"Il piede piatto rigido è definito da una significativa limitazione della mobilità dell’articolazione sottoastragalica"
Lo sviluppo dell’arco longitudinale mediale del piede può avvenire nell’arco di diversi anni con un ampio spettro di variazioni normali. La presenza di piedi piatti nei bambini più grandi e negli adulti rientra nell’intervallo accettabile di sviluppo normale.
Il piede piatto pediatrico può essere empiricamente suddiviso in piede piatto flessibile e piede piatto rigido . Un arco longitudinale mediale del piede che è presente mentre si è seduti ma che tuttavia scompare con il carico è considerato un piede piatto flessibile.
- Il piede piatto flessibile è fisiologico e comprende circa il 95% dei casi.
- Il piede piatto rigido è definito da una significativa limitazione della mobilità dell’articolazione sottoastragalica.
Non è fisiologico ed è spesso associato a dolore e patologie di base più gravi, come la coalizione tarsale o un processo neuromuscolare. La stragrande maggioranza dei pazienti con piede piatto neuromuscolare avrà piede piatto rigido.
La gestione del piede piatto neuromuscolare differisce dalla gestione del piede piatto idiopatico e flessibile perché merita un tempestivo riferimento a uno specialista ortopedico. Anche i pazienti con piede cavo (piede alto e arcuato) meritano uno studio diagnostico neuromuscolare e un consulto con uno specialista.
Anche se meno frequentemente, i pazienti con piede piatto rigido idiopatico indolore devono essere trattati con rassicurazione, così come altri pazienti che non presentano dolore al piede. L’obiettivo principale di questo articolo è descrivere la diagnosi, il trattamento e le tendenze attuali nella gestione del piede piatto pediatrico flessibile non neuromuscolare.
"Nonostante la diffusa prevalenza, i piedi piatti sono spesso un problema frainteso"
Nonostante la diffusa prevalenza, i piedi piatti sono spesso un problema frainteso. La mancanza di prove di alto livello per guidare le indicazioni per il trattamento perpetua una certa confusione.
Inoltre, non esiste un sistema di classificazione o una definizione universalmente accettata di piede piatto pediatrico. Diversi studi hanno suggerito una definizione basata su impronte, larghezza dal tallone all’arco plantare, valutazione soggettiva o test radiografici.
Classicamente la diagnosi di piede piano viene assegnata a pazienti che sembrano avere un arco mediale collassato, tuttavia, questa è una misura soggettiva che trascura l’eziologia o considerazioni anatomiche specifiche. Pertanto, la preoccupazione dei genitori e la preferenza del medico tendono a guidare la valutazione e la successiva gestione del piede piatto. Ciò può portare a cure e spese non necessarie per una condizione che di solito non necessita di intervento.
Occasionalmente, i pazienti con piedi piatti che precedentemente erano indolori diventano sintomatici. Il dolore può essere persistente e debilitante, limitando la partecipazione agli sport, alle attività ricreative e persino alle normali attività quotidiane.
Questi pazienti spesso beneficiano di una consulenza specialistica. Gli autori hanno esaminato i possibili fattori di rischio per il piede piatto, i risultati dell’esame obiettivo e le attuali opzioni chirurgiche e non chirurgiche per il trattamento del piede piatto flessibile sintomatico.
SVILUPPO
I bambini nascono solitamente con i piedi piatti flessibili. Alla nascita, un cuscinetto adiposo è la struttura visibile dominante nella regione dell’arco plantare mediale. Durante la prima decade di vita, l’arco longitudinale mediale si sviluppa insieme alle ossa, ai muscoli e ai legamenti del piede. Entro i 2 anni di età, un bambino solitamente sviluppa un arco mediale visibile quando è seduto. Questo arco può collassare con il supporto del peso, provocando la comparsa di piedi piatti.
Il piede piatto flessibile di solito si risolve intorno ai 10 anni, tuttavia, in alcuni pazienti persiste nell’adolescenza e nell’età adulta. Non è chiaro se questa debba essere considerata una variante normale o una deformità che può portare a patologie future. In assenza di sintomi, la maggior parte degli autori concorda nel ritenere che i piedi piatti siano una variante della normale forma del piede per tutta la vita.
