| Einführung |
Obwohl viele in der ILAE-Klassifikation von 1989 beschriebene Konzepte weiterhin gültig sind, ist klar, dass eine Überprüfung erforderlich ist, um den wissenschaftlichen Entdeckungen Rechnung zu tragen, die in den letzten Jahrzehnten das Verständnis von Epilepsien sowie den Ansatz zu ihrer Diagnose verändert haben. und Management.
Die Epilepsieklassifizierung ist das wichtigste klinische Instrument zur Beurteilung einer Person mit Anfällen und dient vielen Zwecken: Bereitstellung eines Rahmens zum Verständnis der Art des Anfalls, den der Patient hat, der anderen Arten von Anfällen, die bei dieser Person auftreten können, potenzieller Auslöser und oft auch ihrer Prognose. Es wird auch über das Risiko von Komorbiditäten wie Lernschwierigkeiten, geistigen Behinderungen und psychiatrischen Merkmalen sowie über das Sterblichkeitsrisiko aufgrund eines plötzlichen unerwarteten Todes durch Epilepsie (SIED) berichtet. Darüber hinaus orientiert es sich häufig an der Auswahl antiepileptischer Therapien.
Das Ranking basiert auf der Meinung von Experten aus aller Welt. Obwohl der angestrebte Endpunkt eine wissenschaftliche Klassifizierung ist, ist das Verständnis der Autoren noch nicht weit genug fortgeschritten, um eine Klassifizierung auf wissenschaftlich fundierter Grundlage zu erstellen. Die aktuellen Vorschläge basieren daher auf einer Kombination aus neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und hochrangiger Expertenmeinung.
Bevor der Arzt versucht, einen Anfall zu klassifizieren, muss er feststellen, ob es sich bei dem paroxysmalen Ereignis tatsächlich um einen epileptischen Anfall mit einer Vielzahl von Differentialdiagnosen handelt, darunter konvulsive Synkope, Parasomnien, Bewegungsstörungen und andere nichtepileptische Ereignisse.
Man sollte zunächst die Art des Anfalls und dann die Art der Epilepsie des Patienten klassifizieren. In vielen Fällen kann dann die Diagnose eines spezifischen Epilepsiesyndroms gestellt werden. Ebenso wichtig ist der Versuch, die Ätiologie der Epilepsie in jedem Schritt des diagnostischen Weges zu ermitteln. Die Klassifizierung berücksichtigt die Ergebnisse verschiedener Studien, die die zugrunde liegende Ätiologie der Epilepsie untersuchen. Hier wird die erste große Klassifikation von Epilepsien seit der Ratifizierung der letzten ILAE-Klassifikation im Jahr 1989 vorgestellt.
| Klassifikation von Epilepsien |
1. Art des Anfalls
Ausgangspunkt für die Klassifizierung der Epilepsie ist die Art des Anfalls; Es wird davon ausgegangen, dass der Arzt die definitive Diagnose eines epileptischen Anfalls gestellt hat und dass es nicht erforderlich ist, ihn von nicht-epileptischen Ereignissen zu unterscheiden. Anfälle können fokal, generalisiert oder mit unbekanntem Beginn auftreten. In manchen Situationen kann die Klassifizierung des Anfallstyps die höchste Stufe der Diagnose darstellen, da möglicherweise kein Zugang zu Elektroenzephalogrammen (EEG), Videos und bildgebenden Untersuchungen besteht.
2. Art der Epilepsie
Die zweite Ebene ist die Art der Epilepsie und es wird davon ausgegangen, dass der Patient diese Diagnose gemäß der Definition von 2014 hat. Diese Stufe umfasst zusätzlich zu den etablierten Kategorien der generalisierten Epilepsie und der fokalen Epilepsie eine neue Kategorie der „kombinierten generalisierten und fokalen Epilepsie“. Enthält auch die Kategorie „Unbekannter Typ“. Viele Epilepsien umfassen mehrere Arten von Anfällen.
