Présentation d’un cas clinique Un homme de 54 ans souffre d’une raideur de la nuque depuis environ 1 an. Il se plaint d’un engourdissement des doigts et de difficultés à boutonner sa chemise, problèmes qu’il n’a pas améliorés après une opération chirurgicale pour le syndrome du canal carpien. Dernièrement, il a connu une instabilité et a commencé à utiliser une canne après une chute. Un neurologue a identifié une hyperréflexie dans ses bras et ses jambes. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une arthrose cervicale à plusieurs niveaux et une hernie discale provoquant une compression de la moelle épinière. Un diagnostic de myélopathie cervicale dégénérative (DCM) a été posé et il a été orienté vers une chirurgie de la colonne vertébrale pour une décompression chirurgicale. |
| Qu’est-ce que la myélopathie cervicale dégénérative ? |
La DCM, anciennement appelée myélopathie spondylotique cervicale, implique un dysfonctionnement de la moelle épinière dû à une compression au niveau cervical. Les patients signalent des symptômes neurologiques tels que des douleurs et des engourdissements dans les extrémités, une mauvaise coordination, un déséquilibre et des problèmes de vessie.
En raison de sa mobilité, la colonne cervicale est particulièrement sujette aux modifications dégénératives telles que la hernie discale, l’hypertrophie ou l’ossification ligamentaire et la formation d’ostéophytes. Ces changements sont plus fréquents avec l’âge et sont globalement appelés spondylose.
| Est-ce courant ? |
L’épidémiologie du DCM est mal comprise, en partie à cause des difficultés de diagnostic. • La prévalence du DCM traité chirurgicalement est estimée à 1,6/100 000 habitants. La prévalence réelle est probablement beaucoup plus élevée. • L’incidence du DCM devrait augmenter avec le vieillissement de la population. Chez la plupart des patients, le diagnostic est posé après 50 ans ; Le DCM est rare avant 40 ans • Des études menées auprès de volontaires sains ont montré qu’une compression accidentelle de la moelle cervicale est détectée à l’IRM et devient plus fréquente avec l’âge. Dans une série de volontaires sélectionnés au hasard âgés de 40 à 80 ans, une compression accidentelle de la moelle cervicale a été détectée à l’IRM chez 59 % des individus (108/183 ; 31,6 % dans la cinquième décennie à 66,8 % dans la huitième décennie). Seulement 2 personnes ont signalé des symptômes associés • Une proportion de personnes présentant une compression médullaire asymptomatique continuera à développer une CMD. Le chiffre exact est inconnu. La seule étude prospective à considérer cela (n = 199) a révélé que 8 % des personnes présentant une compression médullaire asymptomatique développeront une CMD après 1 an, et 22 % au total sur la période d’observation (suivi moyen de 44 mois). De nombreux patients atteints de DCM ne sont pas diagnostiqués. Une petite étude portant sur 66 patients atteints d’une fracture de la hanche a révélé que 18 % d’entre eux avaient déjà reçu un diagnostic clinique évocateur d’un MCDD. |
| Pourquoi n’est-il pas diagnostiqué ? |
Le diagnostic peut être retardé par le manque de spécificité et de subtilité des premières manifestations, qui se chevauchent avec d’autres affections neurologiques. Ce retard est également dû à une évaluation neurologique incomplète réalisée par des professionnels peu conscients de la maladie. Une étude menée en Israël sur les dossiers médicaux de 42 patients subissant une intervention chirurgicale pour un DCM a révélé un délai moyen de 2,2 ans entre l’apparition des symptômes et le diagnostic définitif.
En moyenne, 5,2 ± 3,6 consultations ont été nécessaires jusqu’à ce que le diagnostic soit posé. 43 % de ces patients présentaient des symptômes d’engourdissement et de douleur dans les mains, mais ont été initialement diagnostiqués, et parfois traités, pour un syndrome du canal carpien.
Les auteurs affirment que, d’après leur expérience clinique, le diagnostic du syndrome du canal carpien, en particulier lorsqu’il est diagnostiqué bilatéralement, est souvent incorrect et que les symptômes sont provoqués par le DCM.
| Importance du délai de diagnostic |
Un retard dans le traitement entraîne de moins bons résultats et une invalidité permanente
La compression de la moelle épinière entraîne une détérioration neurologique progressive et affecte la qualité de vie. Si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une tétraplégie et une dépendance au fauteuil roulant. La décompression chirurgicale peut stopper la progression de la maladie, mais la capacité de régénération de la moelle épinière est limitée et tout dommage est généralement permanent.
