Einführung
Am 20. Februar 2020 wurde ein Patient in den Dreißigern , der auf die Intensivstation des Codogno-Krankenhauses (Lodi, Lombardei, Italien) eingeliefert wurde, positiv auf ein neues Coronavirus, das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS), getestet. -CoV-2), das Virus, das die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) verursacht. Er hatte in der Vergangenheit eine atypische Lungenentzündung , die nicht auf die Behandlung ansprach, galt jedoch nicht als gefährdet für eine COVID-19-Infektion. Das positive Ergebnis wurde umgehend dem Gesundheitssystem und den Regierungsstellen der Lombardei gemeldet.
In den nächsten 24 Stunden stieg die Zahl der gemeldeten positiven Fälle auf 36. Diese Situation wurde aus mehreren Gründen als schwerwiegende Entwicklung angesehen : Der Patient („Patient 1“) war gesund und jung; In weniger als 24 Stunden wurden 36 weitere Fälle identifiziert, ohne Verbindung zu Patient 1 oder zuvor identifizierten positiven Fällen, die sich bereits im Land befanden; Es war zu diesem Zeitpunkt nicht möglich, die Quelle der Übertragung auf Patient 1 mit Sicherheit zu identifizieren; und da sich Patient 1 auf der Intensivstation befand und es am zweiten Tag bereits 36 Fälle gab, war es wahrscheinlich, dass es sich um eine Häufung unbekannter Größenordnung handelte und eine weitere Verbreitung wahrscheinlich war.
Am 21. Februar bildeten die Regierung der Lombardei und die örtlichen Gesundheitsbehörden eine Notfall-Task Force, um die Reaktion auf den Ausbruch zu leiten. Diese Ansicht bietet eine Zusammenfassung der COVID-19-Reaktion des Intensivstationsnetzwerks der Lombardei und eine Prognose der geschätzten Intensivstationsnachfrage in den kommenden Wochen (voraussichtlich für den 20. März 2020).
Legen Sie Prioritäten und erste Reaktionen fest
In der Lombardei betrug die Gesamtkapazität der Intensivstationen vor der Krise etwa 720 Betten (2,9 % der gesamten Krankenhausbetten in insgesamt 74 Krankenhäusern); In den Wintermonaten sind diese Intensivstationen typischerweise zu 85 bis 90 Prozent ausgelastet.
Die Aufgabe des COVID-19 Lombardy ICU-Netzwerks bestand darin, die Reaktion der Intensivpflege auf den Ausbruch zu koordinieren. Es wurden zwei Hauptprioritäten identifiziert:
- Erhöhen Sie die Kapazität der Intensivstation.
- Setzen Sie Eindämmungsmaßnahmen um.
Erhöhung der Kapazität der Intensivstation
Die Erkenntnis, dass dieser Ausbruch wahrscheinlich durch Ausbreitung in der Gemeinschaft erfolgte , deutete darauf hin, dass bereits eine große Anzahl von COVID-19-positiven Patienten in der Region anwesend war. Diese Vorhersage erwies sich in den folgenden Tagen als richtig. Basierend auf der Annahme, dass es bereits zu einer sekundären Übertragung kam, und trotz der von den Gesundheitsbehörden ergriffenen Eindämmungsmaßnahmen wurde davon ausgegangen, dass viele neue Fälle von COVID-19 auftreten würden, möglicherweise bei Hunderten oder Tausenden von Personen.
Unter der Annahme einer Aufnahmerate auf Intensivstationen von 5 % wäre es daher nicht möglich gewesen, alle kritisch kranken Patienten einer einzigen COVID-19-Intensivstation zuzuordnen. Die Entscheidung fiel, die Patienten in 15 Erstversorgungs-Krankenhauszentren zu kohortieren, die ausgewählt wurden, weil sie Erfahrung mit Infektionskrankheiten hatten oder Teil des Venous-Venous ECMO Respiratory Failure Network (RESPIRA) waren.3
Die identifizierten Krankenhäuser wurden gebeten, Folgendes zu tun:
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Eindämmungsmaßnahmen
Die örtlichen Gesundheitsbehörden führten strenge Eindämmungsmaßnahmen für die erste Gruppe ein, indem sie mehrere Städte unter Quarantäne stellten, um die Übertragung des Virus einzudämmen.