Zur Diagnose einer generalisierten Epilepsie zeigt der Patient typischerweise eine generalisierte Wellenspitzenaktivität im EEG. Bei diesen Patienten kann es zu einer Reihe von Anfallsarten kommen, darunter Abwesenheitsanfälle, myoklonische, atonische, tonische und tonisch-klonische Anfälle. Die Diagnose einer generalisierten Epilepsie basiert auf klinischen Kriterien und wird durch den Nachweis interiktaler EEG-Entladungen gestützt. Bei einem Patienten mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen und einem normalen EEG müssen stützende Beweise für die Diagnose einer generalisierten Epilepsie vorliegen, wie zum Beispiel myoklonische Krämpfe oder eine Familienanamnese.
Zu den fokalen Epilepsien zählen unifokale und multifokale Erkrankungen sowie Anfälle, die eine Hemisphäre betreffen. Sie umfassen eine Vielzahl von Anfallstypen wie fokale Anfälle bei Bewusstsein, fokale Anfälle mit Bewusstseinsstörung, fokale motorische Anfälle, fokale nichtmotorische Anfälle und fokale bis bilaterale tonisch-klonische Anfälle. Das interiktale EEG zeigt typischerweise fokale epileptiforme Entladungen, die Diagnose wird jedoch anhand klinischer Kriterien gestellt, gestützt durch EEG-Befunde.
Die neue Gruppe der kombinierten generalisierten und fokalen Epilepsien besteht, da es Patienten gibt, die sowohl generalisierte als auch fokale Anfälle haben. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch EEG-Befunde gestützt. Iktale Aufnahmen sind nützlich, aber nicht unbedingt erforderlich. Das interiktale EEG kann fokale epileptiforme und generalisierte Spike-Wave-Entladungen zeigen, für die Diagnose ist jedoch keine epileptiforme Aktivität erforderlich. Häufige Beispiele für beide Arten von Anfällen sind das Dravet-Syndrom und das Lennox-Gastaut-Syndrom.
Die Art der Epilepsie kann auch die letztendlich erreichbare Diagnosestufe sein, da der Arzt keine Diagnose eines Epilepsiesyndroms stellen kann.
Der Begriff „Unbekannter Typ“ wird verwendet, um darauf hinzuweisen, dass der Patient an Epilepsie leidet. Der Arzt kann jedoch nicht feststellen, ob es sich um einen fokalen oder generalisierten Typ handelt, da nicht genügend Informationen verfügbar sind, kein Zugang zum EEG besteht oder keine aussagekräftigen Studien vorliegen. Wenn die Art des Anfalls unbekannt ist, kann aus ähnlichen Gründen auch die Art der Epilepsie unbekannt sein, obwohl die beiden möglicherweise nicht immer übereinstimmen.
3. Epilepsiesyndrom
Die dritte Ebene ist die Diagnose eines Epilepsiesyndroms. Es bezieht sich auf eine Gruppe von Merkmalen, die Anfallstypen sowie EEG- und Bildgebungsmerkmale umfassen, die tendenziell zusammen auftreten. Es weist häufig altersabhängige Merkmale auf, z. B. das Erkrankungs- und Remissionsalter, Auslöser, tageszeitliche Schwankungen und manchmal auch die Prognose. Es können auch ausgeprägte Komorbiditäten wie intellektuelle und psychiatrische Dysfunktionen sowie spezifische Befunde bei EEG- und Bildgebungsstudien vorliegen. Es kann damit verbundene ätiologische und prognostische Faktoren sowie Auswirkungen auf die Behandlung haben. Es gibt viele bekannte Syndrome, wie z. B. Säuglingsabwesenheit, West- und Dravet-Syndrom, wobei zu beachten ist, dass es nie eine formelle Klassifizierung der Syndrome durch die ILAE gegeben hat.
