POTS pédiatrique donne une efficacité allant de 39 % à 70 %, selon le symptôme.               
• L’ivabradine a amélioré les symptômes chez les deux tiers des patients pédiatriques.                 
• La midodrine et le métoprolol ont réduit les scores des symptômes par rapport aux patients non traités.    
                
• Des taux élevés de peptide C-natriurétique et de copeptine étaient prédictifs de l’efficacité du traitement au métoprolol.        
   
• Les β-bloquants et, dans une moindre mesure, la midodrine ont réduit les symptômes cliniques du POTS.           
   
• La midodrine était efficace dans le traitement des POTS neuropathiques, mais pas dans le traitement des POTS hyperadrénergiques.  
   
• L’administration parentérale d’une solution saline normale a rapporté une meilleure qualité de vie, mais ceux qui bénéficiaient d’un accès permanent présentaient un risque de thrombose et/ou d’infection.     

Symptômes associés au POTS

Tirer parti des problèmes observés spécifiquement chez les enfants et les adolescents peut aider à comprendre la physiopathologie du POTS, car elle n’a pas encore été définie. Bien qu’un mécanisme ait été proposé pour une vasoconstriction périphérique inappropriée avec une réponse tachycardique compensatoire combinée à un retour veineux systémique inadéquat , la raison pour laquelle cela se produit n’est pas claire. On note que le POTS survient après une poussée de croissance ou une ménarche et que les symptômes peuvent diminuer après l’administration de testostérone, ce qui suggère un rôle des hormones sexuelles.

L’association avec la vaccination suscite des inquiétudes, même si le lien de causalité n’a pas été prouvé et que les études basées sur la population n’ont pas montré d’augmentation de la fréquence de la maladie à mesure que les taux de vaccination des adolescents augmentent.

Des résultats de type POTS ont été observés chez des enfants atteints de troubles mitochondriaux. Nous avons observé de manière anecdotique des patients présentant des symptômes chroniques depuis la petite enfance ou l’enfance (par exemple, dysmotilité, maux de tête ou hypermobilité articulaire) qui ont finalement développé un POTS plus tard dans l’enfance, et leurs parents avaient toujours le sentiment qu’il y avait « quelque chose qui n’allait pas » chez eux. ils.

Une étude de 2016 sur des patients atteints de POTS qui a débuté à l’adolescence a démontré une résolution spontanée des symptômes chez jusqu’à 19 % des patients au moment où ils atteignent l’âge adulte. Cependant, chez ces patients, les symptômes du POTS étaient toujours présents chez jusqu’à 33 % des répondants qui s’étaient « rétablis » . Une étude similaire sur les résultats à long terme réalisée en 2019 en Chine a montré que 48 % des patients pédiatriques atteints du POTS étaient asymptomatiques après un an de suivi, avec > 85 % sans symptômes après 6 ans, bien que moins de symptômes aient été utilisés pour le diagnostic. évaluation que ceux d’autres études.

L’adolescence, lorsque la moitié des patients POTS sont diagnostiqués, est une période importante au cours de laquelle de nombreux changements se produisent dans le corps, démontrant un contraste significatif avec les adultes . Pendant la puberté , les changements hormonaux provoquent une croissance somatique, une maturation cérébrale, une maturation psychologique ainsi qu’une croissance et une maturation gonadiques, bien que l’on ne sache pas clairement comment ils affectent l’apparition, la physiopathologie et les résultats. Les enfants vont à l’école et participent à des activités sportives, tandis que les adultes sont plus sédentaires et ont souvent de bons résultats scolaires et/ou sportifs.

L’hygiène du sommeil peut être difficile, surtout compte tenu des différences déjà reconnues dans le sommeil des adolescents. De manière anecdotique, nous avons remarqué que les symptômes des patients s’améliorent lorsqu’ils fréquentent l’université. Cela peut être dû à un intervalle de temps plus long entre les cours, avec plus de temps de récupération, à une plus grande maturité neurologique permettant une meilleure capacité à reconnaître et à éviter les déclencheurs, ou à l’éloignement des parents, les obligeant à accepter leurs responsabilités et à gérer leur maladie. Ou cela pourrait simplement être associé à l’amélioration susmentionnée des symptômes au fil du temps.

Altérations neurohormonales et hémodynamiques

• Les patients atteints de POTS présentent des réponses vasculaires anormales , notamment en position verticale.
   
• Il existe des niveaux anormalement élevés de composés associés à la vasodilatation.
   
• Chez les patients, une accumulation veineuse importante des membres inférieurs et splanchniques se produit.

