| Hintergrund |
Chronische Nierenerkrankungen (CKD) sind häufig und betreffen etwa 5 bis 10 % der Bevölkerung. Die meisten Patienten mit CNI entwickeln keine fortschreitende Nierenerkrankung oder Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD), haben jedoch ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD). Dies könnte auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass CNI häufiger bei Patienten mit Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Diabetes mellitus, vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck und höherem Alter auftritt.
Registerstudien haben jedoch die Verringerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) als unabhängigen Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko in der Allgemeinbevölkerung und bei Patienten mit früheren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall identifiziert.
Das Ausmaß dieses Effekts ist schwer zu quantifizieren. Die unabhängige Wirkung von IFG, die in den frühen Stadien der CKD verringert ist, scheint minimal zu sein. Lebende Nierenspender, die als ideale und sorgfältig ausgewählte Population gesunder Menschen untersucht wurden und sich einer Operation unterziehen, bei der 50 % ihrer Nierenmasse entfernt werden, erholen sich zwischen 60 % und 70 % der postoperativen GFR.
In einer großen norwegischen Kohorte war das erhöhte Risiko einer langfristigen Herz-Kreislauf-Erkrankung gering, was vor allem auf den geringen Anteil dieser Patienten zurückzuführen war, bei denen es zu terminaler Niereninsuffizienz kam, was vermutlich auf ein unerkanntes genetisches Risiko einer Nierenerkrankung bei diesen Personen zurückzuführen ist. .
Diese Daten stimmen mit früheren Beobachtungen überein, dass das kardiovaskuläre Risiko nur dann signifikant zunimmt, wenn die GFR auf <60 ml/Minute/1,73 m2 fällt.
Ab diesem Wert steigt das kardiovaskuläre Risiko progressiv an und ist bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz maximal, wobei das altersbereinigte kardiovaskuläre Risiko mindestens 20-mal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Das kardiovaskuläre Risiko sinkt bei erfolgreicher Nierentransplantation, bleibt aber 3-5 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.
In dieser Zusammenfassung konzentrieren sich die Autoren auf Patienten mit ESRD, einschließlich solcher, die eine Dialyse und Transplantation benötigen. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass CKD ein Kontinuum ist und dass sich das Muster der CVD bei terminaler Niereninsuffizienz stark von dem der frühen CKD unterscheidet, wo es dem der Allgemeinbevölkerung ähnelt.
| Klinische Manifestationen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen |
Bei unbehandelter terminaler Niereninsuffizienz treten urämische Komplikationen wie Perikarditis und Perikardergüsse auf, obwohl diese aufgrund der Entwicklung wirksamer Nierenersatztherapien mittlerweile selten sind.
Obwohl es sich bei terminaler Niereninsuffizienz um einen Zustand beschleunigter Atherosklerose handelt, kommt es bei diesen Patienten nicht besonders häufig zu akuten Myokardinfarkten, und es ist ungewöhnlich, dass bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz eine typische ST-Hebung auftritt.
Ein akuter Myokardinfarkt kann bei dieser Patientengruppe schwierig zu diagnostizieren sein, da sie häufig keine Schmerzen, eine hohe Prävalenz elektrokardiographischer Anomalien und chronisch erhöhte Troponinkonzentrationen aufweist.
Vielleicht ist dies ein Ergebnis dessen, dass Registerdaten und klinische Studien deutliche Unterschiede im Muster kardiovaskulärer Ereignisse bei terminaler Niereninsuffizienz im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zeigen. Wenn man bedenkt, dass die häufigste kardiovaskuläre Todesart in der Allgemeinbevölkerung ein Myokardinfarkt ist, überwiegen bei terminaler Niereninsuffizienz der plötzliche Herztod (vermutlich aufgrund von Herzrhythmusstörungen) und der Tod aufgrund von Herzversagen.
Bei terminaler Niereninsuffizienz kommt es zu erheblichen strukturellen Herzanomalien, wobei zu Beginn der Hämodialyse fast überall eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) auftritt. LVH ist das wahrscheinliche Substrat für den plötzlichen Herztod und stellt ein anfälliges Myokard dar, das regelmäßig durch den Beitrag von Flüssigkeiten und Elektrolyten sowie durch mikroskopische Ischämie während Dialysesitzungen geschädigt wird.
