PUNTI CHIAVE
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Anche se i medici trattano la polmonite da secoli, ogni fase del processo decisionale clinico pone ancora delle sfide, dalla determinazione del contesto terapeutico più appropriato per un paziente con sospetta polmonite alla pianificazione del follow-up dopo il completamento della terapia antibiotica. Nel corso degli anni, i medici hanno assistito all’avvento di nuove terapie mediche e respiratorie, nonché allo sviluppo della resistenza agli antibiotici nel trattamento di questa comune infezione.
I pazienti ricoverati in ospedale con polmonite sono divisi in 2 categorie: quelli con polmonite acquisita in comunità (CAP) e quelli che sviluppano polmonite acquisita in ospedale o associata al ventilatore mentre erano già ricoverati in ospedale.
Ciascuna popolazione di pazienti è esposta a esposizioni uniche agli organismi e pertanto i test diagnostici raccomandati, i regimi di trattamento empirici e gli obiettivi per la prevenzione delle infezioni variano.
Questo articolo esamina le linee guida dell’Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dell’American Thoracic Society (ATS) 1 e interpreta studi recenti per affrontare domande che sorgono specificamente nel trattamento ospedaliero della CAP.
Stratificazione del rischio di polmonite acquisita in comunità
Le linee guida IDSA/ATS 2019 1 sottolineano l’importanza di determinare innanzitutto quale livello di assistenza al paziente è necessario: il trattamento ambulatoriale è appropriato o il paziente deve essere ricoverato in ospedale o addirittura in unità di terapia intensiva?
Una classificazione appropriata può prevenire lo stress sul paziente e sul sistema sanitario associato alla sottostima o sovrastima della gravità della malattia.
I pazienti ad alto rischio di morte, la cui gravità non è pienamente apprezzata, si trovano ad affrontare un supporto inadeguato, mentre quelli ricoverati nonostante un basso rischio di morte possono essere inutilmente soggetti ai rischi dell’ambiente ospedaliero, come le infezioni da organismi multiresistenti. associati alle cure mediche.
I calcolatori del rischio vengono abitualmente utilizzati per aiutare i medici a valutare i loro pazienti nella pratica quotidiana, sebbene non siano stati specificatamente convalidati per prevedere la necessità di ricovero.
CURB-65 è un semplice calcolatore basato su 5 fattori di rischio. I pazienti ricevono 1 punto ciascuno per confusione , aumento dell’azoto ureico nel sangue (BUN), aumento della frequenza respiratoria, bassa pressione sanguigna ed età maggiore o uguale a 65 anni; maggiore è il punteggio totale, maggiore è il rischio di mortalità a 30 giorni.
Secondo l’IDSA/ATS, i pazienti con punteggio 0 o 1 possono essere trattati in regime ambulatoriale, quelli con punteggio 2 devono essere ricoverati in ospedale e quelli con punteggio 3, 4 o 5 necessitano di cure nel reparto di terapia intensiva. . . ( Nota dell’editore: puoi trovare una versione online di questa calcolatrice facendo clic qui )
Una versione abbreviata di questo calcolatore, CRB-65, consente la stratificazione del rischio ambulatoriale senza lavoro di laboratorio. 1
Il Pneumonia Severity Index incorpora 20 fattori di rischio per collocare i pazienti in 5 classi correlate al rischio di mortalità 5.
Gli autori suggeriscono la gestione ambulatoriale per quelli appartenenti alle classi I o II e la gestione ospedaliera per quelli appartenenti alle classi di rischio IV e V. I pazienti appartenenti alla classe III possono essere trattati in modo sicuro in ambito ambulatoriale con un supporto adeguato o in un’unità di osservazione ospedaliera. ( N. del E.: cliccando qui avrai la versione spagnola di questo strumento)
Sebbene CURB-65 possa essere migliore in contesti clinici impegnativi in quanto è una scala di stratificazione del rischio più breve per la CAP, le linee guida IDSA/ATS 2019 preferiscono il Pneumonia Severity Index poiché è stato maggiormente studiato e convalidato. ampiamente. 1
Le linee guida IDSA/ATS elencano una serie separata di criteri maggiori e minori per definire la “polmonite grave” e determinare quali pazienti con sospetta CAP meritano cure intensive. 1 Per la diagnosi di polmonite grave è necessario almeno 1 dei criteri maggiori o almeno 3 dei criteri minori (vedere tabella seguente).
