Wichtige Punkte
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| Einführung |
- Chronische Bauchschmerzen sind dadurch gekennzeichnet, dass sie mindestens 6 Monate lang intermittierend oder konstant auftreten.
- Viszeraler Schmerz wird über die afferenten Nerven vagal, thorakolumbal und lumbosakral auf das Gehirn übertragen.
- Nicht-übertragener viszeraler Schmerz wird als diffus, dumpf und mittellinienförmig oder epigastrisch wahrgenommen, da das afferente Nervensystem dieser Region durch bilaterale Splanchnikusnerven innerviert wird.
- Der übertragene Schmerz liegt meist nahe der Körperoberfläche und geht mit einer kutanen Hyperalgesie und einem erhöhten Muskeltonus der Bauchdecke einher. Der übertragene Schmerz zeigt sich in einer dermatomalen Verteilung, die mit der Stelle auf Rückenmarksebene des betroffenen viszeralen Organs korreliert.
| Klinischer Ansatz |
> Anamnese
Der erste Schritt bei der Behandlung chronischer Bauchschmerzen ist die Erhebung einer detaillierten Anamnese, einschließlich Schlüsselfaktoren wie Beginn, Dauer, Zeitpunkt, Ort, Strahlung, Qualität und Schweregrad. Es ist wichtig, nach dem Zusammenhang mit Mahlzeiten und Stuhlgang zu fragen.
Eine Liste der Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel sowie die Dosierung und Häufigkeit von Schmerzmitteln und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten sollten überprüft werden. Die Merkmale und der Ort der Bauchschmerzen können Hinweise auf die Diagnose geben.
Zu den Warnzeichen gehören unter anderem das Einsetzen der Symptome nach dem 50. Lebensjahr, schwere oder fortschreitende Symptome, unerklärlicher Gewichtsverlust, nächtliche Schmerzen, kürzliche Veränderungen der Stuhlgewohnheiten oder rektale Blutungen. Das Vorhandensein von Warnzeichen sollte den Verdacht auf strukturelle Erkrankungen erwecken und weitere Untersuchungen veranlassen. Viele Patienten mit strukturellen Erkrankungen weisen jedoch keine alarmierenden Merkmale auf.
> Körperliche Untersuchung
Zur Abklärung der Ursache chronischer Bauchschmerzen ist eine ausführliche körperliche Untersuchung einschließlich einer rektalen Untersuchung notwendig. Im Falle einer akuten Episode chronischer Bauchschmerzen ist es unbedingt erforderlich, die Möglichkeit einer Bauchoperation schnell auszuschließen. Eine detaillierte rektale Untersuchung kann wertvolle Informationen liefern, wie z. B. aktive Blutung, Masse, Anzeichen von Verstopfung, Funktionsstörung des Beckenbodens oder hoher Anal-Ruhetonus.
> Ansatz bei chronischen Bauchschmerzen
Es sollten Laboruntersuchungen durchgeführt werden, einschließlich eines vollständigen Blutbildes mit Differenzialblutbild, eines vollständigen Stoffwechselpanels, einer Lipase- und Urinanalyse. Abhängig von der Verdachtsdiagnose wird in der Regel im Rahmen der Erstuntersuchung eine Bildgebung des Abdomens angeordnet; Dies kann Ultraschall, CT-Scan oder MRT umfassen.
Bei nicht diagnostizierten Bauchschmerzen ist die Bildgebung in der Regel nicht aussagekräftig und sollte nicht wiederholt werden, es sei denn, das Erscheinungsbild des Patienten ändert sich. Wiederholte CT-Scans bei Patienten mit negativem Befund und nichttraumatischen Bauchschmerzen haben nachweislich eine schlechte diagnostische Ausbeute und sollten vermieden werden.
