POINTS CLÉS
|
Même si les médecins traitent la pneumonie depuis des siècles, chaque étape du processus de prise de décision clinique pose encore des défis, depuis la détermination du cadre de soins le plus approprié pour un patient suspecté de pneumonie jusqu’à la planification du suivi après la fin des antibiotiques. Au fil des années, les médecins ont été témoins de l’avènement de nouvelles thérapies médicales et respiratoires, ainsi que du développement de la résistance aux antibiotiques dans le traitement de cette infection courante.
Les patients hospitalisés pour pneumonie sont divisés en 2 catégories : ceux atteints de pneumonie nosocomiale (PAC) et ceux qui développent une pneumonie nosocomiale ou associée à un ventilateur alors qu’ils sont déjà hospitalisés.
Chaque population de patients est confrontée à des expositions uniques à des organismes et, par conséquent, les tests de diagnostic recommandés, les schémas thérapeutiques empiriques et les objectifs de prévention des infections varient.
Cet article passe en revue les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de l’American Thoracic Society (ATS) 1 et interprète des études récentes pour répondre aux questions qui se posent spécifiquement dans le traitement hospitalier de la PAC.
Stratification du risque de pneumonie communautaire
Les lignes directrices IDSA/ATS 2019 1 soulignent l’importance de déterminer d’abord quel niveau de soins au patient est nécessaire : le traitement ambulatoire est-il approprié ou le patient doit-il être admis à l’hôpital, voire à l’unité de soins intensifs ?
Une classification appropriée peut éviter le stress sur le patient et sur le système de santé associé à une sous-estimation ou une surestimation de la gravité de la maladie.
Les patients présentant un risque élevé de décès et dont l’acuité n’est pas pleinement appréciée font face à un soutien inadéquat, tandis que ceux admis malgré un faible risque de décès peuvent être inutilement soumis aux risques de l’environnement hospitalier, tels que les infections par des organismes multirésistants. associés aux soins médicaux.
Les calculateurs de risque sont couramment utilisés pour aider les cliniciens à évaluer leurs patients dans leur pratique quotidienne, bien qu’ils n’aient pas été spécifiquement validés pour prédire la nécessité d’une admission.
CURB-65 est un calculateur simple basé sur 5 facteurs de risque. Les patients reçoivent 1 point chacun pour la confusion , l’augmentation de l’urée sanguine (BUN), l’augmentation de la fréquence respiratoire, l’ hypotension artérielle et l’âge supérieur ou égal à 65 ans ; plus le score total est élevé, plus le risque de mortalité à 30 jours est élevé.
Selon l’IDSA/ATS, les patients avec des scores de 0 ou 1 peuvent être traités en ambulatoire, ceux avec des scores de 2 doivent être admis à l’hôpital et ceux avec des scores de 3, 4 ou 5 doivent être soignés en unité de soins intensifs. . . ( NDLR : vous pouvez retrouver une version en ligne de ce calculateur en cliquant ici )
Une version abrégée de ce calculateur, CRB-65, permet une stratification des risques ambulatoires sans travaux de laboratoire. 1
L’indice de gravité de la pneumonie intègre 20 facteurs de risque pour répartir les patients en 5 classes corrélées au risque de mortalité 5.
Les auteurs suggèrent une prise en charge ambulatoire pour ceux des classes I ou II et une prise en charge hospitalière pour ceux des classes de risque IV et V. Les patients de la classe III peuvent être traités en toute sécurité en ambulatoire avec un soutien approprié ou dans une unité d’observation pour patients hospitalisés. ( N. del E. : en cliquant ici, vous aurez une version espagnole de cet outil)
Bien que CURB-65 puisse être meilleur dans les environnements cliniques très fréquentés car il s’agit d’une échelle de stratification des risques plus courte pour le CAP, les lignes directrices IDSA/ATS 2019 préfèrent l’indice de gravité de la pneumonie car il a été davantage étudié et validé. largement. 1
Les lignes directrices IDSA/ATS énumèrent un ensemble distinct de critères majeurs et mineurs pour définir la « pneumonie grave » afin de déterminer quels patients avec suspicion de PAC méritent des soins intensifs. 1 Au moins 1 des critères majeurs ou au moins 3 des critères mineurs sont requis pour le diagnostic de pneumonie sévère (voir tableau ci-dessous).
Une revue rétrospective de plus de 1 800 patients a révélé que 45 % des patients présentant une PAC à « faible risque » selon l’indice de gravité de la pneumonie ont été admis. 7 Les patients présentant des troubles cognitifs, une maladie coronarienne, un diabète sucré, une maladie pulmonaire, des opacités radiographiques multilobaires, une oxygénothérapie à domicile, une utilisation de corticostéroïdes ou d’antibiotiques avant leur présentation présentaient un risque plus élevé d’hospitalisation.
