Transgender-Betreuung

Einführung

Ein gesunder 19-jähriger Student erklärt, dass er Transgender ist und mit einer Hormontherapie beginnen möchte. Das bei der Geburt angegebene Geschlecht ist weiblich, aber er gibt an, dass er sich seit er denken kann als Junge identifiziert hat.

In jüngerer Zeit sind seine Behandlungsziele klarer geworden, einschließlich des Wunsches, mit der Behandlung zu beginnen und sich als Mann zu präsentieren. Er hat keine medizinischen oder verhaltensbedingten Probleme und nimmt keine Medikamente ein. Wie würden Sie diesem Patienten raten?

Das klinische Problem

„Geschlechtsidentität“ ist der Begriff, der verwendet wird, um das Gefühl einer Person zu beschreiben, männlich, weiblich, keines von beiden oder eine Kombination aus beidem zu sein (Tabelle 1). Die Begriffe „Transgender“, „Transsexuelle“, „Trans“, „Geschlecht nicht-binär“, „Geschlecht inkongruent“ und „Geschlecht queer “ sind Adjektive für Menschen mit Geschlechtsidentitäten, die nicht mit dem bei der Geburt registrierten Geschlecht übereinstimmen. „Cisgender“ ist die Bezeichnung für Menschen, die kein Transgender sind, also Menschen, deren bei der Geburt erfasstes Geschlecht mit ihrer Geschlechtsidentität übereinstimmt.

Transgender-Männer haben eine männliche Geschlechtsidentität und wurden bei der Geburt als weiblich registriert. Transgender-Frauen haben eine weibliche Geschlechtsidentität und wurden bei der Geburt als Männer registriert. Geschlechtsneutrale Menschen identifizieren sich weder als Männer noch als Frauen und weisen keine Merkmale beider Geschlechter auf.

Der Geschlechtsausdruck bezieht sich auf die Art und Weise, wie eine Person ihre Geschlechtsidentität kommuniziert. Bemühungen, körperliche Merkmale mit der Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen, können als Übergang, Geschlechtsbestätigung oder Geschlechtsbestätigung bezeichnet werden.

Geschlechtsdysphorie ist eine psychische Diagnose, die das Unbehagen beschreibt, das manche Menschen empfinden, wenn ihre Geschlechtsidentität und das bei der Geburt erfasste Geschlecht nicht übereinstimmen. Nicht alle Transgender-Personen leiden an Dysphorie. Viele US-Versicherungsgesellschaften verlangen jedoch eine Diagnose einer Geschlechtsdysphorie für die Erstattung transgenderbezogener medizinischer und chirurgischer Eingriffe.1

Obwohl Transgender kein verhaltensbedingter Gesundheitszustand ist , finden sich die Codes für die Diagnose von Transgender im Abschnitt zur psychischen Gesundheit der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Neunte Revision (ICD-9) und Zehnte Revision (ICD-10). ). Für ICD-11 ist geplant, den Begriff „Geschlechtsinkongruenz“ in einen neuen Abschnitt zur sexuellen Gesundheit aufzunehmen und den Begriff „Geschlechtsdysphorie“ aus dem Dokument zu streichen.2

Obwohl die Mechanismen, die die Geschlechtsidentität bestimmen, unbekannt sind, deuten aktuelle Daten auf eine biologische Grundlage hin, die von Geburt an programmiert ist.3-9 Beispielsweise gibt es Berichte über intersexuelle Menschen mit XY-Chromosom, die als Frauen erzogen wurden und über eine männliche Geschlechtsidentität4, 5 und eineiige Zwillingsbrüder berichten von Transgender-Menschen ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie Transgender sind als zweieiige Zwillingsbrüder von Transgender-Menschen.6 Es wurden auch Zusammenhänge zwischen der Anatomie des Gehirns und der Geschlechtsidentität berichtet.9

