| Einführung |
Keloide sind gutartige proliferative Tumoren, die durch eine übermäßige zelluläre Reaktion auf ein Hauttrauma gekennzeichnet sind und sich über die Grenzen der ursprünglichen Hautläsion hinaus erstrecken. Trotz zahlreicher Behandlungsoptionen gibt es keine einheitliche, allgemein akzeptierte Therapiemethode, und derzeit werden häufig mehrere Ansätze eingesetzt, um die Ergebnisse zu verbessern und Rezidive zu minimieren [1].
Zu den gängigen Therapien gehören: konservatives topisches Management (z. B. Silikonbeschichtungen, Steroide, Imiquimod), intraläsionale Injektionen (Kortikosteroide, 5.FU, Interferon), hyperbare Sauerstofftherapie, autologe Fetttransplantation, Lasertherapie, Kryotherapie, chirurgische Resektion und Strahlentherapie [2 -10].
Derzeit sind die am häufigsten verwendeten Behandlungen für Keloide chirurgische Resektion, Steroidinjektion oder Strahlentherapie [11,12]. Ein klinisches Rezidiv ist ein häufiger Indikator für ein Therapieversagen.
Die chirurgische Resektion als Monotherapie führt zu Rezidivraten von 45–100 %, was sie zu einer unvollkommenen Erstlinienmethode macht [13,14]. Während der Einsatz nicht-chirurgischer Modalitäten als Zusatzbehandlung nach einer chirurgischen Resektion zu einer Verringerung der Rezidivrate führen kann, können Anforderungen an die Langzeitanwendung die Compliance erschweren.
In jüngster Zeit hat die postoperative Strahlentherapie als Ergänzung zur Resektion in zahlreichen Fallserien und Metaanalysen positive frühe Erfolgsraten und Haltbarkeit gezeigt [1,15,16].
Dennoch mangelt es aktuellen Studien möglicherweise an ausreichender Stichprobengröße, standardisierter Dosierung und langfristiger Nachbeobachtung. Darüber hinaus können spezifische Merkmale des Keloids, die Operationstechnik, die Strahlendosis und die Strahlentherapietechnik eine Rolle beim Wiederauftreten des Keloids spielen [17].
Diese Studie zielte darauf ab, die Wirksamkeit der medizinischen Therapie, der chirurgischen Resektion und der Strahlentherapie nach der Resektion bei der Behandlung von Patienten mit Keloiden in einem akademischen tertiären medizinischen Zentrum mit hohem Volumen und mehr als einem Jahrzehnt Erfahrung weiter zu untersuchen.
| Methoden |
> Studiendesign und Population
Diese retrospektive Kohortenstudie wurde vom Institutional Review Board der University of Pennsylvania genehmigt. Die Patientenpopulation wurde mithilfe von PennSeek [18] identifiziert, einem institutionellen Webtool zur Suche in elektronischen Krankenakten (EMR). Über PennSeek wurden erwachsene Patienten (> 17 Jahre) mit dem Code entsprechend Keloid (L73.0) der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Auflage, klinische Modifikation (ICD-10-CM) ausgewählt, die medizinisch und/oder medikamentös behandelt wurden chirurgisch in der Abteilung für Plastische Chirurgie oder in der Abteilung für Dermatologie des Gesundheitssystems der University of Pennsylvania zwischen dem 1. Januar 2008 und dem 1. August 2017 (115 Monate). Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von weniger als einem Jahr und Patienten, die mit anderen topischen und oralen Wirkstoffen behandelt wurden (in der medizinischen Behandlungsgruppe), wurden ausgeschlossen.
> Datenerfassung
Sobald die Patienten identifiziert waren, wurde die EMR von zwei Autoren überprüft und relevante Daten wurden aus der Krankenakte entnommen. Um die Qualitätskontrolle und Datenintegrität sicherzustellen, wurden 25 zufällig ausgewählte Krankenakten von zwei weiteren Autoren überprüft, um die Richtigkeit zu bestätigen.