Sobald Warnzeichen ausgeschlossen sind und Anamnese und körperliche Untersuchung keine alternative Diagnose stützen oder eine lange Vorgeschichte negativer diagnostischer Studien vorliegt, sollten keine weiteren Tests durchgeführt werden.
| Systemische Erkrankungen, die diffuse Bauchschmerzen verursachen |
Diffuse Bauchschmerzen stellen für den Arzt ein Hindernis dar, da es keinen Ort gibt, an dem der Prozess der Differentialbildung beginnen kann. Es ist wichtig, die systemischen Ursachen von Bauchschmerzen zu untersuchen, da es wichtig ist, dass die zugrunde liegende Erkrankung erkannt und angemessen behandelt wird.
Tabelle: Systemische Erkrankungen, die diffuse Bauchschmerzen verursachen Endometriose Systemische Erkrankung, die diffuse Bauchschmerzen verursacht Endometriose
Familiäres Mittelmeerfieber
Chronische mesenteriale Ischämie
Sklerosierende Mesenteritis
Hereditäres Angioödem
Mastzellaktivierungssyndrom
Ehlers-Danlos-Syndrom
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| Ursachen für lokalisierte Bauchschmerzen |
Schmerzen, die nicht mit dem Essen oder Stuhlgang, sondern mit der Bewegung in Zusammenhang stehen, sollten den Verdacht auf mögliche chronische Bauchwandschmerzen wecken. Die häufigste Ursache für chronische Bauchwandschmerzen ist das Einklemmungssyndrom des vorderen Hautnervs .
Es wird angenommen, dass es durch die Einklemmung eines von T7-T12 ausgehenden Hautnervs entsteht, der durch direkten Druck, Fibrose oder Ödem verursacht wird. Eine erfolgreiche Behandlung chronischer Bauchwandschmerzen mit nichtnarkotischen Analgetika, nichtsteroidalen Antirheumatika, Wärme oder physikalischer Therapie ist für den Patienten von Vorteil und bestätigt die Diagnose.
Muskel-Skelett-Schmerzen sind akut und auf eine Fläche von weniger als 2 cm beschränkt, was im krassen Gegensatz zu viszeralen Bauchschmerzen steht. Das Carnett-Zeichen ist ein körperlicher Untersuchungsbefund, der mit einer Genauigkeit von 97 % zur Erkennung von Bauchwandschmerzen verwendet wird.
Der Palpationsschmerz nimmt beim Anheben des Kopfes und beim Anspannen des Musculus rectus abdominis zu, wenn der Carnett-Test positiv ist. Weniger als 10 % der Patienten mit viszeralen Schmerzen haben einen positiven Carnett-Test; Die Kontraktion der Bauchwandmuskulatur dient dazu, die viszeralen Organe vor der Palpation zu schützen, so dass sich die viszeralen Schmerzen bei diesem Manöver in der Regel bessern.
| Ursachen funktioneller Bauchschmerzen |
Störungen der Darm-Hirn-Interaktion (DGBI), auch funktionelle gastrointestinale (GI) Störungen genannt, sind die am häufigsten gestellten Diagnosen in der Gastroenterologie. Die Symptome von DGBI werden durch eine oder mehrere der folgenden Ursachen verursacht: veränderte Motilität, viszerale Überempfindlichkeit, veränderte Schleimhaut- und Immunfunktion, veränderte Darmmikrobiota und veränderte Verarbeitung im zentralen Nervensystem.
Zu den drei häufigsten Ursachen für DGBI gehören:
1. Reizdarmsyndrom (IBS) (15-20 %)
2. Funktionelle Dyspepsie (10 %)
3. Zentral vermitteltes Bauchschmerzsyndrom (CAPS) (0,5–2 %).
Es wird angenommen, dass das Reizdarmsyndrom durch eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber viszeralen Schmerzen verursacht wird; Bei diesen Patienten kommt es zu einer übertriebenen Reaktion auf normale Ereignisse.
Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist eine chronische, schubförmig verlaufende Erkrankung, die aus Bauchschmerzen im Zusammenhang mit der Stuhlentleerung und Veränderungen der Stuhlgewohnheiten besteht.
