Höhepunkte In dieser Studie verwendeten die Autoren eine modifizierte Delphi-Methode, um einen Expertenkonsens über die Definition und die Schweregradkategorien der Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) zu erzielen. Das Expertengremium schlug die Einbeziehung messbarer klinischer und Laborwerte vor, darunter Schweregrad der Dyspnoe, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Herzfrequenz, C-reaktives Protein und arterielle Blutgase. Diese aktualisierte Definition, der so genannte „Rom-Vorschlag“ , wird dazu beitragen, die Versorgung von Patienten mit diagnostizierter akuter COPD-Exazerbation zu standardisieren und die Forschung zu homogenisieren. |
Wo wir sind?
Wissenschaftliche Erkenntnisse zum Thema:
Präzise und praktische Definitionen für akute medizinische Ereignisse sind erforderlich, wenn Ärzte Patienten effektiv diagnostizieren und behandeln, prognostische Informationen bereitstellen und Präzisionsmedizin anwenden wollen. Die aktuelle Definition der Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) ist subjektiv und basiert ausschließlich auf einer Verschlechterung der Atemwegssymptome. Darüber hinaus wird der Schweregrad nachträglich anhand der zur Behandlung des Ereignisses eingesetzten Gesundheitsressource klassifiziert . Diese Mängel untermauern die Notwendigkeit, die Definition von ECOPD zu überarbeiten.
Was diese Studie zu diesem Fachgebiet beiträgt:
Roms Vorschlag für eine aktualisierte Definition von ECOPD behebt viele der Mängel älterer Definitionen. Basierend auf einer umfassenden Literaturrecherche und unter Verwendung der Delphi-Methodik wird der Zeitraum angegeben, innerhalb dessen eine Verschlechterung der Symptome eine ECOPD definiert.
Zweitens kommt zur subjektiven Verschlechterung der Symptome eine Reihe klinischer Variablen hinzu, die objektiv messbar und leicht verfügbar sind : Atemnot, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Herzfrequenz, C-reaktives Protein und gegebenenfalls arterielle Blutgase.
Drittens werden diese Variablen auf der Grundlage vereinbarter Schwellenwerte in drei sich gegenseitig ausschließende Schweregradkategorien integriert, die zur Klassifizierung des Schweregrads der Exazerbation beim ersten Patientenkontakt verwendet werden können. Ziel dieses Vorschlags ist es, die klinische Versorgung, Forschung und Planung von Gesundheitsdiensten zu erleichtern und zu verbessern.
Einführung
Die aktuelle Definition der Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) basiert ausschließlich auf einer Verschlechterung der Atemwegssymptome, wobei der Schweregrad post hoc durch die zur Behandlung des Ereignisses eingesetzten Gesundheitsressourcen klassifiziert wird, die je nach Fachpersonal und System unterschiedlich sein können. Sanitär.
Diese Mängel untermauern die Notwendigkeit, die ECOPD-Definition und die Schweregradklassifizierung so zu überarbeiten, dass sie zum Zeitpunkt des Patientenkontakts nützlich sind. Um dies zu erreichen, nutzte ein Expertengremium eine modifizierte Delphi-Methode mit fünf Fragerunden, die aus einer umfassenden Literaturrecherche generiert und durch virtuelle Diskussionen ergänzt wurden. Für die 80 identifizierten Fragen wurde der Grad der Zustimmung anhand einer Likert-Skala von 0 (stimme überhaupt nicht zu) bis 9 (stimme völlig zu) bewertet. Konsens wurde a priori als ein mittlerer Wert von ≥7 (starke Übereinstimmung) definiert.
Das ECOPD-Konzeptmodell und die vorgeschlagene Definition
Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine ECOPD durch einen akuten Ausbruch einer Atemwegsentzündung aufgrund von Bakterien, Viren, Umweltschadstoffen oder anderen Reizen gekennzeichnet ist (Abbildung 1). Dies wurde durch sorgfältig durchgeführte Studien im ambulanten und Krankenhausbereich dokumentiert, wobei viele Studien zeigten, dass sich der Entzündungsprozess systemisch ausbreiten kann.