Daten aus dem Jahr 2016 des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Behavioral Risk Factor Surveillance System deuten darauf hin, dass sich in den Vereinigten Staaten etwa 0,6 % der Erwachsenen oder 1,4 Millionen Menschen als Transgender identifizieren.10 Viele Transgender haben Schwierigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung und medizinische Misshandlung.11-14

In einer Webumfrage unter mehr als 6.000 Transgender- und Non-Binary-Personen gaben etwa 25 % der Befragten an, dass ihnen medizinische Versorgung verweigert wurde, und 30 % gaben an, dass sie die medizinische Versorgung aus Angst vor Diskriminierung   vermieden hatten.12

Man geht davon aus, dass diese Versorgungshindernisse eine wichtige Rolle bei den gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen Transgender- und Cisgender-Personen spielen, da bei Transgender-Personen häufiger Drogenmissbrauch, Infektionen, psychische Erkrankungen und Krebs auftreten.11,12, 15-17 Verbesserung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung wird die Einbeziehung von mehr Allgemeinmedizinern aus spezialisierten Einrichtungen erfordern.18

Strategien und Beweise

> Präsentation und Bewertung

Kinder können Geschlechter kennzeichnen und ihre Geschlechtsidentität anhand ihres Alters 2.19 artikulieren. Umfragen zufolge berichten bis zu 2,7 % der Kinder über Geschlechtsinkongruenzen20, aber viele dieser Kinder tun dies später im Leben nicht mehr. Leben.21

Die meisten Transgender-Personen kommen im späten Jugend- oder Erwachsenenalter zum Arzt. Während eine verspätete Präsentation auf die Unfähigkeit zurückzuführen ist, die Geschlechtsidentität zu artikulieren, sind keine geschlechtsspezifischen Inkongruenzen oder äußerer Anpassungsdruck bekannt.

Der Wunsch, die „falsche Pubertät“ zu vermeiden , kann für einige Jugendliche der Auslöser sein, ihre Geschlechtsinkongruenz zu melden, wenn sie dies noch nicht getan haben.22 Rückblickend berichteten viele Transgender-Menschen, dass das Bewusstsein für ihre Geschlechtsinkongruenz bereits vor der Pubertät begann. .

Transgender-Identität wird auf der Grundlage der Geschichte etabliert; Geschlechtsinkongruenzen müssen bestehen bleiben und typischerweise über Jahre bestehen.23

Neben der Erhebung einer sozialen und sexuellen Vorgeschichte sowie einem Screening auf Infektionen, sofern die sexuelle Vorgeschichte dies rechtfertigt, sollte die klinische Untersuchung von Transgender-Patienten auch die Beurteilung von Angstzuständen, Depressionen und Suizidalität umfassen, die bei Transgender-Personen häufiger vorkommen als bei Cisgender-Personen .24

Jeder Fachmann, der in der Lage ist, psychische Gesundheitszustände zu identifizieren, die die Beurteilung erschweren könnten, kann feststellen, ob ein erwachsener Patient die Kriterien für eine Behandlung erfüllt.25 In seltenen Fällen leiden Patienten, die sich als Transgender vorstellen, tatsächlich an einer Zwangsstörung26 oder einer bekannten Psychose. maskiert

Psychiatriefachkräfte sollten sich an der Beurteilung von Erwachsenen beteiligen, wenn ein psychischer Gesundheitszustand vermutet oder festgestellt wird, und routinemäßig an der Beurteilung von Kindern und Jugendlichen teilnehmen, die möglicherweise eine heterogenere Geschlechtsidentität artikulieren.25

Nicht alle Transgender-Personen suchen medizinische Hilfe. In einer Online-Umfrage gaben etwas mehr als die Hälfte der befragten Transgender an, eine hormonelle oder chirurgische Behandlung in Anspruch zu nehmen.27

Allgemeine Behandlungsgrundsätze

Für die Verschreibung einer Hormonbehandlung gibt es mehrere Kriterien. Dazu gehören anhaltende Geschlechterinkongruenzen, die Fähigkeit, fundierte Behandlungsentscheidungen zu treffen, und eine angemessene Kontrolle der damit verbundenen psychischen Erkrankungen.