Anschließend wurden die Patienten basierend auf der Keloidbehandlung in drei Gruppen eingeteilt: nur medizinische Behandlung (MM), chirurgische Resektion mit oder ohne medizinische Behandlung (RQ) und chirurgische Resektion kombiniert mit postoperativer Strahlentherapie (RQ+TR).
> Patientenmerkmale: demografisch, klinisch und behandlungsspezifisch
Zu den aus der EMR extrahierten Kovariaten gehörten demografische Daten (Alter, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit), klinische Faktoren (Raucherstatus, Ort, Größe, Anzahl der Keloide, Rezidiv, vorheriges Keloid), operative Merkmale wie chirurgischer Verschluss (primär, Übertragung benachbarter Keloide). Gewebe, Hauttransplantation usw.), Dauer der Operation und zusätzlicher Einsatz einer Kortikosteroidtherapie (prä, intra oder postoperativ) sowie Eigenschaften der Strahlung, einschließlich Fraktionsgrößen, Anzahl der Fraktionen, biologisch wirksame Dosis (BED). , a/b = 2,08) [17] und postoperative Zeit bis zur Bestrahlung.
> Behandlungsgruppen und Ergebnismessung
MM wurde als Keloidbehandlung definiert, die auf topische und/oder intraläsionale Kortikosteroide beschränkt war (jedoch ohne Operation oder Strahlentherapie). RQ wurde als standardmäßige breite lokale Resektion des Keloids mit oder ohne vorherige oder begleitende Kortikosteroidtherapie, jedoch ohne Strahlentherapie definiert.
RQ+TR wurde als sofortige Behandlung (innerhalb von 24–48 Stunden) mit Strahlentherapie nach chirurgischer Resektion des Keloids definiert. Die Strahlentherapie wurde fraktioniert auf der Grundlage der Präferenzen des Radioonkologen durchgeführt. Die Behandlungen umfassten 3 bis 4 Sitzungen an aufeinanderfolgenden Tagen mit Fraktionsgrößen von 300–800 cGy.
Die primäre Ergebnismessung für die MM-Gruppe waren Veränderungen der Keloidsymptomatik und des Erscheinungsbilds, da ein Wiederauftreten nicht anwendbar war. Sowohl kosmetische als auch symptomatische Veränderungen wurden anhand der Dokumentation im EMR zugeordnet. Die primären Messungen in den RQ- und RQ+TR-Gruppen waren Rezidiv- und Komplikationsraten.
> Statistische Analyse
Die Analyseeinheit befand sich auf Läsionsebene, daher wurden Patienten, die mit mehreren gleichzeitigen Keloiden behandelt wurden, als einzelne Keloide gezählt. Zur Charakterisierung der demografischen und klinischen Daten des Keloids wurden deskriptive Statistiken verwendet.
Alle kategorialen Variablen wurden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests oder exakten Fisher-Tests (für Zählungen ≤ 10) verglichen. Normalverteilte kontinuierliche Daten wurden mit t- Tests verglichen, und nicht normalverteilte kontinuierliche Daten wurden mit dem Wilcoxon-Rangsummentest oder dem Kruskal-Wallis-Test verglichen.
Zur Darstellung des rezidivfreien Überlebens zwischen der RQ- und der RQ+TR-Gruppe wurde eine Kaplan-Meier-Kurve verwendet. Eine kumulative Inzidenzkurve wurde verwendet, um den Zeitpunkt zu veranschaulichen, zu dem die Hälfte der Patienten einen Rückfall erlitt (p50).
Ein multivariates schrittweises logistisches Regressionsmodell wurde verwendet, um unabhängig voneinander mit Rezidiven und Komplikationen verbundene Faktoren zu bestimmen und gleichzeitig Störfaktoren zu kontrollieren.
Die in diesen Modellen enthaltenen Kovariaten waren: Alter, Geschlecht, Rasse, Raucherstatus und Lage des Keloids ( a priori anhand seines klinischen Nutzens und der Literatur identifiziert), zusätzlich zu jedem Faktor mit p < 0,2 innerhalb der univariaten Analysen zwischen den RQ- und RQ+TR-Gruppen. T
Alle statistischen Analysen wurden mit der Stata/MP-Software, Version 15.1 (College Station, TX) durchgeführt. Die statistische Signifikanz wurde a priori bei p < 0,05 festgestellt .
| Ergebnisse |
Insgesamt wurden 284 Keloidläsionen über einen Rekrutierungszeitraum von 9,6 Jahren in diese Studie einbezogen, mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 15,4 Monaten (Interquartilbereich [IQR]: 5,5–30,6). .
