| introduzione |
Sebbene molti concetti descritti nella classificazione ILAE del 1989 rimangano validi, è chiaro che è necessaria una revisione per tenere conto delle scoperte scientifiche che negli ultimi decenni hanno cambiato la comprensione delle epilessie, nonché l’approccio alla loro diagnosi. e gestione.
La classificazione dell’epilessia è lo strumento clinico chiave per valutare un individuo con crisi epilettiche e serve a molti scopi: fornire un quadro per comprendere il tipo di crisi che il paziente sta avendo, gli altri tipi di crisi che possono verificarsi in quell’individuo, i potenziali fattori scatenanti e spesso i loro fattori scatenanti. prognosi. Riporta inoltre il rischio di comorbilità, come difficoltà di apprendimento, disabilità intellettive e caratteristiche psichiatriche, e il rischio di mortalità dovuta a morte improvvisa e inaspettata per epilessia (SIED). Inoltre, spesso guida la scelta delle terapie antiepilettiche.
La classifica si basa sull’opinione di esperti di tutto il mondo. Sebbene l’endpoint desiderato sia una classificazione scientifica, la comprensione degli autori non è sufficientemente avanzata per costruire una classificazione su basi scientificamente rigorose. Pertanto le attuali proposte si basano su una combinazione delle più recenti conoscenze scientifiche insieme al parere di esperti di alto livello.
Prima di tentare di classificare una crisi, il medico deve determinare se l’evento parossistico è effettivamente una crisi epilettica, con una miriade di diagnosi differenziali tra cui sincope convulsiva, parasonnie, disturbi del movimento e altri eventi non epilettici.
Si dovrebbe cominciare classificando il tipo di crisi e poi il tipo di epilessia del paziente e, in molti casi, si può fare la diagnosi di una specifica sindrome epilettica. Altrettanto importante è cercare di identificare l’eziologia dell’epilessia in ogni fase del percorso diagnostico. La classificazione tiene conto dei risultati di vari studi che esplorano l’eziologia alla base dell’epilessia. Qui viene presentata la prima importante classificazione delle epilessie dall’ultima classificazione ILAE ratificata nel 1989.
| Classificazione delle epilessie |
1. Tipologia di sequestro
Il punto di partenza per la classificazione dell’epilessia è il tipo di crisi; Si presuppone che il medico abbia formulato una diagnosi definitiva di crisi epilettica e che non sia necessario distinguerla da eventi non epilettici. Le convulsioni possono essere focali, generalizzate o ad esordio sconosciuto. In alcuni contesti, la classificazione del tipo di crisi può rappresentare il massimo livello di diagnosi, poiché potrebbe non essere possibile accedere all’elettroencefalogramma (EEG), ai video e agli studi di imaging.
2. Tipo di epilessia
Il secondo livello è il tipo di epilessia e si presuppone che il paziente abbia quella diagnosi secondo la definizione del 2014. Questo livello include una nuova categoria di “Epilessia Generalizzata e Focale Combinata”, oltre alle categorie consolidate di Epilessia Generalizzata ed Epilessia Focale. Include anche la categoria "Tipo sconosciuto". Molte epilessie includono diversi tipi di convulsioni.
Per la diagnosi di epilessia generalizzata, il paziente tipicamente mostra un’attività di picco d’onda generalizzata sull’EEG. Questi pazienti possono avere diversi tipi di crisi, tra cui crisi di assenza, miocloniche, atoniche, toniche e tonico-cloniche. La diagnosi di epilessia generalizzata si basa su criteri clinici ed è supportata dal riscontro di scariche EEG interictali. In un paziente con crisi tonico-cloniche generalizzate e un EEG normale, devono esserci prove a sostegno per fare una diagnosi di epilessia generalizzata, come spasmi mioclonici o una storia familiare.
Le epilessie focali comprendono disturbi unifocali e multifocali, nonché crisi epilettiche che coinvolgono un emisfero. Includono una varietà di tipi di crisi come crisi focali coscienti, crisi focali con compromissione della coscienza, crisi motorie focali, crisi focali non motorie e crisi tonico-cloniche focali o bilaterali. L’EEG interictale mostra tipicamente secrezioni epilettiformi focali, ma la diagnosi viene posta in base a criteri clinici, supportati dai reperti EEG.
Il nuovo gruppo di epilessie generalizzate e focali combinate esiste poiché ci sono pazienti che hanno sia crisi generalizzate che focali. La diagnosi è clinica, supportata dai reperti EEG. Le registrazioni ictali sono utili, ma non essenziali. L’EEG interictale può mostrare scariche epilettiformi focali e generalizzate, ma l’attività epilettiforme non è necessaria per la diagnosi. Esempi comuni di entrambi i tipi di crisi sono la sindrome di Dravet e la sindrome di Lennox-Gastaut.