> Transfeminine Hormontherapie (vom Mann zur Frau)

Die herkömmlichen therapeutischen Ziele der Hormonbehandlung bei Transfemininen bestehen darin, das Haarwachstum im Gesicht zu reduzieren, die Brustentwicklung anzuregen und eine Umverteilung von Fett und Muskeln zu einem weiblicheren Muster herbeizuführen. Der Beginn einer Hormontherapie nach der Pubertät hat keinen Einfluss auf Körpergröße oder Stimme. Da Terminalhaare im Gesicht ohne androgene Stimulation weiter wachsen, benötigen Transgender-Frauen möglicherweise eine Elektrolyse oder Laser-Haarentfernung.

In Ermangelung von Daten besteht die übliche Strategie darin, bekannte physiologische Informationen als Ersatzziel zu nutzen, um Hormonspiegel zu erreichen, die der Geschlechtsidentität entsprechen, und den Testosteronspiegel vom männlichen Bereich (300 bis 1.000 ng pro Deziliter) in den weiblichen Bereich zu verschieben. (<50 ng pro Deziliter) und angestrebte Östradiolwerte im Bereich von 100 bis 200 pg pro Milliliter unter Vermeidung supraphysiologischer Werte (>200 pg pro Milliliter). Beobachtungsstudien legen nahe, dass mit körperlichen Veränderungen in 6 bis 18 Monaten zu rechnen ist.

Obwohl die Orchiektomie das wirksamste Mittel zur Senkung des Testosteronspiegels ist, entscheiden sich viele Transgender-Frauen stattdessen für eine medizinische Behandlung.28

Östrogene unterdrücken die Androgenproduktion durch einen zentralen Rückkopplungsmechanismus, induzieren gleichzeitig die Feminisierung und schützen die Knochengesundheit. Ärzte sollten relative Kontraindikationen für eine Östrogentherapie berücksichtigen, die sich auf Behandlungsentscheidungen auswirken können, einschließlich Brustkrebs, venöser Thromboembolie, Herz-Kreislauf- oder zerebrovaskulären Erkrankungen in der Vorgeschichte.

Daten, die größtenteils aus Convenience-Stichproben stammen29, deuten darauf hin, dass Transgender-Frauen, die eine Hormontherapie erhalten, möglicherweise einem höheren Risiko für tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Schlaganfall und Myokardinfarkt ausgesetzt sind30,31 im Vergleich zu den bei Cisgender-Personen erwarteten Raten. Es ist nicht bekannt, ob diese Risiken größer sind als diejenigen, die bei postmenopausalen Cisgender-Frauen berichtet werden, die exogene Östrogene einnehmen.

Die Daten von Transgender-Frauen reichen nicht aus, um Zusammenhänge zwischen dem Thromboserisiko und Hormondosen, Hormonblutspiegeln, Verabreichungsweg oder Therapiedauer zu ermitteln.

Allerdings könnte die Extrapolation von Daten aus Beobachtungsstudien an postmenopausalen Cisgender-Frauen die Strategie unterstützen, die Östrogendosis zu reduzieren oder bei Transgender-Frauen ähnlichen Alters auf transdermale Östrogenpräparate umzusteigen.32,33

Weder die World Professional Association for Transgender Health (APMST) noch die Endocrinological Society empfehlen die Verwendung von Ethinylestradiol, da es besonders thrombogen zu sein scheint.23,25,34 Die Behandlung umfasst im Allgemeinen andere testosteronsenkende Mittel, die niedrigere Östrogendosen ermöglichen. . Östrogene und antiandrogene Therapien werden gemeinsam begonnen.

Die am häufigsten verwendeten Adjuvanzien zur Senkung des Androgenspiegels sind Spironolacton (kaliumsparendes Diuretikum), das die Wirkung von Androgen an seinem Rezeptor blockiert und den Testosteronspiegel senkt35,36; Cyproteronacetat (ein Gestagen), das in Europa beliebt ist; und Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten. Spironolacton wird bei dieser Indikation oft in einer höheren Dosierung verabreicht als bei der Behandlung von Bluthochdruck.