Les auteurs soulignent que le jugement clinique doit être appliqué aux résultats de n’importe lequel de ces calculateurs pour classer de manière appropriée les patients atteints de pneumonie.
Diagnostic de pneumonie communautaire
Après avoir soumis un patient suspecté de PAC au niveau de soins le plus sûr, diverses méthodes radiographiques et de laboratoire peuvent être utilisées pour vérifier le diagnostic et identifier l’organisme le plus probablement responsable de l’infection en cours.
Des radiographies thoraciques avec des infiltrats démontrables sont nécessaires pour diagnostiquer la PAC et la distinguer d’une infection des voies respiratoires supérieures. 1
Différents organismes peuvent être associés à des schémas d’infiltration caractéristiques, se manifestant souvent dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes :
Pneumonie focale non segmentaire ou lobaire (Fig. 1)
Les pneumonies bactériennes typiques causées par des organismes tels que Streptococcus pneumoniae ont tendance à se manifester par une opacité de l’espace aérien dans 1 segment ou lobe, bien que l’utilisation d’antibiotiques puisse modifier leur physiopathologie pour créer un motif d’opacité inégal et multilobulaire.
Bronchopneumonie multifocale ou pneumonie lobaire
Les bronchopneumonies, également caractérisées par un schéma irrégulier, sont le plus souvent causées par Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae et des champignons. 8
Pneumonie « interstitielle » focale ou diffuse (fig. 2)
Les organismes bactériens atypiques, notamment Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae, impliquent fréquemment les bases pulmonaires selon un schéma réticulonodulaire diffus et bilatéral, mais peuvent commencer par des opacités lobaires isolées sur la radiographie thoracique. 9 Les organismes viraux sont également associés à une atteinte pulmonaire diffuse et bilatérale.
L’identification radiographique précoce des complications pulmonaires , telles que les épanchements pleuraux ou les lésions cavitaires, peut fournir des indices supplémentaires sur l’organisme en cause et permettre une intervention rapide. 9
Quelle est la précision de la radiographie pulmonaire ?
L’utilité des radiographies thoraciques dans le diagnostic de la PAC est sujette à la variabilité inter-observateur, certaines études citant une précision de 65 % dans le diagnostic de pneumonie virale, 67 % dans le diagnostic de pneumonie bactérienne et aucune fiabilité statistique pour différencier les bactéries des non-bactériennes. pneumonie.
Microbiologie
Une histoire sociale approfondie doit être collectée auprès de chaque patient suspecté de PAC afin de détecter d’éventuelles expositions professionnelles, de voyage ou endémiques. Cela guidera les tests microbiologiques et le traitement antibiotique empirique.
Par exemple, les patients qui se présentent pendant la saison grippale ou qui ont été exposés à des volailles dans des zones ayant déjà connu des épidémies de grippe devraient subir un test de dépistage des virus grippaux A et B à l’aide d’un écouvillon nasopharyngé.
L’isolement d’un organisme spécifique chez les patients ambulatoires atteints de PAC peut ne pas être nécessaire, mais est recommandé pour guider la réduction des schémas antibiotiques empiriques. 1 Avant le traitement, une coloration de Gram et une culture doivent être réalisées chez les patients capables d’expectorer correctement un échantillon de bonne qualité ou par aspiration endotrachéale chez les patients intubés.
Les patients qui répondent aux critères de pneumonie grave tels que définis par les lignes directrices IDSA/ATS méritent des hémocultures et des crachats , ainsi qu’un test d’antigène urinaire pour L pneumophila et S. pneumoniae . 1
Test de procalcitonine
Les tests de procalcitonine peuvent aider à différencier les agents pathogènes viraux des bactériens chez les patients admis pour PAC, évitant ainsi l’utilisation d’antibiotiques inutiles et permettant une réduction rapide du traitement empirique plus efficacement que le seul jugement clinique. 13
Bien que toute pneumonie infectieuse puisse précipiter une élévation de ce biomarqueur sérique, les bactéries typiques ont tendance à produire des taux de procalcitonine plus élevés que les bactéries ou virus atypiques. 14
Les cytokines, associées aux infections bactériennes, augmentent la libération de procalcitonine, tandis que les interférons, associés aux infections virales, inhibent la libération de procalcitonine. Cependant, ce biomarqueur n’est pas parfait et ne sera pas élevé dans 23 % des infections bactériennes typiques. 14
Pour cette raison, les auteurs affirment que la procalcitonine ne devrait pas remplacer le jugement clinique pour guider la décision d’initier un traitement antimicrobien chez les patients suspectés de PAC, mais qu’elle peut être utilisée conjointement avec le jugement clinique pour réduire le traitement.