Lungenödeme treten häufiger auf, wenn die Nierenfunktion aufgrund einer erhöhten Wassereinlagerung eingeschränkt ist. Dies wird auch durch Anomalien des linken Ventrikels verschlimmert, entweder durch seine Hypertrophie und diastolische Dysfunktion oder durch seine systolische Dysfunktion.
Ödeme können auch bei Patienten mit normaler systolischer Funktion als Folge einer extremen Flüssigkeitsüberladung und bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung aufgrund einer beidseitigen Nierenarterienstenose auftreten.
| Risikofaktoren, Mechanismen und Therapieziele bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und chronischen Nierenerkrankungen |
Herkömmliche kardiovaskuläre Risikofaktoren kommen bei chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz sehr häufig vor.
Bestimmte Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind jedoch spezifisch oder haben einen dominanten Einfluss auf CNI. Zu diesen Faktoren gehören Albuminurie und Proteinurie, Anämie, Homöostase eines abnormalen Kalzium-/Phosphat-/Vitamin-D-Stoffwechsels (sogenannte Knochenmineralstörungen) sowie arterielle Verkalkung und Entzündung.
> Bluthochdruck
Bluthochdruck tritt häufig bei CKD ohne Dialyse auf und ist ein Hauptrisikofaktor für CVD sowie für das Fortschreiten der CKD. Zu den Mechanismen gehören eine unangemessene Aktivierung des Reninangiotensin-Systems und eine Veränderung der Endothelfunktion im Frühstadium der chronischen Nierenerkrankung. Im fortgeschrittenen und terminalen Stadium kommt es jedoch eher auf die Natrium- und Wasserretention an.
Wichtig ist auch die Gefäßverkalkung, die mit einer verminderten Gefäßcompliance einhergeht und insbesondere zur systolischen Hypertonie beiträgt.
Sobald das Individuum an die Dialyse gewöhnt ist, ist der Zusammenhang mit den Ergebnissen weniger klar: Es besteht ein „J“-förmiger Zusammenhang mit der Mortalität, der die „umgekehrte Kausalität“ und die Tatsache widerspiegelt, dass Patienten mit komorbiden Erkrankungen möglicherweise einen niedrigen Blutdruck haben, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist zugrunde liegende Herzfunktionsstörung. Dies macht es schwierig, Blutdruckziele bei der ERT zu definieren.
> Rauchen
Dies ist ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei CKD sowie für das Fortschreiten der CKD. Das Risiko besteht weiterhin bei Patienten, die mit einer Erhaltungsdialyse behandelt werden oder nach einer Transplantation.
> Diabetes mellitus
Diabetes mellitus ist auch ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei CKD sowie für das Fortschreiten der CKD. Diabetische Nephropathie ist eine der Hauptursachen für terminale Niereninsuffizienz und macht 35–50 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz aus. Dieser Anteil steigt mit der zunehmenden Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 1, insbesondere jedoch Typ 2.
Nach einer Transplantation steigt auch die Prävalenz von Diabetes; Als Folge der Wirkung von Immunsuppressiva tritt nach der Behandlung ein neu auftretender Diabetes auf. Eine strenge Blutzuckerkontrolle reduziert das Fortschreiten mikrovaskulärer Komplikationen wie Nephropathie, während eine sorgfältige Blutdruckkontrolle das Fortschreiten von CKD und kardiovaskulären Ereignissen reduziert.
> Hypercholesterinämie und Dyslipidämie
In der Allgemeinbevölkerung sind diese Begriffe hinsichtlich der Prävalenz und Risikoauswirkung austauschbar, aber weder das Muster der Dyslipidämie noch die Beziehungen zum Ergebnis sind bei CVD, insbesondere ESRD, gleich.
Obwohl die Plasmalipide abnormal sind, können als charakteristisches Bild normales oder verringertes Gesamtcholesterin und Lipoproteine niedriger Dichte mit erhöhten Triglyceriden (Triacylglycerinen) und verringerten Lipoproteinen hoher Dichte gefunden werden. Bei terminaler Niereninsuffizienz ist dies weniger offensichtlich, ein niedriger Gesamtcholesterinspiegel ist zwar mit schlechteren Ergebnissen verbunden, der Gesamtzusammenhang weist jedoch eine „J“-Form auf, die der bei Bluthochdruck beobachteten ähnelt.