Cyproteronacetat kann Gonadotropine unterdrücken und wirkt als Androgenrezeptor-Antagonist. GnRH-Agonisten unterdrücken den Testosteronspiegel, gelten jedoch aufgrund ihrer hohen Kosten im Allgemeinen als Zweitlinientherapie. Während andere Gestagene (z. B. Medroxyprogesteronacetat und mikronisiertes Progesteron) Gonadotropine und damit die Testosteronsekretion unterdrücken können, werden sie von der Endocrine Society nicht empfohlen.

Medroxyprogesteronacetat wurde bei postmenopausalen Frauen, die konjugierte Östrogene einnahmen, mit einem erhöhten Risiko für Herzerkrankungen und Brustkrebs in Verbindung gebracht,33 und es besteht die Sorge, dass sich das Risiko auch auf andere Gestagene ausweiten könnte. Obwohl Finasterid, ein 5-Alpha-Reduktase-2-Hemmer, in einigen Geweben (z. B. Prostata und Kopfhaut) die Umwandlung von Testosteron in ein wirksameres Dihydrotestosteron hemmt, wird es nicht als nützlich erachtet, wenn der Testosteronspiegel bereits auf dem Niveau von Frauen liegt.

Ein im Zusammenhang mit der Hormontherapie bei Transgender-Frauen gemeldetes Problem ist der erhöhte Prolaktinspiegel (und die Möglichkeit der Entwicklung eines Prolaktinoms).

Daher wird eine Überwachung des Prolaktinspiegels empfohlen.25 Berichte über einen Anstieg des Prolaktinspiegels beschränken sich jedoch auf Kliniken, die Östrogen-Cyproteron-Therapien anwenden. Die Ergebnisse einer retrospektiven Studie mit 98 Patienten, die eine Östrogen-Spironolacton-Therapie erhielten, zeigten in der Nachbeobachtungszeit von bis zu 6 Jahren keine Fälle von erhöhten Prolaktinspiegeln.37

> Transmaskuline Hormontherapie (von Frau zu Mann)

Ein herkömmliches Ziel der transmaskulinen Hormontherapie besteht darin, durch die Verabreichung von Testosteron38 körperliche Veränderungen hervorzurufen, die der Geschlechtsidentität entsprechen, und den Hormonspiegel auf den männlichen physiologischen Bereich (300 bis 1000 ng pro Deziliter) anzuheben.

Nach etwa 3 bis 6 Monaten Behandlung können Transgender-Männer mit dem Aufhören der Menstruation, der Entwicklung einer tieferen Stimme sowie einer Zunahme von Gesichts- und Körperbehaarung, Muskelmasse und sexuellem Verlangen rechnen. Akne kann sich vorübergehend entwickeln oder verschlimmern und sollte behandelt werden, wenn sie stört. Über längere Zeiträume können weitere Veränderungen auftreten, wie etwa die Entwicklung eines männlichen Haarmusters und die Vergrößerung der Klitoris.

Zu den Therapien gehören Pflaster, Gele und Testosteronester . Injizierbare Testosteronester werden zunehmend subkutan statt intramuskulär verabreicht, da therapeutische Werte bei größerem Patientenkomfort erreicht werden können.39 Die Verwendung von Hautpflastern kann durch die damit verbundenen juckenden Reaktionen eingeschränkt sein.

Langwirksames Testosteron ( Testosteronundecanoat ) ist verfügbar, aber Bedenken hinsichtlich der Risiken im Zusammenhang mit Lungenöl-Mikroembolie und Anaphylaxie haben dazu geführt, dass eine Risikobewertung und eine Risikominderungsstrategie für seine Verwendung in den Vereinigten Staaten erforderlich sind.