Évaluation clinique Les patients ont un flux sanguin cérébral anormal en position verticale. Il existe une variabilité diurne significative de la réponse de la fréquence cardiaque en position debout, avec une aggravation de la réponse matinale.   La manométrie antroduodénale et ano-rectale sont les tests anormaux les plus courants chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux (GI).   Les patients atteints de POTS ont une prévalence plus élevée de membres de leur famille souffrant d’intolérance orthostatique, d’hypermobilité articulaire et de maladies auto-immunes.

Traitement

• Il existe de nombreux médicaments qui peuvent être utilisés pour réduire les symptômes du POTS.
   
• Une solution saline parentérale peut être utilisée pour réduire les symptômes à titre temporaire, mais n’est généralement pas recommandée comme traitement à long terme.

Il existe un manque notable de données prospectives liées à la gestion médicamenteuse des patients pédiatriques atteints de POTS. En fait, le premier essai croisé prospectif, en double aveugle, portant sur un médicament dans le traitement du POTS chez l’adulte, l’ivabradine , vient d’être publié en 2021. Les études publiées sur l’utilisation des médicaments chez les patients pédiatriques sont pour la plupart de nature rétrospective et observationnelle , bien qu’elles soient quelques-unes. petites études prospectives.

Bien que l’efficacité thérapeutique globale pour les symptômes d’étourdissements, de maux de tête, de nausées, de dysmotilité, de douleur et d’insomnie variait entre 39 % et 53 %, 53 l’efficacité pour la fatigue et le dysfonctionnement cognitif était plus élevée, à près de 70 %.  

Une méta-analyse a été réalisée évaluant les études utilisant des β-bloquants chez des patients pédiatriques atteints de POTS. La revue a indiqué que ces 7 études démontraient des préoccupations importantes concernant les biais et n’étaient pas considérées comme étant de qualité suffisante. La huitième étude, qui a été jugée de qualité adéquate, était une étude prospective contrôlée qui n’était ni en aveugle ni randomisée dans l’évaluation de groupes recevant un traitement non pharmacologique de routine plus une dose matinale de 2,5 mg de midodrine et de métoprolol deux fois. quotidiennement à raison de 0,5 mg/kg par jour, ou sans médicament. Le traitement par la midodrine et le métoprolol a réduit les scores de symptômes chez les enfants par rapport aux patients non traités, et la midodrine a entraîné un taux plus élevé de résolution globale des symptômes d’intolérance orthostatique.

Lin, qui a démontré des niveaux élevés de peptide C-natriurétique dans l’étude mentionnée ci-dessus, a également montré dans cette même étude que le métoprolol réduisait les scores des symptômes chez les patients pédiatriques. De plus, un taux de peptide C-natriurétique supérieur à 32,55 pg/ml était corrélé à l’efficacité du métoprolol dans la réduction des symptômes.

Chez les patients qui échouent au traitement médicamenteux oral, le traitement parentéral peut être une option. La seule étude chez les enfants recevant ce traitement est une étude rétrospective utilisant une solution saline intraveineuse normale chez des patients atteints de POTS, d’hypotension à médiation neuronale ou d’intolérance orthostatique. La plupart des patients ont signalé une qualité de vie améliorée, bien que les patients qui utilisaient une méthode d’accès à demeure, telle qu’un cathéter central inséré en périphérie ou un port central, présentaient une incidence notable de thrombose vasculaire et d’infection.

Prise en charge clinique

• Une anamnèse complète évaluant les symptômes associés, ainsi que les troubles comorbides, est essentielle pour garantir une approche thérapeutique globale.
   
• À l’exception des signes cliniques associés à des comorbidités, les résultats de l’examen physique peuvent être tout à fait normaux.
   
• La prise en charge commence par des interventions non pharmacologiques, suivies de l’ajout de médicaments, selon les indications.

L’approche du pédiatre généraliste en matière de soins aux enfants et adolescents atteints de POTS, comme toute préoccupation clinique, commence par une évaluation . Une anamnèse complète est nécessaire pour évaluer le large éventail de symptômes associés au POTS, ainsi que les symptômes observés dans les troubles associés, y compris, sans toutefois s’y limiter, les syndromes d’hypermobilité articulaire, le syndrome d’activation des mastocytes, l’instabilité craniocervicale, le syndrome du ligament arqué médian et maladies auto-immunes telles que le syndrome de Gougerot-Sjögren et le lupus érythémateux disséminé.

Les résultats de l’examen physique peuvent inclure des manifestations des troubles ci-dessus, tels qu’un score de Beighton élevé, une dermatographie, de l’urticaire, un souffle épigastrique/abdominal, une accumulation veineuse, des pupilles dilatées, etc. Souvent, à l’exception d’ une tachycardie verticale , l’examen clinique peut être normal .

