Il 20 febbraio 2020, un paziente sulla trentina ricoverato nel reparto di terapia intensiva (ICU) dell’Ospedale di Codogno (Lodi, Lombardia, Italia) è risultato positivo per un nuovo coronavirus, la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS). -CoV-2), il virus che causa la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19). Aveva una storia di polmonite atipica che non rispondeva al trattamento, ma non era considerata a rischio di infezione da COVID-19. La positività è stata immediatamente segnalata al sistema sanitario e agli uffici governativi della Lombardia.
Nelle 24 ore successive, il numero di casi positivi segnalati è aumentato a 36. Questa situazione è stata considerata grave per diversi motivi: il paziente ("paziente 1") era sano e giovane; In meno di 24 ore sono stati identificati 36 casi aggiuntivi, senza collegamenti al paziente 1 o ai casi positivi precedentemente identificati già nel Paese; in quel momento non era possibile identificare con certezza la fonte di trasmissione al paziente 1; e, poiché il paziente 1 era in terapia intensiva e c’erano già 36 casi al giorno 2, era probabile che ci fosse un cluster di entità sconosciuta ed era probabile un’ulteriore diffusione.
Il 21 febbraio il governo della Lombardia e le autorità sanitarie locali hanno formato una task force di emergenza per guidare la risposta all’epidemia. Questa visione fornisce una sintesi della risposta al COVID-19 della rete di terapia intensiva della Lombardia e una previsione della domanda stimata di terapia intensiva nelle prossime settimane (proiettata per il 20 marzo 2020).
Stabilire le priorità e la risposta iniziale
In Lombardia la capacità totale di terapia intensiva pre-crisi era di circa 720 posti letto (il 2,9% del totale dei posti letto ospedalieri su un totale di 74 ospedali); Queste unità di terapia intensiva hanno in genere dall’85% al 90% di occupazione durante i mesi invernali.
La missione della rete di terapia intensiva COVID-19 Lombardia era quella di coordinare la risposta di terapia intensiva all’epidemia. Sono state individuate due priorità principali :
- Aumentare la capacità delle unità di terapia intensiva.
- Attuare misure di contenimento.
Aumento della capacità di terapia intensiva
Il riconoscimento che l’epidemia probabilmente si è verificata attraverso la diffusione nella comunità ha suggerito che un gran numero di pazienti positivi al COVID-19 erano già presenti nella regione. Questa previsione si rivelò corretta nei giorni successivi. Partendo dal presupposto che la trasmissione secondaria fosse già in atto, e nonostante le misure di contenimento messe in atto dalle autorità sanitarie, si presumeva che si sarebbero verificati molti nuovi casi di COVID-19, forse in centinaia o migliaia di individui.
Pertanto, assumendo un tasso di ricovero in terapia intensiva del 5% , non sarebbe stato possibile assegnare tutti i pazienti critici a una singola terapia intensiva COVID-19. La decisione è stata di coortare i pazienti in 15 centri ospedalieri di prima risposta, scelti perché avevano esperienza in malattie infettive o facevano parte del Venous-Venous ECMO Respiratory Failure Network (RESPIRA).3
Agli ospedali identificati è stato chiesto di fare quanto segue:
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Misure di contenimento
Le autorità sanitarie locali hanno stabilito forti misure di contenimento per il gruppo iniziale mettendo in quarantena diverse città nel tentativo di frenare la trasmissione del virus.
Nella seconda settimana sono emersi altri gruppi. Durante questo periodo, la rete dell’UCI ha consigliato al governo di attuare tutte le misure, come il rafforzamento delle misure di sanità pubblica di quarantena e autoisolamento, per contenere il virus.
Ricoveri in terapia intensiva nelle prime 2 settimane
Si è verificato un immediato forte aumento dei ricoveri in terapia intensiva dal giorno 1 al giorno 14. L’aumento è stato costante e permanente.
- I dati disponibili al pubblico indicano che i ricoveri in terapia intensiva (n = 556) rappresentavano il 16% di tutti i pazienti (n = 3420) risultati positivi al COVID-19.
- Al 7 marzo, l’attuale numero totale di pazienti COVID-19 che occupano un letto di terapia intensiva (n = 359) rappresenta il 16% dei pazienti COVID-19 attualmente ricoverati (n = 2.217).
- Tutti i pazienti che sembravano avere una malattia grave sono stati ricoverati per insufficienza respiratoria ipossica in unità di terapia intensiva dedicate al COVID-19.
Capacità di terapia intensiva
Entro 48 ore, sono state formate coorti di terapia intensiva in 15 ospedali centrali , per un totale di 130 posti letto in terapia intensiva COVID-19.
Al 7 marzo, il numero totale di posti letto in terapia intensiva dedicati al COVID-19 era 482 (circa il 60% della capacità totale dei posti letto in terapia intensiva prima dell’epidemia), distribuiti tra 55 ospedali.
Dall’8 marzo, i pazienti critici (inizialmente pazienti negativi al COVID-19) sono stati trasferiti in unità di terapia intensiva ricettive al di fuori della regione attraverso un ufficio di emergenza nazionale di coordinamento.
