Präsentation eines klinischen Falles Ein 54-jähriger Mann leidet seit etwa einem Jahr unter einer Nackensteife. Er klagt über Taubheitsgefühle in seinen Fingern und Schwierigkeiten beim Zuknöpfen seines Hemdes, was sich nach einer Operation wegen des Karpaltunnelsyndroms nicht verbessert hat. In letzter Zeit litt er unter Instabilität und begann nach einem Sturz, einen Stock zu benutzen. Ein Neurologe stellte eine Hyperreflexie in seinen Armen und Beinen fest. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt eine mehrstufige zervikale Spondylose und einen Bandscheibenvorfall, der eine Kompression des Rückenmarks verursacht. Es wurde die Diagnose einer degenerativen zervikalen Myelopathie (DCM) gestellt und er wurde zur chirurgischen Dekompression zu einer Wirbelsäulenoperation überwiesen. |
| Was ist eine degenerative zervikale Myelopathie? |
Bei DCM, früher auch als zervikale spondylotische Myelopathie bezeichnet, handelt es sich um eine Funktionsstörung des Rückenmarks aufgrund einer Kompression auf zervikaler Ebene. Patienten berichten von neurologischen Symptomen wie Schmerzen und Taubheitsgefühl in den Extremitäten, mangelnder Koordination, Ungleichgewicht und Blasenproblemen.
Aufgrund ihrer Beweglichkeit ist die Halswirbelsäule besonders anfällig für degenerative Veränderungen wie Bandscheibenvorfall, Bandhypertrophie oder -verknöcherung sowie Osteophytenbildung. Diese Veränderungen treten mit zunehmendem Alter häufiger auf und werden allgemein als Spondylose bezeichnet.
| Wie häufig kommt es vor? |
Die Epidemiologie von DCM ist teilweise aufgrund von Schwierigkeiten bei der Diagnose kaum verstanden. • Die Prävalenz chirurgisch behandelter DCM wird auf 1,6/100.000 Einwohner geschätzt. Die tatsächliche Prävalenz dürfte deutlich höher liegen. • Es wird erwartet, dass die Inzidenz von DCM mit zunehmender Alterung der Bevölkerung zunimmt. Bei den meisten Patienten wird die Diagnose nach dem 50. Lebensjahr gestellt; DCM ist vor dem 40. Lebensjahr selten • Studien an gesunden Probanden haben gezeigt, dass eine zufällige Kompression der Halswirbelsäule im MRT festgestellt wird und mit zunehmendem Alter häufiger vorkommt. In einer Reihe zufällig ausgewählter Freiwilliger im Alter von 40 bis 80 Jahren wurde bei 59 % der Personen (108/183; 31,6 % im fünften Lebensjahrzehnt bis 66,8 % im achten Lebensjahrzehnt) im MRT eine zufällige Kompression des Halsmarks festgestellt. Nur 2 Personen berichteten über entsprechende Symptome • Ein Teil der Personen mit asymptomatischer Rückenmarkskompression entwickelt weiterhin DCM. Die genaue Zahl ist unbekannt. Die einzige prospektive Studie, die dies berücksichtigte (n = 199), ergab, dass 8 % der Menschen mit asymptomatischer Rückenmarkskompression nach einem Jahr eine DCM entwickeln, und insgesamt 22 % über den Beobachtungszeitraum (durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 44 Monate). Bei vielen Patienten mit DCM bleibt die Diagnose unerkannt. Eine kleine Studie mit 66 Patienten mit Hüftfrakturen ergab, dass 18 % zuvor eine klinische Diagnose hatten, die auf MCDD hindeutete |
| Warum wird es nicht diagnostiziert? |
Die Diagnose kann sich aufgrund mangelnder Spezifität und Subtilität der ersten Manifestationen, die sich mit anderen neurologischen Erkrankungen überschneiden, verzögern. Zur Verzögerung trägt auch die unvollständige neurologische Untersuchung bei, die von Fachleuten durchgeführt wird, die sich der Krankheit kaum bewusst sind. Eine in Israel durchgeführte Studie mit Krankenakten von 42 Patienten, die sich einer DCM-Operation unterzogen, ergab eine durchschnittliche Verzögerung von 2,2 Jahren vom Auftreten der Symptome bis zur endgültigen Diagnose.
Im Durchschnitt waren bis zur Diagnosestellung 5,2 ± 3,6 Konsultationen erforderlich. 43 % dieser Patienten hatten Taubheitsgefühle und Schmerzen in den Händen, bei ihnen wurde jedoch zunächst ein Karpaltunnelsyndrom diagnostiziert und manchmal auch behandelt.
