| Einführung |
Das Brustimplantat-assoziierte anaplastische großzellige Lymphom (BIA-ALCL), eine seltene Form des peripheren T-Zell-Lymphoms, entwickelt sich rund um Implantate, die zur Brustvergrößerung oder -rekonstruktion verwendet werden [1].
Die zugrunde liegende Ätiologie der Krankheit ist nicht vollständig geklärt, steht jedoch möglicherweise im Zusammenhang mit der chronischen Entzündung, die durch texturierte Geräte verursacht wird und zu einer malignen Transformation von T-Zellen führt [2-9]. Diese bösartigen Zellen sind charakteristischerweise Kinase-negative und CD30-positive anaplastische Lymphome [1,10,11].
BIA-ALCL ist ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit, da die Verwendung von Brustimplantaten in den letzten zwei Jahrzehnten weltweit zugenommen hat [12–15]. Die American Society of Plastic Surgeons schätzt, dass im Jahr 2017 in den USA mehr als 400.000 implantatbasierte kosmetische und rekonstruktive Eingriffe durchgeführt wurden [15]. Obwohl der Verkauf strukturierter Brustimplantate seit dem Jahr 2000 zurückgegangen ist, wurden in den USA mehr als 3 Millionen dieser Geräte bei Patienten eingesetzt, wodurch eine erhebliche Anzahl von Frauen dem Risiko ausgesetzt ist, an BIA-ALCL zu erkranken [7].
Das Risiko, ein BIA-ALCL zu entwickeln, scheint mit einer längeren Exposition gegenüber texturierten Implantaten verbunden zu sein , wobei in den meisten Fallserien das Auftreten von BIA-ALCL nach einer mittleren Expositionszeit von 7,5 bis 11 Jahren berichtet wird. [1,7,8,16-18], obwohl auch kürzere Zeiten (0,4–2 Jahre) berichtet wurden [16,18,19].
Die berichtete Inzidenz von BIA-ALCL schwankt in der Literatur stark und reicht von Werten von 1 von 355 Patienten bis zu 1 von 30.000 Patienten [7,8,20-22]. Auch die Inzidenzraten variieren von 1 zu 3.215 Personenjahren bis zu 1 zu 500.000 Personenjahren [7,8,22,23].
Diese Variabilität ist wahrscheinlich multifaktoriell und hängt mit der relativen Seltenheit der Krankheit, passiven Datenmeldesystemen, dem Mangel an genauen Raten der Implantatnutzung und der langen Zeit der Implantatexposition vor dem Ausbruch der Krankheit zusammen [24].
Viele Studien basieren auf unterschiedlichen Datenquellen, wie z. B. bevölkerungsbasierten Datenregistern, Fallberichtsformularen, medizinischer Fachliteratur und Verkaufsstatistiken der Hersteller [7,8,21,23,25]. Obwohl beispielsweise 186 einzelne Berichte über BIA-ALCL in den USA im Patientenregister und im Ergebnis für Brustimplantate und die Ätiologie und Epidemiologie des anaplastischen großzelligen Lymphoms dokumentiert wurden , reichen diese Informationen allein aus, ohne dass genaue Kenntnisse über die Gesamtzahl der verwendeten Implantate vorliegen B. in den USA, macht es unmöglich, die Inzidenz der Erkrankung sicher abzuschätzen [16]. Daher kann eine Studie, in der die Art des verwendeten Implantats, die Expositionszeit und die Krankheitsentwicklung mit Sicherheit dokumentiert werden, eine genauere Beurteilung der Inzidenz und Prävalenz von BIA-ALCL ermöglichen.
Eine aktuelle Erfahrung eines einzelnen Chirurgen an der Einrichtung, in der die Autoren dieser Arbeit tätig sind, legt nahe, dass das Risiko, an BIA-ALCL zu erkranken, bei Frauen, die sich einer Rekonstruktion mit texturierten Brustimplantaten unterzogen haben, höher sein könnte als bisher angenommen. In dieser Studie haben Cordeiro et al. [22] beschrieb eine Kohorte von 3.546 Frauen, die sich zwischen 1991 und 2017 einer Brustrekonstruktion mit texturierten Implantaten unterzogen und die prospektiv langfristig beobachtet wurden.