> Idiopathische generalisierte Epilepsien: Zu dieser Gruppe gehört die anerkannte Untergruppe der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE). IGEs umfassen vier gut etablierte Syndrome: infantile Abwesenheitsepilepsie, juvenile Abwesenheitsepilepsie, juvenile myoklonische Epilepsie und nur generalisierte tonisch-klonische Anfälle.
Es ist aussagekräftiger, diese Gruppe als genetische generalisierte Epilepsien (GGEs) zu bezeichnen, wenn für diese Klassifizierung ausreichende Beweise vorliegen, die aus einer sorgfältigen klinischen Untersuchung der Vererbung dieser Syndrome in Zwillings- und Familienstudien stammen, auch wenn dies der Fall ist nicht identifiziert. spezifische genetische Mutationen.
> Selbstlimitierende fokale Epilepsien: Es gibt mehrere selbstlimitierende fokale Epilepsien, die typischerweise im Kindesalter beginnen. Am häufigsten kommt es zu einer selbstlimitierenden Epilepsie mit zentrotemporalen Spitzen, die früher als „benigne Epilepsie mit zentrotemporalen Spitzen“ bezeichnet wurde. Andere in dieser großen Gruppe sind selbstlimitierende okzipitale Epilepsien im Kindesalter. Es wurden auch andere selbstlimitierende Epilepsien des Frontal-, Temporal- und Parietallappens beschrieben, die teilweise bereits im Jugendalter und sogar im Erwachsenenalter auftraten.
| Ätiologie |
Oft wird als erste Untersuchung eine bildgebende Untersuchung durchgeführt, idealerweise eine Magnetresonanztomographie (MRT). Dadurch können wir erkennen, ob eine strukturelle Ätiologie vorliegt. Die fünf weiteren ätiologischen Gruppen sind genetisch, infektiös, metabolisch und immunologisch und unbekannt. Epilepsie kann in mehr als eine ätiologische Kategorie eingeteilt werden; Ätiologien sind nicht hierarchisch und ihre Bedeutung kann von den Umständen abhängen.
1. Strukturelle Ätiologie: Bezieht sich auf strukturelle Anomalien, die in der Neurobildgebung sichtbar sind und bei denen die elektroklinische Untersuchung zusammen mit bildgebenden Befunden zu dem Schluss führt, dass die Bildanomalie die wahrscheinliche Ursache der Anfälle ist. Es können strukturelle Ursachen wie Schlaganfall, Trauma und Infektionen oder genetische Ursachen wie viele Fehlbildungen der kortikalen Entwicklung erworben werden. Die Identifizierung einer subtilen strukturellen Läsion erfordert geeignete MRT-Untersuchungen mit epilepsiespezifischen Protokollen.
Es gibt allgemein anerkannte Zusammenhänge zwischen Epilepsien und der strukturellen Ätiologie. Dazu gehört der relativ häufige Befund mesialer Temporallappenanfälle mit Hippocampussklerose. Weitere wichtige Assoziationen sind Gelastikanfälle mit hypothalamischem Hamartom, Rasmussen-Syndrom und Hemikonvulsion-Hemiplegie-Epilepsie. Das Erkennen dieser Zusammenhänge ist wichtig, um sicherzustellen, dass die Patientenbilder sorgfältig auf die spezifische strukturelle Anomalie hin untersucht werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, einen chirurgischen Eingriff in Betracht zu ziehen, wenn die medikamentöse Behandlung des Patienten versagt.
Die zugrunde liegende Grundlage für eine strukturelle Anomalie kann genetisch bedingt, erworben oder beides sein. Beispielsweise kann Polymikrogyrie sekundär zu Mutationen in Genen wie GPR56 sein oder erworben, sekundär zu einer intrauterinen Zytomegalievirus-Infektion. Zu den erworbenen strukturellen Ursachen gehören hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, Trauma, Infektion und Schlaganfall. Wenn eine strukturelle Ätiologie eine klar definierte genetische Grundlage hat, wie etwa der Tuberkulose-Komplex, der durch Mutationen in den TSC1- und TSC2-Genen verursacht wird, die Hamartin bzw. Tuberin kodieren, können sowohl strukturelle als auch genetische ätiologische Begriffe verwendet werden.