Chez les patients dont les antécédents médicaux suggèrent d’autres causes de détresse respiratoire ou une amélioration avec des traitements administrés de manière concomitante tels que la diurèse, une procalcitonine négative peut aider à orienter l’arrêt des antibiotiques.
En revanche, chez les patients atteints de grippe prouvée par PCR, une procalcitonine élevée peut suggérer la poursuite des antibiotiques pour traiter la surinfection bactérienne.
Gestion de la PAC
Antibiothérapie
La sélection des antibiotiques avant d’identifier un agent pathogène causal doit être effectuée en fonction des facteurs de risque et du degré de la maladie du patient.
La doxycycline peut être utilisée comme alternative au macrolide ou à la fluoroquinolone respiratoire pour couvrir les organismes atypiques tels que Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila et Mycoplasma pneumoniae chez les patients présentant un QTc prolongé. Chez les patients allergiques à la pénicilline, l’aztréonam doit être utilisé en association avec un aminoside et une fluoroquinolone respiratoire.
Les patients qui peuvent avoir été exposés à la grippe ou qui ont des antécédents d’utilisation de drogues injectables ou de maladie pulmonaire structurelle ou qui ont un abcès pulmonaire, des infiltrats cavitaires ou une obstruction endobronchique méritent également une couverture contre le S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) acquis. dans la communauté avec la vancomycine ou le linézolide.
Si un organisme est identifié par culture, PCR ou sérologie, le régime antibiotique empirique doit être adapté à cet organisme.
Le dépistage nasal du SARM peut être utilisé de manière fiable pour orienter les régimes antimicrobiens empiriques et ciblés ; Les patients qui ont commencé à prendre de la vancomycine ou du linézolide en raison des facteurs de risque ci-dessus peuvent être progressivement réduits en toute sécurité sur la base d’un prélèvement nasal négatif. quinze
L’antigène urinaire du pneumocoque a une valeur prédictive négative tout aussi fiable et peut également être utilisé pour réduire le traitement antimicrobien empirique. 16
Dans le cas où l’évaluation microbiologique n’identifie pas un organisme causal, les facteurs de risque individuels du patient énumérés ci-dessus doivent être pris en compte lors de la réduction progressive du traitement vers un régime final couvrant le SARM, Pseudomonas aeruginosa ou les agents pathogènes atypiques, comme indiqué. indiquer.
La pneumonie à Pseudomonas a été associée à un risque plus élevé de mortalité et de rechute que la pneumonie causée par d’autres agents pathogènes.
Les directives IDSA/ATS recommandent de ne pas utiliser de corticostéroïdes pour le traitement, sauf chez les patients présentant un choc septique réfractaire.
Gestion ultérieure
Les patients qui sont hémodynamiquement stables , peuvent ingérer des médicaments en toute sécurité et ont un tractus gastro-intestinal normal peuvent recevoir un traitement oral sans attendre d’observer une réponse clinique.
Les antibiotiques doivent être administrés pendant au moins 5 jours , bien que des périodes plus longues puissent être nécessaires chez les patients immunodéprimés ou ceux présentant des complications pulmonaires ou extrapulmonaires. 1
Une consultation pour maladies infectieuses peut être bénéfique si un traitement antibiotique intraveineux à long terme est prévu ou si l’état du patient se détériore progressivement sous un traitement antimicrobien basé sur les lignes directrices.
Une consultation avec un pneumologue peut être nécessaire pour une bronchoscopie afin d’ obtenir des échantillons respiratoires profonds, en particulier si l’état clinique du patient s’aggrave et que l’agent pathogène en cause reste non identifié.
Les auteurs reconnaissent que le rendement des échantillons de bronchoscopie et de lavage broncho-alvéolaire est réduit avec l’augmentation de la durée du traitement antibiotique, mais pensent que dans le cas d’une aggravation clinique malgré les antibiotiques, le lavage broncho-alvéolaire peut aider à identifier avec succès les agents pathogènes multirésistants ou atypiques qui peuvent ne pas être détectés. couverts par le régime antibiotique actuel.
Une consultation en pneumologie est également indiquée pour les patients présentant des complications de pneumonie, telles qu’un empyème, nécessitant une intervention procédurale.
Conclusions des auteurs
|
