| Sfondo |
La malattia renale cronica (IRC) è comune e colpisce circa il 5-10% della popolazione. La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica non sviluppa malattia renale progressiva o malattia renale allo stadio terminale (ESRD), ma presenta un rischio maggiore di malattia cardiovascolare (CVD). Ciò potrebbe riflettere il fatto che la malattia renale cronica è più comune nei pazienti con fattori di rischio CVD, come diabete mellito, malattie cardiovascolari preesistenti, ipertensione ed età avanzata.
Tuttavia, studi di registro hanno identificato la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) come un effetto indipendente sul rischio cardiovascolare nella popolazione generale e nei pazienti con pregressa CVD, insufficienza cardiaca o ictus.
L’entità di questo effetto è difficile da quantificare. L’effetto indipendente dell’IFG, ridotto nelle fasi iniziali della CKD, sembra essere minimo. I donatori viventi di rene, studiati come popolazione ideale e altamente selezionata di persone sane, che si sottopongono a un intervento chirurgico che rimuove il 50% della massa renale, recuperano tra il 60% e il 70% della GFR postoperatoria.
In un’ampia coorte norvegese, l’aumento del rischio CVD a lungo termine era piccolo, in gran parte determinato dalla piccola percentuale di questi pazienti che progredivano verso ESRD, riflettendo presumibilmente un rischio genetico non riconosciuto di malattia renale in questi individui. .
Questi dati sono coerenti con le osservazioni precedenti secondo cui il rischio cardiovascolare aumenta significativamente solo quando il GFR scende a <60 ml/minuto/1,73 m2.
Da questo valore il rischio cardiovascolare aumenta progressivamente ed è massimo nei pazienti con ESRD che necessitano di dialisi, con un rischio cardiovascolare aggiustato per età almeno 20 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Il rischio cardiovascolare diminuisce con il successo del trapianto di rene, ma rimane 3-5 volte più elevato rispetto alla popolazione generale.
In questa sintesi, gli autori si concentrano sui pazienti con ESRD, compresi quelli che necessitano di dialisi e trapianto. Tuttavia, è importante comprendere che la CKD è un continuum e che il modello di CVD nell’ESRD è molto diverso da quello della CKD iniziale, dove è simile a quello della popolazione generale.
| Manifestazioni cliniche delle malattie cardiovascolari |
L’ESRD non trattato si presenta con complicanze uremiche come pericardite e versamenti pericardici, sebbene queste siano ormai rare con lo sviluppo di efficaci terapie sostitutive renali.
Sebbene l’ESRD sia uno stato di aterosclerosi accelerata, l’infarto miocardico acuto non è particolarmente aumentato in questi pazienti ed è insolito osservare un tipico sopraslivellamento del tratto ST nei pazienti con ESRD sottoposti a dialisi.
L’infarto miocardico acuto può essere difficile da diagnosticare in questo gruppo di pazienti, che spesso non presentano dolore, un’alta prevalenza di anomalie elettrocardiografiche e concentrazioni di troponina cronicamente elevate.
Forse come risultato di ciò, i dati dei registri e gli studi clinici mostrano notevoli differenze nel modello degli eventi cardiovascolari nell’ESRD rispetto alla popolazione generale. Considerando che la modalità più comune di morte cardiovascolare nella popolazione generale è l’infarto del miocardio, nella ESRD predominano la morte cardiaca improvvisa (presumibilmente dovuta ad aritmia) e la morte per insufficienza cardiaca.
Nell’ESRD si sviluppano anomalie cardiache strutturali significative, con ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) quasi universale all’inizio dell’emodialisi. L’LVH è il probabile substrato della morte cardiaca improvvisa, presentando un miocardio vulnerabile regolarmente insultato dall’apporto di liquidi ed elettroliti, nonché da ischemia microscopica durante le sedute di dialisi.
L’edema polmonare diventa più comune in caso di ridotta funzionalità renale, a causa dell’aumento della ritenzione idrica. Ciò è anche esacerbato dalle anomalie del ventricolo sinistro, sia dalla sua ipertrofia e disfunzione diastolica che dalla sua disfunzione sistolica.
L’edema può verificarsi anche in pazienti con funzione sistolica normale, come conseguenza di un estremo sovraccarico di liquidi, e in pazienti con insufficienza renale cronica dovuta a stenosi bilaterale dell’arteria renale.
| Fattori di rischio, meccanismi e obiettivi terapeutici nelle malattie cardiovascolari e nella malattia renale cronica |
I fattori di rischio cardiovascolare convenzionali sono molto frequenti nella malattia renale cronica e nell’ESRD.
