Attacco ischemico transitorio (TIA) è stato un termine clinico utile, sebbene l’accordo sulla diagnosi per i singoli casi sia stato tutt’altro che perfetto, anche tra gli esperti. L’utilità della diagnosi è diminuita con i miglioramenti nell’imaging cerebrale e una comprensione più profonda della storia naturale dell’ischemia cerebrale acuta.
L’attuale concetto di TIA caratterizza un episodio ischemico in cui i sintomi sono transitori e non associati a danno cerebrale. Ma prove recenti suggeriscono che tali episodi non si verificano o sono estremamente rari e che le lesioni cerebrali si verificano quasi sempre durante questi eventi . Di conseguenza, è tempo di rivalutare la solidità concettuale e l’utilità del termine AIT.
Nel 1975, un comitato del National Institutes of Health degli Stati Uniti prese in considerazione le questioni relative alla classificazione e alla diagnosi delle malattie cerebrovascolari. Le loro considerazioni includevano attacchi ischemici cerebrali focali transitori sui quali il comitato ha dichiarato: “Si tratta di episodi di disfunzione cerebrale temporanea e focale di origine vascolare, di rapida insorgenza (da nessun sintomo ai sintomi massimi in meno di 5 minuti e solitamente meno di un minuto). , dura comunemente da 2 a 15 minuti, ma occasionalmente dura fino a un giorno (24 ore) . Questi episodi venivano chiamati TIA o TIA e la durata massima veniva fissata arbitrariamente in 24 ore .
Questa definizione è stata costruita per fornire una base comune per distinguere i pazienti che probabilmente avevano un infarto cerebrale sottostante (ictus ischemico) e i pazienti che probabilmente non avevano un infarto cerebrale sottostante (TIA).
Quando la risonanza magnetica (MRI) è diventata più comunemente utilizzata negli anni ’90, è diventato chiaro che molti pazienti che avevano subito un TIA avevano segni di infarto cerebrale all’imaging cerebrale. Di conseguenza, un gruppo di lavoro di neurologi legati all’ictus si è riunito per considerare e poi proporre una nuova definizione di TIA che è stata pubblicata nel 2002.
Inoltre, molti operatori sanitari e il pubblico tendono a considerare i TIA come benigni , mentre gli ictus sono considerati gravi. La task force ha considerato errata questa percezione riguardo ai TIA e ha ritenuto che sia il TIA che l’ictus rientrassero in un continuum di condizioni gravi che comportano ischemia cerebrale .
Entrambi sono indicatori di disabilità attuale o imminente e di rischio di morte.
I nuovi studi di imaging hanno chiarito che la tradizionale definizione di TIA basata sul tempo non differenziava un gruppo di persone senza lesioni cerebrali permanenti, come originariamente previsto. Inoltre, non c’è nulla di specifico riguardo alla durata dei sintomi di 24 ore, 6 ore, 1 ora o 5 minuti per quanto riguarda la prognosi.
Il gruppo ha proposto una nuova definizione basata sul tessuto , piuttosto che sul tempo. Sfortunatamente, l’inclusione della durata di 1 ora persisteva come residuo della tradizionale definizione basata sul tempo.
Nel 2009, lo Stroke Council dell’American Heart Association/American Stroke Association ha rilasciato una dichiarazione scientifica per gli operatori sanitari intitolata "Definizione e valutazione dell’attacco ischemico transitorio ". La dichiarazione si basava sulla definizione finale di TIA basata sui tessuti: "un episodio transitorio di disfunzione neurologica causata da ischemia focale nel cervello, nel midollo spinale o nella retina, senza infarto acuto .
Poiché gli eventi ischemici che coinvolgono il midollo spinale sono rari e non sono generalmente considerati ictus, questi episodi avrebbero potuto facilmente essere omessi dalla definizione.
Tuttavia, in questa affermazione, il tempo non viene più menzionato . Nel 2013, Sacco et al hanno affrontato la questione di continuare a considerare la definizione di TIA sia come basato sui tessuti che come basato sul tempo, dato il vario utilizzo in tutto il mondo di diverse modalità e tecniche di imaging, soprattutto quando si valutano le tendenze temporali nell’incidenza dell’ictus su un lungo periodo. periodo.
