Le 20 février 2020, un patient d’une trentaine d’années admis à l’unité de soins intensifs (USI) de l’hôpital de Codogno (Lodi, Lombardie, Italie) a été testé positif à un nouveau coronavirus, le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). -CoV-2), le virus responsable de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Il avait des antécédents de pneumonie atypique qui ne répondait pas au traitement, mais n’était pas considéré comme présentant un risque d’infection au COVID-19. Le résultat positif a été immédiatement signalé au système de santé et aux services gouvernementaux de Lombardie.
Au cours des 24 heures suivantes, le nombre de cas positifs signalés est passé à 36. Cette situation a été considérée comme une évolution grave pour plusieurs raisons : le patient (« patient 1 ») était jeune et en bonne santé ; En moins de 24 heures, 36 cas supplémentaires ont été identifiés, sans lien avec le patient 1 ou avec des cas positifs précédemment identifiés déjà présents dans le pays ; il n’était pas possible d’identifier avec certitude la source de transmission au patient 1 à ce moment-là ; et, puisque le patient 1 était aux soins intensifs et qu’il y avait déjà 36 cas au jour 2, il était probable qu’il y ait eu un groupe d’ampleur inconnue et une dissémination ultérieure était probable.
Le 21 février, le gouvernement de Lombardie et les autorités sanitaires locales ont formé un groupe de travail d’urgence pour diriger la réponse à l’épidémie. Cette vue fournit un résumé de la réponse du réseau de soins intensifs de Lombardie au COVID-19 et une prévision de la demande estimée en soins intensifs dans les semaines à venir (prévue pour le 20 mars 2020).
Établir les priorités et la réponse initiale
En Lombardie, la capacité totale des unités de soins intensifs avant la crise était d’environ 720 lits (2,9 % du total des lits d’hôpitaux dans un total de 74 hôpitaux) ; Ces unités de soins intensifs sont généralement occupées entre 85 et 90 % pendant les mois d’hiver.
La mission du réseau de soins intensifs de Lombardie COVID-19 était de coordonner la réponse des soins intensifs à l’épidémie. Deux grandes priorités ont été identifiées :
- Augmenter la capacité des soins intensifs.
- Mettre en œuvre des mesures de confinement.
Augmentation de la capacité des soins intensifs
La reconnaissance du fait que cette épidémie s’est probablement produite par propagation communautaire suggère qu’un grand nombre de patients positifs au COVID-19 étaient déjà présents dans la région. Cette prédiction s’est avérée exacte dans les jours suivants. En partant de l’hypothèse qu’une transmission secondaire se produisait déjà, et même avec les mesures de confinement mises en place par les autorités sanitaires, on supposait que de nombreux nouveaux cas de COVID-19 surviendraient, peut-être chez des centaines ou des milliers de personnes.
Par conséquent, en supposant un taux d’admission en USI de 5 % , il n’aurait pas été possible d’affecter tous les patients gravement malades à une seule USI COVID-19. La décision a été de regrouper les patients dans 15 centres hospitaliers de première réponse, choisis parce qu’ils avaient une expérience des maladies infectieuses ou faisaient partie du Réseau d’insuffisance respiratoire veineuse-veineuse ECMO (RESPIRA).3
Il a été demandé aux hôpitaux identifiés de faire ce qui suit :
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Mesures de confinement
Les autorités sanitaires locales ont mis en place des mesures de confinement strictes contre le groupe initial en mettant plusieurs villes en quarantaine pour tenter de freiner la transmission du virus.
Au cours de la deuxième semaine, d’autres groupes ont émergé. Pendant cette période, le réseau UCI a conseillé au gouvernement de mettre en œuvre toutes les mesures, telles que le renforcement des mesures de santé publique de quarantaine et d’auto-isolement, pour contenir le virus.
Admissions en soins intensifs au cours des 2 premières semaines
Il y a eu une forte augmentation immédiate des admissions en soins intensifs du jour 1 au jour 14. L’augmentation était constante et permanente.
- Les données accessibles au public indiquent que les admissions aux soins intensifs (n = 556) représentaient 16 % de tous les patients (n = 3 420) qui ont été testés positifs pour le COVID-19.
- Au 7 mars, le nombre total actuel de patients COVID-19 occupant un lit de soins intensifs (n = 359) représentait 16 % des patients COVID-19 actuellement hospitalisés (n = 2 217).
- Tous les patients qui semblaient souffrir d’une maladie grave ont été admis pour insuffisance respiratoire hypoxique dans des unités de soins intensifs dédiées au COVID-19.
Capacité des soins intensifs
En 48 heures, des cohortes de soins intensifs ont été constituées dans 15 hôpitaux centraux , avec un total de 130 lits de soins intensifs COVID-19.
Au 7 mars, le nombre total de lits de cohorte dédiés aux soins intensifs COVID-19 était de 482 (environ 60 % de la capacité totale en lits des soins intensifs avant l’épidémie), répartis dans 55 hôpitaux.
Depuis le 8 mars, les patients gravement malades (initialement les patients négatifs au COVID-19) ont été transférés vers des unités de soins intensifs réceptives en dehors de la région par l’intermédiaire d’un bureau national de coordination des urgences.