> Ischämische Herzkrankheit
Obwohl die ischämische Herzkrankheit nicht die Haupttodesursache ist, kommt sie bei terminaler Niereninsuffizienz weiterhin häufig vor, während bei fast 30 % der potenziellen Nierentransplantationskandidaten eine signifikante koronare Atherosklerose festgestellt wird.
Eine symptomatische Angina pectoris kann auch ohne koronare Herzkrankheit auftreten, was auf eine subendokardiale Ischämie zurückzuführen ist, die durch ein Missverhältnis zwischen Myozyten und Kapillaren bei Vorliegen einer LVH und einer mikrovaskulären Dysfunktion verursacht wird.
> Herzstrukturelle Anomalien
Strukturelle Anomalien, wie z. B. Veränderungen in der Struktur des Myokards und der Herzklappen, kommen bei CVD und CKD häufig vor. Bei terminaler Niereninsuffizienz sind Myokardanomalien (urämische Kardiomyopathie) eng mit unerwünschten Folgen verbunden.
Echokardiographische Studien haben über drei Muster einer Kardiomyopathie berichtet, von denen bis zu 85 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz betroffen sind: LVH (mit diastolischer Dysfunktion); linksventrikuläre Dilatation und linksventrikuläre systolische Dysfunktion mit berichteten Prävalenzen von 50–80 %, 20–40 % bzw. 16 %.
LVH entwickelt sich früh bei CKD und geht mit einer Steifheit der linken Ventrikelwand einher, einem Vorläufer der diastolischen Herzinsuffizienz.
Der wichtigste Faktor für LVH ist Bluthochdruck, aber auch Anämie, Volumenüberlastung und Gefäßverkalkung (stark beeinflusst durch Hyperparathyreoidismus und abnormalen Phosphokalziumstoffwechsel) können eine Rolle spielen. Tatsächlich wurde die Größe des linken Vorhofs (linkes Vorhofvolumen > 32 ml/m2), abhängig von der diastolischen Dysfunktion und dem intravaskulären Volumen, als starker Prädiktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität im gesamten ERC-Spektrum identifiziert.
Verkalkte Klappenanomalien, vor allem Aortenstenosen, werden zunehmend erkannt. Seine Entwicklung wird im fortgeschrittenen und späten Stadium der Nierenerkrankung beschleunigt (was auf mineralische Knochenstörungen zurückzuführen ist). Die kalzifizierte Aortenstenose stellt bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz eine therapeutische Herausforderung mit erheblicher Komorbidität dar und beeinflusst wahrscheinlich das sehr hohe Risiko eines plötzlichen Herztodes in dieser Population.
> Anämie
Anämie ist eine Folge eines Erythropoietinmangels und eines funktionellen Eisenmangels; Es kommt nahezu überall bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz vor.
Dies geht mit der Entwicklung und dem Fortschreiten linksventrikulärer Anomalien, insbesondere LVH, und einer erhöhten Mortalität einher. Allerdings sind einige der echokardiographischen Anomalien, die im Zusammenhang mit der Anämie bei CKD gemeldet wurden, teilweise künstlich.
Gängige echokardiographische Berechnungen zur Bestimmung der linksventrikulären Masse basieren auf dem Kammervolumen oder -durchmesser. Daher führen die großen Schwankungen des intravaskulären Volumens, die bei ESRD auftreten, insbesondere während der Dialysezuwächse, zu einer Überschätzung der linksventrikulären Masse.
Daher ist es wichtig, echokardiographische Untersuchungen unmittelbar nach der Dialyse zu planen, wenn die Patienten ihr „Zielgewicht“ erreicht haben und direkte Messungen wie die Dicke des Septums und der hinteren Wand statt abgeleiteter Messungen wie dem Blutdruckindex durchgeführt werden sollten. linksventrikuläre Masse.
> Albuminurie und Proteinurie
Beide sagen das Fortschreiten einer CKD und einer zukünftigen CVD voraus. Proteinurie ist eine Folge einer Nierenschädigung, wenn auch mittelschwer. Eine erhöhte Albuminurie kann auf eine Endothelschädigung und eine Gefäßdysfunktion zurückzuführen sein und ist daher ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (die Niere fungiert als „Fenster“ zum Gefäßsystem).