Tuttavia, alcuni fattori di rischio CVD sono specifici o hanno un effetto dominante sulla malattia renale cronica. Questi fattori includono albuminuria e proteinuria, anemia, omeostasi del metabolismo anomalo di calcio/fosfato/vitamina D (i cosiddetti disturbi minerali ossei) e calcificazione e infiammazione arteriosa.
> Ipertensione
L’ipertensione è comune nella malattia renale cronica non dialitica ed è un importante fattore di rischio per CVD e progressione della malattia renale cronica. I meccanismi implicano l’attivazione inappropriata del sistema renina-angiotensina e l’alterazione della funzione endoteliale nella fase iniziale della malattia renale cronica, ma negli stadi avanzati e terminali dipende maggiormente dalla ritenzione di sodio e acqua.
Importanti sono anche le calcificazioni vascolari, associate ad una ridotta compliance vascolare, che contribuisce in particolare all’ipertensione sistolica.
Una volta che l’individuo è in dialisi, la relazione con gli esiti è meno chiara: esiste una relazione a forma di “J” con la mortalità, che riflette la “causalità inversa” e il fatto che i pazienti con condizioni di comorbilità possono avere una pressione sanguigna bassa, probabilmente riflettendo disfunzione cardiaca sottostante. Ciò rende difficile definire gli obiettivi di pressione arteriosa nell’ERT.
> Fumare
Questo è un fattore di rischio per CVD nella CKD così come per la progressione della CKD. Il rischio persiste nei pazienti trattati con dialisi di mantenimento o dopo il trapianto.
> Diabete mellito
Il diabete mellito è anche un fattore di rischio per CVD nella malattia renale cronica, nonché per la progressione della malattia renale cronica. La nefropatia diabetica è una delle principali cause di ESRD e rappresenta il 35-50% dei pazienti con ESRD. Questa percentuale aumenta in linea con la crescente incidenza del diabete mellito di tipo 1, ma soprattutto di tipo 2.
Dopo il trapianto aumenta anche la prevalenza del diabete; Il diabete di nuova insorgenza dopo il trattamento appare come conseguenza dell’azione degli agenti immunosoppressori. Uno stretto controllo glicemico riduce la progressione delle complicanze microvascolari come la nefropatia, mentre un meticoloso controllo della pressione arteriosa riduce la progressione della malattia renale cronica e degli eventi cardiovascolari.
> Ipercolesterolemia e dislipidemia
Nella popolazione generale, questi termini sono intercambiabili in termini di prevalenza e implicazione del rischio, ma né il modello di dislipidemia né le relazioni con l’esito sono gli stessi nella CVD, in particolare nell’ESRD.
Sebbene i lipidi plasmatici siano anormali, il colesterolo totale normale o ridotto e le lipoproteine a bassa densità, con trigliceridi elevati (triacilgliceroli) e lipoproteine ad alta densità diminuite, possono essere riscontrati come un quadro caratteristico. Ciò è meno evidente nell’ESRD, mentre un basso colesterolo totale è associato a esiti peggiori, la relazione complessiva ha una forma a "J" che ricorda quella osservata nell’ipertensione.
> Cardiopatia ischemica
Sebbene non sia la principale causa di mortalità, la cardiopatia ischemica rimane prevalente nell’ESRD, mentre un’aterosclerosi coronarica significativa si riscontra in quasi il 30% dei potenziali candidati al trapianto di rene.
L’angina sintomatica può verificarsi anche in assenza di malattia coronarica, riflettendo l’ischemia subendocardica causata dal disadattamento miocita-capillare in presenza di LVH e disfunzione microvascolare.
> Anomalie strutturali cardiache
Anomalie strutturali, come alterazioni nella struttura del miocardio e delle valvole cardiache, sono comuni nella CVD e nella CKD. Nell’ESRD, le anomalie miocardiche (cardiomiopatia uremica) sono strettamente associate a esiti avversi.
Studi ecocardiografici hanno riportato 3 modelli di cardiomiopatia che colpiscono fino all’85% dei pazienti con ESRD: LVH (con disfunzione diastolica); dilatazione ventricolare sinistra e disfunzione sistolica ventricolare sinistra, con prevalenze riportate rispettivamente del 50-80%, 20-40% e 16%.