Il tipo di epilessia può anche essere il livello finale di diagnosi ottenibile, poiché il medico non può fare una diagnosi di sindrome epilettica.
Il termine "Tipo sconosciuto" viene utilizzato per indicare che il paziente soffre di epilessia, ma il medico non può determinare se il tipo è focale o generalizzato perché non ci sono abbastanza informazioni disponibili, mancanza di accesso all’EEG o studi non informativi. Se il tipo di crisi è sconosciuto, anche il tipo di epilessia può essere sconosciuto per ragioni simili, anche se i due potrebbero non essere sempre concordanti.
3. Sindrome epilettica
Il terzo livello è la diagnosi della Sindrome Epilessia. Si riferisce a un gruppo di caratteristiche che incorporano tipi di crisi, EEG e caratteristiche di imaging che tendono a verificarsi insieme. Spesso ha caratteristiche età-dipendenti come l’età di esordio e di remissione, i fattori scatenanti, la variazione diurna e talvolta la prognosi. Può anche avere comorbilità distintive come disfunzione intellettuale e psichiatrica, insieme a risultati specifici sull’EEG e sugli studi di imaging. Potrebbero essere associati fattori eziologici e prognostici e implicazioni terapeutiche. Esistono molte sindromi ben riconosciute, come l’assenza del bambino, le sindromi di West e Dravet, anche se va notato che non è mai esistita una classificazione formale delle sindromi da parte dell’ILAE.
> Epilessie generalizzate idiopatiche: all’interno di questo gruppo è riconosciuto il sottogruppo delle epilessie generalizzate idiopatiche (IGE). Gli IGE comprendono quattro sindromi ben consolidate: epilessia da assenza infantile, epilessia da assenza giovanile, epilessia mioclonica giovanile e sole crisi tonico-cloniche generalizzate.
È più significativo riferirsi a questo gruppo come Epilessie Genetiche Generalizzate (GGE), quando vi sono prove sufficienti per questa classificazione, che deriva da una meticolosa indagine clinica sull’ereditarietà di queste sindromi in studi sui gemelli e sulla famiglia, anche quando sono non identificato. specifiche mutazioni genetiche.
> Epilessie focali autolimitanti: esistono diverse epilessie focali autolimitanti, che tipicamente iniziano durante l’infanzia. La più comune è l’epilessia autolimitante con picchi centrotemporali, precedentemente chiamata “epilessia benigna con picchi centrotemporali”. Altre in questo ampio gruppo sono epilessie occipitali autolimitanti dell’infanzia. Sono state descritte anche altre epilessie autolimitanti dei lobi frontali, temporali e parietali, alcune con esordio nell’adolescenza e persino nell’età adulta.
| Eziologia |
Spesso la prima indagine effettuata prevede il neuroimaging, idealmente la risonanza magnetica (MRI). Questo ci permette di vedere se esiste un’eziologia strutturale. I cinque gruppi eziologici aggiuntivi sono genetici, infettivi, metabolici e immunologici e sconosciuti. L’epilessia può essere classificata in più di una categoria eziologica; Le eziologie non sono gerarchiche e la loro importanza può dipendere dalle circostanze.
1. Eziologia strutturale: si riferisce ad anomalie strutturali visibili al neuroimaging in cui la valutazione elettroclinica insieme ai risultati dell’imaging portano a dedurre che l’anomalia dell’imaging è la probabile causa delle convulsioni. Possono essere acquisite eziologie strutturali come ictus, traumi e infezioni, oppure possono essere acquisite eziologie genetiche come molte malformazioni dello sviluppo corticale. L’identificazione di una lesione strutturale sottile richiede studi MRI appropriati con protocolli specifici per l’epilessia.
Esistono associazioni ben riconosciute tra le epilessie ad eziologia strutturale. Questi includono il riscontro relativamente comune di convulsioni del lobo temporale mesiale con sclerosi dell’ippocampo. Altre associazioni chiave includono crisi gelastiche con amartoma ipotalamico, sindrome di Rasmussen ed emiconvulsioni-emiplegia-epilessia. Il riconoscimento di queste associazioni è importante per garantire che le immagini dei pazienti siano attentamente esaminate per la specifica anomalia strutturale. Ciò evidenzia la necessità di prendere in considerazione l’intervento chirurgico se il paziente fallisce la terapia medica.
La base di un’anomalia strutturale può essere genetica, acquisita o entrambe. Ad esempio, la polimicrogiria può essere secondaria a mutazioni in geni come GPR56, o acquisita, secondaria all’infezione intrauterina da citomegalovirus. Le cause strutturali acquisite comprendono l’encefalopatia ipossico-ischemica, i traumi, le infezioni e l’ictus. Quando un’eziologia strutturale ha una base genetica ben definita, come nel caso del complesso della sclerosi tuberosa, causato da mutazioni nei geni TSC1 e TSC2 che codificano rispettivamente per amartina e tuberina, possono essere utilizzati termini eziologici sia strutturali che genetici.