Orale Testosteronpflaster sind ebenfalls erhältlich, aber schwierig anzuwenden. Es fehlen Daten, die auf eine relative Überlegenheit der Testosteronbehandlungsmöglichkeiten schließen lassen. Mit der parenteralen Therapie lassen sich Zielwerte leichter erreichen, mit der transdermalen Therapie können jedoch gleichmäßigere Werte erreicht werden.

Androgene stimulieren die Erythropoese . Exogene Androgene können mit Polyzythämie in Verbindung gebracht werden , insbesondere bei Menschen mit anderen Risikofaktoren für einen erhöhten Hämatokrit, wie z. B. Schlafapnoe. Der Hämatokritwert sollte überwacht werden und bei erhöhtem Wert sollten mögliche alternative Erklärungen untersucht werden.

Die Androgendosis kann verringert werden, solange die Dosisreduktion keine nachteiligen Folgen hat, wie z. B. die Wiederaufnahme der Menstruation. Daten aus Querschnitts- und Kohortenstudien haben kein konsistentes Muster von Veränderungen der Lipidspiegel oder einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Transgender-Männern gezeigt, die eine Androgenbehandlung erhalten.29,30

Obwohl die Leitlinien Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Brust- oder Endometriumkrebsrisikos im Zusammenhang mit einer Androgentherapie berücksichtigen und Ärzten nahelegen, bei transmaskulinen Patientinnen eine Hysterektomie in Betracht zu ziehen, um das Risiko eines Endometriumkrebses zu vermeiden,25 gibt es keine Daten, die die Existenz solcher Risiken belegen. 29,40

> Überwachung transfemininer und transmaskuliner Therapien

Die Richtlinien der Endocrine Society schlagen vor, den Hormonspiegel bei Transgender-Patienten bei jeder Anpassung der Hormondosis zu überwachen (ungefähr alle drei Monate im ersten Jahr).

Sobald die Zielwerte erreicht sind, sollten diese ein- bis zweimal im Jahr oder bei Dosisänderungen kontrolliert werden. Ärzte sollten Patienten auch nach sozialen Interaktionen mit Familie, Freunden und Kollegen befragen, um den Bedarf an psychischer Unterstützung zu ermitteln.

Es fehlen transgenderspezifische Daten zur Überwachung präventiver Gesundheitsmaßnahmen. Ärzte sollten Strategien für Cisgender-Personen verfolgen.

Transgender-Patienten sollten sich einem Knochenmineraldichtetest unterziehen, wenn sie längere Zeit an Hypogonadismus leiden oder wenn sie andere Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen haben, die eine solche Untersuchung in der Allgemeinbevölkerung rechtfertigen würden.41,42 Ebenso ist ein routinemäßiges Screening auf Krebs in den Geweben und Geweben erforderlich vorhandene Organe gemäß den für die Allgemeinbevölkerung festgelegten Richtlinien.25

> Fruchtbarkeit

Eine transgenderspezifische Hormontherapie kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Eine Operation zur Genitalrekonstruktion, die die Entfernung der Keimdrüsen umfasst, kann das Fortpflanzungspotenzial vollständig zerstören. Vor Beginn einer Behandlung sollten die Patienten dazu angehalten werden, die Erhaltung der Fruchtbarkeit in Betracht zu ziehen.43 Transgender-Frauen können eine Kryokonservierung von Spermien in Betracht ziehen44 und Transgender-Männer können eine Kryokonservierung von Eizellen oder Embryonen in Betracht ziehen.

Die Embryonenkonservierung ist ein etablierteres Verfahren,43,44 aber die Kosten für die Kryokonservierung von Eizellen und Embryonen sind hoch. Die Eizellentnahme wurde bei Transgender-Männern durchgeführt, die während der Fortsetzung der Testosteronbehandlung intakte Eierstöcke hatten. Bei Transgender-Kindern ist die Behandlung komplizierter, da sie möglicherweise Zweifel an ihrem künftigen Interesse an der Fruchtbarkeit haben und möglicherweise keine für die Lagerung geeigneten Gameten entwickelt haben.

