Presentazione di un caso clinico Un uomo di 54 anni soffre di torcicollo da circa 1 anno. Lamenta intorpidimento delle dita e difficoltà ad abbottonare la camicia, situazione non migliorata dopo l’intervento chirurgico per la sindrome del tunnel carpale. Ultimamente ha sperimentato instabilità e ha iniziato a usare un bastone dopo essere caduto. Un neurologo ha identificato l’iperreflessia nelle braccia e nelle gambe. La risonanza magnetica (MRI) mostra una spondilosi cervicale multilivello e un’ernia del disco che causano la compressione del midollo spinale. È stata fatta una diagnosi di mielopatia cervicale degenerativa (DCM) ed è stato inviato a sottoporsi a un intervento chirurgico alla colonna vertebrale per la decompressione chirurgica. |
| Cos’è la mielopatia cervicale degenerativa? |
La DCM, precedentemente chiamata mielopatia spondilotica cervicale, comporta una disfunzione del midollo spinale dovuta alla compressione a livello cervicale. I pazienti riferiscono sintomi neurologici come dolore e intorpidimento alle estremità, scarsa coordinazione, squilibrio e problemi alla vescica.
A causa della sua mobilità, la colonna cervicale è particolarmente soggetta a cambiamenti degenerativi come ernia del disco, ipertrofia o ossificazione dei legamenti e formazione di osteofiti. Questi cambiamenti sono più comuni con l’età e sono globalmente chiamati spondilosi.
| Quanto è comune? |
L’epidemiologia della DCM è poco conosciuta, in parte a causa delle difficoltà nella diagnosi. • La prevalenza dei DCM trattati chirurgicamente è stimata in 1,6/100.000 abitanti. È probabile che la prevalenza effettiva sia molto più elevata. • Si prevede che l’incidenza del DCM aumenti con l’invecchiamento della popolazione. Nella maggior parte dei pazienti la diagnosi viene posta dopo i 50 anni; La DCM è rara prima dei 40 anni • Studi su volontari sani hanno dimostrato che la compressione accidentale del midollo cervicale viene rilevata dalla risonanza magnetica e diventa più comune con l’età. In una serie di volontari selezionati casualmente di età compresa tra 40 e 80 anni, la compressione accidentale del midollo cervicale è stata rilevata alla risonanza magnetica nel 59% dei soggetti (108/183; dal 31,6% nella quinta decade al 66,8% nell’ottava decade). Solo 2 individui hanno riportato sintomi correlati • Una percentuale di individui con compressione asintomatica del midollo spinale continuerà a sviluppare la DCM. La cifra esatta è sconosciuta. L’unico studio prospettico a considerare questo (n = 199) ha rilevato che l’8% delle persone con compressione asintomatica del midollo spinale svilupperà DCM dopo 1 anno e il 22% in totale durante il periodo di osservazione (follow-up medio di 44 mesi). Molti pazienti con DCM rimangono non diagnosticati. Un piccolo studio su 66 pazienti con frattura dell’anca ha rilevato che il 18% aveva una precedente diagnosi clinica suggestiva di MCDD |
| Perché non viene diagnosticato? |
La diagnosi può essere ritardata a causa della mancanza di specificità e di sottigliezza delle prime manifestazioni, che si sovrappongono ad altre condizioni neurologiche. Al ritardo contribuisce anche l’incompleta valutazione neurologica eseguita da professionisti con scarsa consapevolezza della malattia. Uno studio in Israele sulle cartelle cliniche di 42 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per DCM ha rilevato un ritardo medio di 2,2 anni dall’insorgenza dei sintomi alla diagnosi definitiva.
In media, sono state necessarie 5,2 ± 3,6 visite prima della diagnosi. Il 43% di questi pazienti presentava sintomi di intorpidimento e dolore alle mani, ma inizialmente era stata diagnosticata, e talvolta trattata, la sindrome del tunnel carpale.
Gli autori affermano che, nella loro esperienza clinica, la diagnosi di sindrome del tunnel carpale, soprattutto se diagnosticata bilateralmente, è spesso errata e i sintomi sono causati dalla DCM.
| Importanza del ritardo diagnostico |
Il ritardo nel trattamento comporta esiti peggiori e disabilità permanente
La compressione del midollo spinale provoca un progressivo deterioramento neurologico e influisce sulla qualità della vita. Se non trattata, può portare alla tetraplegia e alla dipendenza dalla sedia a rotelle. La decompressione chirurgica può arrestare la progressione della malattia, ma la capacità rigenerativa del midollo spinale è limitata e qualsiasi danno è solitamente permanente.