2. Eziologia genetica: questo concetto deriva direttamente da una mutazione genetica nota o sospetta in cui le convulsioni sono un sintomo centrale del disturbo. Le epilessie ad eziologia genetica sono piuttosto diverse e, nella maggior parte dei casi, i geni sottostanti sono sconosciuti.
La deduzione di un’eziologia genetica può essere basata solo su una storia familiare di una malattia autosomica dominante. Inoltre, potrebbe derivare dalla ricerca clinica su popolazioni con la stessa sindrome. Una base molecolare può essere identificata e coinvolgere un singolo gene o una variante numerica dell’effetto principale. La maggior parte dei geni mostra eterogeneità fenotipica e la maggior parte delle sindromi rivela eterogeneità genetica.
Quando l’epilessia segue un’eredità complessa, che coinvolge più geni con o senza un contributo ambientale, si possono identificare varianti di suscettibilità che contribuiscono alla causalità, ma che da sole non sono sufficienti a causare l’epilessia. In questo contesto, potrebbe non esserci una storia familiare di convulsioni poiché altri membri della famiglia non hanno abbastanza varianti genetiche dell’epilessia per essere colpiti.
È importante notare che genetico non equivale a ereditato . È stato identificato un numero crescente di mutazioni de novo sia nelle epilessie gravi che in quelle lievi; Inoltre, i pazienti possono essere a mosaico per una mutazione. Ciò significa che hanno due popolazioni di cellule, una con la mutazione e l’altra senza. Il mosaicismo può influenzare la gravità dell’epilessia, con tassi più bassi di mosaicismo che determinano una gravità dell’epilessia più lieve.
Un’eziologia genetica non esclude un contributo ambientale. È ben noto che i fattori ambientali contribuiscono ai disturbi convulsivi, come la privazione del sonno, lo stress e la malattia.
3. Eziologia infettiva: questa è l’eziologia più comune e deriva direttamente da un’infezione nota in cui le convulsioni sono un sintomo centrale del disturbo. Esempi comuni in regioni specifiche includono neurocisticercosi, tubercolosi, HIV, malaria cerebrale, panencefalite sclerosante subacuta, toxoplasmosi cerebrale e infezioni congenite come il virus Zika e il citomegalovirus. Queste infezioni talvolta hanno un correlato strutturale. L’eziologia infettiva comporta implicazioni terapeutiche specifiche.
4. Eziologia metabolica: il concetto di epilessia metabolica è che derivi direttamente da un disturbo metabolico noto o sospetto in cui le convulsioni sono un sintomo centrale del disturbo. Le cause metaboliche si riferiscono a un difetto metabolico ben definito con manifestazioni o cambiamenti biochimici nel corpo, come porfiria, uremia, aminoacidopatie o convulsioni dipendenti dalla piridossina. In molti casi, i disturbi metabolici avranno un difetto genetico. L’identificazione delle cause metaboliche è estremamente importante a causa delle implicazioni per la specifica del trattamento e la potenziale prevenzione della disabilità intellettiva.
5. Eziologia immunitaria: questo concetto deriva direttamente da un disturbo immunitario in cui le convulsioni sono un sintomo centrale, con evidenza di infiammazione autoimmune mediata del sistema nervoso centrale. La diagnosi di encefalite autoimmune è in rapido aumento, in particolare con il maggiore accesso ai test anticorpali. Con la comparsa di queste entità, questo sottogruppo eziologico merita una categoria specifica, soprattutto per le implicazioni del trattamento con immunoterapie mirate.
6. Eziologia sconosciuta: significa che la causa dell’epilessia è ancora sconosciuta. Non è possibile fare una diagnosi specifica al di fuori della semiologia elettroclinica di base come l’epilessia del lobo frontale.
> Comorbidità: vi è una crescente consapevolezza che molte epilessie sono associate a comorbilità come problemi di apprendimento, psicologici e comportamentali. Questi variano in tipo e gravità, da lievi difficoltà di apprendimento a disabilità intellettive, caratteristiche psichiatriche come disturbi dello spettro autistico e depressione e problemi psicosociali. Nelle epilessie più gravi si può osservare una gamma complessa di comorbilità, tra cui deficit motori come paralisi cerebrale o disturbi dell’andatura, disturbi del movimento, scoliosi, disturbi del sonno e gastrointestinali.
| Nuova terminologia e definizioni |
| Encefalopatie dello sviluppo ed epilettiche |
Il termine “encefalopatia epilettica” viene utilizzato quando l’attività epilettica stessa contribuisce a gravi deficit cognitivi e comportamentali al di là di quanto ci si potrebbe aspettare dalla sola patologia sottostante (ad esempio, malformazione corticale). Le carenze globali o selettive possono peggiorare nel tempo.