Das mittlere Alter der Patienten betrug 39,1 Jahre (IQR: 26,1–53,0). Von den gesamten Keloiden waren 194 Frauen (68,1 %), 194 waren Afroamerikaner (68,1 %) und 65 waren aktive Raucher oder Patienten mit einer erheblichen Vorgeschichte von Tabakkonsum (22,8 %).
Bei der Suche nach spezifischen Keloidmerkmalen gehörten 136 (47,7 %) Läsionen zu Patienten mit früheren Keloiden in der Vorgeschichte, und 95 (33,3 %) wiesen ein Keloid auf, das nach einer vorherigen Behandlung erneut aufgetreten war.
Zweihundertneun Läsionen traten bei Patienten mit nur einem Keloid (73,3 %) auf, während 21 (7,4 %) bei Patienten mit drei oder mehr Läsionen auftraten. Der Median der Keloidoberfläche betrug 9,4 cm2 (IQR: 3,5–24).
Beim Vergleich der Ausgangsmerkmale zwischen den drei Studiengruppen war die MM-Population im Vergleich zur RQ- und RQ+TR-Kohorte signifikant älter (41,6 gegenüber 33,4 bzw. 36,8 Jahre; p = 0,03).
Darüber hinaus hatte die RQ+TR-Gruppe im Vergleich zu den MM- und RQ-Gruppen mit größerer Wahrscheinlichkeit frühere Keloide (73,7 % vs. 22,1 % bzw. 47,9 %; p < 0,01), da bereits zuvor eine fehlgeschlagene Behandlung stattgefunden hatte ( Wiederauftreten) (61,1 % vs. 12,6 % bzw. 25,5 %; p < 0,01) und mit deutlich größeren Keloiden (Median 13,8 cm2 vs. 6 cm2 bzw. 6,1 cm2; p < 0,01).
Von den 78 Keloiden, für die in der MM-Gruppe kosmetische Daten verfügbar waren, kam es bei 30 (25,6 %) zu einer deutlichen Besserung, bei 46 (59 %) zu einer leichten Besserung und bei 12 (15,4 %) kam es durch die Behandlung nicht zu einer Besserung.
Für 51 Läsionen in der MM-Kohorte lagen Daten zu Veränderungen der Symptomatik im Zuge der Behandlung vor. Von ihnen kam es bei 17 (33,3 %) zu einer wesentlichen Verbesserung, bei 20 (39,2 %) zu einer leichten Verbesserung und bei 14 (27,4 %) zu keiner Verbesserung. Im Durchschnitt waren 1,7 bzw. 1,5 Injektionen erforderlich, um zumindest eine gewisse ästhetische bzw. symptomatische Verbesserung zu erreichen.
Für die RQ-Gruppe war der primäre Verschluss die häufigste Verschlussart. Die mittlere Operationsdauer betrug 51,5 Minuten (± 36,3). Patienten in der RQ-Gruppe erhielten prä- und postoperativ mehr Kortikosteroidtherapie als diejenigen in der RQ+TR-Gruppe, p = 0,01 bzw. p < 0,01.
Die mittlere Anzahl der Bestrahlungssitzungen pro Patient in der RQ+TR-Gruppe betrug 3,0 (IQR: 3-3). DBE-Daten lagen bei 95 Patienten vor, mit einem Median von 51,1 Gy (IQR: 43,7–69,9).
65 Patienten erhielten fraktionierte Dosen von 500 cGy oder weniger. Im Vergleich zur RQ+TR-Gruppe hatte die RQ-Gruppe deutlich mehr weibliche Patienten (75,5 % vs. 56,8 %; p = 0,01) und einen höheren Prozentsatz an prä- und intraläsionalen Injektionen. postoperativ ( p = 0,01 bzw. p < 0,01).
