REMARQUE : Cette prépublication est actuellement disponible dans le Journal of Heart and Lung Transplantation et peut être consultée dès maintenant. Une fois entré en phase de test, un identifiant d’objet numérique (DOI) citable sera attribué à ce document, au plus tard le 25 mars 2020. Voir jhltonline.org pour une version mise à jour de cet article.
L’assaut du coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 2019 (COVID-19) du syndrome respiratoire aigu sévère a saisi le monde dans une pandémie et a remis en question la culture, l’économie et l’infrastructure de santé de sa population. Il est devenu de plus en plus important pour les systèmes de santé et leurs cliniciens d’adopter un cadre universel consolidé pour reconnaître la progression par étapes de la maladie COVID-19 afin de déployer et d’étudier une thérapie ciblée susceptible de sauver des vies.
Le plus grand rapport sur le COVID-19 des Centres chinois de contrôle et de prévention des maladies a résumé les résultats de 72 314 cas et a noté que si 81 % étaient de nature bénigne avec un taux de létalité global de 2,3 %, un petit sous-groupe de 5 % présentait une insuffisance respiratoire. , un choc septique et un dysfonctionnement multiviscérale entraînant la mort dans la moitié de ces cas, une découverte qui suggère que c’est au sein de ce groupe que l’opportunité de prendre des mesures pour sauver des vies peut être la plus grande. pertinent.
Une fois la maladie évidente, les mesures de soutien commencent par des quarantaines ; cependant, une approche thérapeutique systématique modificatrice de la maladie reste empirique.
La pharmacothérapie dirigée contre le virus est très prometteuse lorsqu’elle est appliquée au début de l’évolution de la maladie, mais son utilité à des stades avancés peut être douteuse .
De même, le recours à un traitement anti-inflammatoire appliqué trop tôt pourrait ne pas être nécessaire et pourrait même conduire à une réplication virale, comme dans le cas des corticoïdes.
Il semble y avoir deux sous-ensembles pathologiques distincts mais qui se chevauchent :
- Le premier déclenché par le virus.
- La seconde, la réponse du client.
Que ce soit à l’état natif, à l’état immunoquiescent comme chez les personnes âgées, ou à l’état immunodéprimé comme lors d’une transplantation cardiaque, la maladie a tendance à présenter et suivre ces deux phases, bien qu’à des niveaux de gravité différents.
Les premiers rapports sur la transplantation cardiaque suggèrent que l’expression des symptômes pendant la phase d’établissement de l’infection est similaire à celle des individus non immunodéprimés ; Cependant, dans des séries limitées, la deuxième vague déterminée par la réponse inflammatoire de l’hôte semble être plus légère, probablement en raison de l’utilisation concomitante de médicaments immunomodulateurs.
De même, une étude épidémiologique de Wuhan portant sur une cohorte de 87 patients suggère que les mesures de précaution de distanciation sociale, de désinfection et d’hygiène générale permettent aux receveurs de transplantation cardiaque de connaître un faible taux de maladie COVID-19.
Bien sûr, nous ne savons pas s’il s’agit de porteurs asymptomatiques, puisque dans cette étude basée sur une enquête, le test universel n’a pas été utilisé au cours des 3 premiers mois. Un fait intéressant dans cette étude est que de nombreux receveurs de transplantation cardiaque présentent des modifications hématologiques de la lymphopénie dues aux effets du traitement immunosuppresseur qui peuvent obscurcir l’interprétation en laboratoire de l’infection chez ces patients s’ils sont infectés.
| Une grande confusion règne dans les tactiques thérapeutiques employées dans le cadre du COVID-19. Il est impératif d’adopter une approche structurée du phénotypage clinique pour distinguer la phase dans laquelle la pathogénicité virale est dominante et celle dans laquelle la réponse inflammatoire de l’hôte prend le pas sur la pathologie. |
Dans cet éditorial, nous proposons un système de classification clinique pour établir une nomenclature standardisée pour une évaluation et une déclaration uniformes de cette maladie, afin de faciliter l’application thérapeutique et d’évaluer la réponse. Nous proposons l’utilisation d’un système de classification en 3 étapes, reconnaissant que la maladie COVID-19 présente trois degrés de gravité croissante qui correspondent à des résultats cliniques distincts, à une réponse au traitement et à un résultat clinique (Figure).
Figure 1 : Classification des états pathologiques liés au COVID-19 et des cibles thérapeutiques potentielles Légende : La figure montre 3 phases croissantes de progression de la maladie avec le COVID-19, avec les signes, symptômes et thérapies potentielles spécifiques à chaque phase. SDRA = syndrome de détresse respiratoire aiguë ; CRP = protéine C-réactive ; IL = interleukine ; JAK = Janus kinase; LDH = lactate déshydrogénase ; SIRS = Syndrome de réponse inflammatoire systémique.
Stade I (léger), infection précoce :
Le stade initial survient au moment de l’inoculation et de l’établissement précoce de la maladie. Pour la plupart des gens, cela implique une période d’incubation associée à des symptômes légers et souvent non spécifiques tels que des malaises, de la fièvre et une toux sèche. Durant cette période, le SRAS-CoV-2 se multiplie et s’installe chez l’hôte, en se concentrant principalement sur le système respiratoire .
