30-Tage-Wiederaufnahmeraten bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt

Einführung

Akute Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (AGIB) sind ein häufiger Notfall in den Vereinigten Staaten von Amerika. Zwei kürzlich durchgeführte große nationale Studien schätzen die jährliche Inzidenz auf 67 bis 78 Fälle pro 100.000 Menschen. Die Erkrankung stellt eine große Belastung für das Gesundheitssystem dar, da sie häufiger auftritt als die meisten anderen Magen-Darm-Erkrankungen. Darüber hinaus wird geschätzt, dass nach der Identifizierung mehr als drei Viertel der Patienten mit UGIB einen Krankenhausaufenthalt benötigen und ihre Sterblichkeit im Krankenhaus zu den höchsten bei Magen-Darm-Erkrankungen gehört.

Innerhalb der Diagnose von UGIB gibt es zwei verschiedene Entitäten, die die Epidemiologie aufgrund verschiedener Risikofaktoren, Ursachen und Interventionen erschweren. Blutungen aus Magen- oder Speiseröhrenvarizen werden am häufigsten einer portalen Hypertonie aufgrund einer Lebererkrankung im Endstadium zugeschrieben, während nicht-varizenbedingte Blutungen die übrigen Symptome anderer Ursachen darstellen.

Die Inzidenz von nicht-varikösem UGIB ist deutlich höher als die von Krampfadern; Allerdings ist die Sterblichkeit geringer.

Darüber hinaus sind Inzidenz und Mortalität nicht-varizenbedingter UGIB in den letzten Jahrzehnten dramatisch zurückgegangen, dies gilt jedoch nicht für Varizenblutungen.

Die sichere Entlassung von Patienten mit akuten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (AGIB) stellt für Ärzte eine ständige Herausforderung dar. Obwohl Blutungen akut durch Endoskopie und andere Eingriffe behandelt werden können, werden die Patienten häufig kurz danach erneut potenziellen auslösenden Faktoren ausgesetzt (z. B. Antikoagulation und Ethanol) oder der treibende Reiz wird nicht sofort beseitigt (z. B. portale Hypertonie und Helicobacter pylori). Daher ist es für Ärzte wichtig, Zugang zu fundierten Kennzahlen wie Wiederaufnahmen, Nachblutungen und Sterblichkeitsraten nach der Entlassung zu haben, damit sie Patienten effektiv über ihr Risiko beraten können.

In anderen Bereichen der Medizin stellen ähnliche Kennzahlen für Lungenentzündung, Herzinsuffizienz und Herzinfarkt Qualitätsindikatoren dar. Es gibt auch ein finanzielles Argument dafür, dass die Verringerung vermeidbarer Rückübernahmen das gesamte Gesundheitssystem entlasten wird.

Trotz des Vorteils aktueller Metriken sind derzeit nur wenige aggregierte Daten aus zahlreichen Studien verfügbar, die sich auf Teilmengen der UGIB-Bevölkerung konzentrieren. Diese systematische Überprüfung und Metaanalyse fasst die Literatur zu Rückübernahmeraten für Erwachsene, die nach UGIB entlassen wurden, mit einer Stratifizierung klinisch wichtiger Untergruppen zusammen.

Hintergrund und Ziel

Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGIB) sind ein häufiger Notfall und weisen im Vergleich zu anderen Magen-Darm-Erkrankungen eine hohe Rate an Krankenhauseinweisungen und Krankenhaussterblichkeit auf. Obwohl Rückübernahmeraten ein gängiger Qualitätsmaßstab sind, liegen für UGIBs nur wenige Daten vor. Ziel dieser Studie war es, die Wiederaufnahmeraten von Patienten zu ermitteln, die nach UGIB entlassen wurden.

Methoden

Gemäß den PRISMA-Richtlinien wurden MEDLINE, Embase, CENTRAL und Web of Science bis zum 16. Oktober 2021 durchsucht. Eingeschlossen wurden randomisierte und nicht randomisierte Studien, die über die Krankenhausrückübernahme von Patienten nach UGIB berichteten. Das Abstract-Screening, die Datenextraktion und die Qualitätsbewertung wurden in zweifacher Ausfertigung durchgeführt. Es wurde eine Metaanalyse mit zufälligen Effekten mit gemessener statistischer Heterogenität durchgeführt. Zur Bestimmung der Beweissicherheit wurde das GRADE-Framework mit einem modifizierten Downs-and-Black-Tool verwendet.

Ergebnisse

Es wurden 70 Studien aus 1847 ausgewählten Abstracts mit mäßiger Interrater-Zuverlässigkeit einbezogen. Im Rahmen dieser Studien wurden 4.292.714 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 66,6 Jahren analysiert, von denen 54,7 % männlich waren.