Prévisions de la demande en soins intensifs dans les 2 prochaines semaines
Au cours des 3 premiers jours de l’épidémie, à partir du 22 février, les admissions en soins intensifs étaient de 11, 15 et 20 dans le réseau COVID-19 des soins intensifs de Lombardie.
Les admissions aux soins intensifs ont augmenté de manière continue et exponentielle au cours des 2 premières semaines.
Sur la base des données jusqu’au 7 mars, alors que 556 patients positifs au COVID-19 en soins intensifs avaient été admis dans les hôpitaux au cours des 15 jours précédents, des modèles linéaires et exponentiels ont été créés pour estimer la demande supplémentaire en soins intensifs (figure e du supplément). .
Le modèle linéaire prédit qu’environ 869 admissions en USI pourraient avoir lieu d’ici le 20 mars 2020, tandis que le modèle de croissance exponentielle prévoit qu’environ 14 542 admissions en USI pourraient avoir lieu d’ici là.
| Bien que ces projections soient hypothétiques et impliquent plusieurs hypothèses, toute augmentation substantielle du nombre de patients critiques dépasserait rapidement la capacité totale des soins intensifs , sans même prendre en compte d’autres admissions critiques, telles que les traumatismes, les accidents vasculaires cérébraux et autres urgences. |
Dans la pratique, le système de santé ne peut pas résister à une épidémie incontrôlée, et des mesures de confinement plus strictes sont désormais la seule option réaliste pour éviter l’effondrement total du système de soins intensifs.
C’est pour cette raison qu’au cours des deux dernières semaines, les médecins n’ont cessé de conseiller aux autorités de renforcer les mesures de confinement.
À notre connaissance, il s’agit du premier rapport sur les conséquences de l’épidémie de COVID-19 sur la capacité de soins intensifs en dehors de la Chine. Malgré la réponse rapide du réseau local et régional de soins intensifs, des autorités sanitaires et du gouvernement pour tenter de contenir le foyer initial, l’augmentation du nombre de patients nécessitant une admission en soins intensifs a été écrasante .
La proportion d’admissions en réanimation représente 12 % de tous les cas positifs et 16 % de tous les patients hospitalisés. Ce taux est plus élevé que celui rapporté en Chine, où seulement 5 % des patients testés positifs au COVID-19 ont dû être admis en soins intensifs.
Il pourrait y avoir différentes explications.
- Il est possible que les critères d’admission aux soins intensifs soient différents selon les pays, mais cela semble peu probable.
- Une autre explication est que la population italienne est différente de la population chinoise, avec des facteurs prédisposants tels que la race, l’âge et les comorbidités.
Les 8 et 9 mars, la planification de la prochaine intervention a commencé, y compris la définition d’un nouveau système en étoile pour les pathologies dépendant du temps, l’augmentation encore de la capacité des unités de soins intensifs et le renforcement des mesures de confinement plus strictes dans la communauté, ainsi que des discussions sur ce qui pourrait ont été faits différemment.
- Premièrement, la capacité des laboratoires à détecter le SRAS-CoV-2 aurait dû être augmentée immédiatement. La capacité des laboratoires a atteint très tôt sa saturation. Cela peut ajouter un stress supplémentaire à un système et avoir un impact sur la capacité à établir des diagnostics précis et à affecter les patients de manière appropriée.
- Deuxièmement, parallèlement à la réponse à l’augmentation de la capacité des unités de soins intensifs, une grande installation dédiée au COVID-19 aurait pu être convertie plus rapidement. Au premier jour de la crise, il était impossible de prévoir la vitesse et l’ampleur de la contagion. Il est important de noter que les prévisions montrent qu’augmenter la capacité des unités de soins intensifs n’est tout simplement pas suffisant . Il faut investir davantage de ressources pour contenir l’épidémie.
Depuis le 8 mars, la Lombardie a été placée en quarantaine et des mesures strictes d’auto-isolement ont été instituées. C’est peut-être le seul moyen possible de contenir la propagation de l’infection et de permettre le développement de ressources pathologiques dépendant du temps.
Depuis le 10 mars, l’Italie a été placée en quarantaine et le gouvernement a institué des mesures de confinement plus strictes, notamment des mesures strictes d’auto-isolement. Ces mesures de confinement et la responsabilité individuelle des citoyens pourraient ralentir la transmission du virus.
Alors que les ressources régionales sont actuellement à pleine capacité, le gouvernement central italien fournit des ressources supplémentaires, telles que les transferts de patients critiques vers d’autres régions, des fonds d’urgence, du personnel et des équipements de soins intensifs. L’objectif est de garantir qu’un lit de soins intensifs soit disponible pour chaque patient qui en a besoin.
Les autres systèmes de santé doivent se préparer à une augmentation massive de la demande en soins intensifs lors d’une épidémie incontrôlée de COVID-19. Cette expérience suggère que seul un réseau de soins intensifs peut fournir la réponse initiale immédiate pour permettre à chaque patient ayant besoin d’un lit de soins intensifs d’en recevoir un. Les systèmes de santé qui ne sont pas organisés en réseaux d’urgence collaboratifs devraient s’efforcer d’en créer un dès maintenant.