Una revisione retrospettiva di oltre 1.800 pazienti ha rilevato che il 45% dei pazienti che avevano CAP "a basso rischio" secondo il Pneumonia Severity Index sono stati ricoverati. 7 I pazienti con deterioramento cognitivo, malattia coronarica, diabete mellito, malattia polmonare, opacità radiografiche multilobari, ossigenoterapia domiciliare, uso di corticosteroidi o uso di antibiotici prima della presentazione avevano maggiori probabilità di ricovero ospedaliero.
Gli autori sottolineano che è necessario applicare il giudizio clinico ai risultati di uno qualsiasi di questi calcolatori per classificare adeguatamente i pazienti con polmonite.
Diagnosi di polmonite acquisita in comunità
Dopo aver sottoposto un paziente con sospetta CAP al livello di cura più sicuro, è possibile utilizzare vari metodi radiografici e di laboratorio per verificare la diagnosi e identificare l’organismo molto probabilmente responsabile dell’infezione in corso.
Per diagnosticare la CAP e distinguerla dall’infezione del tratto respiratorio superiore sono necessarie radiografie del torace con infiltrati dimostrabili. 1
Diversi organismi possono essere associati a modelli di infiltrazione caratteristici, che spesso si manifestano entro 12 ore dalla comparsa dei sintomi:
Polmonite focale non segmentale o lobare (Fig. 1)
Le tipiche polmoniti batteriche causate da organismi come Streptococcus pneumoniae tendono a manifestarsi con opacità dello spazio aereo in 1 segmento o lobo, sebbene l’uso di antibiotici possa alterare la loro fisiopatologia per creare un modello di opacità irregolare e multilobulare.
Broncopolmonite multifocale o polmonite lobare
Le broncopolmoniti, anch’esse caratterizzate da un pattern irregolare, sono più comunemente causate da Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae e funghi. 8
Polmonite “interstiziale” focale o diffusa (fig. 2)
I microrganismi batterici atipici, tra cui Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae, coinvolgono frequentemente le basi polmonari con uno schema reticolonodulare diffuso bilaterale, ma possono iniziare come opacità lobari isolate alla radiografia del torace. 9 Gli organismi virali sono anche associati a un coinvolgimento polmonare diffuso e bilaterale.
L’identificazione radiografica precoce di complicanze polmonari , come versamenti pleurici o lesioni cavitanti, può fornire ulteriori indizi sull’organismo causale e consentire un intervento tempestivo. 9
Quanto è accurata la radiografia del torace?
L’utilità delle radiografie del torace nella diagnosi della CAP è soggetta a variabilità tra osservatori, con alcuni studi che citano un’accuratezza del 65% nella diagnosi di polmonite virale, del 67% nella diagnosi di polmonite batterica e nessuna affidabilità statistica per la differenziazione batterica da quella non batterica. polmonite.
Microbiologia
Dovrebbe essere raccolta un’anamnesi sociale approfondita di ciascun paziente con sospetta CAP per individuare possibili esposizioni professionali, di viaggio o endemiche. Ciò guiderà i test microbiologici e il trattamento antibiotico empirico.
Ad esempio, i pazienti che si presentano durante la stagione influenzale o con esposizione nota al pollame in aree di precedenti epidemie influenzali dovrebbero essere testati per l’influenza A e B con un tampone nasofaringeo.
L’isolamento di un microrganismo specifico in pazienti ambulatoriali con CAP potrebbe non essere necessario, ma è raccomandato per guidare la riduzione dei regimi antibiotici empirici. 1 Prima del trattamento, la colorazione e la coltura di Gram devono essere eseguite nei pazienti in grado di espettorare adeguatamente un campione di buona qualità o mediante aspirazione endotracheale nei pazienti intubati.
I pazienti che soddisfano i criteri per la polmonite grave definiti dalle linee guida IDSA/ATS meritano colture di sangue ed espettorato , nonché test dell’antigene urinario per L pneumophila e S. pneumoniae . 1
Test della procalcitonina
Il test della procalcitonina può aiutare a differenziare i patogeni virali da quelli batterici nei pazienti ricoverati per CAP, evitando l’uso di antibiotici non necessari e consentendo una rapida riduzione della terapia empirica in modo più efficace rispetto al solo giudizio clinico. 13
Sebbene qualsiasi polmonite infettiva possa precipitare un aumento di questo biomarcatore sierico, i batteri tipici tendono a produrre livelli più elevati di procalcitonina rispetto ai batteri o ai virus atipici. 14
Le citochine, associate alle infezioni batteriche, aumentano il rilascio di procalcitonina, mentre gli interferoni, associati alle infezioni virali, inibiscono il rilascio di procalcitonina. Tuttavia, questo biomarcatore non è perfetto e non sarà elevato fino al 23% delle infezioni batteriche tipiche. 14
Per questo motivo, gli autori affermano che la procalcitonina non dovrebbe sostituire il giudizio clinico nel guidare la decisione di iniziare la terapia antimicrobica nei pazienti con sospetta CAP, ma può essere utilizzata insieme al giudizio clinico per ridurre la terapia.