> Medizinische Behandlung von Transgender-Jugendlichen

Obwohl eine ausführliche Diskussion über Transgender-Jugendliche den Rahmen dieser Übersicht sprengen würde, sollten die folgenden Empfehlungen berücksichtigt werden. Kinder, die sich zur Beurteilung der Transgender-Identität vorstellen, sollten auch auf bestehende Stimmungsstörungen untersucht werden; Das Selbstmordrisiko ist bei diesen Kindern höher als bei ihren Cisgender-Kollegen.45

Der Zeitpunkt des sozialen Übergangs (Geschlechtspräsentation in der Öffentlichkeit) sollte diskutiert werden. Vor der Pubertät ist ein medizinischer Eingriff nicht angezeigt, da sich bis dahin keine Östrogen- und Testosteronwerte bemerkbar machen. Im Tanner-Stadium 2 (Beginn der Pubertät) können reversible Pubertätsblocker wie GnRH-Agonisten eingesetzt werden.

Unter der Betreuung eines multidisziplinären Teams können Jugendliche mit einer etablierten Geschlechtsidentität, die nicht mit ihrem bei der Geburt erfassten Geschlecht übereinstimmt, mit einer Hormontherapie beginnen. Jugendliche, die sich nach der Pubertät vorstellen, können mit Sexualsteroidhormonen behandelt werden, wobei die Dosierung auf die Werte für Erwachsene abgestimmt ist.

> Spezifische chirurgische Optionen für Transgender-Personen

Umfragen deuten darauf hin, dass etwa die Hälfte der medizinisch behandelten Transgender-Personen Transgender-spezifische chirurgische Eingriffe in Anspruch nimmt, obwohl diese Daten durch die Möglichkeit einer Selektionsverzerrung begrenzt sind.27,46

Pläne können sich im Laufe der Zeit ändern, daher sollten Fachleute regelmäßig Optionen für Transgender-Patienten prüfen. Obwohl eine Hormontherapie keine notwendige Voraussetzung für eine Operation ist, empfehlen die Richtlinien von APMST und Endocrine Society für Patienten, die sie erhalten, die Verschiebung anderer chirurgischer Eingriffe als transmaskuliner Brustoperationen, bis Transgender-Personen mindestens ein Jahr lang eine Hormonbehandlung durchgeführt haben.23,25 Chirurgisch Die Optionen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Bereiche der Unsicherheit

Die langfristigen Folgen einer Hormontherapie bei Transgender-Personen und die beste Strategie zur Überwachung bleiben unklar. Es fehlen Studien, die die Auswirkungen verschiedener medizinischer Behandlungspläne vergleichen und Strategien zur Überwachung von Patienten definieren.

Beispielsweise spiegelt die alleinige Messung von Östradiol bei Transgender-Frauen nicht die Spiegel anderer möglicherweise vorhandener Östrogene wider (z. B. Östron, das von der Leber nach oraler Einnahme von Östradiol produziert wird). Manche Menschen wählen niedrigere Hormondosen (z. B. weil sie sich als nicht-binär identifizieren); Es ist nicht bekannt, ob niedrigere Dosen mit Knochenschwund verbunden sind.

Führer

Sowohl die Endocrine Society als auch APMST stellen Richtlinien für die Gesundheitsversorgung von Transgender-Personen bereit.23,25 Aktuelle Empfehlungen stimmen im Allgemeinen mit diesen Richtlinien überein, mit einigen Unterschieden.

Während die überarbeiteten Leitlinien der Endocrine Society nicht mehr von Fachkräften für psychische Gesundheit verlangen, die Geschlechtsidentität bei Erwachsenen zu bestimmen, wird in der Leitlinie immer noch die Einbeziehung dieser Fachkräfte in diese Beurteilung bevorzugt; In Ermangelung weiterer Daten äußern die Autoren dieser Rezension keine solche Präferenz für Erwachsene, es sei denn, es liegen Hinweise auf psychische Gesundheitsprobleme vor.