Dieser entzündliche Ausbruch erhöht zusammen mit der Verschlechterung der bestehenden Atemwegsbeschränkung die Atemarbeit bei Patienten mit eingeschränkter Atemreserve.
Ein Teufelskreis aus erhöhtem Atemwegswiderstand und Tachypnoe führt zu Gaseinschlüssen in der Lunge, Funktionsstörungen der Atemmuskulatur, einer Verschlechterung der Dyspnoe und einem Ventilations-Perfusions-Fehlverhältnis, das sich als arterielle Hypoxämie mit oder ohne Hyperkapnie manifestiert . Bei einigen Patienten übersteigt der Beatmungsbedarf die Reserve, was zu Beatmungsinsuffizienz, Hyperkapnie und respiratorischer Azidose führt, die unbehandelt zum Tod führen kann.
Diagnosemethode
1) Diese Ereignisse können lebensbedrohlich sein und erfordern eine angemessene Beurteilung und Behandlung.
2) Führen Sie eine gründliche klinische Untersuchung durch, um Hinweise auf COPD und mögliche respiratorische und nichtrespiratorische Komorbiditäten zu finden, einschließlich der Berücksichtigung alternativer Ursachen für die Symptome und Anzeichen des Patienten. hauptsächlich Lungenentzündung, Herzinsuffizienz und Lungenembolie.
3) Bewerten:
a) Symptome; Schweregrad der Atemnot mittels VAS und Dokumentation des Vorliegens von Husten.
b) Anzeichen (Tachypnoe, Tachykardie), Volumen und Farbe des Auswurfs und Atembeschwerden (Beanspruchung der Hilfsmuskeln).
4) Beurteilen Sie den Schweregrad durch geeignete zusätzliche Untersuchungen wie Pulsoximetrie, Laboruntersuchung, CRP und/oder arterielle Blutgase.
5) Ermitteln Sie die Ursache des Ereignisses (Virus, Bakterien, Umwelt, andere).
Ursachen, pathobiologische Mechanismen und pathophysiologische Folgen bei einer COPD-Exazerbation
COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung; VAS, visuelle Analogskala; CRP, C-reaktives Protein.
Definitionen
| In der vorgeschlagenen Definition heißt es: „Bei einem Patienten mit COPD ist eine Exazerbation ein Ereignis, das durch Dyspnoe und/oder Husten und Auswurf gekennzeichnet ist und sich innerhalb von ≤14 Tagen verschlimmert und von Tachypnoe und/oder Tachykardie begleitet sein kann, die oft mit einer lokalen Zunahme einhergehen systemische Entzündung, die durch eine Infektion der Atemwege, Umweltverschmutzung oder andere Schäden an den Atemwegen verursacht wird.“ |
ECOPD-Schweregradklassifizierung
Die derzeitige Klassifizierung des ECOPD-Schweregrads, die auf der post-facto-Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen basiert, stellt eine wesentliche Einschränkung der aktuellen Definition dar. Aufgrund der weltweiten Variabilität der für die Behandlung von Patienten verfügbaren Ressourcen und der örtlichen Gepflogenheiten, die sich auf die Kriterien für Krankenhausbesuche und -einweisungen auswirken, gibt es erhebliche Schwankungen bei den vom ECOPD gemeldeten Ergebnissen. Dies ist von besonderer Bedeutung für die Interpretation der Ergebnisse von Interventionsstudien und für die Planung zukünftiger klinischer Studien.
Drei Schweregradkategorien (leicht, mittelschwer oder schwer) wurden durch die Integration von sechs klinisch messbaren Variablen definiert:
- Intensität der Dyspnoe
- Sauerstoffsättigung
- Atemfrequenz
- Pulsschlag
- C-reaktives Protein
- Bei Indikation arterielle Blutgase.