Rom IV definierte Reizdarmsyndrom als eine Funktionsstörung des Darms, bei der wiederkehrende Bauchschmerzen mit dem Stuhlgang oder einer Änderung der Stuhlgewohnheiten einhergehen. Die Symptome müssen mindestens 6 Monate vor der Diagnose aufgetreten sein und die Symptome müssen in den letzten 3 Monaten vorhanden gewesen sein.
| Physiologie |
Das Zentralnervensystem ist direkt mit den Organen des Körpers verbunden, die den Körper als Einheit beeinflussen. Starke Emotionen wie Angst, Furcht und Wut können die Motilität und die Wahrnehmung von Symptomen verändern. Emotionaler oder physischer Stress kann die Kontraktionen des Dickdarms verstärken, den Stuhlgang auslösen, Durchfall verursachen oder umgekehrt die Magenentleerung verzögern und die Durchlaufzeit des Dickdarms verkürzen.
Stress kann das Darmmikrobiom verändern, indem er die Sekretions- und Schleimhautbarrierefunktionen beeinträchtigt, was zur Ausbreitung von Bakterien führen kann, was zu Schmerzen und Durchfall führt. Allerdings können chronische Reizdarmsymptome wie erhöhte Motilität und viszerale Entzündungen zu Depressionen und Angstzuständen beitragen; Die Gehirn-Darm-Achse ist eine reziproke Beziehung.
Die Schmerzbehandlung ist ein wichtiger und weitgehend ungedeckter Bedarf bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms. Es besteht ein empfindliches Gleichgewicht zwischen Schmerzempfinden und Schmerzunterdrückung, das den Aktivierungszustand der viszeralen afferenten Nervenendigungen steuert.
Zu den Neurotransmittern, die an der viszeralen Empfindung beteiligt sind, gehören 5-HT und Neurokinine, was diese Chemikalien zu Zielen für die Pharmakotherapie macht. Patienten mit DGBI verfügen nicht über die gleiche Fähigkeit, eingehende neuronale Signale herunterzuregulieren. Die Folgen des Reizdarmsyndroms ähneln denen anderer Schmerzzustände, darunter Schlafstörungen, Müdigkeit, veränderte Stimmung und verminderte Lebensqualität.
| Behandlungsstrategien |
Die Grundlage effektiver Managementstrategien basiert auf einer starken Arzt-Patienten-Beziehung. Es wurde vermutet, dass sich Ärzte bei der Behandlung von DGBI weniger kompetent fühlen als bei der Behandlung einer Strukturdiagnose.
Für den behandelnden Arzt ist es wichtig zu verstehen, dass diese Patienten eine Herausforderung darstellen, sie als positive Diagnosen zu akzeptieren und die Erwartungen an eine schnelle Genesung zu verringern. Es ist wichtig, den Patienten zu unterstützen und ihn zu beraten, die Eigenverantwortung für seine Behandlung zu übernehmen.
Die Behandlung des Reizdarmsyndroms konzentriert sich auf das vorherrschende Symptom des Patienten und die zugrunde liegende Pathophysiologie. Derzeit gibt es keine krankheitsmodifizierenden Therapeutika zur Behandlung des Reizdarmsyndroms; Es gibt jedoch Behandlungen, die auf die zugrunde liegenden Mechanismen abzielen, wie z. B. die Verlängerung der abnormalen Transitzeit und die Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Dickdarm. Aktuelle Behandlungsmethoden umfassen Lebensstil- und Ernährungsumstellungen, pflanzliche und alternative Therapien, Probiotika und Pharmakotherapie.
> Übung
Es hat sich gezeigt, dass Bewegung sich positiv auf die Gesundheit auswirkt, da sie das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und endokrinen Störungen verringert, die Knochen- und Muskelkonditionierung verbessert und das Ausmaß von Angstzuständen und Depressionen verringert.