Von diesen Frauen entwickelten 10 ein BIA-ALCL [22]. Das berechnete Risiko von 1/135 Frauen ist deutlich höher als frühere Schätzungen. Die mit der Erfahrung eines einzelnen Chirurgen verbundenen Einschränkungen legen jedoch nahe, dass eine tiefergehende Analyse auf institutioneller Ebene mit einer Untersuchung aller während des Zeitraums behandelten Patienten gerechtfertigt ist.
Das Hauptziel dieser Studie bestand darin, sowohl die Inzidenz als auch die Inzidenzrate von BIA-ALCL pro Jahr der Implantatexposition in einer einzigen Einrichtung zu bestimmen, die ein hohes Volumen an prothetischen Implantatinsertionen zur Brustrekonstruktion durchführt. Aufgrund der Präsentation und lokalen Natur der Entwicklung von BIA-ALCL (dh in der periprothetischen Kapsel) wurde die Inzidenz dieser Erkrankung pro Implantat und pro Patient berechnet.
Das sekundäre Ziel bestand darin, Trends im Zeitverlauf bei der Verwendung von Implantaten (d. h. strukturierte versus glatte Geräte) in der Einrichtung zu analysieren, um die Auswirkungen dieser Geräte auf die Entwicklung von BIA-ALCL bei Brustkrebsüberlebenden zu verstehen. und bestimmen Sie die Risikolast in dieser Population.
| Methoden |
Nach der Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses wurden alle Patientinnen, die sich zwischen dem 1. Juli 1991 und dem 30. Juni 2017 im Memorial Sloan Kettering Cancer Center einer implantatbasierten Brustrekonstruktion unterzogen hatten, retrospektiv identifiziert (MSK). Chirurgische Details, einschließlich der Lateralität des Eingriffs, der Art des verwendeten Implantats (glatt vs. strukturiert; Hersteller) und nachfolgender Verfahren zur Brustrekonstruktion, wurden den Krankenakten der Patientinnen entnommen.
Nachfolgende Eingriffe wurden für jede Brust jeder Patientin wie folgt klassifiziert: Nur Explantation, Entfernung und Ersatz des Implantats oder Explantation mit Umstellung auf autologe Rekonstruktion. Zusätzliche interessierende Variablen, einschließlich Krankengeschichte und demografische Daten (Alter, Rasse/ethnische Zugehörigkeit, Body-Mass-Index), wurden erfasst. Alle Patienten, bei denen die Art des verwendeten Implantats unklar war, wurden von der Analyse ausgeschlossen.
Die Diagnose von BIA-ALCL wurde von einem staatlich geprüften Hämatopathologen auf der Grundlage von Zytologie, Immunhistochemie und mikroskopischer Untersuchung bestätigt. Alle bestätigten Fälle enthielten CD-30-positives anaplastisches Lymphom mit negativen T-Zellen in der periprothetischen Flüssigkeit, der Implantatkapsel und/oder in Lymphknotenbiopsien.
Die Dauer der Exposition gegenüber den Implantaten wurde anhand von zwei Methoden geschätzt: „Follow-up“, wobei die Exposition als Zeitunterschied zwischen der ersten Platzierung des permanenten Implantats und der letzten institutionellen Nachuntersuchung definiert wird; und „Vitalstatus“, der die Expositionszeit als Zeitunterschied zwischen der ersten Platzierung des dauerhaften Implantats und dem Datum der Datenerfassung (01.03.19) oder dem Tod definiert. Die Sensitivitätsanalyse zur Bestimmung der Robustheit erfolgte durch den Vergleich der Ergebnisse beider Methoden.
Angesichts des Zusammenhangs zwischen BIA-ALCL und texturierten Geräten wurde die Expositionszeit in Implantatjahren für jeden Implantattyp (glatt oder texturiert) geschätzt. Bei beiden Methoden wurde das Datum des Implantatwechsels auf ein anderes Implantat mit anderer Abdeckung, Explantat oder Explantat mit Umstellung auf autologe Rekonstruktion in die Berechnung einbezogen.