Previsione della domanda di terapia intensiva nelle prossime 2 settimane
Durante i primi 3 giorni dell’epidemia, a partire dal 22 febbraio, i ricoveri in terapia intensiva sono stati 11, 15 e 20 nella Rete COVID-19 di terapia intensiva lombarda.
I ricoveri in terapia intensiva sono aumentati in modo continuo ed esponenziale durante le prime 2 settimane.
Sulla base dei dati fino al 7 marzo, quando 556 pazienti positivi al COVID-19 in terapia intensiva erano stati ricoverati negli ospedali negli ultimi 15 giorni, sono stati creati modelli lineari ed esponenziali per stimare la domanda aggiuntiva di terapia intensiva (Figura e nel Supplemento). .
Il modello lineare prevede che entro il 20 marzo 2020 potrebbero verificarsi circa 869 ricoveri in terapia intensiva, mentre il modello di crescita esponenziale prevede che entro quella data potrebbero verificarsi circa 14.542 ricoveri in terapia intensiva.
| Sebbene queste proiezioni siano ipotetiche e coinvolgano diverse ipotesi, qualsiasi aumento sostanziale del numero di pazienti critici supererebbe rapidamente la capacità totale delle unità di terapia intensiva , senza nemmeno considerare altri ricoveri critici, come traumi, ictus e altre emergenze. |
In pratica, il sistema sanitario non può resistere a un’epidemia incontrollata e misure di contenimento più forti rappresentano ora l’unica opzione realistica per evitare il collasso totale del sistema di terapia intensiva.
Per questo motivo, nelle ultime due settimane, i medici hanno continuamente consigliato alle autorità di aumentare le misure di contenimento.
A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto sulle conseguenze dell’epidemia di COVID-19 sulla capacità di terapia intensiva al di fuori della Cina. Nonostante la pronta risposta della rete di terapia intensiva locale e regionale, delle autorità sanitarie e del governo nel tentativo di contenere il cluster iniziale, l’aumento dei pazienti che necessitano di ricovero in terapia intensiva è stato travolgente .
La percentuale di ricoveri in terapia intensiva rappresenta il 12% di tutti i casi positivi e il 16% di tutti i pazienti ospedalizzati. Questo tasso è superiore a quello riportato dalla Cina, dove solo il 5% dei pazienti risultati positivi al COVID-19 ha richiesto il ricovero in terapia intensiva.
Potrebbero esserci diverse spiegazioni.
- È possibile che i criteri di ammissione in terapia intensiva fossero diversi da paese a paese, ma ciò sembra improbabile.
- Un’altra spiegazione è che la popolazione italiana è diversa da quella cinese, con fattori predisponenti come razza, età e comorbidità.
L’8 e il 9 marzo è iniziata la pianificazione per la risposta successiva, compresa la definizione di un nuovo sistema hub-and-spoke per la patologia dipendente dal tempo, l’ulteriore aumento della capacità di terapia intensiva e il rafforzamento di misurazioni di contenimento più forti nella comunità, nonché discussioni su cosa potrebbe sono stati fatti diversamente.
- Innanzitutto, la capacità dei laboratori di rilevare la SARS-CoV-2 avrebbe dovuto essere aumentata immediatamente. La capacità dei laboratori ha raggiunto la saturazione molto presto. Ciò può aggiungere ulteriore stress a un sistema e influire sulla capacità di effettuare diagnosi accurate e assegnare i pazienti in modo appropriato.
- In secondo luogo, parallelamente all’aumento della capacità di terapia intensiva, una grande struttura dedicata al COVID-19 avrebbe potuto essere convertita più rapidamente. Il primo giorno della crisi non era possibile prevedere la velocità e l’entità del contagio. È importante sottolineare che le previsioni mostrano che aumentare la capacità delle unità di terapia intensiva semplicemente non è sufficiente . Occorre investire più risorse per contenere l’epidemia.
Dall’8 marzo la Lombardia è stata messa in quarantena e sono state istituite rigide misure di autoisolamento. Questo potrebbe essere l’unico modo possibile per contenere la diffusione dell’infezione e consentire lo sviluppo di risorse patologiche dipendenti dal tempo.
Dal 10 marzo l’Italia è stata messa in quarantena e il governo ha istituito misure di contenimento più forti, comprese rigide misure di autoisolamento. Queste misure di contenimento e la responsabilità individuale dei cittadini potrebbero rallentare la trasmissione del virus.
Sebbene le risorse regionali siano attualmente al limite, il governo centrale italiano sta fornendo risorse aggiuntive, come trasferimenti di pazienti critici ad altre regioni, fondi di emergenza, personale e attrezzature di terapia intensiva. L’obiettivo è garantire che un letto di terapia intensiva sia disponibile per ogni paziente che ne ha bisogno.
Altri sistemi sanitari devono prepararsi a un massiccio aumento della domanda di terapia intensiva durante un’epidemia incontrollata di COVID-19. Questa esperienza suggerisce che solo una rete di terapia intensiva può fornire la risposta immediata all’emergenza iniziale per consentire a ogni paziente che necessita di un letto di terapia intensiva di riceverne uno. I sistemi sanitari non organizzati in reti di emergenza collaborative dovrebbero lavorare per realizzarne una adesso.