Diese Variablen wurden im Konsens aus einer möglichen Liste von 21 Variablen ausgewählt, die Gegenstand einer ausführlichen Literaturrecherche und Diskussion waren. Von diesen möglichen Variablen verdiente die Verschlechterung von Husten und Auswurf besondere Aufmerksamkeit. Während der ECOPD können Husten und vermehrter Auswurf oder Farbveränderungen auftreten und in einigen Fällen kann dies das relevanteste Symptom oder Anzeichen sein; Die Intensität wurde jedoch nicht korrekt gemessen, was eine Einbeziehung in die Schweregradklassifizierung der ECOPD erschwert.
Obwohl Husten und Auswurf weiterhin ein integraler Bestandteil der Definition von ECOPD sind, waren sich die Diskussionsteilnehmer einig, dass eine Verschlechterung der Dyspnoe für die meisten Patienten das relevanteste Symptom ist und dass es, da es messbar ist, nützlich ist, den Schweregrad der Episode zu klassifizieren.
Hypoxämie und Hyperkapnie
Das Ventilations-Perfusions-Ungleichgewicht (VA/Q) ist der wichtigste Mechanismus, der für Gasaustauschanomalien bei COPD verantwortlich ist.
Da eine stabile COPD mit einer arteriellen Hypoxämie mit oder ohne Hyperkapnie einhergehen kann, wären sowohl absolute Messungen als auch eine Werteveränderung als Bestimmungsgrößen für den Schweregrad sinnvoll. Die Blutgasbestimmung ist ideal, aber nicht in allen klinischen Situationen verfügbar, während die Pulsoximetrie praktisch und weit verbreitet ist, obwohl wir uns darüber im Klaren sind, dass sie bei schwarzen Patienten möglicherweise weniger genau ist.
Es ist bekannt, dass dekompensiertes hyperkapnisches Atemversagen mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist, die durch nicht-invasive Beatmung (NIV) reduziert wird. Obwohl Fachgesellschaften empfehlen, während der ECOPD zusätzlichen Sauerstoff auf einen SaO2-Wert von 88 bis 92 % zu titrieren (7, 55), deuten ECOPD-Studien darauf hin, dass die durchschnittliche Reduzierung des SaO2 nicht mehr als 2 % betrug.
Basierend auf diesen Beweisen stimmte das Gremium darin überein, dass, wenn die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert bekannt ist, eine leichte ECOPD durch eine arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) von ≥92 % und eine Veränderung von ≤3 % gekennzeichnet wäre, ein mäßiges Ereignis wäre eine SaO2 von <92 % /oder eine Veränderung > 3 % und ein schweres Ereignis aufgrund einer azidotischen hyperkapnischen Ateminsuffizienz, d. h. arterieller Partialdruck von Kohlendioxid (PaCO2) > 45 mmHg und pH < 7,35.
Serum C-reaktives Protein
Ein CRP-Wert ≥10 mg/L kann dabei helfen, eine leichte von einer mittelschweren ECOPD zu unterscheiden.
Gesunde Probanden, Raucher ohne COPD und Patienten mit stabiler COPD haben typischerweise CRP-Werte <10 mg/L, wobei höhere Werte in diesem Bereich mit einem erhöhten Risiko für Krankenhausaufenthalte und Tod verbunden sind. Die Serum-CRP-Spiegel steigen sowohl bei viraler als auch bei bakterieller ECOPD an, wobei sie bei letzterer in der Regel höher sind, sodass Point-of-Care-Werte zur Steuerung der Antibiotikatherapie herangezogen werden können.
Bei ambulanten COPD-Patienten, die an ECOPD leiden, steigen die CRP-Werte im Vergleich zu den Ausgangswerten leicht an. Bei Patienten in der Notaufnahme oder im Krankenhaus wurden höhere CRP-Werte berichtet, die zwischen 8 und 156 mg/L liegen.
Obwohl das Gremium die mangelnde Spezifität des Serum-CRP als Marker für Atemwegs- oder Lungenentzündung erkannte, herrschte Konsens darüber, dass ein CRP-Wert ≥ 10 mg/L dabei helfen kann, leichte von mittelschwerer ECOPD zu unterscheiden. .