Der Wechsel zu einem Implantat des gleichen Typs wurde für diese Berechnung als Fortsetzung der Exposition gewertet. Dadurch wurde eine Längsbelichtungszeit für jedes Implantat erstellt und ermöglichte die separate Untersuchung jedes Implantats bei Patienten, die sich einer bilateralen Rekonstruktion unterzogen.
Unter Verwendung dieses Ansatzes wurde die gesamte Expositionszeit gegenüber strukturierten oder glatten Implantaten unabhängig für die Brustlateralität berechnet, wobei Patienten mit bilateraler metachroner Implantatinsertion und Patienten mit einseitiger Entfernung, Umstellung auf autologe Rekonstruktion oder Austausch gegen glatte Implantate berücksichtigt wurden. Die gesamte Expositionszeit gegenüber den texturierten Implantaten wurde zur Berechnung der Inzidenzrate pro Implantatjahr und Personenjahr verwendet.
Zur Bestimmung der kumulativen Inzidenz von BIA-ALCL wurde eine Time-to-Event-Analyse mithilfe der Kaplan-Meier-Schätzung mit einem Konfidenzintervall (KI) von 95 % durchgeführt. Das Auftreten von BIA-ALCL wurde mit der Zeit der Exposition gegenüber texturierten Implantaten über einen beliebigen Zeitraum verglichen, um eine möglichst genaue Darstellung der Krankheitsinzidenz zu erhalten. Es wurden vier Kurven erstellt, um die geschätzte kumulative Inzidenz von BIA-ALCL pro Patient und pro Implantat für beide Methoden zur Schätzung der Expositionszeit darzustellen.
Die Expositionszeit pro Patientin wurde als die kumulative Exposition gegenüber texturierten Implantaten für jede einzelne Brust definiert. Zu den Gründen für die Zensur (Entfernung aus der Nennerpopulation) gehörten in dieser Analyse die Explantation ohne anschließende Rekonstruktion, die Explantation mit Umstellung auf autologe Rekonstruktion, die Umstellung auf glatte Implantate, der Verlust der Nachsorge, der Tod oder das Nichterreichen eines interessierenden Ereignisses innerhalb eines bestimmten Zeitraums Expositionszeit.
Es wurde eine 20-Jahres-Sterbetabelle erstellt, um die Inzidenz in 2-Jahres-Intervallen zu melden. Trends bei der Implantatnutzung im Untersuchungszeitraum wurden sowohl für glatte als auch für strukturierte Geräte untersucht.
Alle Daten wurden mit dem Programm R Statistical Software analysiert [26]. Zur Berechnung der spezifischen Einwirkzeit des Implantats und zur Generierung der Zahlen wurde das Programm Microsoft Excel verwendet.
| Ergebnisse |
Während des 26-jährigen Studienzeitraums wurden 9.373 Patientinnen einer implantatbasierten Brustrekonstruktion unterzogen und verfügten über vollständige elektronische Krankenakten für die Einbeziehung in die endgültige Analyse. Das Durchschnittsalter bei der ersten Rekonstruktion betrug 49,5 ± 10,1 Jahre und die Patienten waren überwiegend weiß (n = 7848; 83,7 %).
Von den 9373 Patienten unterzogen sich 5771 (61,6 %) einer bilateralen Rekonstruktion und 3602 (38,4 %) einer einseitigen Rekonstruktion. Während des Studienzeitraums wurden insgesamt 16.065 Implantate eingesetzt, was insgesamt 94.667 Implantatjahren entspricht, mit einer durchschnittlichen Expositionszeit pro Implantat von 5,63 Jahren (Bereich: 0–27,92 Jahre) für die Methode. für „Follow-up“ und 8,11 Jahre (Bereich: 0–28,02 Jahre) für die „Vitalstatus“-Methode, wie bereits beschrieben.
Bei der Untersuchung des Implantatoberflächentyps wurden bei 6.149 Patienten 9.589 strukturierte Implantate und bei 3.918 Patienten 6.476 glatte Implantate eingesetzt, einschließlich aller Ersatz-/Sekundärverfahren.