> Wiederholungen
Die Rezidivraten zwischen der RQ- und der RQ+TR-Gruppe betrugen 37,2 % bzw. 37,9 %. Darüber hinaus war auch die mittlere Zeit bis zum Wiederauftreten zwischen den beiden Gruppen ähnlich (290,0 Tage vs. 316,5 Tage; p = 0,41).
Die Gruppen mit und ohne Rezidiv wurden verglichen, um festzustellen, ob es signifikante Unterschiede hinsichtlich demografischer und keloidspezifischer Merkmale gab. Lediglich das Geschlecht (54,9 % vs. 72,9 % ( p = 0,01)) unterschied sich signifikant.
Die Kaplan-Meier-Überlebens- und kumulativen Inzidenzkurven zeigten Rezidive für beide Gruppen, RQ und RQ+TR. 50 % aller Rezidive traten nach 12 Monaten auf, etwa 80 % nach 24 Monaten.
Nach der Bestimmung potenziell signifikanter Variablen wurde eine schrittweise multivariable logistische Regression durchgeführt, um zu bestimmen, welche Faktoren das Wiederauftreten und die Komplikationen signifikant beeinflussten.
Männliches Geschlecht und postoperativer Steroidgebrauch waren mit einer Zunahme von Rezidiven verbunden, mit Odds Ratios (OR) von 3,25 (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,36–7,76; p = 0,01) und 9,54 (95 %-KI: 4,12–22,06; p ). < 0,01).
Keloide, die während der Studie sowohl in der RQ-Gruppe als auch in der RQ+TR-Gruppe erneut auftraten, wurden im Hinblick auf andere Unterschiede in demografischen und keloid- und chirurgiespezifischen Merkmalen sowie auf Komplikationsergebnisse miteinander verglichen.
Positive Rezidive in der RQ+TR-Gruppe wiesen deutlich mehr Keloide auf, bei denen eine vorherige Behandlung versagt hatte (Rezidive) (69,4 % bzw. 34,3 %; p < 0,01), eine größere mittlere Größe (jeweils 17,0 cm2 vs. 6,4 cm2; p = 0,02) . ) sowie mehr nicht-primäre chirurgische Verschlüsse (44,5 % bzw. 20,0 %; p < 0,01) als positive Rezidive in der RQ-Gruppe.
Positive Rezidive führten in der RQ-Gruppe zu einem höheren präoperativen Steroidgebrauch als in der RQ+TR-Gruppe (40,0 % vs. 16,7 %; p = 0,03).
Um die Faktoren, die zum Wiederauftreten führen, weiter zu untersuchen, wurden Keloide in den RQ- und RQ+TR-Gruppen in wiederkehrende und nicht wiederkehrende Keloide unterteilt und innerhalb ihrer jeweiligen Gruppen verglichen.
In der RQ-Gruppe traten bei Keloiden, die erneut auftraten, weniger weibliche Patienten auf als bei denen, die nicht erneut auftraten (62,9 % vs. 83,1 %; p = 0,03) und mehr primäre Verschlüsse als bei denen, die nicht erneut auftraten (80,0 % vs. 61 %, bzw. p < 0,01) und eine höhere Rate postoperativer Steroidtherapie als diejenigen, bei denen kein Rezidiv auftrat (77,2 % bzw. 39 %; p < 0,01).
Bei Keloiden, bei denen eine vorherige Behandlung versagt hatte, war die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens nach einer resektiven Behandlung nicht höher. In der RQ+TR-Gruppe war die Wahrscheinlichkeit positiver Rezidive höher als bei Keloiden, bei denen kein Rezidiv auftrat und die eine postoperative Kortikosteroidtherapie erhalten hatten (63,9 % bzw. 13,6 %; p < 0,01).
Bei Keloiden, bei denen eine vorherige Behandlung versagt hatte, war die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens nach einer Strahlenbehandlung nicht höher. Bei Rezidiven waren die Zeitintervalle zwischen der chirurgischen Resektion und dem Beginn der Strahlentherapie kürzer als bei Keloiden, die nicht wieder auftraten (25,0 h vs. 29,5 h; p = 0,01).