Wir haben CRP kein anderes Gewicht als HR, RR oder Sauerstoffsättigung zugewiesen. Bei einem Patienten könnte es zu einer schwereren Episode kommen, die ausschließlich durch eine Kombination klinischer Symptome definiert ist, ohne dass ein CRP > 10 mg/L vorliegt. Unser Vorschlag soll dazu beitragen, die Einbeziehung mindestens eines messbaren Point-of-Care-Markers voranzutreiben, dessen Schwelle im Laufe der Zeit geändert werden kann, wenn dieser Vorschlag umgesetzt wird und die Ergebnisse dies nahelegen.
Integration von Variablen in eine praktische Bewertungsskala für den Schweregrad
Die Diskussionsteilnehmer waren sich einig, dass die Integration der fünf einfach zu beurteilenden Parameter (Dyspnoe, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Serum-CRP) zur Bewertung des Schweregrads einer ECOPD sowohl bei der klinischen Beurteilung von Patienten als auch bei der klinischen Beurteilung von Patienten verwendet werden soll Forschung. und klinische Studien.
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Der Rom-Vorschlag für eine aktualisierte Definition und Schweregradklassifizierung der ECOPD wurde von einem internationalen Expertengremium unter Verwendung eines Rahmens erstellt, der sich auf Durchführbarkeit und potenzielle Gültigkeit konzentrierte. Der Konsens wurde mithilfe einer modifizierten Delphi-Methodik erzielt, die auf Daten aus Studien basierte, die objektive Messungen von Symptomen, Anzeichen, physiologischen Variablen und Biomarkern berichteten.
Der prädiktive Wert der den Schweregrad klassifizierenden Variablen wurde anhand der potenziellen Pflegeintensität bewertet, die für die Behandlung und Stabilisierung des Patienten erforderlich ist. Diese überarbeitete Definition behebt viele der Mängel der aktuellen Definition und soll die klinische Versorgung, Forschung und Planung von Gesundheitsdiensten besser beeinflussen, muss jedoch prospektiv in entsprechend konzipierten und fundierten Studien validiert werden.
Weitere wichtige Tests
Die Diskussionsteilnehmer überprüften 16 weitere klinische und Labortests, die bei der Diagnose und Schweregradklassifizierung von ECOPD verwendet wurden. Einige davon bedürfen einer Stellungnahme.
Eine routinemäßige Spirometrie oder eine Beurteilung der Lungenfunktion kann während einer ECOPD nicht zuverlässig durchgeführt werden, da die Patienten normalerweise zu krank sind, um ein angemessenes Spirometriemanöver durchzuführen, die Veränderungen gegenüber dem Ausgangswert oft gering sind und Ergebnisse vor der ECOPD möglicherweise nicht verfügbar sind.
Die Diskussionsteilnehmer waren außerdem der Meinung, dass die Bemühungen zur Entwicklung präziser Geräte, die dabei helfen können, die Lungenfunktion über einen längeren Zeitraum zu überwachen, einen wichtigen Fortschritt für unsere Fähigkeit darstellen würden, diese Variable in zukünftige Verbesserungen dieses Vorschlags zu integrieren.
Eosinophile im peripheren Blut könnten möglicherweise als therapeutischer Leitfaden nützlich sein, insbesondere im Hinblick auf die systemische Steroidanwendung, die Eosinophilenwerte wurden jedoch nicht für die ECOPD-Diagnose oder die Schweregradklassifizierung verwendet.
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist hilfreich bei der Unterscheidung zwischen Lungenentzündung (und anderen Erkrankungen, die einer ECOPD ähneln können, wie z. B. Pneumothorax oder Rippenfellentzündung) und wird häufig bei Patienten durchgeführt, die in Gesundheitseinrichtungen behandelt werden. Dieses Instrument wurde jedoch nicht zur Definition oder Klassifizierung des Schweregrads verwendet ein ECOPD.
| Zusammenfassend lässt sich sagen , dass der Rom-Vorschlag für eine aktualisierte Definition von ECOPD durch die Einbeziehung klinischer und Laborvariablen, die zum Zeitpunkt der Exazerbation messbar sind, dazu beitragen könnte, die Versorgung und Ergebnisse sowohl für Ärzte als auch für Forscher zu standardisieren. |