Unter Annahme der Expositionszeit gegenüber dem Implantat nach der „Follow-up“-Methode hatten Patienten mit texturierten Implantaten eine Gesamtexpositionszeit von 67.323 Implantatjahren, mit einer mittleren Expositionszeit von 6,53 Jahren pro Implantat (Bereich: 0–27,9 Jahre). Patienten mit glatten Implantaten hatten eine Gesamtexpositionszeit von 27.344 Implantatjahren, mit einem Median von 3,69 Jahren pro Implantat (Bereich: 0–18,17 Jahre).
Unter Annahme der Expositionszeit gegenüber dem Implantat nach der „Vitalstatus“-Methode hatten Patienten mit texturierten Implantaten eine Gesamtexpositionszeit von 91.915 Implantatjahren, mit einem Median von 9,37 Jahren pro Implantat (Bereich: 0–27,90 Jahre). Patienten mit glatten Implantaten hatten eine Gesamtexpositionszeit von 36.625 Implantatjahren, mit einem Median von 5,31 Jahren pro Implantat (Bereich: 0–21,16 Jahre).
Es wurden 11 Fälle von BIA-ALCL diagnostiziert, alle bei Patienten, die mit texturierten Implantaten behandelt wurden. Die mittlere Zeit bis zur Diagnose betrug 10,26 Jahre (Bereich: 6,43–15,52 Jahre). Zehn der elf Patienten hatten sich einer bilateralen Rekonstruktion unterzogen; Alle Fälle von BIA-ALCL wurden einseitig diagnostiziert.
Obwohl ein Patient zum Zeitpunkt der Diagnose über glatte Implantate verfügte und das glatte Implantat ein Jahr lang ausgesetzt war, war dieser Patient zunächst 10,26 Jahre lang einem strukturierten Implantat ausgesetzt, bevor er auf ein glattes Implantat umstieg ein spontanes Serom. Alle BIA-ALCL-Fälle waren texturierten Brustimplantaten von Allergan/Inamed/McGhan Biocell ausgesetzt.
Die Gesamtinzidenz von BIA-ALCL bei Patienten, bei denen texturierte Implantate eingesetzt wurden, betrug 1,79 pro 1.000 Patienten (1 von 559) und 1,15 pro 1.000 Implantate (1 von 871). Bei der Schätzung der Expositionszeit mit der Follow-up-Methode betrug die geschätzte Inzidenzrate von BIA-ALCL 1 pro 4.020 Patientenjahre und 1 pro 6.120 Implantatjahre der Exposition gegenüber dem texturierten Implantat. Bei der Schätzung der Expositionszeit mithilfe der Vitalstatus-Methode verringerten sich diese Schätzungen auf 1 pro 5.514 Patientenjahre und 1 pro 8.356 Implantatjahre der Exposition gegenüber dem texturierten Implantat.
Die ersten Ereignisse von BIA-ALCL traten innerhalb von 6 bis 8 Jahren nach der Exposition auf. Die meisten BIA-ALCL-Diagnosen erfolgten 10–12 Jahre nach der Implantation, einschließlich der mittleren Zeit bis zur Diagnose. In diesem Zeitraum betrug die kumulative Inzidenz unter Annahme der Expositionszeit nach der Nachbeobachtungsmethode 4,35 (95 %-KI: 1,18–7,50) pro 1.000 Patienten und 3,00 (95 %-KI: 0,80–5,19) pro 1.000 Implantate. Wenn jedoch die Expositionszeit anhand der Vitalstatus-Methode angenommen wurde, waren die geschätzten kumulativen Inzidenzen deutlich niedriger: 2,65 (95 %-KI: 0,77–4,35) pro 1.000 Patienten und 1,77 (95 %-KI: 0,51–3,03) pro 1.000 Implantate.
Nach 14 bis 16 Jahren Exposition gegenüber dem texturierten Implantat pendelte sich die kumulative Inzidenz nach der Follow-up-Methode auf 9,40 (95 %-KI: 2,70–16,06) pro 1.000 Patienten und 6,66 (95 %-KI: 1,85–11,46 pro 1.000 Implantate) ein Nach der Vitalstatus-Methode lagen diese Schätzungen bei 4,82 (95 %-KI: 1,70–7,93) bzw. 3,31 (95 %-KI: 1, 14–5,48).