> Strahlende Behandlungsergebnisse
Strahlendosen über 500 cGy führten zu einem statistisch signifikanten Rückgang der Rezidive ( p < 0,01), mit 33 (91,7 %) Rezidiven bei Patienten, die eine Dosis ≤ 500 cGy/Fraktion erhielten, gegenüber 3 (8, 3 %) Rezidiven bei Patienten, die eine Dosis von ≤ 500 cGy/Fraktion erhielten eine Dosis > 500 cGy/Fraktion erhalten. Die Verabreichung von Strahlung wurde ebenfalls als DBE bewertet, mit einem Mittelwert von 51,1 Gy (IQR: 42,7–51,1) in der Gruppe mit Rezidiven gegenüber 51,1 Gy (IQR: 51,1–69,9) in der Gruppe ohne Rezidiv, was a entspricht statistisch signifikanter Unterschied ( p < 0,01).
> Komplikationen
Die RQ+TR-Gruppe hatte signifikant mehr Komplikationen als die RQ-Gruppe (17,9 % vs. 6,3 %; p = 0,01). In beiden Gruppen (RQ und RQ+TR) wiesen wiederkehrende und nicht wiederkehrende Keloide ähnliche Komplikationsraten auf. Hinsichtlich der Komplikationen waren die Unterschiede in der Art des Verschlusses statistisch signifikant ( p = 0,02).
Die Zeitintervalle zwischen chirurgischer Resektion und Beginn der Strahlentherapie hatten keinen Einfluss auf die Komplikationsrate. Bei der Betrachtung der Auswirkung von Dosierung oder DBE auf Komplikationen wurde kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt. Keine Komplikationen erforderten einen Krankenhausaufenthalt oder einen chirurgischen Eingriff.
Die Lage von Keloiden an den Extremitäten und ihre Größe waren mit einem Anstieg der Komplikationen verbunden, mit einem OR von 19,51 (95 %-KI: 3,13–121,77; p < 0,01) und 1,0 (95 %-KI: 1,0–1,0); p = 0,02).
| Diskussion |
Keloide stellen für Kliniker seit langem ein Behandlungsproblem dar, da zahlreiche Optionen zur Verfügung stehen, gemischte und inkonsistente Ergebnisdaten vorliegen und nur wenige objektive Daten zu den spezifischen Merkmalen von Keloiden vorliegen, die auf günstige Behandlungsergebnisse hinweisen.
Diese Studie präsentiert Ergebnisse einer retrospektiven Überprüfung einer fast zehnjährigen Erfahrung in der Behandlung von primären und wiederkehrenden Keloiden in einem stark frequentierten städtischen Tertiärversorgungszentrum.
Der untersuchte primäre Endpunkt war die Rezidivrate nach RQ im Vergleich zu sofortiger RQ+TR. Frühere Studien haben die Wirksamkeit von RQ allein bei der Behandlung von Keloiden untersucht und Rezidivraten von 30 % bis 92 % festgestellt [19-24]. Diese historisch schlechten Ergebnisse führten zu einem Interesse an anderen Modalitäten und ergänzenden Behandlungen, einschließlich Strahlentherapie.
Eine frühe Studie von Cosman et al. verglichen die Keloidrezidivraten nach RQ allein oder in Kombination mit Röntgentherapie (800 r in 4 Dosen, für 4–8 Wochen). Sie fanden verbesserte Ergebnisse mit der zusätzlichen Strahlentherapie (31,9 %) im Vergleich zu ohne Strahlentherapie (48 %), was das Interesse an Strahlentherapie weckte [20].
Neuere Studien, die RQ in Kombination mit sofortiger Strahlentherapie untersuchten, berichteten von Rezidivraten zwischen 9 % und 71,9 % [1,16,21,25-28], was ebenfalls auf bessere Ergebnisse im Vergleich zu RQ-Monotherapie hindeutet.
Die Autoren dieser Studie fanden ähnliche Rezidivraten zwischen RQ (37,2 %) und RQ+TR (37,9 %). Ebenso war die Zeit bis zum Wiederauftreten in beiden Gruppen gleich, obwohl in der Strahlentherapiegruppe ein Trend zu längeren Zeiten zu verzeichnen war. Eine mögliche Erklärung für diesen unerwarteten Befund ist die nicht randomisierte Verteilung der Keloide innerhalb der Behandlungsgruppen.