Es hat sich gezeigt, dass Gehen die Magen-Darm-Beschwerden und die allgemeine Angst verbessert; Yoga hat auch dazu beigetragen, die Schwere der Symptome bei Reizdarmsyndrom zu lindern. Es gibt Hinweise darauf, dass eine verminderte körperliche Aktivität mit der Schmerzintensität bei Kindern mit chronischen Schmerzen zusammenhängen könnte.
> Ernährungsumstellungen
Nahrungsmittel verursachen bei IBS-Patienten Symptome. Es gibt einige Hypothesen zu den Mechanismen dahinter, darunter:
(1) veränderte Darmmikrobiota,
(2) Empfindlichkeit gegenüber gastrokolischem Reflex,
(3) Unlösliche Ballaststoffe verschlimmern die Symptome und
(4) Antigene in der Nahrung stören die Darmepithelbarriere.
Eine Heilung des Reizdarmsyndroms mit einem spezifischen Ernährungsansatz ist aufgrund des aktuellen Wissens über seine multifaktorielle Pathogenese nicht möglich.
> Fruktose-, Oligosaccharid-, Disaccharid-, Monosaccharid- und Polyol-arme Ernährung
Fruktose, Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole (FODMAPs) kommen in vielen Früchten und Hülsenfrüchten vor, die wir essen, und sind in Milchprodukten und künstlichen Süßungsmitteln konzentriert.
Da diese Chemikalien schlecht absorbiert werden, können sie osmotische Effekte oder Fermentation hervorrufen, was zu Blähungen und einer erhöhten Empfindlichkeit des Dickdarms führt. Es hat sich gezeigt, dass die Reduzierung der Aufnahme von Nahrungsmitteln, die reich an diesen Chemikalien sind, die Häufigkeit von Bakterien verringert.
Die Low-FODMAP-Diät ist der effektivste Ernährungsansatz überhaupt. Studien auf der ganzen Welt haben Vorteile gegenüber Placebo gezeigt, wobei zwischen 50 und 87 % der erwachsenen IBS-Patienten darauf ansprachen.
> Faser
Fasern werden als Erstlinientherapie eingesetzt, da keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten, obwohl die Evidenz umstritten ist. Die Behandlung mit Flohsamen verringert die Schwere der Symptome bei Reizdarmsyndrom. Seine Vorteile sind möglicherweise auf die Verringerung der entzündlichen Wirkung aufgrund der erhöhten Produktion kurzkettiger Fettsäuren oder der Veränderung der Darmmikrobiota zurückzuführen.
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2011, das 12 Studien umfasste, kam zu dem Schluss, dass weder lösliche (Psyllium ) noch unlösliche Ballaststoffe im Vergleich zu Placebo einen positiven Effekt auf die Verbesserung der Symptome hatten. Dies wurde jedoch durch eine andere Metaanalyse widerlegt, die dieselben Studien verwendete, aber einen kombinierten Endpunkt für Bauchschmerzen und globale IBS-Symptome hatte, bei dem das relative Risiko (95 %-Konfidenzintervall) 0,76 betrug.
> Glutenfreie Ernährung
Es gibt eine Untergruppe von IBS-Patienten, die keine Marker für Zöliakie haben und von einer glutenfreien Ernährung profitieren. Es gibt unbestimmte Beweise dafür, allen Patienten mit Reizdarmsyndrom eine glutenfreie Diät zu empfehlen; Studien haben kleine Stichprobengrößen und unterschiedliche Schlussfolgerungen.
> Präbiotika, Probiotika und Synbiotika
Hinweise darauf, dass ein Ungleichgewicht in der Darmmikrobiota ebenfalls zum Reizdarmsyndrom beiträgt, haben zum Einsatz von Probiotika bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms geführt. Zu den Präbiotika gehören Lebensmittelzutaten wie Fructo-Oligosaccharide oder Inulin, die im menschlichen Magen-Darm-System unverdaut bleiben und das Wachstum oder die Aktivität von Darmbakterien fördern können, die von Wirtsmikroorganismen selektiv genutzt werden, was einen gesundheitlichen Nutzen bringt. .