In der zweiten Woche entstanden weitere Gruppen. Während dieser Zeit empfahl das UCI-Netzwerk der Regierung, alle Maßnahmen zu ergreifen, um das Virus einzudämmen, wie z. B. die Stärkung der öffentlichen Gesundheitsmaßnahmen wie Quarantäne und Selbstisolation.
Aufnahmen auf der Intensivstation während der ersten 2 Wochen
Von Tag 1 bis Tag 14 kam es sofort zu einem starken Anstieg der Einweisungen auf die Intensivstation. Der Anstieg war stetig und dauerhaft.
- Öffentlich verfügbare Daten zeigen, dass 16 % aller Patienten (n = 3420), die positiv auf COVID-19 getestet wurden, auf die Intensivstation eingeliefert wurden (n = 556) .
- Mit Stand vom 7. März entspricht die aktuelle Gesamtzahl der COVID-19-Patienten, die ein Bett auf der Intensivstation belegen (n = 359), 16 % der derzeit hospitalisierten COVID-19-Patienten (n = 2.217).
- Alle Patienten, die offenbar an einer schweren Erkrankung litten, wurden wegen hypoxischer Ateminsuffizienz auf spezielle COVID-19-Intensivstationen eingeliefert.
Kapazität der Intensivstation
Innerhalb von 48 Stunden wurden in 15 Zentralkrankenhäusern Intensivkohorten mit insgesamt 130 COVID-19-Intensivbetten gebildet.
Am 7. März betrug die Gesamtzahl der dedizierten, kohortenten COVID-19-Intensivbetten 482 (ungefähr 60 % der gesamten Bettenkapazität auf der Intensivstation vor dem Ausbruch), verteilt auf 55 Krankenhäuser.
Seit dem 8. März wurden schwerkranke Patienten (ursprünglich COVID-19-negative Patienten) über eine koordinierende nationale Notaufnahme auf aufnahmefähige Intensivstationen außerhalb der Region verlegt.
Prognostizieren Sie den Bedarf auf der Intensivstation in den nächsten zwei Wochen
Während der ersten drei Tage des Ausbruchs, beginnend am 22. Februar, betrug die Zahl der Intensiveinweisungen im Lombardy ICU COVID-19 Network 11, 15 und 20.
Die Zahl der Aufnahmen auf der Intensivstation hat in den ersten beiden Wochen kontinuierlich und exponentiell zugenommen.
Basierend auf Daten bis zum 7. März, als in den letzten 15 Tagen 556 COVID-19-positive Intensivpatienten in Krankenhäuser eingeliefert wurden, wurden lineare und exponentielle Modelle erstellt, um den zusätzlichen Bedarf auf der Intensivstation abzuschätzen (Abbildung e im Anhang). .
Das lineare Modell prognostiziert, dass bis zum 20. März 2020 etwa 869 Intensiveinweisungen erfolgen könnten, während das Modell des exponentiellen Wachstums davon ausgeht, dass bis dahin etwa 14.542 Intensiveinweisungen erfolgen könnten.
| Obwohl diese Prognosen hypothetisch sind und mehrere Annahmen beinhalten, würde jeder wesentliche Anstieg der Zahl kritischer Patienten schnell die Gesamtkapazität der Intensivstation überschreiten , ohne dass andere kritische Aufnahmen wie Trauma, Schlaganfall und andere Notfälle überhaupt berücksichtigt werden. |
In der Praxis kann das Gesundheitssystem einem unkontrollierten Ausbruch nicht standhalten, und strengere Eindämmungsmaßnahmen sind jetzt die einzig realistische Option, um den völligen Zusammenbruch des Intensivstationssystems zu verhindern.
Aus diesem Grund haben Ärzte den Behörden in den letzten zwei Wochen immer wieder geraten, die Eindämmungsmaßnahmen zu verstärken.