> CVD – mineralische Knochenerkrankung
Der Name definiert die abnormalen physiologischen Beziehungen zwischen der Niere und dem Skelett- und Herz-Kreislauf-System bei CKD. Die wichtigsten Anomalien sind Hyperparathyreoidismus bei chronischer Hyperphosphatämie und Hypokalzämie im Zusammenhang mit funktionellem Vitamin-D-Mangel. Bei chronischer Nierenerkrankung ist das Parathormon (PTH) im Serum erhöht.
In experimentellen Urämiemodellen fördert es Herzfibrose und Arteriolenverdickung.
Aufgrund der beeinträchtigten Ausscheidung kommt Hyperphosphatämie bei terminaler Niereninsuffizienz fast überall vor und ist mit Mortalität verbunden.
Konventionelle Annahme ist, dass Phosphat die Gefäßverkalkung fördert und die Umwandlung glatter Gefäßmuskelzellen in einen osteoblastenähnlichen Phänotyp induziert. Aktuelle Daten belegen auch direkte Auswirkungen von Phosphat auf die Gefäßfunktion, insbesondere auf die veränderte Endothelfunktion. Gefäßverkalkungen auf einfachen Röntgenaufnahmen kommen bei terminaler Niereninsuffizienz häufig vor.
Verkalkungen der Koronararterien, nachgewiesen durch Computertomographie, und kalkhaltige Herzklappenerkrankungen sind ebenfalls weit verbreitet und dienen als Marker für zukünftige Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität. Weitere Determinanten der Gefäßverkalkung sind das Alter, die Dauer der Dialyse und der Zusammenhang zwischen Homocystein und Entzündung.
Der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF-23) ist ein phosphaturisches Hormon, dessen Spiegel bei akuter Nierenschädigung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht sind. In den letzten Jahren wurde FGF-23 nicht nur als Biomarker für CKD, sondern auch als wichtiger Biomarker für CVD im Zusammenhang mit terminaler Niereninsuffizienz erkannt. FGF-23 wirkt direkt auf Herzmuskelzellen und verursacht LVH und Herzfibrose, während seine Wirkung auf den distalen gewundenen Tubulus die Natriumreabsorption und das zirkulierende Volumen erhöht, was ebenfalls zur LVH beiträgt. Daher trägt eine veränderte Knochenphysiologie bei terminaler Niereninsuffizienz durch zwei pathophysiologische Hauptmechanismen zu einer erhöhten Herz-Kreislauf-Erkrankung bei.
Die erste ist die Gefäßverkalkung und -funktionsstörung, die auf eine erhöhte Calciumphosphatproduktion und die direkten vaskulären Auswirkungen einer Hyperphosphatämie zurückzuführen ist. Die zweite ist die fibrotische LVH, zu der FGF-23 und PTH beitragen, was zu einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz und plötzlichen Tod aufgrund von Herzrhythmusstörungen führt.
> Entzündung
ESRD ist ein Zustand chronischer Entzündung und erhöhter Konzentrationen von zirkulierenden Entzündungsmediatoren wie C-reaktivem Protein. Interleukin 6 und Hypalbuminämie wurden ebenfalls mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko in Verbindung gebracht. Im Gegensatz zu anderen CVD-Populationen ist das Atherom nicht der Hauptauslöser der Entzündung und des C-reaktiven Proteinspiegels, sondern die Infektion ist ein wichtigerer Faktor.
| Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung und bei CKD | |
| Durchschnittsbevölkerung | CNI-Patienten |
| Fortgeschrittenes Alter | Hämodynamische und metabolische Faktoren von CKD |
| Hypertonie | Proteinurie |
| Hyperlipidämie | Erhöhtes extrazelluläres Flüssigkeitsvolumen |
| Diabetes | Elektrolytstörungen |
| Körperliche Inaktivität | Anämie |
| Vorheriges MI/CAD/PVS/CVD | FGF-23 |
| Rauchen | PTH- und Phosphocalciumprodukt |
| Oxidativen Stress | Arterienverkalkung LVH/LV systolische Dysfunktion Beschleunigte Herzklappenerkrankung (Aortenstenose) Entzündung |
| CAD: koronare Herzkrankheit. CVD: Herz-Kreislauf-Erkrankung. PVD: periphere Gefäßerkrankung. CKD: chronische Nierenerkrankung. MI: Myokardinfarkt. HVI. Linke ventrikuläre Hypertrophie. PTH: Parathormon. | |
| Ergebnisse einer evidenzbasierten Therapie zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit |
> Allgemeine Maßnahmen
Die Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei CKD basierte weitgehend auf Erkenntnissen aus der Allgemeinbevölkerung, einschließlich Teilanalysen klinischer Studien auf der Grundlage der geschätzten GFR; Es gibt nur wenige Studien zu kardiovaskulären Ergebnissen bei Patienten mit Nierenerkrankungen, trotz deutlicher Unterschiede bei der kardiovaskulären Erkrankung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.
Für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, bei denen ein atherosklerotisches kardiales Ereignis auftritt, ist es sinnvoll, eine sekundäre präventive Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, adrenergen Rezeptorblockern, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren und Statinen zu verschreiben. Allerdings gibt es kaum Belege für den Einsatz in dieser Situation, und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben schlechtere Ergebnisse nach einem Myokardinfarkt oder einer Koronarrevaskularisation. Es besteht eine Tendenz zur Unterbehandlung bei chronischer Niereninsuffizienz als Folge von Unverträglichkeiten, verstärkten Nebenwirkungen oder Polypharmazie, weshalb es unbedingt erforderlich ist, „therapeutischen Nihilismus“ zu vermeiden.
Allen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wird ein gesunder Lebensstil empfohlen, der den Verzicht auf das Rauchen von Zigaretten, eine natriumarme Ernährung, Gewichtskontrolle, die Vermeidung von körperlicher Inaktivität und eine gute Diabeteskontrolle umfasst. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und leichter bis mittelschwerer CKD wurde eine intensivere Blutzuckerkontrolle (glykiertes Hämoglobin <6,5 %) mit einer höheren kardiovaskulären Mortalität und einer höheren Gesamtmortalität in Verbindung gebracht.
In der ESRD-Population unter Erhaltungshämodialyse scheint die tägliche nächtliche Hämodialyse die kardiovaskuläre Gesundheit und das Überleben zu verbessern. Dies ist wahrscheinlich das Ergebnis einer besseren Kontrolle und weniger „Schwankungen“ des intravaskulären Volumens und der Elektrolyte. Allerdings ist die tägliche Behandlung mit Ausnahme kleiner Kohorten, die sich einer Hämodialyse zu Hause unterziehen, unpraktisch oder unerschwinglich.
> Dyslipidämie
Studien zur Lipidsenkung haben gezeigt, dass Statine bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung mit einer Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse einhergehen. Die SHARP-Studie zeigte, dass die Kombination aus Simvastatin und Ezetimib das Risiko atherosklerotischer Gefäßereignisse bei chronischer Nierenerkrankung verringerte. Die Vorteile der Lipidsenkung bei SHARP wurden jedoch hauptsächlich bei prädialysepflichtigen CNI-Patienten beobachtet, während Lipidsenker keinen signifikanten Einfluss auf nicht-atherosklerotische Herzereignisse wie den plötzlichen Tod hatten.
Bei Hämodialysepatienten, die mit 20 mg Atorvastatin/Tag behandelt wurden, zeigte Studie 4D keine signifikanten Auswirkungen auf kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt und Schlaganfall bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und terminaler Niereninsuffizienz.
In der AURORA-Studie reduzierte Rosuvastatin im Vergleich zu Placebo bei 2.800 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die sich einer Erhaltungshämodialyse unterzogen, keine kardiovaskulären Ereignisse. Bei Nierentransplantatempfängern zeigte die ALERT-Studie jedoch, dass Fluvastatin die Zahl der Herztodesfälle und nichttödlichen Myokardinfarkte reduzierte.
Das Fehlen der erwarteten Wirkung der Statintherapie auf terminale Niereninsuffizienz steht im Einklang mit dem Fehlen eines klaren Zusammenhangs zwischen Lipidkonzentrationen und kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz.