L’LVH si sviluppa precocemente nella malattia renale cronica ed è associato alla rigidità della parete ventricolare sinistra, un precursore dell’insufficienza cardiaca diastolica.
Il principale determinante dell’IVS è l’ipertensione, ma possono contribuire anche l’anemia, il sovraccarico di volume e la calcificazione vascolare (fortemente influenzata dall’iperparatiroidismo e dal metabolismo anomalo del fosfocalcio). Infatti, la dimensione dell’atrio sinistro (volume atriale sinistro >32 ml/m2), dipendente dalla disfunzione diastolica e dal volume intravascolare, è stata identificata come un forte predittore di morbilità e mortalità cardiovascolare nell’intero spettro dell’ERC.
Le anomalie della valvola calcificata, principalmente la stenosi aortica, sono sempre più riconosciute. Il suo sviluppo è accelerato negli stadi avanzati e tardivi della malattia renale (che riflette i disturbi minerali dell’osso). La stenosi aortica calcifica rappresenta una sfida terapeutica nei pazienti con ESRD, con sostanziale comorbilità, ed è probabile che influenzi l’altissimo rischio di morte cardiaca improvvisa in questa popolazione.
> Anemia
L’anemia è secondaria al deficit di eritropoietina e al deficit funzionale di ferro; È quasi universale nei pazienti con ESRD.
Ciò coincide con lo sviluppo e la progressione delle anomalie del ventricolo sinistro, in particolare dell’IVS, e con l’aumento della mortalità. Tuttavia, alcune delle anomalie ecocardiografiche riportate in relazione all’anemia della CKD sono, in parte, artificiali.
I calcoli ecocardiografici comuni per determinare la massa ventricolare sinistra si basano sul volume o sul diametro della camera. Pertanto, le ampie fluttuazioni del volume intravascolare che si verificano nell’ESRD, in particolare durante i guadagni dialitici, determinano una sovrastima della massa ventricolare sinistra.
Pertanto, è importante programmare studi ecocardiografici immediatamente dopo la dialisi, quando i pazienti hanno raggiunto il peso "target" e si dovrebbero ottenere misurazioni dirette come lo spessore del setto e della parete posteriore piuttosto che misurazioni derivate come l’indice della pressione arteriosa. massa ventricolare sinistra.
> Albuminuria e proteinuria
Entrambi predicono la progressione della CKD e la futura CVD. La proteinuria è una conseguenza del danno renale, anche se moderato. L’aumento dell’albuminuria può riflettere un danno endoteliale e una disfunzione vascolare ed è quindi un fattore di rischio per CVD (il rene agisce come una "finestra" sul sistema vascolare).
> CVD - disturbo minerale osseo
Il nome definisce le relazioni fisiologiche anormali tra il rene e i sistemi scheletrico e cardiovascolare nella malattia renale cronica. Le anomalie principali sono l’iperparatiroidismo nel contesto di iperfosfatemia cronica e ipocalcemia associata a carenza funzionale di vitamina D. L’ormone paratiroideo sierico (PTH) è elevato nella malattia renale cronica.
Nei modelli sperimentali di uremia favorisce la fibrosi cardiaca e l’ispessimento arteriolare.
A causa della ridotta escrezione, l’iperfosfatemia è quasi universale nell’ESRD ed è associata a mortalità.
Il pensiero convenzionale è che il fosfato promuova la calcificazione vascolare, inducendo la trasformazione delle cellule muscolari lisce vascolari in un fenotipo simile agli osteoblasti. Dati recenti supportano anche gli effetti diretti del fosfato sulla funzione vascolare, in particolare sulla funzione endoteliale alterata. La calcificazione vascolare sulle radiografie standard è comune nell’ESRD.
Anche la calcificazione delle arterie coronarie, dimostrata dalla tomografia computerizzata, e la malattia cardiaca valvolare calcifica sono altamente prevalenti e agiscono come marcatori di future malattie cardiovascolari e mortalità. Altri determinanti della calcificazione vascolare sono l’età, la durata della dialisi e la relazione omocisteina-infiammazione.
Il fattore di crescita dei fibroblasti-23 (FGF-23) è un ormone fosfaturico, i cui livelli sono aumentati in caso di danno renale acuto e CVD. Negli ultimi anni, l’FGF-23 è stato riconosciuto non solo come biomarcatore della malattia renale cronica, ma anche come biomarcatore chiave della malattia cardiovascolare associata all’ESRD. L’FGF-23 agisce direttamente sui miociti cardiaci causando LVH e fibrosi cardiaca, mentre la sua azione sul tubulo contorto distale aumenta il riassorbimento del sodio e il volume circolante, contribuendo anche all’LVH. Pertanto, l’alterata fisiologia ossea nell’ESRD contribuisce ad aumentare la CVD attraverso due principali meccanismi fisiopatologici.