Nach unserem Kenntnisstand ist dies der erste Bericht über die Folgen des COVID-19-Ausbruchs auf die Intensivpflegekapazitäten außerhalb Chinas. Trotz der schnellen Reaktion des lokalen und regionalen Netzwerks auf Intensivstationen, der Gesundheitsbehörden und der Regierung, die versuchten, die anfängliche Häufung einzudämmen, war der Anstieg der Patienten, die eine Aufnahme auf die Intensivstation benötigten, überwältigend .
Der Anteil der Einweisungen auf die Intensivstation beträgt 12 % aller positiven Fälle und 16 % aller hospitalisierten Patienten. Diese Rate ist höher als aus China gemeldet, wo nur 5 % der Patienten, die positiv auf COVID-19 getestet wurden, eine Aufnahme auf die Intensivstation benötigten.
Es könnte unterschiedliche Erklärungen geben.
- Es ist möglich, dass die Aufnahmekriterien für die Intensivstation von Land zu Land unterschiedlich waren, dies erscheint jedoch unwahrscheinlich.
- Eine andere Erklärung ist, dass sich die italienische Bevölkerung von der chinesischen Bevölkerung unterscheidet und prädisponierende Faktoren wie Rasse, Alter und Komorbiditäten vorliegen.
Am 8. und 9. März begannen die Planungen für die nächste Reaktion, einschließlich der Definition eines neuen Hub-and-Spoke-Systems für zeitabhängige Pathologie, der weiteren Erhöhung der Kapazität auf der Intensivstation und der Verstärkung stärkerer Eindämmungsmessungen in der Gemeinde sowie Diskussionen darüber, was möglich wäre wurden anders gemacht.
- Erstens hätte die Laborkapazität zum Nachweis von SARS-CoV-2 sofort erhöht werden müssen. Die Laborkapazität erreichte sehr früh ihre Sättigung. Dies kann eine zusätzliche Belastung für ein System darstellen und die Fähigkeit beeinträchtigen, genaue Diagnosen zu stellen und Patienten angemessen zuzuordnen.
- Zweitens hätte parallel zur Reaktion auf den Kapazitätsschub auf der Intensivstation eine große, dedizierte COVID-19-Einrichtung schneller umgebaut werden können. Am ersten Tag der Krise war es nicht möglich, die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Ansteckung vorherzusagen. Wichtig ist, dass Prognosen zeigen, dass eine Erhöhung der Kapazität der Intensivstationen einfach nicht ausreicht . Es müssen mehr Ressourcen investiert werden, um die Epidemie einzudämmen.
Ab dem 8. März wurde die Lombardei unter Quarantäne gestellt und es wurden strenge Selbstisolationsmaßnahmen eingeführt. Dies ist möglicherweise die einzig mögliche Möglichkeit, die Ausbreitung der Infektion einzudämmen und die Entwicklung zeitabhängiger Krankheitsressourcen zu ermöglichen.
Seit dem 10. März steht Italien unter Quarantäne und die Regierung hat strengere Eindämmungsmaßnahmen, einschließlich strikter Selbstisolationsmaßnahmen, eingeführt. Diese Eindämmungsmaßnahmen und die Eigenverantwortung der Bürger könnten die Übertragung des Virus verlangsamen.
Während die regionalen Ressourcen derzeit ausgelastet sind, stellt die italienische Zentralregierung zusätzliche Ressourcen bereit, beispielsweise für die Verlegung kritischer Patienten in andere Regionen, Notfallfonds, Personal auf der Intensivstation und Ausrüstung. Ziel ist es, sicherzustellen, dass jedem Patienten, der eines benötigt, ein Intensivbett zur Verfügung steht.
Andere Gesundheitssysteme müssen sich auf einen massiven Anstieg der Nachfrage nach Intensivstationen während eines unkontrollierten COVID-19-Ausbruchs vorbereiten. Diese Erfahrung legt den Schluss nahe, dass nur ein Intensivbettennetzwerk die sofortige erste Reaktion auf einen Intensivschub ermöglichen kann, damit jeder Patient, der ein Intensivbett benötigt, eines erhalten kann. Gesundheitssysteme, die nicht in kollaborativen Notfallnetzwerken organisiert sind, sollten jetzt daran arbeiten, eines zu erreichen.