Die Anzahl der in der Einrichtung der Autoren zur Brustrekonstruktion eingesetzten Implantate ist im Laufe der Zeit stetig gestiegen. Zwischen 1991 und 2009 waren strukturierte Implantate zahlreicher als glatte Implantate. Ab 2009 war jedoch ein Rückgang bei der Verwendung strukturierter Implantate zu verzeichnen, während gleichzeitig die Verwendung glatter Implantate zunahm. Nach 2011 übertraf die Verwendung von glatten Implantaten die von texturierten Implantaten. Dieser Trend setzt sich an der Einrichtung fort und die Autoren verwenden heute nur noch selten texturierte Implantate.
| Diskussion |
Dies ist die größte institutionelle Serie zur Bewertung der Inzidenz von BIA-ALCL mithilfe einer Time-to-Event-Analyse. Auf der Grundlage von 26 Jahren Erfahrung mit alloplastischer Rekonstruktion in einer einzigen Einrichtung hat diese langfristige Nachuntersuchung ein Szenario geschaffen, das eine angemessene Bestimmung von Zähler und Nenner für die Entwicklung von BIA-ALCL ermöglicht.
Die geschätzten Inzidenzen liegen mit 1,79 pro 1.000 Patienten und 1,15 pro 1.000 Implantaten höher als frühere Schätzungen [7,8,21,23,27]. Die geschätzten Inzidenzraten von 1 pro 6.120 Implantatjahren und 1 pro 4.020 Personenjahren der Exposition gegenüber strukturierten Implantaten sind ebenfalls höher als zuvor gemeldete Schätzungen [7,8,23]. Ebenso betrug die geschätzte kumulative Inzidenz im Alter von 14 bis 20 Jahren 9,40 pro 1.000 Patienten und 6,66 pro 1.000 Implantate. Obwohl das 95 %-KI dieser Schätzungen weit ist, sind diese relativ hohen kumulativen Risikoschätzungen wichtig für die Beratung von Frauen, die über einen längeren Zeitraum texturierte Implantate hatten.
Da der Verlust der Nachsorge die größte potenzielle Verzerrung darstellte, die zu einer Unterschätzung der Expositionszeit führen könnte, wurde eine zweite Berechnung der Expositionszeit als Zeitunterschied zwischen der ersten Platzierung des permanenten Implantats und dem Datum der Datenerfassung durchgeführt. Daten oder Tod, ein Intervall, das als Vitalstatus der Expositionszeit definiert wurde.
Diese Schätzung geht davon aus, dass alle Patienten nach der letzten Kontrolle und bis zum Tod ereignisfrei waren und ermöglicht die Durchführung einer Sensitivitätsanalyse der geschätzten Inzidenzrate. Diese Analyse geht auch davon aus, dass bei allen Patienten, die nicht nachuntersucht wurden, nicht in einer anderen Einrichtung BIA-ALCL diagnostiziert wurde.
Die geschätzten Inzidenzraten unter Verwendung der Methode der Vitalstatusanalyse für die Expositionszeit waren mit 1 von 5514 Patientenjahren und 1 von 8356 Implantatjahren niedriger als die geschätzten Expositionszeiten. Ebenso war die kumulative Inzidenz bis zum Alter von 14 bis 20 Jahren und darüber hinaus bei Verwendung der Methode der Vitalstatusanalyse für die Expositionszeit mit 4,82 pro 1.000 Patienten und 3,3 pro 1.000 Implantaten viel geringer. Allerdings waren diese Schätzungen der Inzidenzrate höher als in früheren Studien vermutet, obwohl angesichts der breiten Konfidenzintervalle weitere Arbeiten erforderlich sind [7,8,23].
Die Ergebnisse dieser Arbeit stehen im Gegensatz zu denen mehrerer neuerer Studien, die über eine geringere Inzidenz und Inzidenzraten von BIA-ALCL berichteten [7,8,20,21,23,27]. Obwohl in diesen Studien versucht wurde, die Inzidenz und Inzidenzrate von BIA-ALCL auf epidemiologischer Ebene zu quantifizieren, unterliegen ihre Ergebnisse einer Verzerrung und haben die Inzidenz wahrscheinlich aufgrund einer Kombination aus der Seltenheit der Erkrankung und der langen Expositionszeit der Krankheit unterschätzt Entwicklung und passive Datenberichtssysteme.
