WICHTIGSTE PUNKTE
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Einführung
Obwohl Ärzte seit Jahrhunderten Lungenentzündungen behandeln, birgt jede Phase des klinischen Entscheidungsprozesses immer noch Herausforderungen, von der Bestimmung der am besten geeigneten Behandlungsumgebung für einen Patienten mit Verdacht auf Lungenentzündung bis hin zur Planung der Nachsorge nach Abschluss der Antibiotikatherapie. Im Laufe der Jahre haben Ärzte das Aufkommen neuer medizinischer und Atemwegstherapien sowie die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen bei der Behandlung dieser häufigen Infektion beobachtet.
Patienten, die mit einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden in zwei Kategorien eingeteilt: diejenigen mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) und diejenigen, die während ihres Krankenhausaufenthalts eine im Krankenhaus erworbene oder beatmungsassoziierte Pneumonie entwickeln.
Jede Patientengruppe ist unterschiedlichen Organismen ausgesetzt, weshalb die empfohlenen diagnostischen Tests, empirischen Behandlungsschemata und Ziele zur Infektionsprävention unterschiedlich sind.
In diesem Artikel werden Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der American Thoracic Society (ATS) 1 besprochen und aktuelle Studien interpretiert, um Fragen zu beantworten, die sich speziell bei der stationären Behandlung von CAP stellen.
Risikostratifizierung einer ambulant erworbenen Lungenentzündung
Die IDSA/ATS 2019 1-Leitlinien betonen, wie wichtig es ist, zunächst zu bestimmen, welches Maß an Patientenversorgung erforderlich ist: Ist eine ambulante Behandlung angemessen oder muss der Patient ins Krankenhaus oder sogar auf die Intensivstation eingeliefert werden?
Durch eine entsprechende Klassifizierung kann eine Belastung des Patienten und des Gesundheitssystems durch eine Unter- oder Überschätzung der Schwere der Erkrankung vermieden werden.
Patienten mit einem hohen Sterberisiko , deren Gesundheitszustand nicht vollständig erkannt wird, werden unzureichend unterstützt, während Patienten, die trotz eines geringen Sterberisikos aufgenommen werden , möglicherweise unnötigerweise den Risiken des Krankenhausumfelds ausgesetzt sind, wie z. B. Infektionen durch multiresistente Organismen. mit medizinischer Versorgung verbunden.
Risikorechner werden routinemäßig verwendet, um Ärzten bei der Beurteilung ihrer Patienten in der täglichen Praxis zu helfen, obwohl sie nicht speziell validiert wurden, um die Notwendigkeit einer Aufnahme vorherzusagen.
CURB-65 ist ein einfacher Rechner, der auf 5 Risikofaktoren basiert. Patienten erhalten jeweils 1 Punkt für Verwirrtheit , erhöhten Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), erhöhte Atemfrequenz , niedrigen Blutdruck und ein Alter von mindestens 65 Jahren; Je höher der Gesamtscore, desto größer das Risiko einer 30-Tage-Mortalität.
Laut IDSA/ATS können Patienten mit einem Score von 0 oder 1 ambulant behandelt werden, Patienten mit einem Score von 2 sollten ins Krankenhaus eingeliefert werden und Patienten mit einem Score von 3, 4 oder 5 müssen auf der Intensivstation behandelt werden . . ( Anmerkung des Herausgebers: Eine Online-Version dieses Rechners finden Sie, indem Sie hier klicken .)
Eine verkürzte Version dieses Rechners, CRB-65, ermöglicht eine ambulante Risikostratifizierung ohne Laborarbeiten. 1
Der Pneumonia Severity Index berücksichtigt 20 Risikofaktoren, um Patienten in 5 Klassen einzuteilen, die mit dem Mortalitätsrisiko 5 korrelieren.
Die Autoren schlagen eine ambulante Behandlung für Personen der Risikoklassen I oder II und eine stationäre Behandlung für Personen der Risikoklassen IV und V vor. Patienten der Klasse III können sicher ambulant mit entsprechender Unterstützung oder in einer stationären Beobachtungseinheit behandelt werden. ( N. del E.: Wenn Sie hier klicken, erhalten Sie eine spanische Version dieses Tools.)