Il concetto di encefalopatia epilettica può essere applicabile alle epilessie di tutte le età e dovrebbe essere utilizzato in modo più ampio e non solo per le epilessie gravi con esordio infantile. Molte sindromi epilettiche associate all’encefalopatia hanno un’origine genetica, come la sindrome di West e l’encefalopatia epilettica continua a punte e onde durante il sonno (CSWS). Allo stesso modo, tali sindromi possono avere una causa acquisita come l’encefalopatia ipossico-ischemica o un accidente cerebrovascolare, o possono essere associate a una malformazione dello sviluppo corticale di eziologia genetica o acquisita.
Il concetto di encefalopatia epilettica può essere applicato anche a disturbi monogenici, come l’encefalopatia CDKL5 e l’encefalopatia CHD2. L’attività epilettiforme può causare regressione in un individuo con sviluppo normale o con ritardo dello sviluppo preesistente. Una componente chiave del concetto è che il miglioramento dell’attività epilettiforme può avere il potenziale per migliorare le conseguenze sullo sviluppo del disturbo.
Molte di queste gravi malattie genetiche hanno anche conseguenze sullo sviluppo che derivano direttamente dall’effetto della mutazione genetica, oltre all’effetto di una frequente attività epilettica, e che possono manifestarsi come ritardo, stagnazione o regressione dello sviluppo preesistente, con insorgenza di di convulsioni o con convulsioni prolungate. In altri, il rallentamento dello sviluppo può verificarsi nel contesto di uno sviluppo normale, con un rallentamento che emerge prima della presenza di una frequente attività epilettica sull’EEG.
Pertanto, si suggerisce di utilizzare il termine “encefalopatia epilettica e dello sviluppo” quando appropriato e può essere applicato a persone di qualsiasi età. Ciò consente l’uso di uno o entrambi i descrittori: encefalopatia dello sviluppo quando è presente solo un deterioramento dello sviluppo senza attività, epilessia frequente associata a regressione o ulteriore rallentamento dello sviluppo; encefalopatia epilettica quando non esiste un ritardo dello sviluppo preesistente e non si ritiene che la mutazione genetica causi di per sé un rallentamento; ed encefalopatia epilettica e dello sviluppo in cui entrambi i fattori svolgono un ruolo. Spesso non è possibile chiarire se la componente epilettica o quella dello sviluppo sia il contributore più importante.
In molti casi, quando viene identificata una mutazione genetica di grande effetto, i termini “encefalopatia epilettica e dello sviluppo” possono essere riassunti utilizzando il nome della condizione sottostante. Ad esempio, ora possono essere chiamati con il nome del loro gene insieme alla parola encefalopatia, come “encefalopatia STXBP1” o “encefalopatia KCNQ2”. Ciò è particolarmente importante quando si fa riferimento a una malattia genetica in cui i geni sono associati a epilessie gravi e autolimitanti che rispondono ai farmaci, come KCNQ2 o SCN2A. Quindi il termine “encefalopatia” può essere usato per denotare la forma grave della malattia associata a disturbi dello sviluppo.
| Autolimitato e sensibile ai farmaci |
Con il crescente riconoscimento dell’impatto di queste comorbilità sulla vita di un individuo, c’è stata una notevole preoccupazione che il termine “benigno” sottostima questo peso, in particolare nelle sindromi epilettiche più lievi come l’epilessia benigna con picchi centrotemporali (BECTS) e l’epilessia con assenze infantili. CAE).
Pertanto, il termine "benigno", come descrittore dell’epilessia, è sostituito dai termini "autolimitato" e "sensibile ai farmaci", ciascuno dei quali sostituisce diverse componenti del significato di benigno. “Autolimitata” si riferisce alla probabile risoluzione spontanea di una sindrome. “Drug-sensibile” significa che è probabile che la sindrome epilettica possa essere controllata con un appropriato trattamento antiepilettico. Tuttavia, è importante riconoscere che ci saranno individui con queste sindromi che non sono sensibili ai farmaci. Come notato sopra, non esiste una classificazione formale delle sindromi ILAE. I termini “maligno” e “catastrofico” non verranno più utilizzati; Verranno eliminati a causa delle loro connotazioni gravi e devastanti.
Si prevede che questa nuova classificazione delle epilessie aiuterà la diagnosi, la comprensione dell’eziologia e l’uso di terapie mirate alla malattia del paziente. Con l’avvento di progressi significativi nella comprensione della neurobiologia delle crisi epilettiche e delle malattie epilettiche, emergeranno importanti cambiamenti di paradigma nei concetti alla base della classificazione.