Les études initiales doivent inclure un électrocardiogramme de base, en plus d’envisager une surveillance Holter de 24 heures pour évaluer les arythmies. Les examens de laboratoire suggérés incluent le cortisol matinal, les tests de la fonction thyroïdienne, le taux de vitamine D et la ferritine, car leurs troubles peuvent conduire à une intolérance orthostatique.

Test d’évaluation de l’intolérance orthostatique L’évaluation de l’intolérance orthostatique comprend un test debout de 10 minutes. Idéalement, une surveillance continue de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est effectuée, mais les mesures doivent être obtenues au moins une fois par minute . Le patient doit se reposer en décubitus dorsal pendant 5 minutes, en obtenant à la fin sa fréquence cardiaque et sa tension artérielle. Le patient doit alors immédiatement rester debout pendant 10 minutes, avec un minimum de stimulation et de mouvement. Une augmentation persistante de la fréquence cardiaque ≥ 40 battements par minute sans hypotension orthostatique (diminution de la pression artérielle systolique de 20 mmHg ou diastolique de 10 mmHg) accompagnée de symptômes d’intolérance orthostatique , ainsi que d’antécédents de symptômes depuis ≥ 3 mois , constitue un diagnostic de POTS ( après avoir écarté d’autres diagnostics), même si certains sites utilisent un seuil de 30 battements par minute.

En l’absence d’autres étiologies traitables des symptômes, la prise en charge thérapeutique commence par une intervention non pharmacologique , qui est essentielle. Le traitement initial le plus important consiste à augmenter le volume intravasculaire avec un apport hydrique quotidien de 80 à 120 onces plus 8 à 10 g de chlorure de sodium. D’autres thérapies, notamment l’élévation de la tête du lit pour réduire la diurèse nocturne, une hygiène de sommeil adéquate, l’utilisation de vêtements de compression et l’utilisation de gilets rafraîchissants pour réduire l’intolérance à la chaleur, sont des mesures complémentaires importantes.

Il est important de lancer un protocole d’exercice spécifique pour les patients POTS pour aider à supprimer les symptômes. Fu et Levine ont développé un protocole qui utilisait initialement des exercices d’aérobic couchés , ainsi que des activités isométriques renforçant les jambes et le tronc, ce qui a produit une réduction significative et durable des symptômes chez les adultes atteints de POTS. Cependant, les principes de base de l’exercice pour ces patients sont les suivants : utiliser à la fois des exercices aérobiques et isométriques, éviter initialement les activités verticales pour prévenir l’intolérance orthostatique, commencer par une durée d’exercice minimale et assurer un exercice cohérent et progressif. Il est fortement recommandé aux patients présentant une hypermobilité articulaire de se faire évaluer par un kinésithérapeute familier avec l’hypermobilité pour leur apprendre à renforcer et protéger leurs articulations.

Souvent, le traitement non pharmacologique du POTS est insuffisant pour réduire les symptômes et les patients sont incapables de reprendre leurs activités quotidiennes, et encore moins d’intégrer l’exercice à leur routine. Par conséquent, l’utilisation de médicaments pour réduire les symptômes du POTS peut être bénéfique. Bien que la discussion sur l’utilisation de médicaments spécifiques dépasse le cadre de cet article, certaines approches de base peuvent être adoptées. La première consiste à utiliser des médicaments qui ciblent des symptômes spécifiques . Une autre solution consiste à adopter une approche globale de l’utilisation des médicaments, visant à soutenir la tension artérielle, avec l’utilisation de thérapies telles que la fludrocortisone ou la midodrine , tout en abaissant doucement la fréquence cardiaque pour améliorer le débit cardiaque, comme dans le cas d’un blocage . β ou ivabradine .

De nombreux médicaments utilisés dans la prise en charge du POTS sont déjà utilisés chez les enfants et les adolescents pour des troubles médicaux, ce qui permet une certaine familiarité. Certes, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires et les patients peuvent présenter des symptômes persistants malgré ce qui semble être un traitement adéquat. Par conséquent, l’aisance dans l’utilisation de ces médicaments nécessite de la pratique, ainsi que de la communication avec les patients et leurs familles.

Les patients peuvent également avoir besoin d’être orientés vers des spécialistes, tels que des cardiologues, des neurologues, des gastro-entérologues, des allergologues/immunologistes, etc., en fonction de résultats cliniques spécifiques persistants ou anormaux, ou d’un manque de réponse au traitement. Aux États-Unis, les spécialistes pédiatriques du POTS comprennent des pédiatres généralistes, des cardiologues pédiatriques, des gastro-entérologues pédiatriques et des neurologues pédiatriques.