Während CURB-65 in geschäftigen klinischen Umgebungen möglicherweise besser geeignet ist, da es sich um eine kürzere Risikostratifizierungsskala für CAP handelt, bevorzugen die IDSA/ATS-Richtlinien von 2019 den Pneumonia Severity Index, da dieser besser untersucht und validiert wurde. weit. 1
Die IDSA/ATS-Richtlinien führen einen separaten Satz von Haupt- und Nebenkriterien zur Definition einer „schweren Lungenentzündung“ auf, um zu bestimmen, welche Patienten mit Verdacht auf CAP eine Intensivbehandlung verdienen. 1 Für die Diagnose einer schweren Lungenentzündung sind mindestens 1 der Hauptkriterien oder mindestens 3 der Nebenkriterien erforderlich (siehe Tabelle unten).
Eine retrospektive Untersuchung von mehr als 1.800 Patienten ergab, dass 45 % der Patienten aufgenommen wurden, die gemäß dem Pneumonia Severity Index eine CAP mit „geringem Risiko“ hatten. 7 Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen, koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Lungenerkrankungen, multilobären Röntgentrübungen, häuslicher Sauerstofftherapie, Kortikosteroid-Einnahme oder Antibiotika-Einnahme vor der Vorstellung hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung.
Die Autoren betonen, dass die Ergebnisse dieser Rechner einer klinischen Beurteilung unterzogen werden müssen, um Patienten mit Lungenentzündung angemessen zu klassifizieren.
Diagnose einer ambulant erworbenen Lungenentzündung
Nachdem ein Patient mit Verdacht auf CAP in die sicherste Behandlungsstufe überwiesen wurde, können verschiedene Röntgen- und Labormethoden eingesetzt werden, um die Diagnose zu überprüfen und den Organismus zu identifizieren, der höchstwahrscheinlich für die bestehende Infektion verantwortlich ist.
Zur Diagnose einer CAP und zur Unterscheidung von einer Infektion der oberen Atemwege sind Röntgenaufnahmen des Brustkorbs mit nachweisbaren Infiltraten erforderlich. 1
Verschiedene Organismen können mit charakteristischen Infiltrationsmustern in Verbindung gebracht werden, die sich häufig innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome manifestieren:
Nicht-segmentale oder lobärfokale Pneumonie (Abb. 1)
Typische bakterielle Lungenentzündungen, die durch Organismen wie Streptococcus pneumoniae verursacht werden, neigen dazu, sich mit einer Luftraumtrübung in einem Segment oder Lappen zu manifestieren, obwohl der Einsatz von Antibiotika ihre Pathophysiologie verändern und ein fleckiges, multilobuläres Muster der Trübung erzeugen kann.
Multifokale Bronchopneumonie oder Lappenpneumonie
Bronchopneumonien, die ebenfalls durch ein unregelmäßiges Muster gekennzeichnet sind, werden am häufigsten durch Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae und Pilze verursacht. 8
Fokale oder diffuse „interstitielle“ Pneumonie (Abb. 2)
Atypische bakterielle Organismen, darunter Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila pneumoniae, befallen häufig die Lungenbasen in einem bilateralen, diffusen retikulonodulären Muster, können jedoch als isolierte lappenförmige Trübungen im Röntgenbild des Brustkorbs auftreten. 9 Virale Organismen werden auch mit einer diffusen und beidseitigen Lungenbeteiligung in Verbindung gebracht.
Die frühzeitige radiologische Erkennung von Lungenkomplikationen wie Pleuraergüssen oder kavitierenden Läsionen kann weitere Hinweise auf den verursachenden Organismus liefern und ein rechtzeitiges Eingreifen ermöglichen. 9
Wie genau ist eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs?