HDA hatte eine 30-Tage-Wiedereinweisungsrate aus allen Gründen von 17,4 % (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 16,7–18,2 %). Die Stratifizierung ergab eine höhere Rate für Krampfader -UGIB [19,6 % (95 %-KI: 17,6–21,5 %)“. ] als bei nicht-variköser UGIB [16,8 % (95 %-KI: 16,0–17,5 %)].

Nur ein Drittel wurde wegen rezidivierender UGIB wieder aufgenommen (4,8 % [95 %-KI 3,1–6,4 %]). UGIB aufgrund einer Magengeschwürblutung hatte die niedrigste 30-Tage-Wiederaufnahmerate [6,9 % (95 %-KI: 3,8–10,0 %)]. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war für alle Endpunkte niedrig oder sehr niedrig.

Waldparzellen zur Gesamtmortalität 30 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nach Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. (a) Alle Studien; (b) Krampfadern; (c) ohne Krampfadern.

Diskussion

Unsere systematische Überprüfung ergab, dass fast jeder fünfte Patient, der nach einer oberen gastrointestinalen Blutung aus dem Krankenhaus entlassen wurde, innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen wird (17,4 % [95 %-KI: 16,7–18,2 %]). . Obwohl dieser Befund hoch ist, spiegelt er wahrscheinlich die erhebliche Belastung durch Komorbidität und Gebrechlichkeit wider, unter der Patienten mit akuten oberen gastrointestinalen Blutungen (AGIB) im Gegensatz zu schlechter Pflege leiden. Weniger als ein Drittel der in unserem Review wieder aufgenommenen Patienten hatten gastrointestinale Ursachen (z. B. neue Blutungen) (4,8 % [95 %-KI 3,1–6,4 %]).

Die eingeschränkte Berichterstattung schränkte unsere Fähigkeit ein, die Häufigkeit nicht-gastrointestinaler Rückübernahmediagnosen zu quantifizieren. Andere Autoren haben jedoch den Zusammenhang mit anderen Komorbiditäten nachgewiesen.

HDAs mit Varikose (19,6 % [95 %-KI 17,6–21,5 %]) hatten eine höhere Rate an 30-tägigen Wiedereinweisungen aus allen Gründen als HDAs ohne Varikose (16,8 % [95 %-KI] 16,0–17,5 %.] Dieser Trend war ähnlich für Wiedereinweisungen im Zusammenhang mit gastrointestinalen Pathologien. Wir gehen davon aus, dass ähnliche Faktoren, die zu höheren Todesfällen im Krankenhaus führen, auch die Wahrscheinlichkeit einer Wiedereinweisung in den folgenden 30 Tagen erhöhen, was teilweise dadurch erklärt werden kann, dass bei Patienten mit Varizenblutung eine so hohe Rate an gleichzeitig fortgeschrittenen Lebererkrankungen auftritt Krankheit.

Wir empfehlen Ärzten und Institutionen, die Daten zu nutzen, um sie mit ihren eigenen Statistiken zu vergleichen und darüber nachzudenken, was das für sie bedeutet. Dies kann eine Gelegenheit sein, Bereiche mit Verbesserungspotenzial zu identifizieren oder zu erkennen, dass Ihre Entlassungsstrategie erfolgreich ist und mit anderen geteilt werden könnte, um Ihre Pflege zu verbessern.

Einschränkungen

Während des Überprüfungsprozesses wurden mehrere Einschränkungen festgestellt. Bei der Schätzung des gepoolten Effekts wurde eine erhebliche Heterogenität festgestellt; Aufgrund der Nutzung großer Verwaltungsdatenbanken war dies jedoch nicht überraschend und spiegelt die Heterogenität der von uns betreuten Patienten wider. Wie oben erläutert, schränkte die seltene Berichterstattung über Subgruppenmerkmale (z. B. Indexbehandlung, Antikoagulations- oder Thrombozytenaggregationshemmerstatus, Grad der Komorbiditäten oder Risikoprofil für Magen-Darm-Blutungen) den Fokus auf spezifischere Patientenprofile ein.

In diesem Bereich müssen die Daten verbessert werden, da die nächste Frage, die beantwortet werden muss, darin besteht, bei welchen Patientenprofilen ein höheres oder niedrigeres Risiko besteht als bei durchschnittlichen Varizenblutungen oder nichtvarizenbedingten Blutungen. Darüber hinaus ist die Generalisierbarkeit dieser Ergebnisse möglicherweise eingeschränkt, da die meisten Studien in Nordamerika durchgeführt wurden.