Collana: "I disturbi che ci turbano in gastroenterologia"
Abbiamo scelto questo titolo per definire un particolare insieme di condizioni difficili da gestire. Secondo il Dizionario della Royal Academy, un disturbo è definito come una “lieve alterazione della salute” e il verbo turbare significa “disturbare o rimuovere la tranquillità o la pace”. I medici sono spesso turbati da queste condizioni che, pur non essendo gravi, disturbano molto il paziente e rappresentano un motivo frequente di consultazione. In molti casi non disponiamo di un trattamento efficace e la letteratura non è sufficiente per aiutarci. Lo scopo di questa guida è sapere a che punto siamo arrivati nello studio e nel trattamento di questi disturbi, cosa pensano gli esperti e quale contributo offre la medicina basata sull’evidenza.
Indice delle serie
- mughetto orale
- bocca ardente
- prurito anale
- Singhiozzo prolungato
- Dolore anorettale funzionale
- Eruttazione
- Palloncino
- Alitosi
In ognuno di essi faremo un’introduzione in cui riassumeremo le basi delle attuali conoscenze mediche.
Eruttazione eccessiva: il problema clinico
L’eruttazione eccessiva è un disturbo frequentemente osservato nella pratica clinica. Può presentarsi come disturbo isolato o associato a dispepsia o reflusso gastroesofageo. L’impedanciometria ha dimostrato che esistono due tipi di eruttazione:
- rutto sopragastrico
- rutto gastrico
Nel rutto sopragastrico , l’aria viene inghiottita ed immediatamente eliminata prima che raggiunga lo stomaco, spesso un secondo dopo. Generalmente il paziente è convinto che sia lo stomaco a produrre aria in eccesso che deve eliminare per stare meglio e, infatti, quando rutta nota un miglioramento.
Questo lo porta a ingoiare nuovamente aria per aumentare il miglioramento. In questi casi, l’eruttazione è solitamente ripetuta, frequente e spesso udibile o eccessivamente rumorosa, alterando la qualità della vita e portando alla consultazione medica.
L’eruttazione gastrica è una conseguenza di un riflesso vagale che consente il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, liberando aria gastrica e di solito non è motivo di consultazione. Può trattarsi di un evento temporaneo associato a gastrite acuta secondaria ad agenti infettivi o intolleranze alimentari.
Eziopatogenesi
L’eruttazione sopragastrica è un disturbo comportamentale
L’impedanciometria ha chiaramente dimostrato che l’eruttazione sopragastrica è un disturbo comportamentale . È diventato possibile monitorare il passaggio dell’aria attraverso l’esofago in direzione prograda e retrograda.
In realtà non si verifica durante il sonno, anche se il paziente solitamente riferisce che l’eruttazione compare appena sveglio, secondo la sua interpretazione per eliminare ciò che si è accumulato durante il sonno. Inoltre, l’eruttazione sopragastrica si riduce quando il paziente è distratto.
Un altro riscontro clinico comune è che il paziente non rutta mentre parla . Rutta quando il medico lo interroga, ma non quando risponde alle domande poste dal professionista.
Oltre al rutto sopragastrico in cui l’aria viene inghiottita ed eliminata senza raggiungere lo stomaco, esiste la possibilità che l’aria ingerita raggiunga lo stomaco e venga poi eventualmente eruttata.
È stato dimostrato che i pazienti affetti da reflusso gastroesofageo (GERD) ingoiano aria più frequentemente e ruttano più frequentemente rispetto agli individui sani.
Negli studi con impedanciometria è stato dimostrato che esistono due pattern, uno in cui l’eruttazione è secondaria all’aerofagia, causa e precede l’episodio GER, e un altro in cui il GER precede l’eruttazione e ne sarebbe la causa. Sulla base di quest’ultimo, potrebbe essere giustificato uno studio terapeutico con PPI.
L’eruttazione gastrica fisiologica è un meccanismo protettivo che impedisce un’eccessiva distensione gastrica. Si verifica in quasi tutte le persone al ritmo di 30 eruttazioni in 24 ore. L’assunzione di bevande gassate produce ovviamente un aumento dell’aria gastrica.
L’incapacità di eruttare, come talvolta osservato nella fundoplicatio, provoca disagio di varia entità e può richiedere l’uso di manovre per dilatare la fundoplicatio.
Trattamento
A volte la frequenza dell’eruttazione sopragastrica può essere ridotta rendendo il paziente consapevole che l’eruttazione è autoindotta . Se il paziente non deglutisce, il rutto scompare e per ingoiare l’aria deve tenere la bocca chiusa in quel momento. Puoi tenere la bocca aperta mordendo una matita o rendendo difficile la deglutizione con la testa in iperestensione forzata o tenendo in bocca un piccolo tappo di sughero. Ciò può essere utile affinché il paziente prenda coscienza che l’eruttazione è autoindotta dall’aerofagia, ma anche accettando l’origine dell’eruttazione, egli può affermare che non può evitare di farlo.
Forse in futuro si potrebbe utilizzare un trattamento di biofeedback , ma per ora non è qualcosa di sviluppato. Tuttavia, tenendo conto che di solito si tratta di un disturbo comportamentale, sono stati riportati risultati positivi con la terapia cognitivo comportamentale e anche con l’ipnosi.
Esiste un rapporto che riporta un effetto positivo del baclofene, nel ridurre il numero di eruttazioni, ma il farmaco ha effetti collaterali centrali che ne limitano l’uso prolungato. Poiché alcuni pazienti potrebbero avere eruttazioni secondarie al GER, non sembrerebbe inappropriato provare un trattamento di prova con gli IPP.
Letture consigliate
1) Keesing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ Fisiopatologia, diagnosi e trattamento dei sintomi di eruttazione eccessiva. Am J Gastroenterol 2014 agosto: 109 (8) 1196 - 203.
2) Eruttazione sopragastrica: prevalenza e associazione con la malattia da reflusso gastroesofageo. Koukias N, Woodland P, Etsuro Y, Sifrim D. J Neurogastroenterol Motil: 2015, luglio 21(3). Pubblicato online il 3 luglio 2015. doi: 10.5056jnm 1 15002.
3) Nikolaos Koukias, Philip Woodland, Etsuro Yazaki, Daniel Sifrim
J Neurogastroenterolo Motil. 2015 luglio; 21(3): 398–403. Pubblicato online il 3 luglio 2015. doi: .5056/jnm15002