2. Genetische Ätiologie: Dieses Konzept ergibt sich direkt aus einer bekannten oder vermuteten genetischen Mutation, bei der Anfälle ein zentrales Symptom der Erkrankung sind. Epilepsien mit genetischer Ätiologie sind sehr vielfältig und in den meisten Fällen sind die zugrunde liegenden Gene unbekannt.
Der Rückschluss auf eine genetische Ätiologie kann nur auf der Familienanamnese einer autosomal-dominant vererbten Erkrankung basieren. Darüber hinaus kann es aus der klinischen Forschung an Populationen mit demselben Syndrom hervorgehen. Eine molekulare Basis kann identifiziert werden und ein einzelnes Gen oder eine numerische Variante des Haupteffekts umfassen. Die meisten Gene weisen phänotypische Heterogenität auf und die meisten Syndrome weisen genetische Heterogenität auf.
Wenn Epilepsie einer komplexen Vererbung folgt, an der mehrere Gene mit oder ohne Umwelteinfluss beteiligt sind, können Anfälligkeitsvarianten identifiziert werden, die zur Kausalität beitragen, aber allein nicht ausreichen, um Epilepsie zu verursachen. In diesem Fall kann es sein, dass in der Familienanamnese keine Anfälle aufgetreten sind, da andere Familienmitglieder nicht über genügend epilepsiegenetische Varianten verfügen, um betroffen zu sein.
Es ist wichtig zu beachten, dass genetisch nicht gleich vererbt ist . Sowohl bei schweren als auch bei leichten Epilepsien wurde eine zunehmende Anzahl von De-novo- Mutationen festgestellt; Darüber hinaus können Patienten Mosaik für eine Mutation sein. Das bedeutet, dass es zwei Zellpopulationen gibt, eine mit der Mutation und die andere ohne. Mosaikismus kann die Schwere der Epilepsie beeinflussen, wobei geringere Mosaikraten zu einem milderen Schweregrad der Epilepsie führen.
Eine genetische Ätiologie schließt einen Umweltbeitrag nicht aus. Es ist allgemein anerkannt, dass Umweltfaktoren wie Schlafmangel, Stress und Krankheiten zu Anfallsleiden beitragen.
3. Infektiöse Ätiologie: Dies ist die häufigste Ätiologie und resultiert direkt aus einer bekannten Infektion, bei der Anfälle ein zentrales Symptom der Erkrankung sind. Häufige Beispiele in bestimmten Regionen sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und angeborene Infektionen wie das Zika-Virus und das Cytomegalievirus. Diese Infektionen haben manchmal ein strukturelles Korrelat. Die infektiöse Ätiologie hat spezifische Auswirkungen auf die Behandlung.
4. Metabolische Ätiologie: Das Konzept der metabolischen Epilepsie besagt, dass sie direkt auf eine bekannte oder vermutete Stoffwechselstörung zurückzuführen ist, bei der Anfälle ein zentrales Symptom der Erkrankung sind. Unter metabolischen Ursachen versteht man einen genau definierten Stoffwechseldefekt mit Manifestationen oder biochemischen Veränderungen im Körper, wie etwa Porphyrie, Urämie, Aminoacidopathien oder Pyridoxin-abhängige Anfälle. In vielen Fällen liegen Stoffwechselstörungen ein genetischer Defekt zugrunde. Die Identifizierung metabolischer Ursachen ist äußerst wichtig, da sie Auswirkungen auf die Behandlungsspezifikation und die potenzielle Prävention geistiger Behinderung hat.