Die RQ+TR-Gruppe hatte einen überproportional höheren Prozentsatz an Patienten mit früheren Keloiden in der Vorgeschichte, einem aktiven Keloid, das bereits wieder aufgetreten war, und viel größeren Keloiden; Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie zu schlechteren Behandlungsergebnissen führen [20]. In der RQ+TR-Gruppe gab es auch mehr Männer, was sich in dieser Studie als signifikanter Prädiktor für ein erneutes Auftreten erwies.
Es ist möglich, dass Chirurgen Keloide erkannten, bei denen eine chirurgische Monotherapie wahrscheinlich versagte, und diese Patienten zur adjuvanten Strahlentherapie überwiesen. Daher wies die RQ+TR-Gruppe komplexere Keloide auf und die erwartete Rezidivrate könnte höher sein. Daher kann ein ähnliches Rezidiv die Überlegenheit einer Operation mit sofortiger Bestrahlung gegenüber einer alleinigen Operation untermauern.
Kal et al. zeigten eine verminderte Rezidivrate als Funktion der DBE über 10 Gy, mit Rezidivraten < 10 % bei DBE-Werten über 30 [29]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie korrelieren gut damit, wobei Größenfraktionen von 500 cGy oder mehr zu einer signifikanten Verringerung der Rezidivrate führen. Ebenso war eine höhere DBE mit einem Rückgang der Rezidivrate verbunden, wobei die mittlere DBE bei 54 Gy lag.
Da angenommen wird, dass die Keloidbildung auf das Vorhandensein übermäßig aktiver Fibroblasten während der frühen Wundheilung zurückzuführen ist [17], scheint dieses Ergebnis zu erwarten, da die Verabreichung von mehr Energie zu weniger aktiven Fibroblasten an der Stelle führen würde. der Resektion und damit eine geringere Rezidivneigung.
Darüber hinaus können Unterschiede in der Art und Weise der Strahlenverabreichung die Behandlungsergebnisse beeinflussen. Die Elektronenstrahl-Strahlentherapie hat sich bei der Behandlung von Keloiden als wirksam erwiesen [1,30], es wurden jedoch auch andere Modalitäten der Strahlentherapie eingesetzt, die möglicherweise bessere Ergebnisse liefern [1].
Auch der Zeitpunkt und die Häufigkeit der Bestrahlung können sich auf die Rezidivrate auswirken. Der in der Einrichtung des Autors am häufigsten verwendete Dosierungsplan bestand aus 3 Sitzungen an aufeinanderfolgenden Tagen mit 500 cGy/Fraktion. Andere Studien verwendeten ähnliche Protokolle mit guten Ergebnissen [30].
Eines der größten Probleme bei der unmittelbar postoperativen Strahlentherapie ist die Zunahme von Komplikationen. Die Komplikationsraten waren in der RQ+TR-Gruppe signifikant höher als in der RQ-Gruppe. Allerdings waren Dosiserhöhungen nicht mit erhöhten Komplikationen verbunden. Dies legt nahe, dass die maximale sichere Strahlendosis verwendet werden sollte, um ein Wiederauftreten zu begrenzen. Ebenso war keine der dokumentierten Komplikationen schwerwiegend und alle wurden nicht operativ behandelt.
Darüber hinaus bestand ein umgekehrter Zusammenhang zwischen der Zeit von der Resektion bis zur Bestrahlung und dem Wiederauftreten, wobei kürzere Verzögerungen zu einer statistisch höheren Rezidivrate führten. Nach Kenntnis der Autoren wurde dieser Befund nicht in der Literatur nachgewiesen und könnte ein zufälliges Phänomen sein. Dies steht im Gegensatz zu anderen Studien, die festgestellt haben, dass längere Verzögerungen zu häufigeren Rezidiven führen [25]. Die Bedeutung davon ist nicht klar.
