L’accident ischémique transitoire (AIT) est un terme clinique utile, même si l’accord sur le diagnostic de chaque cas est loin d’être parfait, même parmi les experts. L’utilité du diagnostic a diminué avec l’amélioration de l’imagerie cérébrale et une compréhension plus approfondie de l’histoire naturelle de l’ischémie cérébrale aiguë.
Le concept actuel d’AIT caractérise un épisode ischémique dans lequel les symptômes sont transitoires et non associés à une lésion cérébrale. Mais des données récentes suggèrent que de tels épisodes ne se produisent pas ou sont extrêmement rares et que des lésions cérébrales surviennent presque toujours lors de ces événements . Il est donc temps de réévaluer la solidité conceptuelle et l’utilité du terme AIT.
En 1975, un comité des National Institutes of Health des États-Unis s’est penché sur les questions liées à la classification et au diagnostic des maladies cérébrovasculaires. Leurs considérations incluaient les accidents ischémiques cérébraux focaux transitoires au sujet desquels le comité a déclaré : « Il s’agit d’épisodes de dysfonctionnement cérébral temporaire et focal d’origine vasculaire, d’apparition rapide (de l’absence de symptômes à un maximum de symptômes en moins de 5 minutes et généralement en moins d’une minute). , dure généralement de 2 à 15 minutes, mais dure parfois jusqu’à une journée (24 heures) . « Ces épisodes étaient appelés TIA ou TIA et la durée maximale était arbitrairement fixée à 24 heures .
Cette définition a été construite pour fournir une base commune permettant de distinguer les patients susceptibles d’avoir un infarctus cérébral sous-jacent (accident vasculaire cérébral ischémique) et les patients susceptibles de ne pas avoir d’infarctus cérébral sous-jacent (AIT).
À mesure que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est devenue plus couramment utilisée dans les années 1990, il est devenu évident que de nombreux patients ayant subi un AIT présentaient des signes d’infarctus cérébral à l’imagerie cérébrale. Par conséquent, un groupe de travail sur l’AIT composé de neurologues spécialisés dans l’AVC s’est réuni pour examiner puis proposer une nouvelle définition de l’AIT qui a été publiée en 2002.
De plus, de nombreux professionnels de la santé et le public ont tendance à considérer les AIT comme bénins , tandis que les accidents vasculaires cérébraux sont considérés comme graves. Le groupe de travail a considéré que cette perception concernant les AIT était incorrecte et a considéré que les AIT et les accidents vasculaires cérébraux faisaient partie d’un continuum d’affections graves impliquant une ischémie cérébrale .
Tous deux sont des marqueurs d’invalidité actuelle ou imminente et de risque de décès.
Les nouvelles études d’imagerie ont clairement montré que la définition traditionnelle de l’AIT basée sur le temps ne différenciait pas un groupe de personnes sans lésion cérébrale permanente, comme prévu initialement. De plus, il n’y a rien de spécifique sur une durée des symptômes de 24 heures, 6 heures, 1 heure ou 5 minutes en ce qui concerne le pronostic.
Le groupe a proposé une nouvelle définition basée sur les tissus plutôt que sur le temps. Malheureusement, l’inclusion de la durée d’une heure est restée un vestige de la définition traditionnelle basée sur le temps.
En 2009, le Stroke Council de l’American Heart Association/American Stroke Association a publié une déclaration scientifique destinée aux professionnels de la santé intitulée « Définition et évaluation de l’accident ischémique transitoire ». La déclaration était basée sur la définition finale de l’AIT basée sur les tissus : « un épisode transitoire de dysfonctionnement neurologique provoqué par une ischémie focale dans le cerveau, la moelle épinière ou la rétine, sans infarctus aigu .
Étant donné que les événements ischémiques impliquant la moelle épinière sont rares et ne sont généralement pas considérés comme des accidents vasculaires cérébraux, ces épisodes auraient facilement pu être omis de la définition.
Cependant, dans cette déclaration, le temps n’est plus mentionné . En 2013, Sacco et al. ont abordé la question de continuer à considérer la définition de l’AIT comme étant à la fois basée sur les tissus et basée sur le temps, étant donné l’utilisation variée dans le monde de différentes modalités et techniques d’imagerie, en particulier lors de l’évaluation des tendances temporelles de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux sur une longue période. période.