> Kräutertherapien
Die Verwendung von Pfefferminzextrakten wurde in mehreren klinischen Studien untersucht, in denen die Verabreichung von magensaftresistenten (PO) Pfefferminzölkapseln an Patienten mit Reizdarmsyndrom über einen Zeitraum von 4 bis 8 Wochen untersucht wurde, und es wurde festgestellt, dass sie mit einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität der Patienten verbunden sind Habe das Öl genommen.
> Pharmakotherapie beim Reizdarmsyndrom
Die Behandlung des Reizdarmsyndroms ist für jeden Patienten individuell und zielt auf das vorherrschende oder problematischste Symptom ab. Es gibt keinen einzelnen pathologischen Prozess oder eine pathophysiologische Erklärung für die Symptome; Daher ist es sinnvoll, sich beim Verständnis des natürlichen Krankheitsverlaufs auf Symptome wie Schmerzen und Durchfall oder Schmerzen und Verstopfung zu konzentrieren.
Die Subtypen des Reizdarmsyndroms basieren auf dem vorherrschenden Stuhlmuster, das zur Festlegung der Behandlungsoptionen verwendet wird, z. B. dem Reizdarmsyndrom mit vorherrschender Verstopfung (RDS-C), dem Reizdarmsyndrom (RDS-D) oder dem gemischten Stuhlmuster.
> Krampflösende Medikamente
Antispasmodika sind eine Gruppe von Medikamenten, die seit Jahrzehnten in der Therapie des Reizdarmsyndroms eingesetzt werden. Es ist bekannt, dass eine Untergruppe von Patienten mit Reizdarmsyndrom einen veränderten gastrointestinalen Transit und eine abnormale Kontraktilität der glatten Muskulatur aufweist, was zu Veränderungen der Stuhlgewohnheiten und Schmerzen beiträgt.
Dazu gehören Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, darunter Anticholinergika (z. B. Butylscopolamin, Hyoscin, Cimetropium, Bromid, Pirenzepin), direkte Relaxantien für die glatte Muskulatur (PO, Papaverin, Mebeverin) und Kalziumkanalblocker (Kalziumcitrat). Alverin, Otiloniumbromid, Pinaveriumbromid), die zur Schmerzlinderung bei Reizdarmsyndrom beitragen.
Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 22 RCTs verglich verschiedene krampflösende Mittel mit Placebo bei 1778 Patienten und ergab, dass krampflösende Mittel bei der Behandlung von Reizdarmsyndrom wirksamer waren als Placebo; Diese Studien ergaben jedoch eine statistisch signifikante Heterogenität.
Allerdings untersuchte diese Metaanalyse viele Medikamente, die in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich sind, darunter Otiloniumbromid und Pinaverium, für die die aussagekräftigsten Daten vorlagen. Subgruppenanalysen für verschiedene Arten von Antispasmodika ergaben, dass die Verwendung von Cimetropium/Dicyclomin, PO, Pinaverio und Trimebutin statistisch signifikante Vorteile bot.
> Antidepressiva und psychologische Behandlung
Physiologische Faktoren scheinen mit einem der pathophysiologischen Aspekte der Manifestation des Reizdarmsyndroms in Zusammenhang zu stehen. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Reizdarmsyndrom und psychiatrischen Störungen.
Trizyklische Antidepressiva (TCAs) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin, Venlafaxin) sind aufgrund ihrer noradrenergen und serotonergen Wirkung bei der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome nützlich.
Diese Medikamente sind auch bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden psychischen Störungen nützlich, was bei Reizdarmsyndrom keine Seltenheit ist. Patienten möchten diese Medikamente möglicherweise zunächst nicht einnehmen, weil sie das Stigma haben, dass sie nur psychiatrische Erkrankungen behandeln. Daher muss unbedingt erklärt werden, dass sie zur zentralen Schmerzbehandlung eingesetzt werden.
Kognitive Verhaltenstherapie wird eingesetzt, um die Symptomkontrolle durch die Anpassung maladaptiver Wahrnehmungen, Gedanken und Verhaltensweisen zu verbessern. Hypnose und dynamische Psychotherapie wurden bei IBS untersucht.