Jong et al. [23] berichteten über eine landesweite Inzidenz von 11 Fällen bei 100.000 bis 300.000 Frauen und eine Inzidenzrate bei Frauen mit Brustprothesen von 0,1 bis 0,3 pro 100.000 Frauen pro Jahr (1 pro 1.000.000 bis 1 pro 333.000 Personenjahre). Niederlande. Es scheint jedoch keinen Hinweis darauf zu geben, ob diese Raten speziell mit der Exposition gegenüber texturierten Implantaten zusammenhängen.
Doren et al. [7] berichteten über eine Inzidenz von 1 pro 30.000 Frauen und eine Inzidenzrate von 2,03 pro 1 Million Personenjahre (1 pro 490.000 Personenjahre) und verglichen die Anzahl neuer Diagnosen pro Jahr mit der Anzahl der in derselben Textur befindlichen Implantate Jahr. Ihre Schätzung ist jedoch aufgrund ihrer Datenquellen verzerrt: Eine Datenbank wurde zur Identifizierung von BIA-ALCL-Diagnosen verwendet, während eine andere separate Datenbank zur Identifizierung der Risikopopulation verwendet wurde.
Für die spezifische Inzidenzrate pro Implantat ergab die Studie von Loch-Wilkenson et al. eine Inzidenzrate von 1 pro 25.640 Implantatjahren bei Patienten mit texturierten Biocell-Produkten und 1 pro 357.000 Implantatjahren bei Patienten mit texturierten Siltex-Produkten [ 8]. Allerdings ermittelte die Studie auch die Expositionsjahre anhand von Verkaufsdaten, was wahrscheinlich zu einer Überschätzung der Expositionsjahre führte.
Schätzungen der Inzidenzrate, die die Expositionszeit nicht berücksichtigen, sind wahrscheinlich unzuverlässig. Da die Entwicklung von BIA-ALCL Zeit braucht, kann die Inzidenz einer bestimmten Krankheit nicht vernünftig abgeschätzt werden, indem die jährlichen Diagnosen für ein bestimmtes Jahr mit den jährlichen Implantaten für dasselbe Jahr verglichen werden. Dadurch werden die „Personenjahre“ im Nenner ständig erhöht.
Frühere Schätzungen unter Verwendung von Time-to-Event-Analysen (z. B. Kaplan-Meier) berücksichtigten keine Zensur, erhebliche Registrierungseinschränkungen oder Herstelleraufzeichnungen. Eine Zensur erfolgt, wenn die Nachverfolgung unvollständig ist, und sollte bei jeder Zeit-bis-Ereignis-Analyse bei der Untersuchung einer dynamischen Kohorte berücksichtigt werden.
Bei diesen Datenquellen werden Patienten hinsichtlich ihrer Implantat-Freilegungszeiten oder Revisionsverfahren nicht strikt überwacht, was zu falschen Schätzungen führt. Im Zusammenhang mit BIA-ALCL, das mit der Einwirkzeit des Implantats zusammenhängt, wurden diese Überlegungen in aktuellen Schätzungen nicht berücksichtigt.
Diese Studie ist die umfangreichste, die das BIA-ALCL auf Zeit-zu-Ereignis-Basis untersucht. Während der fast siebenjährigen Nachbeobachtungszeit lag die Inzidenz von BIA-ALCL bei nahezu 0 %. Danach kam es jedoch zu einem nahezu exponentiellen Anstieg der Inzidenz. Die kumulative Inzidenz war in jedem Jahr oder zu jedem Ereigniszeitpunkt relativ gering und erreichte ihren Höhepunkt bei 6,66 pro 1000 Implantate über 14 bis 16 Jahre hinaus. Dieses Zeitintervall ist durch die Nachbeobachtung von 537 Implantaten aufgrund der Zensur aufgrund von Verlusten bei der Nachbeobachtung begrenzt.