Der Nutzen von Thorax-Röntgenaufnahmen bei der Diagnose von CAP unterliegt einer Variabilität zwischen Beobachtern. Einige Studien nennen eine Genauigkeit von 65 % bei der Diagnose einer viralen Pneumonie, 67 % bei der Diagnose einer bakteriellen Pneumonie und keine statistische Zuverlässigkeit für die Unterscheidung zwischen bakteriellen und nichtbakteriellen Lungenentzündung.
Mikrobiologie
Von jedem Patienten mit Verdacht auf CAP sollte eine gründliche Sozialanamnese erhoben werden, um mögliche berufliche, Reise- oder endemische Expositionen zu erkennen. Dies wird als Leitfaden für mikrobiologische Tests und empirische Antibiotikabehandlung dienen.
Beispielsweise sollten Patienten, die während der Grippesaison vorstellig werden oder bekanntermaßen Geflügel in Gebieten mit früheren Grippeausbrüchen ausgesetzt waren, mit einem Nasopharyngealabstrich auf Influenza A und B getestet werden.
Die Isolierung eines bestimmten Organismus bei ambulanten Patienten mit CAP ist möglicherweise nicht erforderlich, wird jedoch empfohlen, um die Reduzierung empirischer Antibiotikatherapien zu steuern. 1 Vor der Behandlung sollten Gramfärbung und Kultur bei Patienten durchgeführt werden, die in der Lage sind, eine qualitativ hochwertige Probe ausreichend abzuhusten, oder bei intubierten Patienten durch endotracheale Aspiration.
Patienten, die die in den IDSA/ATS-Richtlinien definierten Kriterien für eine schwere Lungenentzündung erfüllen, haben Anspruch auf Blut- und Sputumkulturen sowie auf Antigentests im Urin auf L. pneumophila und S. pneumoniae . 1
Procalcitonin-Test
Procalcitonin- Tests können dabei helfen, bei Patienten, die wegen CAP aufgenommen wurden, virale von bakteriellen Krankheitserregern zu unterscheiden, den Einsatz unnötiger Antibiotika zu vermeiden und eine rasche Reduzierung der empirischen Therapie zu ermöglichen, die wirksamer ist als eine klinische Beurteilung allein. 13
Obwohl jede infektiöse Lungenentzündung zu einem Anstieg dieses Serumbiomarkers führen kann, neigen typische Bakterien dazu, höhere Procalcitoninspiegel zu produzieren als atypische Bakterien oder Viren. 14
Zytokine, die mit bakteriellen Infektionen in Verbindung gebracht werden, erhöhen die Procalcitonin-Freisetzung, während Interferone, die mit Virusinfektionen in Verbindung gebracht werden, die Procalcitonin-Freisetzung hemmen. Allerdings ist dieser Biomarker nicht perfekt und wird bei bis zu 23 % der typischen bakteriellen Infektionen nicht erhöht sein. 14
Aus diesem Grund geben die Autoren an, dass Procalcitonin die klinische Beurteilung bei der Entscheidung über die Einleitung einer antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit Verdacht auf CAP nicht ersetzen sollte, sondern in Verbindung mit der klinischen Beurteilung zur Reduzierung der Therapie eingesetzt werden kann.
Bei Patienten, deren Krankengeschichte alternative Ursachen für Atemnot oder eine Besserung durch gleichzeitig verabreichte Therapien wie Diurese nahelegt, kann ein negativer Procalcitonin-Wert als Leitfaden zum Absetzen der Antibiotika dienen.
Andererseits kann bei Patienten mit durch PCR nachgewiesener Influenza ein erhöhter Procalcitoninspiegel auf eine Fortsetzung der Antibiotikatherapie zur Behandlung einer bakteriellen Superinfektion hindeuten.
Verwaltung der GAP
Antibiotikatherapie
Die Auswahl der Antibiotika vor der Identifizierung eines ursächlichen Erregers sollte auf der Grundlage der Risikofaktoren und des Krankheitsgrades des Patienten erfolgen.
Doxycyclin kann als Alternative zu Makrolid oder respiratorischem Fluorchinolon verwendet werden, um atypische Organismen wie Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila und Mycoplasma pneumoniae bei Patienten mit verlängertem QTc abzudecken . Bei Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind, sollte Aztreonam in Kombination mit einem Aminoglykosid und einem respiratorischen Fluorchinolon angewendet werden.