MM von Keloidläsionen ist häufig Patienten vorbehalten, die für andere Behandlungen nicht in Frage kommen oder die Schmerzen, Zeitaufwand und Komplikationsprofil minimieren möchten. Diese Studie ergab auch, dass mit MM behandelte Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit älter waren als diejenigen in den beiden anderen Gruppen.
Die Daten zeigten, dass es durch Kortikosteroid-Injektionen zumindest eine gewisse Verbesserung sowohl kosmetischer als auch symptomatischer Natur gibt. Daher ist MM angesichts der Wahrscheinlichkeit einer Besserung mit minimalen Nebenwirkungen für diejenigen geeignet, die für invasivere Therapien nicht geeignet oder nicht daran interessiert sind. Darüber hinaus gibt es nach 3 Injektionen wahrscheinlich keinen zusätzlichen Nutzen.
In dieser Studie wurde festgestellt, dass das männliche Geschlecht unabhängig von anderen Faktoren sowohl in der RQ- als auch in der RQ+TR-Gruppe einen Risikofaktor für ein erneutes Auftreten darstellt (OR 3,25).
Andere Literatur, die festgestellt hat, dass weibliches Geschlecht mit besseren Ergebnissen bei der Nd:YAG-Laserbehandlung von Keloiden verbunden ist [31], stimmt mit den Ergebnissen dieser Studie überein [32]. Weder Alter, Rasse, Lage des Keloids, Raucherstatus, frühere Keloidbildung in der Vorgeschichte noch das Versäumnis, ein Keloid zuvor zu behandeln, waren Risikofaktoren für ein erneutes Auftreten.
Insbesondere die Feststellung, dass die Lokalisation an Kopf und Hals keinen Risikofaktor darstellt, ist überraschend, da sie mit einer höheren Rate an primärer Keloidbildung in Verbindung gebracht wird.
Hinsichtlich der Komplikationen stellten nur die Lage an den Extremitäten und die Größe des Keloids Risikofaktoren dar, mit ORs von 19,52 bzw. 1,0. Die Bedeutung der Lokalisation in der Extremität kann auf eine erhöhte Spannung während des Verschlusses aufgrund des begrenzten Weichteilgewebes zurückzuführen sein.
In der RQ-Gruppe hatte der Einsatz von prä- und intraoperativen Kortikosteroid-Injektionen keinen Einfluss auf die Rezidiv- oder Komplikationsraten. Postoperative Kortikosteroid-Injektionen waren nicht mit einem Anstieg der Komplikationen, wohl aber mit einem Anstieg der Rezidivrate verbunden. Postoperative Injektionen wurden mit einem OR von 9,53 als Risikofaktor für ein Wiederauftreten identifiziert.
Während es möglich ist, dass postoperative Steroide einen ursächlichen Zusammenhang mit einem erhöhten Wiederauftreten haben, könnte dieser Befund damit zusammenhängen, dass Chirurgen sie eher bei Keloiden mit höherem Risiko anwenden, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens unabhängig davon höher ist.
Eine weitere mögliche Erklärung ist die Verwendung postoperativer Injektionen, wenn Ärzte früh in der postoperativen Phase ein Wiederauftreten bemerkten. Da alle nach der Operation verabreichten Kortikosteroide, entweder 1 Tag oder 1 Jahr später, gepoolt wurden, könnte dies dazu führen, dass der Pool wieder auftritt.
Die Art des chirurgischen Verschlusses beeinflusste sowohl die Rezidiv- als auch die Komplikationsrate. Eine mögliche Erklärung ist, dass die Resektion bei Keloiden, die primär verschlossen werden konnten, unzureichend war und viel Keloidgewebe übrig blieb.
Die verfügbaren Daten reichen nicht aus, um dies zu beweisen, aber das Ergebnis könnte darauf hindeuten, dass aggressivere Resektionen vorteilhaft sind, um das Wiederauftreten zu begrenzen. Die Art des Verschlusses war auch mit größeren Komplikationen in der RQ-Gruppe verbunden. Da es in dieser Gruppe jedoch nur 6 Keloide gibt, ist die Zahl möglicherweise zu gering, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zu ziehen.