Comme son parent plus âgé, le SRAS-CoV (responsable de l’épidémie de SRAS de 2002-2003), le SRAS-CoV-2 se lie à sa cible en utilisant le récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) présent sur les cellules humaines. . Ces récepteurs sont abondamment présents dans l’épithélium du poumon et de l’intestin grêle humains, ainsi que dans l’endothélium vasculaire. En raison de la méthode de transmission aérienne et de l’affinité pour les récepteurs pulmonaires ACE2, l’infection se manifeste généralement par de légers symptômes respiratoires et systémiques.
| Le diagnostic à ce stade comprend la PCR d’échantillons respiratoires, les tests sériques pour les IgG et IgM du SRAS-CoV-2, ainsi que l’imagerie thoracique, la formule sanguine complète (CBC) et les tests de la fonction hépatique. La formule sanguine complète peut révéler une lymphopénie et une neutrophilie sans autres anomalies significatives. |
À ce stade, le traitement vise principalement le soulagement des symptômes. Si un traitement antiviral viable (comme le remdesivir) s’avère bénéfique, le ciblage de patients sélectionnés à ce stade peut réduire la durée des symptômes, minimiser la contagion et prévenir la progression de la gravité.
Chez les patients qui peuvent limiter le virus à ce stade du COVID-19, le pronostic et la guérison sont excellents.
Stade II (atteinte pulmonaire (IIa) sans hypoxie et (IIb) avec hypoxie :
Au deuxième stade d’une maladie pulmonaire établie, la multiplication virale et l’inflammation localisée dans les poumons sont la norme.
- Au cours de cette étape, les patients développent une pneumonie virale , accompagnée de toux, de fièvre et éventuellement d’hypoxie (définie comme une PaO2/FiO2 <300 mmHg).
- L’imagerie par radiographie pulmonaire ou par tomodensitométrie révèle des infiltrats bilatéraux ou des opacités en verre dépoli .
- Les analyses de sang révèlent une augmentation de la lymphopénie, ainsi que des transaminites.
- Les marqueurs de l’inflammation systémique peuvent être élevés, mais pas de manière visible.
C’est à ce stade que la plupart des patients atteints du COVID-19 devraient être hospitalisés pour une observation étroite et un traitement.
Le traitement consisterait principalement en des mesures de soutien et des thérapies antivirales disponibles telles que le remdesivir ( disponible sous usage compassionnel et essai). Il convient de noter que la procalcitonine sérique est faible à normale dans la plupart des cas de pneumonie à COVID-19.
Au stade II précoce (sans hypoxie significative), l’utilisation de corticostéroïdes peut être évitée chez les patients atteints de COVID-19.4
Cependant, en cas d’hypoxie , les patients sont susceptibles de progresser et de nécessiter une ventilation mécanique. Dans cette situation, nous pensons que l’utilisation d’ un traitement anti-inflammatoire , comme les corticostéroïdes, peut être utile et peut être utilisée judicieusement.
Par conséquent, la maladie de stade II doit être subdivisée en stade IIa (sans hypoxie) et stade IIb (avec hypoxie).
Hyperinflammation systémique de stade III (sévère)
Une minorité de patients atteints de COVID-19 progresseront vers le troisième stade, le plus grave, de la maladie, qui se manifeste par un syndrome d’hyperinflammation systémique extrapulmonaire . À ce stade, les marqueurs de l’inflammation systémique semblent élevés. L’infection au COVID-19 entraîne une diminution du nombre de lymphocytes T auxiliaires, suppresseurs et régulateurs.
Des études ont montré que les cytokines et biomarqueurs inflammatoires tels que l’interleukine (IL)-2, l’IL-6, l’IL-7, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes, la protéine inflammatoire des macrophages 1-α, le facteur de nécrose tumorale-α, la protéine C-réactive, la ferritine , et les D-dimères sont significativement élevés chez les patients présentant une maladie plus grave. La troponine et le peptide natriurétique de type pro B N-terminal (NT-proBNP) peuvent également être élevés.
Une forme similaire à la lymphohistiocytose hémophagocytaire (SHLH) peut survenir chez les patients à ce stade avancé de la maladie.
| A ce stade, un choc, une vasoplégie, une insuffisance respiratoire et même un collapsus cardio-pulmonaire peuvent être détectés. L’atteinte systémique d’organes, notamment la myocardite, se manifesterait à ce stade. |
La thérapie personnalisée au stade III dépend de l’utilisation d’ agents immunomodulateurs pour réduire l’inflammation systémique avant qu’elle n’entraîne massivement un dysfonctionnement de plusieurs organes.
Dans cette phase, l’utilisation de corticostéroïdes peut être justifiée ainsi que l’utilisation d’inhibiteurs de cytokines tels que le tocilizumab (inhibiteur de l’IL-6) ou l’anakinra (antagoniste des récepteurs de l’IL-1). Les immunoglobulines intraveineuses (IVIG) peuvent également jouer un rôle dans la modulation d’un système immunitaire en état d’hyperinflammation. En général, le pronostic et la guérison de cette étape critique de la maladie sont médiocres, et la reconnaissance et le déploiement rapides d’une telle thérapie pourraient avoir le plus grand rendement.
Le premier essai clinique contrôlé randomisé ouvert portant sur un traitement antiviral a été récemment rapporté . Une des raisons en est peut-être que les patients ont été recrutés au stade pulmonaire hypoxique (stade IIb), alors que la pathogénicité virale ne constituait peut-être qu’un aspect dominant mineur de la physiopathologie globale et que les réponses inflammatoires de l’hôte étaient la physiopathologie prédominante.
Nous pensons que ce système de classification en trois étapes proposé pour la maladie COVID-19 servira à développer un échafaudage uniforme pour construire une expérience thérapeutique structurée alors que les systèmes de santé du monde entier sont assiégés par cette crise, chez les patients avec ou sans greffe.