I progressi nell’imaging hanno reso insostenibile l’idea secondo cui un’ischemia cerebrale sufficiente a causare sintomi transitori spesso non provoca lesioni cerebrali.
Se le immagini TC del cervello vengono acquisite dopo un evento ischemico, alcuni infarti potrebbero essere visibili. Se lo stesso cervello viene ripreso con la risonanza magnetica a 0,15 Tesla (T), potrebbero essere evidenti più infarti. A 1,5 T, e poi a 3 T, è probabile che vengano visualizzati ancora più infarti, anche tra i pazienti con segni e sintomi clinici transitori. Attualmente sono disponibili magneti superconduttori da 7 T e persino da 11 T e si stanno sviluppando nuovi metodi altamente sensibili per identificare l’infarto cerebrale dal sangue.
Inoltre, studi istopatologici hanno dimostrato che anche quando non si verifica un franco infarto tissutale, si verifica l’attrito neuronale. Dato l’estremo tasso di perdita di neuroni, sinapsi e fibre mielinizzate durante ogni minuto di ischemia, è probabile che la preponderanza degli eventi definiti come TIA, anche secondo la definizione moderna, siano associati a lesioni di lunga durata del tessuto cerebrale, a condizione che Il medico può essere certo che l’evento clinico sia dovuto a un’ischemia transitoria o a un infarto piuttosto che a una mimazione di un TIA (p. es., crisi focale, aura emicranica, disturbi metabolici o sincope).
Secondo la definizione TIA del 2009, ciò significherebbe che i TIA (brevi episodi di ischemia cerebrale che si verificano abbastanza rapidamente da causare solo sintomi transitori e nessuna lesione cerebrale permanente) non esistono .
Piuttosto, tutti gli eventi ischemici cerebrali focali sintomatici dovrebbero essere considerati infarti cerebrali , che possono essere minori, moderati, gravi o fatali e possono o meno essere rilevati dalle moderne tecniche di imaging. Dopotutto, le descrizioni precedenti secondo cui "I TIA sono mini-ictus" erano corrette.
Gli infarti cerebrali sintomatici variano, secondo i punteggi della Stroke Scale del National Institutes of Health, nella presentazione di minore (0), lieve (1-5), moderato (6-14), grave (≥15) o fatale. In sintesi, sono tutti ictus ischemici in un continuum dal minimo al massimo. I TIA sono ictus ischemici minori.
Questi eventi dovrebbero essere chiamati ictus ischemici e il termine TIA dovrebbe essere ritirato.
I cardiologi hanno dovuto affrontare un enigma simile relativo alle definizioni e ai criteri per la sindrome coronarica acuta (SCA). Nell’ACS, con la progressione della misurazione dell’aspartato aminotransferasi sierica (AST) alla lattico deidrogenasi (LDH), alla creatina chinasi (CK), alla CK-MB, alle troponine, la prevalenza dell’infarto sembra aumentare. e l’angina vera senza infarto diminuisce . Il termine angina instabile è stato incluso nella SCA ed è usato meno comunemente da solo. La somiglianza tra angina instabile e infarto miocardico è molto più importante di qualsiasi differenza.
Le arterie cerebrali e coronarie e i loro eventi ischemici non sono sostanzialmente diversi.
Anche se i veri attacchi ischemici transitori tessuto-negativi esistono come entità rara quando si valuta idealmente un infarto cerebrale, l’utilità di distinguere il TIA dall’ictus minore rimane poco chiara.
Entrambi presentano un alto rischio di futura ischemia cerebrale , entrambi rispondono a trattamenti simili ed entrambi possono avere effetti simili sul paziente. Anche in questo caso si presuppone che il medico possa essere sicuro che l’episodio non sia stato un’imitazione ischemica. Il punteggio ABCD 2 (età, pressione sanguigna, caratteristiche cliniche, durata del TIA e presenza di diabete) può fornire una misura sostanziale di fiducia.
Detto questo, il tempo e gli sforzi spesi per definire l’AIT sembrano fuori luogo. Piuttosto, è giunto il momento di adottare il termine sindrome cerebrovascolare ischemica acuta sopra suggerito e di ritirare il termine TIA. Proprio come i cardiologi hanno affrontato l’evoluzione della loro ridefinizione di SCA, i neurologi dovrebbero affrontare l’evoluzione della loro ridefinizione di sindrome cerebrovascolare ischemica acuta.