Die Ursachen für diesen Verlust könnten die Verlegung in eine andere Pflegeeinrichtung oder der freiwillige Abbruch der Nachsorge gewesen sein. Angesichts der Bedenken hinsichtlich einer möglichen Überschätzung des Risikos aufgrund der Zensur wurde die kumulative Inzidenz auch mithilfe der Vitalstatusmethode untersucht, die eine ereignisfreie Exposition für alle Patienten annimmt und nur den Tod zensiert. Dies ergab eine kumulative Inzidenz von 3,31 pro 1000 Implantate im Alter von 14 bis 16 Jahren und danach. Diese Studie befasste sich direkt mit dem Verlust von Follow-ups mithilfe der Standardzensur in der Kaplan-Meier-Time-to-Event-Analyse.
Patienten, die nicht nachbeobachtet werden konnten oder die einen Zeitpunkt in der Analyse nicht erreichten, wurden zur Risikoberechnung aus dem Nenner entfernt. Dies liefert die genauesten Erkenntnisse über die Inzidenzrate und steht im Einklang mit der Standardpraxis für die Meldung von Patienten, die nicht mehr nachuntersucht werden konnten, in einer Zeit-bis-Ereignis-Analyse [28,29].
In der vorliegenden Studie wurde die Inzidenzrate im Einklang mit früheren Studien anhand der Exposition im Implantatjahr und der Exposition im Personenjahr analysiert. In Anbetracht der Tatsache, dass texturierte Geräte mit einem erhöhten Risiko für BIA-ALCL verbunden sein können, besteht bei Patientinnen, die sich einer bilateralen Brustrekonstruktion mit texturierten Geräten im Gegensatz zu einer einseitigen Rekonstruktion unterziehen, möglicherweise ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von BIA-ALCL.
Anders ausgedrückt ist jede Brust/jedes Implantat wahrscheinlich ein eigenständiges Ereignis mit ihrem eigenen inhärenten Risiko für die Entwicklung von BIA-ALCL. Diese Studie stützt diese Hypothese anekdotisch, da 10 der 11 Patienten in der Kohorte, die BIA-ALCL entwickelten, bilaterale Rekonstruktionen hatten, während nur 61,6 % der gesamten Kohorte bilaterale Rekonstruktionen hatten. Offensichtlich sind weitere Untersuchungen erforderlich, um diese Hypothese zu überprüfen.
Bemerkenswert ist, dass Daten aus dem Verkauf texturierter Implantate darauf hindeuten, dass zwischen 1990 und 2005 ein hohes Volumen an Eingriffen durchgeführt wurde [7]. Obwohl die Raten implantatbasierter Rekonstruktionen seit dem Jahr 2000 weiter gestiegen sind [11,15], ist der Verkauf texturierter Implantate im gleichen Zeitraum zurückgegangen [7]. Allerdings lag der jährliche Verkauf texturierter Implantate im Jahr 2015 bei etwa 75.000 Stück [7].
Die Trendanalyse der Autoren zu implantatbasierten Verfahren zeigte, dass viele ihrer Patienten fast 10 Jahre lang texturierten Implantaten ausgesetzt waren, was Aufklärung und Nachsorge erforderte. Die Zahl der Patienten mit BIA-ALCL wird wahrscheinlich einfach deshalb zunehmen, weil mehr Patienten eine Expositionszeit haben werden, die der mittleren Zeit bis zur Diagnose ähnelt, die in dieser Kohorte (10,26 Jahre) und in anderen Berichten gefunden wurde [16,19,30,31].
Zu den Behandlungsoptionen für Patienten mit texturierten Geräten gehören die kontinuierliche Implantatüberwachung, der Wechsel zu glatten Geräten oder die Umstellung auf autologe Geweberekonstruktion. Es ist nicht bekannt, wie sich die Entfernung des texturierten Geräts auf die zukünftige Entwicklung von BIA-ALCL auswirkt, obwohl die Hypothese berechtigt ist, dass die Entfernung des Implantats das Risiko erheblich verringert. In dieser Serie hatte 1 Patient 10 Jahre lang strukturierte Implantate, die 1 Jahr vor der Diagnose durch glatte Implantate ersetzt wurden.
Es ist möglich, dass BIA-ALCL zum Zeitpunkt der Umstellung vorhanden war, aber nicht diagnostiziert wurde. Die Risikominderung muss bei solchen Änderungsverfahren noch eindeutig quantifiziert werden und könnte sich als noch schwieriger erweisen als die Bewertung des Risikos der Entwicklung von BIA-ALCL selbst. Darüber hinaus scheinen die Schätzungen der Inzidenz und Inzidenzrate von BIA-ALCL je nach strukturierter Oberfläche des Geräts zu variieren, was darauf hindeutet, dass nicht alle texturierten Geräte das gleiche Risiko bergen [8,21].