Es ist allgemein anerkannt, dass dies den abnehmenden Beitrag atheromatöser Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Gesamtbelastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit abnehmender Nierenfunktion widerspiegelt. Dennoch befürworten Richtlinien den Einsatz von Statinen im Frühstadium einer chronischen Nierenerkrankung , wo das CVD-Muster dem der Allgemeinbevölkerung ähnelt, und zur Vorbeugung von atheromatöser CVD im gesamten CVD-Spektrum.
Die KDIGO-Richtlinien (Kidney Disease Improving Global Outcomes) schlagen vor, dass Statine verwendet werden sollten, allerdings ohne Beweise für ein Cholesterinziel, was einen umstrittenen „Fire and Forget“-Ansatz bei der Statinbehandlung unterstützt.
> Blutdruck
Eine gute Blutdruckkontrolle bei Patienten mit CKD-Stadien 1–4 ist mit einer geringeren Rate an Nierenfunktionsverschlechterungen, einer Verzögerung der Entwicklung von ESKD und möglichen Vorteilen für CVD verbunden. Im Allgemeinen wird in den Leitlinien empfohlen, dass der Blutdruck bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung <140/90 mmHg betragen sollte; Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Diabetes sowie bei Patienten mit erheblicher Proteinurie (Protein/Kreatinin-Verhältnis 100 mg/mmol) sollten die Zielwerte <130/80 mmHg sein.
Es ist vorzuziehen , Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) zu verwenden , wenn diese vertragen werden, insbesondere bei Diabetes und/oder bei Vorliegen einer Proteinurie. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass eine moderate Natriumrestriktion in der Nahrung (<5 g Salz/Tag) die Wirkung von Renin-Angiotensin-Systemblockern verstärken kann.
Sobald Patienten an die Dialyse gewöhnt sind, sind die Strategien zur Blutdruckkontrolle weniger klar. Der Blutdruck variiert während der Dialyse und zwischen Dialysesitzungen und steht in engem Zusammenhang mit dem intravaskulären Volumen. Es wurde vermutet, dass Blutdruckmessungen an Tagen ohne Dialyse besser sind als Messungen innerhalb der Dialyse, während prospektive Studien einen linearen Zusammenhang mit der Mortalität zeigen.
Ebenso schwierig ist die Wahl des Mittels bei Dialysepatienten zu empfehlen. Es gab keine großartigen Ergebnisse, obwohl die FOSIDIAL-Studie mit Fosinopril im Vergleich zu Placebo einen Trend zu einem besseren Überleben in der aktiven Behandlungsgruppe zeigte. Die KDIGO-Blutdruckrichtlinien umfassten keine Dialysepatienten, und obwohl es vernünftig ist, ihren Leitlinien zur Individualisierung der Therapie zu folgen, ist es schwierig, mehr zu sagen, als extreme Blutdruckwerte zu vermeiden (systolischer Druck >160 oder <120 mmHg).
Es gibt keine Hinweise darauf, dass Aspirin oder Clopidogrel speziell zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung eingesetzt werden sollten. Zur Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder nach einer Koronarintervention sollten Aspirin oder Clopidogrel nach ähnlichen Richtlinien wie in der Allgemeinbevölkerung verwendet werden, obwohl das Blutungsrisiko bei CNI leicht erhöht ist.
> Anämie
Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz ist eine Folge eines Eisenmangels aufgrund einer verringerten Absorption und eines erhöhten Blutverlusts sowie einer verringerten Erythropoetin-Konzentration. In der aktuellen PIVOTAL-Studie reduzierten höhere Dosen von proaktivem intravenösem Eisen bei Patienten unter Erhaltungshämodialyse mehrere sekundäre kardiale Folgen, darunter Myokardinfarkt (tödlich, nicht tödlich) und Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz.
Andererseits haben klinische Studien, in denen die Auswirkungen einer Normalisierung der Hämoglobinkonzentration mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln untersucht wurden, keine Verringerung des Risikos einer Herz-Kreislauf-Erkrankung gezeigt; Eine Normalisierung des Hämoglobins in diesem Zusammenhang mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln könnte schädlich sein und das Risiko thrombotischer Komplikationen erhöhen. Dies bleibt umstritten, aber aktuelle Leitlinien legen nahe, dass bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die solche Medikamente benötigen, der Hämoglobinwert zwischen 100 und 120 g/l gehalten werden sollte.