Diese Studie zeigte, dass Afroamerikaner zwar die vorherrschende Ethnie waren, ihre Behandlungsergebnisse jedoch denen anderer Ethnien entsprachen. In der bisherigen Literatur wurde der Zusammenhang zwischen erhöhter Pigmentierung und Keloidneigung ausführlich dokumentiert [24]. In ähnlicher Weise haben frühere Manuskripte keine statistisch signifikante Korrelation zwischen Rasse und Keloidbehandlungen gefunden [20].
Die Autoren dieser Arbeit gehören jedoch zu den ersten, die die alleinige chirurgische Resektion mit der chirurgischen Resektion mit postoperativer Bestrahlung unter Verwendung zeitgenössischer Protokolle vergleichen.
Sie zeigten auch, dass bei Keloiden, bei denen die Resektionsbehandlung zuvor fehlgeschlagen war, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens nicht höher ist als bei Keloiden ohne vorherige Behandlung oder größeren Komplikationen. Dieser Befund bedeutet, dass Rezidive nach vorheriger Resektion immer noch einer zusätzlichen Behandlung bedürfen und wahrscheinlich von einer chirurgischen Resektion in Kombination mit einer Strahlentherapie profitieren können.
Schließlich deuten die Kaplan-Meier-Kurve und die kumulative Inzidenzkurve auf minimale Rezidive nach der 48-Monats-Marke hin. Dies kann bei der Beratung von Patienten hilfreich sein, da Keloide, die nach 4 Jahren nicht wieder aufgetreten sind, wahrscheinlich nicht erneut auftreten.
Zu den Stärken dieser Studie gehören fast zehn Jahre Erfahrung, eine große Stichprobengröße, die Verwendung von drei gängigen Behandlungsmodalitäten und eine mittlere Nachbeobachtungszeit von insgesamt 36,5 Monaten. Frühere Studien haben gezeigt, dass viele Rezidive wahrscheinlich innerhalb von 13 Monaten auftreten [25,33].
Mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 15,4 Monaten erfasste diese Studie wahrscheinlich die Mehrzahl der Rezidive. Eine weitere Stärke ist die Beschränkung auf plastische und dermatologische Chirurgen, um die Wahrscheinlichkeit zu maximieren, nur echte Keloide einzubeziehen.
Die Haupteinschränkung dieser Arbeit liegt in ihrer retrospektiven Gestaltung. Eine wahrscheinliche Folge ist, dass die Chirurgen möglicherweise ihren Operationsplan geändert haben, je nachdem, ob der Patient eine Strahlentherapie erhalten hatte.
Darüber hinaus kann es bei Patienten zu Rezidiven kommen, die jedoch keine zusätzliche Behandlung in Anspruch nahmen oder in einer anderen Einrichtung behandelt wurden und daher nicht in die Analyse einbezogen wurden. Schließlich sind die Ergebnisse aufgrund der Erfahrung eines einzelnen Pflegezentrums möglicherweise nicht auf alle Bevölkerungsgruppen übertragbar.
| Abschluss |
Die Strahlentherapie bleibt eine wirksame Komplementärtherapie bei der Behandlung von Keloiden. Obwohl in den Gruppen, die mit einer Operation behandelt wurden, im Vergleich zu einer Operation plus Strahlentherapie kein signifikanter Rückgang der Rezidivrate festgestellt wurde, ist dies wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die Strahlentherapie hauptsächlich Hochrisikopatienten mit schwer behandelbaren Keloiden in der Vorgeschichte angeboten wird.
Obwohl bei Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterzogen, ein Anstieg der Komplikationen beobachtet wurde, bestanden diese hauptsächlich in einer verzögerten Wundheilung und konnten nicht operativ behandelt werden. Darüber hinaus können höhere Strahlendosen in Betracht gezogen werden, da sie nachweislich die Rezidivraten senken, ohne dass es zu einer Zunahme der Behandlungskomplikationen kommt.
Eine medizinische Behandlung kann zumindest eine gewisse Verbesserung sowohl der Ästhetik als auch der Symptome bewirken, sollte jedoch denjenigen vorbehalten bleiben, die nicht für eine Operation in Frage kommen.