Nei pazienti la cui anamnesi medica suggerisce cause alternative di distress respiratorio o miglioramento con terapie somministrate in concomitanza come la diuresi, una procalcitonina negativa può aiutare a guidare la sospensione degli antibiotici.
D’altra parte, nei pazienti con influenza accertata mediante PCR, livelli elevati di procalcitonina possono suggerire la continuazione della terapia antibiotica per trattare la superinfezione batterica.
Gestione della PAC
Terapia antibiotica
La scelta degli antibiotici prima di identificare l’agente patogeno dovrebbe essere effettuata in base ai fattori di rischio e al grado della malattia del paziente.
La doxiciclina può essere utilizzata come alternativa ai macrolidi o ai fluorochinoloni respiratori per coprire organismi atipici come Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae in pazienti con QTc prolungato. Nei pazienti allergici alla penicillina, l’aztreonam deve essere usato in combinazione con un aminoglicoside e un fluorochinolone respiratorio.
I pazienti che potrebbero essere stati esposti all’influenza o che hanno una storia di uso di farmaci per iniezione o di malattia polmonare strutturale o che hanno un ascesso polmonare, infiltrati cavitari o ostruzione endobronchiale meritano anche la copertura per lo S. aureus meticillino-resistente acquisito (MRSA). in comunità con vancomicina o linezolid.
Se un microrganismo viene identificato mediante coltura, PCR o sierologia, il regime antibiotico empirico deve essere adattato a questo microrganismo.
Lo screening nasale degli MRSA può essere utilizzato in modo affidabile per guidare regimi antimicrobici empirici e mirati; I pazienti che hanno iniziato il trattamento con vancomicina o linezolid sulla base dei fattori di rischio di cui sopra possono essere ridotti in modo sicuro sulla base di un tampone nasale negativo. quindici
L’antigene urinario pneumococcico ha un valore predittivo negativo altrettanto affidabile e può essere utilizzato anche per ridurre la terapia antimicrobica empirica. 16
Nel caso in cui la valutazione microbiologica non identifichi un organismo causale, i fattori di rischio individuali del paziente sopra elencati devono essere considerati nella terapia graduale fino a un regime finale con copertura per MRSA, Pseudomonas aeruginosa o patogeni atipici, come indicato. indicare.
La polmonite da Pseudomonas è stata associata a un rischio più elevato di mortalità e di recidiva rispetto alla polmonite causata da altri agenti patogeni.
Le linee guida IDSA/ATS raccomandano di non utilizzare corticosteroidi per il trattamento, tranne che nei pazienti con shock settico refrattario.
Gestione successiva
I pazienti che sono emodinamicamente stabili , possono ingerire farmaci in sicurezza e hanno un tratto gastrointestinale normale possono essere dimessi con terapia orale senza attendere di osservare la risposta clinica.
Gli antibiotici devono essere somministrati per almeno 5 giorni , anche se periodi più lunghi possono essere necessari nei pazienti immunocompromessi o in quelli con complicanze polmonari o extrapolmonari. 1
Una visita in malattie infettive può essere utile se si prevede una terapia antibiotica endovenosa a lungo termine o se il paziente peggiora progressivamente con la terapia antimicrobica basata sulle linee guida.
Può essere necessaria una consultazione con uno pneumologo per la broncoscopia per ottenere campioni respiratori profondi, soprattutto se il paziente sta peggiorando clinicamente e l’agente patogeno causale rimane non identificato.
Gli autori riconoscono che la resa dei campioni di broncoscopia e lavaggio broncoalveolare si riduce con l’aumentare della durata della terapia antibiotica, ma ritengono che, in un contesto di peggioramento clinico nonostante gli antibiotici, il lavaggio broncoalveolare possa aiutare a identificare con successo patogeni multiresistenti o atipici che potrebbero non essere coperti dall’attuale regime antibiotico.
La consultazione con uno pneumologo è indicata anche per i pazienti con complicanze della polmonite, come l’empiema, che richiedono un intervento procedurale.
Conclusioni degli autori
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