Die Leitlinie der Endocrine Society empfiehlt außerdem, den Prolaktinspiegel bei Transgender-Frauen zu überwachen und bei Transgender-Männern eine Hysterektomie als Krebsprophylaxe in Betracht zu ziehen. Neue Daten deuten jedoch darauf hin, dass diese Verfahren möglicherweise nicht erforderlich sind.27,37,42

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Der in der Vignette beschriebene Patient ist ein Transgender-Mann, der sich für eine Hormontherapie interessiert. Nachdem festgestellt wurde, dass die Geschlechtsidentität bestehen geblieben ist und der Patient in der Lage ist, medizinische Entscheidungen zu treffen, sollte der Arzt die Erwartungen des Patienten an die Hormontherapie sowie das Interesse des Patienten an Fruchtbarkeit und Operation überprüfen. .

Es sollte sichergestellt werden, dass ein Arzt oder ein Berater für psychische Gesundheit ein Screening auf psychische Erkrankungen durchführt, die die Beurteilung der Geschlechtsidentität erschweren oder die Patientenversorgung erschweren könnten. Anschließend sollten die erwarteten Vorteile und potenziellen Risiken einer Hormontherapie gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden, zusammen mit einem Zeitplan, wann Veränderungen zu erwarten sind.

Die Review-Autoren beginnen typischerweise mit der wöchentlichen subkutanen Selbstverabreichung von 50 mg eines Testosteronesters, nachdem der Patient in der Klinik geschult wurde.

Übliche Ziele für eine Dosisanpassung sind die Beendigung der Menstruation bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Testosteronspiegels im normalen Bereich, die Aufrechterhaltung des Hämatokrits unter 50 % und die Behandlung von Akne, sofern angezeigt. Darüber hinaus können bei Interesse des Patienten konkrete chirurgische Eingriffe und deren Herausforderungen besprochen werden. Eine Operation zur Entfernung von Fortpflanzungsorganen sollte erst dann durchgeführt werden, wenn die Patientin die Auswirkungen auf ihre Fruchtbarkeit berücksichtigt hat.

Tabelle 1. Definitionen

• Geschlecht und Gender Allgemeine Begriffe, die sich auf biologische Merkmale, Geschlechtsidentifikation und stereotype Verhaltensweisen beziehen, die als männlich, weiblich oder Variationen davon angesehen werden.   • Geschlechtsidentität Inneres Gefühl, ein Mann oder eine Frau zu sein oder sich mit beiden oder keinem von beiden zu identifizieren.   • Transgender, Transsexuelle, Transsexuelle, Geschlecht nicht-binär, Geschlecht inkongruent, Geschlecht queer Adjektive für Personen, deren Geschlechtsidentität nicht mit dem bei der Geburt registrierten Geschlecht übereinstimmt.   • Cisgender, nicht Transgender Adjektive für Personen, deren Geschlechtsidentität dem bei der Geburt registrierten Geschlecht entspricht.   • Geschlechtsausdruck Art und Weise, wie eine Person anderen ihre Geschlechtsidentität mitteilt.   • Chirurgische und hormonelle Behandlungen, die das Geschlecht bestätigen oder bestätigen Medizinische und chirurgische Eingriffe für Transgender-Personen, die durchgeführt werden, um das Aussehen mit der Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen.   • Geschlechtsdysphorie Begriff für psychische Gesundheit, der sich auf das Unbehagen bezieht, das manche Menschen aufgrund der Diskrepanz zwischen der Geschlechtsidentität und dem bei der Geburt erfassten Geschlecht verspüren.   • Sexuelle Orientierung Begriff, der das Muster romantischer oder sexueller Anziehung gegenüber anderen Menschen charakterisiert, unabhängig von der Geschlechtsidentität.   • Intersexuell Bezeichnung für Zustände, bei denen eine Person mit einer reproduktiven oder sexuellen Anatomie geboren wird, die nicht den typischen Definitionen von weiblich oder männlich entspricht. Auch als DDS (sexuelle Differenzierungsunterschiede) bekannt.