Il primo è la calcificazione e la disfunzione vascolare, derivante dall’aumento della produzione di fosfato di calcio e dagli effetti vascolari diretti dell’iperfosfatemia. Il secondo è l’LVH fibrotico, al quale contribuiscono FGF-23 e PTH, che portano ad un aumento del rischio di insufficienza cardiaca e morte improvvisa a causa di aritmie cardiache.
> Infiammazione
L’ESRD è uno stato di infiammazione cronica e livelli elevati di mediatori dell’infiammazione circolatoria come la proteina C-reattiva. Anche l’interleuchina 6 e l’ipoalbuminemia sono implicate in un aumento del rischio cardiovascolare. A differenza di altre popolazioni di CVD, l’ateroma non è il principale motore dell’infiammazione e dei livelli di proteina C-reattiva, mentre l’infezione è un fattore più importante.
| Fattori di rischio CVD nella popolazione generale e nella CKD | |
| Popolazione generale | Pazienti con insufficienza renale cronica |
| Età avanzata | Fattori emodinamici e metabolici della CKD |
| Ipertensione | Proteinuria |
| Iperlipidemia | Aumento del volume del liquido extracellulare |
| Diabete | Squilibrio elettrolitico |
| Inattività fisica | Anemia |
| Precedente MI/CAD/PVS/CVD | FGF-23 |
| Fumare | Prodotto PTH e fosfocalcio |
| Lo stress ossidativo | Calcificazione arteriosa Disfunzione sistolica LVH/LV Malattia cardiaca valvolare accelerata (stenosi aortica) Infiammazione |
| CAD: malattia coronarica. CVD: malattia cardiovascolare. PVD: malattia vascolare periferica. CKD: malattia renale cronica. MI: infarto miocardico. HVI. Ipertrofia ventricolare sinistra. PTH: paratormone. | |
| Risultati della terapia basata sull’evidenza per migliorare la salute cardiovascolare |
> Misure generali
In larga misura, la gestione della CVD nella malattia renale cronica si è basata sull’evidenza proveniente dalla popolazione generale, comprese sottoanalisi di studi clinici basati sulla GFR stimata; Esistono pochi studi sugli esiti cardiovascolari nelle popolazioni renali, nonostante chiare differenze nella CVD nei pazienti con CKD e ESRD, rispetto alla popolazione generale.
Per i pazienti con insufficienza renale cronica che manifestano un evento cardiaco aterosclerotico, è ragionevole prescrivere un trattamento preventivo secondario con agenti antipiastrinici, bloccanti dei recettori adrenergici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e statine. Tuttavia, ci sono poche prove a sostegno del suo utilizzo in questo contesto e i pazienti con CVD hanno esiti peggiori dopo infarto miocardico o rivascolarizzazione coronarica. Esiste una tendenza al sottotrattamento nella malattia renale cronica, secondaria a intolleranza, effetti avversi aumentati o politerapia, rendendo imperativo evitare il “nichilismo terapeutico”.
A tutti i pazienti affetti da insufficienza renale cronica si raccomanda uno stile di vita sano, che prevede l’interruzione del fumo di sigarette, una dieta a basso contenuto di sodio, il controllo del peso, l’evitare l’inattività fisica e un buon controllo del diabete. Nei pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza renale cronica da lieve a moderata, un controllo glicemico più intenso (emoglobina glicata <6,5%) è stato associato a una maggiore mortalità cardiovascolare e complessiva.
Nella popolazione ESRD in emodialisi di mantenimento, l’emodialisi notturna quotidiana sembra migliorare la salute cardiovascolare e la sopravvivenza. Questo è probabilmente il risultato di un migliore controllo e di minori “oscillazioni” del volume intravascolare e degli elettroliti. Tuttavia, ad eccezione dei piccoli gruppi sottoposti a emodialisi domiciliare, il trattamento quotidiano è poco pratico o insostenibile.