> Medikamente, die auf Opioidrezeptoren wirken
Opioide haben pharmakologische Wirkungen im gesamten Magen-Darm-Trakt. In der Speiseröhre verringern sie den Tonus des unteren Schließmuskels der Speiseröhre und verursachen gleichzeitige Kontraktionen. Opioide wirken sich auf die Gallenblase aus und verursachen eine verstärkte Kontraktion, die zu Gallenschmerzen, Krämpfen des Oddi-Schließmuskels und einer verminderten Entleerung der Gallenblase führt. Sie können auch Angstzustände, Übelkeit, Erbrechen und Gastroparese verursachen, indem sie die Magenmotilität verringern und den Pylorustonus erhöhen.
Im Dünndarm und Dickdarm nehmen die Transitzeit, der Tonus und die Absorption zu, was zu postoperativem Ileus, Verstopfung, Blähungen und Blähungen führt. Bei Patienten kann es aufgrund der durch Opioide verursachten Kontraktion des inneren Schließmuskeltonus auch zu einer verminderten rektalen Empfindlichkeit oder Belastungsverstopfung kommen.
Loperamid , ein m-Opioid-Rezeptor-Agonist (der die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert), ist ein Mittel gegen Durchfall, das zur Behandlung von Durchfall bei Patienten mit Reizdarmsyndrom eingesetzt wird. Seine Wirksamkeit basiert auf wenigen RCT-Belegen.
Es gibt keine Belege für den Einsatz von Loperamid bei chronischen Schmerzen bei Reizdarmsyndrom. Eine Studie umfasste 90 Patienten in einer prospektiven Doppelblindstudie, in der Loperamid fünf Wochen lang mit Placebo verglichen wurde. Diese Studie zeigte eine bessere Stuhlkonsistenz, eine geringere Stuhlfrequenz und eine geringere Schmerzintensität.
Eluxadolin ist ein neues gemischtes Myk-Opioid-Rezeptor-Agonisten- und D-Opioid-Rezeptor-Antagonisten-Mittel zur Behandlung von Durchfall. Lacy et al. berichteten, dass Eluxadolin die IBS-D-Symptome Bauchschmerzen und Durchfall bei Patienten wirksam und sicher behandelte, die angaben, ihre Symptome durch eine vorherige Behandlung mit Loperamid ausreichend oder unzureichend unter Kontrolle zu haben.
> 5-HT3-Rezeptorantagonisten
Neunzig Prozent der gesamten körpereigenen Menge an Serotonin (5-HT) befinden sich in den enterochromaffinen Zellen des Darms. Patienten mit Reizdarmsyndrom D weisen erhöhte postprandiale Serotoninspiegel auf, während Patienten mit Reizdarmsyndrom C erniedrigte postprandiale Serotoninspiegel aufweisen.
Alosetron ist ein selektiver 5-HT3-Rezeptor-Antagonist, der von der Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung von Frauen mit IBS-D zugelassen ist, die auf eine konventionelle Therapie nicht angesprochen haben. Eine Studie rekrutierte Patienten anhand der Rom-III-Kriterien und stellte fest, dass die Gesamtansprechrate auf die Behandlung 44,6 % betrug, was die Kontrolle der beiden Hauptsymptome von IBS-D, Bauchschmerzen und Durchfall, belegt. vom zusammengesetzten Endpunkt ausgewertet. Diese Studie ergab auch, dass sich der Stuhldrang, ein weiteres Hauptsymptom von IBS-D, während dieser Studie deutlich verbesserte.
Eine Netzwerk-Metaanalyse zur Bewertung der Wirksamkeit zugelassener Arzneimitteltherapien (Alosetron, Eluxadolin, Ramosetron und Rifaximin) bei Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom oder Reizdarmsyndrom mit gemischtem Stuhlmuster ergab, dass alle Arzneimittel dem Placebo überlegen waren, Alosetron und Ramosetron jedoch am meisten zu sein schienen Wirksam.