5. Immunätiologie: Dieses Konzept ergibt sich direkt aus einer Immunstörung, bei der Anfälle ein zentrales Symptom sind und Hinweise auf eine autoimmunvermittelte Entzündung des Zentralnervensystems vorliegen. Die Diagnose von Autoimmunenzephalitis nimmt rapide zu, insbesondere durch den verbesserten Zugang zu Antikörpertests. Mit dem Auftreten dieser Entitäten verdient diese ätiologische Untergruppe eine besondere Kategorie, insbesondere aufgrund der Auswirkungen der Behandlung mit gezielten Immuntherapien.
6. Unbekannte Ätiologie: Dies bedeutet, dass die Ursache der Epilepsie noch unbekannt ist. Es ist nicht möglich, eine spezifische Diagnose zu stellen, die über die grundlegende elektroklinische Semiologie hinausgeht, beispielsweise bei einer Frontallappenepilepsie.
> Komorbiditäten: Es wächst das Bewusstsein, dass viele Epilepsien mit Komorbiditäten wie Lern-, psychischen und Verhaltensproblemen verbunden sind. Diese variieren in Art und Schweregrad und reichen von subtilen Lernschwierigkeiten bis hin zu geistigen Behinderungen, psychiatrischen Merkmalen wie Autismus-Spektrum-Störungen und Depressionen sowie psychosozialen Problemen. Bei schwereren Epilepsien kann eine komplexe Reihe von Komorbiditäten auftreten, darunter motorische Defizite wie Zerebralparese oder Gangstörungen, Bewegungsstörungen, Skoliose, Schlaf- und Magen-Darm-Störungen.
| Neue Terminologie und Definitionen |
| Entwicklungsbedingte und epileptische Enzephalopathien |
Der Begriff „epileptische Enzephalopathie“ wird verwendet, wenn die epileptische Aktivität selbst zu schwerwiegenden kognitiven und Verhaltensdefiziten beiträgt, die über das hinausgehen, was aufgrund der zugrunde liegenden Pathologie allein zu erwarten wäre (z. B. kortikale Fehlbildung). Globale oder punktuelle Mängel können sich im Laufe der Zeit verschlimmern.
Das Konzept der epileptischen Enzephalopathie kann auf Epilepsien jeden Alters anwendbar sein und sollte umfassender als nur bei schweren Epilepsien mit Beginn im Kindesalter angewendet werden. Viele mit Enzephalopathie einhergehende Epilepsiesyndrome haben einen genetischen Ursprung, wie zum Beispiel das West-Syndrom und die kontinuierliche epileptische Spike-and-Wave-Enzephalopathie im Schlaf (CSWS). Ebenso können solche Syndrome eine erworbene Ursache wie eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie oder einen zerebrovaskulären Unfall haben oder mit einer Fehlbildung der kortikalen Entwicklung genetischer oder erworbener Ätiologie verbunden sein.
Das Konzept der epileptischen Enzephalopathie kann auch auf Einzelgenerkrankungen wie CDKL5-Enzephalopathie und CHD2-Enzephalopathie angewendet werden. Epileptiforme Aktivität kann bei einer Person mit normaler Entwicklung oder bereits bestehender Entwicklungsverzögerung zu einer Regression führen. Ein wesentlicher Bestandteil des Konzepts ist, dass eine Verbesserung der epileptiformen Aktivität das Potenzial haben könnte, die Entwicklungsfolgen der Störung zu lindern.
Viele dieser schwerwiegenden genetischen Störungen haben zusätzlich zu den Auswirkungen häufiger epileptischer Aktivität auch Konsequenzen für die Entwicklung, die sich direkt aus der Auswirkung der genetischen Mutation ergeben und sich mit Beginn in einer Verzögerung, Stagnation oder Rückbildung einer bereits bestehenden Entwicklung äußern können von Anfällen oder bei länger anhaltenden Anfällen. In anderen Fällen kann eine Entwicklungsverlangsamung im Rahmen einer normalen Entwicklung auftreten, wobei die Verlangsamung auftritt, bevor eine häufige epileptische Aktivität im EEG auftritt.