Il ritardo nel trattamento comporta esiti peggiori e disabilità permanente. I risultati della serie AOSpine (746 pazienti con DCM) indicano che il trattamento eseguito entro 6 mesi dall’insorgenza dei sintomi offre le migliori possibilità di recupero, ma questo intervallo di tempo è una certa distanza dal tempo medio attuale necessario per eseguire il trattamento. diagnosi.
| Come viene diagnosticato? |
La diagnosi precoce del DCM può essere difficile. È consigliabile un alto indice di sospetto insieme ad un esame neurologico completo.
| Segni e sintomi comunemente riportati nel DCM |
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Se si sospetta la DCM, dovrebbe essere richiesta una risonanza magnetica del rachide cervicale per rilevare la compressione del midollo spinale.
Per i pazienti con malattia progressiva e/o sintomi che influenzano sostanzialmente la qualità della vita, dovrebbe essere indicata la RM di emergenza. Nei pazienti con sintomi lievi, può essere ordinata una risonanza magnetica senza urgenza. Si noti che l’entità della compressione spinale e i cambiamenti del segnale nel midollo spinale che appaiono alla risonanza magnetica non sono ben correlati alla gravità dei sintomi. Anche una compressione lieve può portare a malattie gravi.
I percorsi diagnostici variano a seconda dei servizi locali. Nel Regno Unito, ad esempio, molti medici di base non hanno accesso diretto alla risonanza magnetica e devono indirizzare il paziente a un neurologo.
| Come viene gestito? |
Spesso, la compressione del midollo spinale è un reperto incidentale e, almeno inizialmente, non provoca sintomi. Il paziente può essere rassicurato sul fatto che in questa fase non sono necessarie misure drastiche, ma gli si dovrebbe consigliare di segnalare tempestivamente eventuali sintomi in futuro.
Il gruppo di chirurghi AOSpine consiglia che tutti i pazienti affetti da DCM siano valutati da un chirurgo specializzato (neurochirurgo o ortopedico). Le linee guida basate sul punteggio della Japanese Orthopaedic Association classificano i pazienti in base ai sintomi come lievi o gravi, a seconda della funzione del braccio, della gamba e della vescica.
La chirurgia è raccomandata per i pazienti con DCM moderato o grave e per quelli con malattia progressiva. I pazienti con DCM lieve e stabile possono ricevere un trattamento sintomatico (p. es., analgesici) e un follow-up regolare.
Lo studio AOSpine ha dimostrato che la chirurgia decompressiva può arrestare la progressione della malattia e ripristinare in modo significativo, sebbene limitato, la funzionalità attraverso una serie di misure tra cui il sollievo dal dolore e il miglioramento della funzionalità e della qualità della vita.
Il momento ottimale per l’intervento chirurgico è discutibile perché la progressione della malattia è poco conosciuta. La fisioterapia preoperatoria deve essere eseguita solo da specialisti; La manipolazione del collo è assolutamente controindicata poiché potrebbe causare ulteriori danni.
Non è possibile prevedere l’esito a lungo termine dell’intervento chirurgico. Il massimo recupero avviene intorno ai 6-12 mesi. I sintomi residui dopo questo periodo sono probabilmente permanenti e devono essere gestiti in modo appropriato.
I deficit funzionali sono comuni e comprendono cadute e mobilità ridotta, incontinenza, depressione, deficit del sonno e difficoltà nella cura di sé; Spesso il sintomo più problematico è il dolore.
Si raccomanda che il paziente sia ben informato che è improbabile che il dolore si risolva completamente. I farmaci analgesici neuropatici e antispastici possono essere indicati per il trattamento del dolore. Spesso è utile rivolgersi tempestivamente a cliniche specializzate nel dolore.
Chiedere ai pazienti di segnalare qualsiasi peggioramento o nuova comparsa di sintomi o segni, poiché i livelli non trattati del rachide cervicale potrebbero causare ulteriore degenerazione e causare compressione del midollo spinale.