Les progrès de l’imagerie ont rendu intenable l’idée selon laquelle une ischémie cérébrale suffisante pour provoquer des symptômes transitoires n’entraîne souvent pas de lésion cérébrale.
Si des images tomodensitométriques du cerveau sont prises après un événement ischémique, certains infarctus peuvent être visibles. Si le même cerveau est imagé par IRM à 0,15 tesla (T), davantage d’infarctus peuvent être évidents. À 1,5 T, puis à 3 T, encore plus d’infarctus sont susceptibles d’être visualisés, même chez les patients présentant des signes et symptômes cliniques transitoires. Actuellement, des aimants supraconducteurs de 7 T et même de 11 T sont disponibles, et de nouvelles méthodes très sensibles sont en cours de développement pour identifier l’infarctus cérébral à partir du sang.
En outre, des études histopathologiques ont montré que même en l’absence d’infarctus tissulaire franc, une attrition neuronale se produit. Étant donné le taux extrême de perte de neurones, de synapses et de fibres myélinisées au cours de chaque minute d’ischémie, il est probable que la prépondérance des événements définis comme AIT, même selon la définition moderne, soit associée à des lésions durables des tissus cérébraux , à condition que Le médecin peut être sûr que l’événement clinique est dû à une ischémie transitoire ou à un infarctus plutôt qu’à une imitation d’un AIT (par exemple, crise focale, aura migraineuse, troubles métaboliques ou syncope).
Selon la définition de l’AIT de 2009, cela signifierait que les AIT (brefs épisodes d’ischémie cérébrale qui se produisent assez rapidement pour provoquer uniquement des symptômes transitoires et aucune lésion cérébrale permanente) n’existent pas .
Au contraire, tous les événements ischémiques cérébraux focaux symptomatiques doivent être considérés comme des infarctus cérébraux , qui peuvent être mineurs, modérés, graves ou mortels et peuvent ou non être détectés par les techniques d’imagerie modernes. Après tout, les descriptions précédentes selon lesquelles « les AIT sont des mini-accidents vasculaires cérébraux » étaient correctes.
Les infarctus cérébraux symptomatiques varient, selon les scores de l’échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health, en présentation mineure (0), légère (1-5), modérée (6-14), grave (≥15) ou mortelle. En résumé, ce sont tous des AVC ischémiques sur un continuum allant du minimum au maximum. Les AIT sont des accidents vasculaires cérébraux ischémiques mineurs.
Ces événements devraient être appelés accidents vasculaires cérébraux ischémiques et le terme AIT devrait être supprimé.
Les cardiologues ont été confrontés à une énigme similaire en termes de définitions et de critères pour le syndrome coronarien aigu (SCA). Dans le SCA, avec la progression de la mesure de l’aspartate aminotransférase sérique (AST) vers la déshydrogénase lactique (LDH), vers la créatine kinase (CK), vers la CK-MB, vers les troponines, la prévalence de l’infarctus semble augmenter. et l’angine vraie sans infarctus diminue . Le terme angor instable a été intégré au SCA et est moins couramment utilisé seul. La similitude entre l’angor instable et l’infarctus du myocarde est bien plus importante que toute différence.
Les artères cérébrales et coronaires et leurs événements ischémiques ne sont pas sensiblement différents.
Même si de véritables accidents ischémiques transitoires avec tissus négatifs existent en tant qu’entité rare lors de l’évaluation idéale d’un infarctus cérébral, l’utilité de distinguer l’AIT d’un accident vasculaire cérébral mineur reste floue.
Les deux présentent un risque élevé d’ischémie cérébrale future , répondent tous deux à des traitements similaires et peuvent avoir des effets similaires sur le patient. Encore une fois, cela suppose que le médecin puisse être sûr que l’épisode n’était pas une imitation ischémique. Le score ABCD 2 (âge, tension artérielle, caractéristiques cliniques, durée de l’AIT et présence de diabète) peut fournir une mesure de confiance substantielle.
Compte tenu de cela, le temps et les efforts consacrés à la définition de l’AIT semblent déplacés. Il est plutôt temps d’adopter le terme de syndrome vasculaire ischémique aigu suggéré ci-dessus et de retirer le terme AIT. Tout comme les cardiologues ont abordé l’évolution de leur redéfinition du SCA, les neurologues devraient aborder l’évolution de leur redéfinition du syndrome vasculaire cérébral ischémique aigu.