> Dislipidemia
Per quanto riguarda la riduzione dei lipidi, gli studi hanno dimostrato che le statine erano associate a una riduzione degli eventi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica da lieve a moderata. Lo studio SHARP ha dimostrato che la combinazione simvastatina/ezetimibe riduce il rischio di eventi vascolari aterosclerotici nella malattia renale cronica. Tuttavia, i benefici degli ipolipemizzanti nello SHARP sono stati osservati principalmente nei pazienti con insufficienza renale cronica in predialisi, mentre gli agenti ipolipemizzanti non hanno influenzato in modo significativo gli eventi cardiaci non aterosclerotici come la morte improvvisa.
Nei pazienti in emodialisi trattati con atorvastatina 20 mg/die, lo studio 4D non ha mostrato effetti significativi sulla morte cardiovascolare, sull’infarto miocardico non fatale e sull’ictus in pazienti con diabete di tipo 2 e ESRD.
Nello studio AURORA, la rosuvastatina non ha ridotto gli eventi cardiovascolari rispetto al placebo in 2.800 pazienti con ESRD sottoposti a emodialisi di mantenimento. Tuttavia, nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, lo studio ALERT ha dimostrato che la fluvastatina ha ridotto le morti cardiache e l’infarto miocardico non fatale.
La mancanza dell’impatto atteso della terapia con statine sull’ESRD è coerente con la mancanza di una chiara relazione tra concentrazioni lipidiche ed eventi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica ed ESRD.
È generalmente accettato che ciò rifletta il contributo decrescente delle CVD ateromatose al carico totale di CVD man mano che la funzione renale diminuisce. Tuttavia, le linee guida supportano l’uso delle statine nella malattia renale cronica precoce , dove il modello di CVD è simile a quello della popolazione generale, e per prevenire la CVD ateromatosa in tutto lo spettro delle CVD.
Le linee guida KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) suggeriscono che le statine dovrebbero essere utilizzate, ma senza prove a sostegno di un obiettivo di colesterolo, che ha sostenuto un controverso approccio “spara e dimentica” al trattamento con statine.
> Pressione sanguigna
Un buon controllo della pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica agli stadi 1-4 è associato a un tasso inferiore di deterioramento della funzionalità renale, a un ritardo nello sviluppo di ESKD e a possibili benefici per la CVD. In generale, le linee guida raccomandano che la pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica sia <140/90 mmHg; nei pazienti con insufficienza renale cronica e diabete e in quelli con proteinuria significativa (rapporto proteine/creatinina 100 mg/mmol), i valori target dovrebbero essere <130/80 mmHg.
È preferibile utilizzare gli inibitori del sistema renina-angiotensina (bloccanti dei recettori dell’angiotensina) quando tollerati, in particolare nel diabete e/o in presenza di proteinuria. Dati recenti suggeriscono che una moderata restrizione di sodio nella dieta (<5 g di sale al giorno) può potenziare gli effetti dei bloccanti del sistema renina-angiotensina.
Una volta che i pazienti sono in dialisi, le strategie per il controllo della pressione arteriosa sono meno chiare. La pressione sanguigna varia durante la dialisi e tra le sessioni di dialisi ed è strettamente correlata al volume intravascolare. È stato suggerito che le misurazioni della pressione arteriosa nei giorni senza dialisi siano migliori delle misurazioni effettuate durante la dialisi, mentre studi prospettici mostrano una relazione lineare con la mortalità.
La scelta del farmaco nei pazienti sottoposti a dialisi è altrettanto difficile da raccomandare. Non ci sono stati grandi risultati, anche se lo studio FOSIDIAL sul fosinopril rispetto al placebo ha mostrato una tendenza verso una migliore sopravvivenza nel gruppo di trattamento attivo. Le linee guida KDIGO sulla pressione arteriosa non includevano i pazienti in dialisi e, sebbene sia ragionevole seguire le loro indicazioni sulla personalizzazione della terapia, è difficile dire altro che evitare pressioni arteriose estreme (pressione sistolica >160 o <120 mmHg).
Non ci sono prove che suggeriscano che l’aspirina o il clopidogrel debbano essere utilizzati specificamente per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare nei pazienti con insufficienza renale cronica. Per la prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare o dopo intervento coronarico, l’aspirina o il clopidogrel dovrebbero essere utilizzati seguendo linee guida simili a quelle della popolazione generale, nonostante un piccolo aumento del rischio di sanguinamento nella malattia renale cronica.