Eine interessante neue Entwicklung in diesem Bereich ist die Untersuchung von Hypoxie-induzierbaren Faktor-Prolylhydroxylase-Inhibitoren, einer neuen Klasse von Arzneimitteln, die den Hypoxie-induzierbaren Faktor-Signalweg aktivieren, was zur Sekretion von endogenem Erythropoetin und einer besseren Verfügbarkeit von Eisen führt. Derzeit befinden sich diese Medikamente in klinischen Phase-III-Studien mit Messungen der kardiovaskulären Ergebnisse.
> Diabetes
Da Diabetes zur Hauptursache für fortschreitende Nierenerkrankungen und terminale Niereninsuffizienz sowie zur Folge einer Nierentransplantation wird, ist er ein entscheidendes therapeutisches Ziel.
Durch die Vorbeugung von Typ-2-Diabetes kann die wachsende Zahl dialysepflichtiger Patienten wahrscheinlich gestoppt werden. Es wurde festgestellt, dass bei Diabetikern eine strenge Kontrolle des Blutdrucks mithilfe von Blockern des Renin-Angiotensin-Systems die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz verringert.
Ein großer Fortschritt in den letzten Jahren war die Beobachtung in klinischen Studien, dass Natriumglukose-Cotransporter-2 (SGLT-2)-Inhibitoren das Risiko von terminaler Niereninsuffizienz und kardiovaskulären Ereignissen um etwa ein Drittel bis die Hälfte reduzieren.
Die CREDENCE-Studie hat gezeigt, dass diese Vorteile bei Patienten mit bestehender chronischer Nierenerkrankung mit einer geschätzten GFR von nur 30 ml/Minute/1,73 m2 bestehen bleiben. Obwohl diese Ergebnisse noch nicht in Leitlinien bestätigt wurden und der Mechanismus unklar ist, ist es schwierig, ihre Verwendung nicht zu unterstützen.
> CVD-mineralische Knochenerkrankung
Hyperphosphatämie und erhöhtes PTH sind in Beobachtungsstudien an Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Allerdings konnte kein spezifischer Phosphatbinder nachgewiesen werden, der die kardiovaskuläre Mortalität senkt.
Die EVOLVE-Studie (obwohl an einer unausgeglichenen Population von Dialysepatienten) zeigte keine signifikante Wirkung von Cinacalcet auf die primären kombinierten kardiovaskulären Ergebnisse (Tod, Myokardinfarkt, Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder peripherer Gefäßerkrankung).
Es gab jedoch Hinweise auf ein besseres Überleben bei Patienten mit Kalkklappenerkrankungen. Derzeit bleiben FGF-23 und andere molekulare Ziele, die an CVD-Knochenmineralerkrankungen beteiligt sind, spekulative therapeutische Ziele.
> Kardiovaskuläre Beurteilung des potenziellen Nierentransplantatempfängers
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache nach einer Nierentransplantation, und der Tod mit einem funktionierenden Transplantat ist die häufigste Ursache für den Transplantatverlust. Daher erscheint es logisch, vor der Transplantation ein CVD-Screening durchzuführen, um kritische Koronararterienläsionen zu identifizieren und zu behandeln und den Beginn einer optimalen medizinischen Behandlung zu steuern. Es bestehen weiterhin Kontroversen darüber, wie und wer beurteilt werden soll und ob eine medikamentöse Therapie und/oder eine Koronararterienrevaskularisierung potenzielle Vorteile mit sich bringt.
Bei Patienten über 50 Jahren oder mit Diabetes, vorbestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung, ischämischem EKG oder zerebrovaskulärer oder peripherer Erkrankung wird die Beurteilung mittels Echokardiographie und Stresstests empfohlen. Die Autoren geben an, dass ihrer Erfahrung nach selbst ein aggressives CVD-Screening zu einer geringen Koronarrevaskularisationsrate führt (<10 % der untersuchten Patienten). Eine unangemessene Verzögerung bei der Auflistung der Transplantationen wirkt sich nachteilig auf asymptomatische oder stressgetestete Patienten mit geringem bis mittlerem Risiko aus.