Diese Medikamentenklasse kann Verstopfung auslösen, die durch Anpassung der Dosis kontrolliert werden kann. Es wurde berichtet, dass Alosetron bei etwa 1:800 behandelten Personen mit ischämischer Kolitis in Zusammenhang steht.
> Gallensäure-Sequestriermittel
Jüngste Studien haben dokumentiert, dass mehr als 25 % der IBS-D-Patienten Anzeichen von Gallensäuredurchfall haben und eine Verbesserung der Symptome durch Gallensäure-Sequestriermittel erfahren. Gallensäuredurchfall wird durch den Gallenausscheidungstest im Stuhl oder durch Nüchternserum C4 (7-a-Hydroxy-4-cholesten-3-on) diagnostiziert.
Intraluminale Gallensäurebinder wie Colesevelam und Colestipol haben sich bei Patienten mit Reizdarmsyndrom positiv auf die Darmsymptome und die Gesamtsymptome ausgewirkt. Die Verwendung von Gallensäure-Sequestriermitteln wird durch ihre schlechte Schmackhaftigkeit eingeschränkt.
> Antibiotika
Rifaximin wird nur minimal im Magen-Darm-Trakt absorbiert und ist ein antimikrobielles Breitbandwirkstoff mit Wirkung gegen aerobe und anaerobe grampositive und gramnegative Organismen. Es wirkt, indem es die Menge an gasproduzierenden Bakterien reduziert und die vorherrschenden Bakterienarten verändert.
Bei einigen Reizdarmsyndrom-Patienten liegt eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm vor, die beim Wasserstoff-Atemtest festgestellt wurde. Es besteht jedoch das Risiko falsch positiver Tests, verursacht durch die schnelle Dünndarmpassage, die bei dieser Population beobachtet wird.11
Zwei Phase-3-Studien zeigten, dass die Behandlung mit Rifaximin in einer Dosis von 550 mg dreimal täglich über 14 Tage bis zu 10 Wochen nach Abschluss der Behandlung bei Patienten ohne Verstopfung eine bessere Linderung der globalen IBS-Symptome bewirkte als Placebo. .50 Das Sicherheitsprofil von Rifaximin war dem von Placebo ähnlich.50
Weitere Untersuchungen zur optimalen Dosierung und Behandlungsdauer sind erforderlich. Eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie, die zwischen 2010 und 2013 an drei Zentren der Tertiärversorgung durchgeführt wurde, ergab, dass Rifaximin plus Neomycin Neomycin allein bei der Verbesserung von Verstopfung (p = 0,007), Belastung (p = 5,017) und Schwellungen überlegen war. (P 5 .020) .51 Rifaximin ist derzeit von der FDA zur Behandlung von Patienten mit Reizdarmsyndrom D zugelassen und ermöglicht bis zu zwei Zyklen der erneuten Behandlung bei Symptomrückfällen.
> Darmsekretagogen
Im letzten Jahrzehnt hat die FDA mehrere neue Sekretagoga zur Behandlung von IBS-C zugelassen; Dazu gehören Lubiproston, Linaclotid und Plecanatid. Sie sind auch bei chronischer idiopathischer Verstopfung zugelassen. Tenapanor wartet auf die Zulassung für IBS-C. Diese Medikamente wurden in einer systematischen Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse untersucht, die ihre Wirksamkeit in placebokontrollierten Studien bei IBS-C zeigte und bei der Reduzierung globaler Symptome wirksamer war als Placebo.
Lubiproston ist ein Prostaglandinderivat, das den intestinalen Chloridkanal Typ 2 in der apikalen Membran der Dünndarm-Enterozyten aktiviert. Die Aktivierung führt zur Freisetzung von Chlorid und Wasser in das Lumen. Lubiproston wurde 12 Wochen lang in zwei doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Phase-3-Studien in einer Tagesdosis von 16 mg (8 mg zweimal täglich) im Vergleich zu Placebo (zweimal täglich) untersucht.