Patienten, die möglicherweise einer Grippe ausgesetzt waren oder in der Vergangenheit unter Injektionsmedikamenten oder einer strukturellen Lungenerkrankung gelitten haben oder an einem Lungenabszess, kavitären Infiltraten oder einer endobronchialen Obstruktion leiden, verdienen ebenfalls Versicherungsschutz für erworbene Methicillin-resistente S. aureus (MRSA). in der Gemeinschaft mit Vancomycin oder Linezolid.
Wenn ein Organismus durch Kultur, PCR oder Serologie identifiziert wird, sollte die empirische Antibiotikatherapie auf diesen Organismus zugeschnitten sein.
Das nasale MRSA-Screening kann zuverlässig als Leitfaden für empirische und gezielte antimikrobielle Therapien eingesetzt werden. Patienten, die aufgrund der oben genannten Risikofaktoren mit der Behandlung mit Vancomycin oder Linezolid begonnen haben , können auf der Grundlage eines negativen Nasenabstrichs sicher ausschleichen. fünfzehn
Pneumokokken-Harnantigen hat einen ebenso zuverlässigen negativen Vorhersagewert und kann auch zur Reduzierung einer empirischen antimikrobiellen Therapie eingesetzt werden. 16
Für den Fall, dass die mikrobiologische Untersuchung keinen verursachenden Organismus identifiziert, sollten die oben aufgeführten individuellen Risikofaktoren des Patienten bei der Ausschleichung der Therapie auf ein endgültiges Regime mit Abdeckung für MRSA, Pseudomonas aeruginosa oder atypische Krankheitserreger, wie angegeben, berücksichtigt werden. angeben.
Eine Pseudomonas- Pneumonie ist mit einem höheren Sterblichkeits- und Rückfallrisiko verbunden als eine durch andere Krankheitserreger verursachte Lungenentzündung.
Die IDSA/ATS-Richtlinien raten davon ab, Kortikosteroide zur Behandlung zu verwenden, außer bei Patienten mit refraktärem septischem Schock.
Nachfolgende Leitung
Patienten, die hämodynamisch stabil sind , Medikamente sicher einnehmen können und einen normalen Magen-Darm-Trakt haben, können mit oraler Therapie entlassen werden, ohne auf das Beobachten des klinischen Ansprechens warten zu müssen.
Antibiotika sollten mindestens 5 Tage lang verabreicht werden , wobei bei immungeschwächten Patienten oder Patienten mit pulmonalen oder extrapulmonalen Komplikationen längere Zeiträume erforderlich sein können. 1
Eine Beratung zu Infektionskrankheiten kann hilfreich sein, wenn eine langfristige intravenöse Antibiotikatherapie zu erwarten ist oder wenn sich der Zustand des Patienten unter einer leitlinienbasierten antimikrobiellen Therapie zunehmend verschlechtert.
Bei der Bronchoskopie kann eine Rücksprache mit der Pneumologie erforderlich sein, um Proben aus den tiefen Atemwegen zu erhalten, insbesondere wenn sich der klinische Zustand des Patienten verschlechtert und der verursachende Erreger unbekannt bleibt.
Die Autoren erkennen an, dass die Ausbeute an Bronchoskopie- und bronchoalveolären Lavage-Proben mit zunehmender Dauer der Antibiotikatherapie abnimmt, glauben jedoch, dass bei einer klinischen Verschlechterung trotz Antibiotika die bronchoalveoläre Lavage dazu beitragen kann, multiresistente oder atypische Krankheitserreger erfolgreich zu identifizieren, die möglicherweise nicht resistent sind durch das aktuelle Antibiotika-Regime abgedeckt.
Auch bei Patienten mit Komplikationen einer Lungenentzündung, wie z. B. einem Empyem, die einen Eingriff erfordern, ist die Konsultation mit der Pneumologie angezeigt.
Schlussfolgerungen der Autoren
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