Bei MSK wurden alle Patientinnen mit Brustimplantaten (sowohl strukturierte als auch glatte) bezüglich des Risikos von BIA-ALCL bei strukturierten Implantaten kontaktiert und aufgefordert, die Überwachung durch ihren plastischen Chirurgen fortzusetzen, insbesondere wenn Veränderungen an der rekonstruierten Brust beobachtet wurden.
Patienten, die in der Klinik behandelt werden, werden sorgfältig hinsichtlich ihrer Risikoeinschätzung und Behandlungsmöglichkeiten beraten. Die rekonstruktive Praxis der Autoren hat sich auf die primäre Verwendung von Implantaten mit glatter Oberfläche verlagert. Die institutionelle Haltung gegenüber prophylaktischer Mastektomie und kontralateraler Rekonstruktion hat sich nicht wesentlich geändert.
Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf . Es sind die Erfahrungen einer einzelnen Einrichtung mit Brustrekonstruktionen, die die Generalisierbarkeit der Ergebnisse einschränken können. Die Inzidenz von BIA-ALCL in dieser Patientenpopulation kann bei Patienten, die nur aus kosmetischen Gründen texturierte Implantate erhielten, unterschiedlich sein. Diese Studie ist retrospektiv und wird durch Überprüfungsverzerrungen, Vollständigkeit der Krankenakten und Auswahlverzerrungen eingeschränkt, die sich auf unterschiedliche Weise manifestieren.
1. Erstens unterschätzt diese Studie möglicherweise die tatsächliche Inzidenz von BIA-ALCL, da Patienten weiterhin in anderen Einrichtungen behandelt wurden, da Patienten, die BIA-ALCL entwickelten, möglicherweise anderswo erfasst wurden.
2. Zweitens war die mittlere Nachbeobachtungszeit für glatte Geräte im Vergleich zu strukturierten Geräten in dieser Studie deutlich kürzer. Das erschwert direkte Vergleiche und Schlussfolgerungen.
3. Drittens zeigte diese Studie einen erheblichen Verlust bei der Nachbeobachtung vor der mittleren Zeit bis zur Diagnose von BIA-ALCL, was möglicherweise zu einer Unterschätzung des Risikos geführt hat, wenn Patienten BIA-ALCL entwickelten und sich woanders behandeln ließen. , oder zu einer Überschätzung, wenn die Patienten, die nicht nachuntersucht wurden, gesund waren und keine unerwünschten Ereignisse aufwiesen. Diese gegensätzlichen Konsequenzen des Abnutzungsbias veranschaulichen die Herausforderungen, die mit der Analyse dieser Krankheit verbunden sind, und unterstreichen die Bedeutung einer langfristigen Nachbeobachtung.
Darüber hinaus handelt es sich um eine ausführlichere Analyse als die von Cordeiro et al. [22], die einen Großteil der Kohorte in dieser Studie umfasste.
Die aktuellen Erkenntnisse sollten parallel zum Erstbericht eingesehen werden; Die gesammelten Daten und Analysen waren jedoch völlig unabhängig, um das Risiko zusätzlicher Verzerrungen zu verringern. Trotz dieser Einschränkungen versucht diese Studie, das mit texturierten Implantaten und der Entwicklung von BIA-ALCL verbundene Risiko besser zu verstehen.
| Schlussfolgerungen |
BIA-ALCL kann nach der Platzierung eines texturierten Implantats eine höhere Inzidenzrate aufweisen als ursprünglich angenommen. Angesichts der Anzahl der Patienten mit texturierten Geräten wird die Prävalenz von BIA-ALCL in den kommenden Jahren wahrscheinlich zunehmen. Neben dem Verständnis des Zusammenhangs zwischen texturierten Geräten und der Entwicklung von BIA-ALCL bleibt auch das Verständnis der durch Implantataustausch oder autologe Gewebeumwandlung verursachten Verringerung der Inzidenz unklar und erfordert weitere Untersuchungen. .