> Anemia
L’anemia nella malattia renale cronica è secondaria alla carenza di ferro dovuta al ridotto assorbimento e all’aumento della perdita di sangue, nonché alle ridotte concentrazioni di eritropoietina. Nel recente studio PIVOTAL, dosi più elevate di ferro per via endovenosa proattiva nei pazienti in emodialisi di mantenimento hanno ridotto diversi esiti cardiaci secondari, tra cui l’infarto del miocardio (fatale, non fatale) e l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.
D’altro canto, studi clinici che hanno studiato gli effetti della normalizzazione della concentrazione di emoglobina con agenti stimolanti l’eritropoiesi non hanno mostrato una riduzione del rischio di malattie cardiovascolari; Normalizzare l’emoglobina in questo contesto, con agenti stimolanti l’eritropoiesi, potrebbe essere dannoso, con un aumento del rischio di complicanze trombotiche. Ciò rimane controverso, ma le attuali linee guida suggeriscono che nei pazienti con insufficienza renale cronica che necessitano di tali agenti, l’emoglobina dovrebbe essere mantenuta tra 100 e 120 g/L.
Un nuovo interessante sviluppo in questo settore è lo studio degli inibitori della prolil idrossilasi del fattore inducibile dall’ipossia, una nuova classe di farmaci che attivano la via del fattore inducibile dall’ipossia, portando alla secrezione di eritropoietina endogena e ad una maggiore disponibilità di ferro. Attualmente, questi farmaci sono in fase di sperimentazione clinica III, con misurazioni degli esiti cardiovascolari.
> Diabete
Poiché il diabete diventa la causa predominante di malattia renale progressiva e di ESRD, nonché una conseguenza del trapianto di rene, rappresenta un obiettivo terapeutico fondamentale.
È probabile che la prevenzione del diabete di tipo 2 fermi il crescente numero di pazienti che necessitano di dialisi. È stato accertato che, nei diabetici, uno stretto controllo della pressione arteriosa mediante bloccanti del sistema renina-angiotensina riduce lo sviluppo di ESRD.
Negli ultimi anni, un importante progresso è stato l’osservazione negli studi clinici che gli inibitori del cotrasportatore sodio glucosio-2 (SGLT-2) riducono il rischio di ESRD ed eventi cardiovascolari di circa un terzo o metà.
Lo studio CREDENCE ha dimostrato che questi benefici persistono nei pazienti con insufficienza renale cronica accertata, con un GFR stimato pari a 30 ml/minuto/1,73 m2. Sebbene questi risultati non siano stati ancora supportati nelle linee guida e il meccanismo non sia chiaro, è difficile non sostenerne l’uso.
> Disturbo CVD-minerale dell’osso
L’iperfosfatemia e il PTH elevato sono associati ad un aumento della mortalità negli studi osservazionali condotti su pazienti con ESRD. Tuttavia, nessun chelante specifico del fosfato ha dimostrato di ridurre la mortalità cardiovascolare.
Lo studio EVOLVE (anche se in una popolazione sbilanciata di pazienti in dialisi) non ha mostrato alcun effetto significativo di cinacalcet sugli esiti cardiovascolari compositi primari (morte, infarto miocardico, ospedalizzazione per angina instabile, insufficienza cardiaca o malattia vascolare periferica).
Tuttavia, è stato suggerito un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con malattia valvolare calcifica. Attualmente, l’FGF-23 e altri bersagli molecolari implicati nella malattia minerale ossea CVD rimangono bersagli terapeutici speculativi.
> Valutazione cardiovascolare del potenziale ricevente di trapianto di rene
La CVD è la principale causa di morte dopo il trapianto di rene e la morte con un trapianto funzionante è la principale causa di perdita del trapianto. Pertanto, sembra logico eseguire lo screening CVD prima del trapianto per identificare e trattare le lesioni critiche dell’arteria coronaria e guidare l’inizio del trattamento medico ottimale. Rimane controversa su come e chi valutare, e se ci siano potenziali benefici dalla terapia medica e/o dalla rivascolarizzazione dell’arteria coronaria.
Per i pazienti di età > 50 anni o con diabete, malattia cardiovascolare preesistente, ECG ischemico o malattia cerebrovascolare o periferica, si suggerisce la valutazione mediante ecocardiografia e test da sforzo. Gli autori affermano che, nella loro esperienza, anche uno screening CVD aggressivo determina un basso tasso di rivascolarizzazione coronarica (<10% dei pazienti sottoposti a screening). Un ritardo indebito nell’elenco dei trapianti è dannoso per i pazienti asintomatici o sottoposti a stress test a rischio da basso a medio.