Daher wird empfohlen, gegebenenfalls den Begriff „epileptische und entwicklungsbedingte Enzephalopathie“ zu verwenden, der auf Menschen jeden Alters angewendet werden kann. Dies ermöglicht die Verwendung eines oder beider Deskriptoren: entwicklungsbedingte Enzephalopathie, wenn nur eine Entwicklungsstörung ohne Aktivität vorliegt; häufige Epilepsie, die mit einer Regression oder einer weiteren Verlangsamung der Entwicklung einhergeht; epileptische Enzephalopathie, wenn keine vorbestehende Entwicklungsverzögerung vorliegt und nicht angenommen wird, dass die genetische Mutation selbst eine Verlangsamung verursacht; und entwicklungsbedingte und epileptische Enzephalopathie, bei der beide Faktoren eine Rolle spielen. Oft nicht. Es kann geklärt werden, ob die epileptische oder entwicklungsbedingte Komponente den wichtigsten Beitrag leistet.
Wenn eine genetische Mutation mit großen Auswirkungen festgestellt wird, können die Begriffe „entwicklungsbedingte und epileptische Enzephalopathie“ in vielen Fällen mit dem Namen der zugrunde liegenden Erkrankung zusammengefasst werden. Beispielsweise können sie jetzt mit ihrem Gennamen zusammen mit dem Wort „Enzephalopathie“ bezeichnet werden, beispielsweise „STXBP1-Enzephalopathie“ oder „KCNQ2-Enzephalopathie“. Dies ist besonders wichtig, wenn es um eine genetisch bedingte Krankheit geht, bei der Gene sowohl mit schweren als auch selbstlimitierenden, auf Arzneimittel reagierenden Epilepsien in Zusammenhang stehen, wie z. B. KCNQ2 oder SCN2A. Daher kann der Begriff „Enzephalopathie“ verwendet werden, um die schwere Form der Krankheit zu bezeichnen, die mit einer Entwicklungsstörung einhergeht.
| Selbstlimitierend und drogensensitiv |
Mit der zunehmenden Erkenntnis, dass sich diese Komorbiditäten auf das Leben eines Einzelnen auswirken, gibt es erhebliche Bedenken, dass der Begriff „gutartig“ diese Belastung unterschätzt, insbesondere bei leichteren Epilepsiesyndromen wie der benignen Epilepsie mit zentrotemporalen Spitzen (BECTS) und der Kindheitsabsenz-Epilepsie ( CAE).
Daher wird der Begriff „gutartig“ als Deskriptor für Epilepsie durch die Begriffe „selbstlimitierend“ und „medikamentensensitiv“ ersetzt, wobei jeweils verschiedene Komponenten der Bedeutung von gutartig ersetzt werden. „Selbstlimitierend“ bezieht sich auf die wahrscheinliche spontane Auflösung eines Syndroms. „Arzneimittelsensitiv“ bedeutet, dass das Epilepsiesyndrom wahrscheinlich durch eine geeignete antiepileptische Behandlung kontrolliert werden kann. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass es Personen mit diesen Syndromen gibt, die nicht medikamentenempfindlich sind. Wie oben erwähnt, gibt es keine formale Klassifizierung der ILAE-Syndrome. Die Begriffe „bösartig“ und „katastrophal“ werden nicht mehr verwendet; Sie werden aufgrund ihrer ernsten und verheerenden Konnotation eliminiert.
Es wird erwartet, dass diese neue Klassifikation von Epilepsien die Diagnose, das Verständnis der Ätiologie und den Einsatz von Therapien, die auf die Krankheit des Patienten abzielen, unterstützen wird. Mit dem Aufkommen bedeutender Fortschritte im Verständnis der Neurobiologie von Anfällen und epileptischen Erkrankungen wird es zu großen Paradigmenwechseln in den der Klassifizierung zugrunde liegenden Konzepten kommen.