Lubiproston führte bei Patienten mit Reizdarmsyndrom im Vergleich zu Placebo zu einer deutlich höheren Anzahl an Patienten, die insgesamt ansprachen, und zu einer Verbesserung der individuellen Symptome. Die Gesamtinzidenz unerwünschter Ereignisse war ähnlich wie bei Placebo. Eine weitere Analyse ergab, dass Lubiproston gemäß den von der FDA empfohlenen Kriterien deutlich wirksamer als Placebo bei der Reduzierung von Bauchschmerzen und Blähungen war.
Linaclotid und Plecanatid sind minimal resorbierbare Peptide, die den Guanylatcyclase-C-Rezeptor stimulieren und so zum Transport von Elektrolyten und Flüssigkeiten in das Darmlumen führen . In einer großen klinischen Phase-3-Studie wurden Patienten mit Reizdarmsyndrom einmal täglich über einen Behandlungszeitraum von 12 Wochen mit 290 mg oralem Linaclotid behandelt, gefolgt von einer 4-wöchigen randomisierten Entzugsphase.
Linaclotid führte im Vergleich zu Placebo zu einer statistisch signifikanten Verbesserung der Bauchschmerzen und Verstopfung, und nach Absetzen von Linaclotid während der Entzugsphase kam es im Vergleich zum Ausgangswert zu keiner Verschlechterung der Symptome.
Erwachsene, die die Rom-III-Kriterien für Reizdarmsyndrom erfüllten, wurden in zwei identischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien der Phase 3 nach dem Zufallsprinzip 12 Wochen lang Placebo oder Plecanatid (3 oder 6 mg) zugewiesen. Plecanatid verbesserte die Stuhlfrequenz/-konsistenz deutlich. Im Vergleich zu Placebo kam es zu Überanstrengung und Bauchbeschwerden, und das Medikament wurde gut vertragen, wobei etwa 1,3 % der Patienten das Medikament aufgrund von Durchfall absetzten.
Tenapanor ist ein erstklassiger niedermolekularer Inhibitor des Natrium-Wasserstoff-GI-Austauschers 3, der zu einer erhöhten intraluminalen Ausscheidung von Natrium und Wasser führt. In einer doppelblinden Phase-2-Studie von Chey et al. kam es bei Patienten mit IBS-C zu einem signifikanten Anstieg der Stuhlfrequenz und einer Verringerung der Bauchbeschwerden, nachdem sie zweimal täglich 50 mg Tenapanor erhalten hatten. Diese Vorteile blieben über den 12-wöchigen Behandlungszeitraum bestehen.
> g-Aminobuttersäure-Analoga
G-Aminobuttersäure-Analoga wie Pregabalin und Gabapentin werden für den Einsatz bei Reizdarmsyndrom untersucht. Einige vorläufige Berichte zeigen, dass es möglicherweise eine Rolle bei der Linderung der Symptome spielt; Es liegen jedoch nicht genügend Daten vor, um seine Verwendung zu belegen.
| Zusammenfassung |
Im IBS-Bereich fehlen validierte Biomarker, Gallensäurestoffwechsel oder Dickdarmtransitzeit, die während der Behandlung objektiv gemessen werden können. Es besteht weiterhin ein erheblicher ungedeckter Bedarf an wirksamen und sicheren viszeralen Analgetika.
Es sind weitere qualitativ hochwertige Studien wie RCTs erforderlich, die sich auf die pathophysiologischen Mechanismen konzentrieren, die dem Reizdarmsyndrom zugrunde liegen. Die wirksamsten aktuellen Therapien gegen viszerale Schmerzen zielen hauptsächlich auf Darmstörungen ab (z. B. 5-HT3-Antagonisten).
Therapien wie Änderungen des Lebensstils, Ernährungsumstellungen und kognitive Verhaltenstherapie sollten in Verbindung mit einer Pharmakotherapie statt nur einer Pharmakotherapie eingesetzt werden.