Die Autoren geben an, dass ihrer klinischen Erfahrung nach die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms, insbesondere bei bilateraler Diagnose, häufig falsch ist und die Symptome durch DCM verursacht werden.
| Bedeutung der Diagnoseverzögerung |
Eine Verzögerung der Behandlung führt zu schlechteren Ergebnissen und einer dauerhaften Behinderung
Eine Kompression des Rückenmarks führt zu einer fortschreitenden neurologischen Verschlechterung und beeinträchtigt die Lebensqualität. Unbehandelt kann es zu Tetraplegie und Rollstuhlabhängigkeit kommen. Eine chirurgische Dekompression kann das Fortschreiten der Krankheit stoppen, allerdings ist die Regenerationsfähigkeit des Rückenmarks begrenzt und etwaige Schäden sind in der Regel dauerhaft.
Eine Verzögerung der Behandlung führt zu schlechteren Ergebnissen und einer dauerhaften Behinderung. Ergebnisse aus der AOSpine-Serie (746 Patienten mit DCM) deuten darauf hin, dass eine Behandlung, die innerhalb von 6 Monaten nach Auftreten der Symptome durchgeführt wird, die besten Heilungschancen bietet, dieser Zeitrahmen liegt jedoch weit von der aktuellen durchschnittlichen Behandlungszeit entfernt. Diagnose.
| Wie wird es diagnostiziert? |
Die Früherkennung von DCM kann eine Herausforderung sein. Ein hoher Verdachtsindex und eine umfassende neurologische Untersuchung sind ratsam.
| Anzeichen und Symptome, über die häufig bei DCM berichtet wird |
>> Symptome >> Schilder • Motorik |
| Forschung |
Bei Verdacht auf DCM sollte eine MRT der Halswirbelsäule angefordert werden, um eine Rückenmarkskompression festzustellen.
Bei Patienten mit fortschreitender Erkrankung und/oder Symptomen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, sollte eine Notfall-MRT angezeigt sein. Bei Patienten mit leichten Symptomen kann ohne Dringlichkeit eine MRT angeordnet werden. Beachten Sie, dass das Ausmaß der Wirbelsäulenkompression und die Signalveränderungen im Rückenmark, die im MRT auftreten, nicht gut mit der Schwere der Symptome korrelieren. Selbst eine leichte Kompression kann zu schweren Erkrankungen führen.
Die Diagnosewege variieren je nach lokalen Diensten. Im Vereinigten Königreich beispielsweise haben viele Hausärzte keinen direkten Zugang zu MRTs und müssen den Patienten an einen Neurologen überweisen.
| Wie wird damit umgegangen? |
Häufig ist eine Rückenmarkskompression ein Zufallsbefund und verursacht zumindest zunächst keine Symptome. Der Patient kann beruhigt sein, dass in diesem Stadium keine drastischen Maßnahmen erforderlich sind, er sollte jedoch darauf hingewiesen werden, künftig etwaige Symptome umgehend zu melden.
Die AOSpine-Chirurgengruppe empfiehlt, dass alle Patienten mit DCM von einem spezialisierten Chirurgen (Neurochirurg oder Orthopäde) untersucht werden. Richtlinien, die auf dem Score der japanischen Orthopädie-Vereinigung basieren, klassifizieren Patienten je nach Arm-, Bein- und Blasenfunktion nach Symptomen als leicht oder schwer.
Eine Operation wird bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer DCM sowie bei Patienten mit fortschreitender Erkrankung empfohlen. Patienten mit leichter und stabiler DCM können eine symptomatische Behandlung (z. B. Analgetika) und regelmäßige Nachsorge erhalten.
Die AOSpine-Serie zeigte, dass eine dekompressive Operation das Fortschreiten der Krankheit stoppen und die Funktion durch eine Reihe von Maßnahmen, einschließlich Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion und Lebensqualität, erheblich, wenn auch begrenzt, wiederherstellen kann.
Der optimale Zeitpunkt für eine Operation ist umstritten, da der Krankheitsverlauf kaum bekannt ist. Eine präoperative Physiotherapie sollte nur von Fachärzten durchgeführt werden; Manipulationen am Hals sind strengstens kontraindiziert, da sie zu weiteren Schäden führen könnten.
Es ist nicht möglich, das langfristige Ergebnis einer Operation vorherzusagen. Die maximale Erholung erfolgt nach etwa 6–12 Monaten. Restsymptome nach diesem Zeitraum sind wahrscheinlich dauerhaft und sollten angemessen behandelt werden.
Funktionelle Defizite kommen häufig vor und umfassen Stürze und eingeschränkte Mobilität, Inkontinenz, Depressionen, Schlafdefizite und Schwierigkeiten bei der Selbstfürsorge. Das problematischste Symptom ist oft der Schmerz.
Es wird empfohlen, den Patienten gut darüber zu informieren, dass die Schmerzen wahrscheinlich nicht vollständig verschwinden. Zur Schmerzbehandlung können neuropathische und antispastische Analgetika indiziert sein. Eine frühzeitige Überweisung an spezialisierte Schmerzkliniken ist oft hilfreich.
Bitten Sie die Patienten, jede Verschlechterung oder jedes neue Auftreten von Symptomen oder Anzeichen zu melden, da unbehandelte Bereiche der Halswirbelsäule zu einer weiteren Degeneration und einer Kompression des Rückenmarks führen können.