Tabelle 2. Chirurgische Optionen für Transgender-Patienten.

Kategorie	zusätzliche Beschreibung	Kommentar
Transfeminine Patienten
Gesichtsfeminisierung	Beinhaltet Brauenlifting, Nasenkorrektur, Wangenimplantation, Lippenvergrößerung, Kieferkonturierung und Rasur der Luftröhre	Die Anpassung des Aussehens an die in der Öffentlichkeit sichtbare Anatomie kann eine höhere Priorität (einschließlich Sicherheit) haben als körperliche Veränderungen, die nur der Patient und seine intimen Kontakte zu schätzen wissen. Die chirurgischen Eingriffe können dieselben sein wie bei Cisgender-Frauen, was möglicherweise einen besseren Zugang zu chirurgischen Eingriffen bedeutet. Da die Eingriffe bei Cisgender-Frauen als kosmetische Eingriffe gelten, werden sie möglicherweise nicht von der Krankenversicherung übernommen.
Brustvergrößerung		Die Anpassung des Aussehens an die öffentlich sichtbare Anatomie kann eine höhere Priorität haben als körperliche Veränderungen, die nur der Patient und seine intimen Kontakte zu schätzen wissen. Die chirurgischen Eingriffe können die gleichen sein wie bei Cis-Frauen, was möglicherweise einen besseren Zugang bedeutet. Da die Eingriffe bei Cisgender-Frauen als kosmetische Eingriffe gelten, werden sie möglicherweise nicht von der Versicherung übernommen.
Chirurgische Verfahren zur Genitalrekonstruktion	Orchiektomie, Penektomie und Vaginoplastik (Konstruktion von Vagina, Klitoris und Schamlippen, häufig unter Verwendung von Penishaut für die Vaginalschleimhaut)	Es gibt zwar etablierte Operationstechniken für die Vaginoplastik, die Operationen sind jedoch komplex und nur in ausgewählten Zentren verfügbar.
Transmaskuline Patienten
Thoraxrekonstruktion	Bilaterale Mastektomie und männliche Brustrekonstruktion	Die Thoraxrekonstruktionschirurgie ist der häufigste transmaskuline chirurgische Eingriff; In einem Bericht eines Zentrums beantragten 93 % der Transgender-Männer, die Hormone erhielten, dieses Verfahren. Chirurgische Eingriffe können Erweiterungen der bei Cisgender-Männern mit Gynäkomastie angewendeten Techniken sein, die den Zugang verbessern können.
Hysterektomie und Oophorektomie		Die chirurgischen Eingriffe sind nicht transgenderspezifisch und daher für Transgender-Personen am weitesten verbreitet.
Metoidioplastik	Lösen der die Klitoris umgebenden Bänder, wodurch ein mehrere Zentimeter langer Mikrophallus entsteht	Diese spezialisierte Operation ist auf ausgewählte Zentren beschränkt. Ziel ist die Erhaltung der Empfindungen bei guter sexueller Funktion. Der Eingriff birgt in Kombination mit einer Harnröhrenverlängerung das Risiko einer Harnröhrenstriktur.
Phalloplastik	Bildung eines Neophallus unter Verwendung von Gewebe aus einem anderen Körperteil (häufig Unterarm)	Die Genitalrekonstruktion ist aufgrund ihrer hohen Morbidität im Vergleich zu anderen Eingriffen die am wenigsten durchgeführte Operation. Diese hochspezialisierte Operation wird nur in ausgewählten Zentren durchgeführt. Narben an der Entnahmestelle können entstellend sein. Der Neophallus kann ein Gefühl haben (teilweise durch den Erhalt des Klitorisgewebes), aber keine Erektionsfunktion. Zur vaginalen Penetration kann eine Prothese eingesetzt werden. Techniken zur Erweiterung der Harnröhre durch einen Neophallus gehen oft mit Harnröhrenstrikturen einher; Möglicherweise ist eine zusätzliche Operation erforderlich.