Un retard dans le traitement entraîne de moins bons résultats et une invalidité permanente. Les résultats de la série AOSpine (746 patients atteints de DCM) indiquent que le traitement effectué dans les 6 mois suivant l’apparition des symptômes offre les meilleures chances de guérison, mais ce délai est assez éloigné du temps moyen actuel nécessaire pour effectuer le traitement. diagnostic.
| Comment est-il diagnostiqué ? |
La détection précoce du DCM peut être difficile. Un indice de suspicion élevé est conseillé ainsi qu’un examen neurologique complet.
| Signes et symptômes fréquemment rapportés dans le DCM |
>> Symptômes >> Signes • Moteur |
| Recherche |
En cas de suspicion de DCM, une IRM du rachis cervical doit être demandée afin de détecter une compression médullaire.
Pour les patients présentant une maladie évolutive et/ou des symptômes affectant considérablement la qualité de vie, une IRM d’urgence doit être indiquée. Chez les patients présentant des symptômes légers, une IRM peut être demandée sans urgence. Notez que l’étendue de la compression vertébrale et les modifications du signal dans la moelle épinière qui apparaissent à l’IRM ne sont pas bien corrélées à la gravité des symptômes. Même une compression légère peut entraîner une maladie grave.
Les parcours diagnostiques varient selon les services locaux. Au Royaume-Uni, par exemple, de nombreux médecins de premier recours n’ont pas d’accès direct aux IRM et doivent orienter le patient vers un neurologue.
| Comment cela est-il géré ? |
Souvent, la compression de la moelle épinière est une découverte fortuite et, du moins au début, ne provoque aucun symptôme. Le patient peut être rassuré sur le fait que des mesures drastiques ne sont pas nécessaires à ce stade, mais il doit lui être conseillé de signaler rapidement tout symptôme à l’avenir.
Le groupe de chirurgiens AOSpine conseille que tous les patients atteints de DCM soient évalués par un chirurgien spécialisé (neurochirurgien ou orthopédiste). Les lignes directrices basées sur le score de l’Association japonaise d’orthopédie classent les patients selon leurs symptômes comme étant légers ou graves, en fonction de la fonction des bras, des jambes et de la vessie.
La chirurgie est recommandée pour les patients atteints de DCM modéré ou sévère et pour ceux dont la maladie est évolutive. Les patients atteints de DCM léger et stable peuvent recevoir un traitement symptomatique (par exemple, des analgésiques) et un suivi régulier.
La série AOSpine a montré que la chirurgie décompressive peut stopper la progression de la maladie et restaurer la fonction de manière significative, bien que limitée, grâce à une série de mesures, notamment le soulagement de la douleur et l’amélioration de la fonction et de la qualité de vie.
Le moment optimal pour l’intervention chirurgicale est discutable car la progression de la maladie est mal comprise. La physiothérapie préopératoire ne doit être pratiquée que par des spécialistes ; La manipulation du cou est strictement contre-indiquée car elle pourrait provoquer des lésions supplémentaires.
Il n’est pas possible de prédire l’issue à long terme d’une intervention chirurgicale. La récupération maximale se produit vers 6 à 12 mois. Les symptômes résiduels après cette période sont probablement permanents et doivent être gérés de manière appropriée.
Les déficits fonctionnels sont courants et comprennent les chutes et la mobilité réduite, l’incontinence, la dépression, les déficits de sommeil et les difficultés à prendre soin de soi ; Le symptôme le plus problématique est souvent la douleur.
Il est recommandé que le patient soit bien informé du fait qu’il est peu probable que la douleur disparaisse complètement. Des analgésiques neuropathiques et antispastiques peuvent être indiqués pour le traitement de la douleur. Une orientation précoce vers des cliniques spécialisées dans la douleur est souvent utile.
Demandez aux patients de signaler toute aggravation ou toute nouvelle apparition de symptômes ou de signes, car des niveaux non traités de la colonne cervicale pourraient provoquer une dégénérescence supplémentaire et provoquer une compression de la moelle épinière.