EPIDEMIOLOGIA
Studi epidemiologici trasversali hanno dimostrato che il pes planus è la forma normale del piede nei primi anni di vita. Nei bambini di età pari o inferiore a 2 anni, Morley ha riscontrato una prevalenza del 97% di piedi piatti, definiti dal rapporto tra la larghezza del tallone e l’arco plantare.
La prevalenza diminuiva drasticamente con l’età tanto che solo il 4% dei pazienti aveva i piedi piatti intorno ai 10 anni. Ciò supporta la convinzione che il piede piatto pediatrico si risolva spontaneamente nel primo decennio di sviluppo.
In uno studio di analisi dell’impronta su oltre 800 pazienti, Staheli e colleghi hanno riscontrato una tendenza simile con il 54% dei bambini di 3 anni che avevano i piedi piatti. La prevalenza è stata ridotta solo al 26% dei pazienti di 6 anni, suggerendo che l’età da 3 a 6 anni può essere un periodo critico per lo sviluppo dell’arco longitudinale mediale. Questo stesso studio ha analizzato anche le impronte di pazienti fino a 80 anni e ha scoperto che i piedi piatti rientrano nei limiti normali per gli adulti.
Articoli recenti hanno analizzato i fattori che possono predisporre i bambini allo sviluppo e alla persistenza del piede piatto. Uno studio di Chen e colleghi ha scoperto che una maggiore lassità articolare, la seduta con la gamba a W, il sesso maschile, l’obesità e l’età più giovane erano associati a un aumento del rischio di piedi piatti nei bambini in età prescolare. dai 3 ai 6 anni.
Allo stesso modo, Chang e colleghi hanno scoperto che anche il sesso maschile e l’obesità erano associati a un rischio più elevato di avere i piedi piatti nei bambini di età compresa tra 7 e 8 anni. Altri studi confermano che l’obesità è associata alla persistenza dei piedi piatti nei bambini più grandi. Non esistono studi che abbiano indagato i fattori che aumentano il rischio di sviluppare il piede piatto sintomatico e questa è una potenziale area di ricerca futura.
PATOGENIA
"Le strutture ossee e legamentose sono le più importanti per il mantenimento dell’arco mediale del piede"
Nessun fattore è stato identificato come la causa fondamentale del piede piatto flessibile in pediatria. Per la sua eziologia sono state descritte due teorie classiche. Una teoria suggerisce che i piedi piatti flessibili siano il risultato di una diminuzione della forza muscolare del piede. Un’altra teoria propone che l’arco sia creato principalmente dalla forma e dalla forza del complesso osseo-legamentoso. Quest’ultima ipotesi è supportata dall’osservazione che l’incompetenza dei legamenti primaverili è comune nella perdita del normale arco mediale durante il carico.
L’opinione attuale generalmente accetta che le strutture ossee e legamentose siano più importanti per il mantenimento dell’arco mediale del piede, sebbene questo rimanga argomento di dibattito. I muscoli intrinseci del piede contribuiscono più alla forza, alla stabilizzazione del piede durante la deambulazione e alla protezione delle strutture legamentose che alla forma effettiva del piede. Mann e Inman hanno dimostrato che le persone con i piedi piatti richiedono una maggiore attività muscolare intrinseca durante la deambulazione stabilizzando il piede. Questa potrebbe essere una spiegazione per il dolore muscolare sperimentato nei piedi piatti sintomatici.
A sostegno della teoria della debolezza muscolare, Vitare et al hanno recentemente studiato l’attivazione dei gruppi muscolari estensori in pazienti con piedi piatti flessibili. Hanno utilizzato i test dell’elettromiografia di superficie per scoprire che i pazienti con piedi piatti flessibili dimostrano una scarsa attività dei muscoli estensori durante la fase di appoggio del tallone del ciclo del passo.
La debolezza era presente anche nei pazienti con piedi piatti a riposo rispetto ai pazienti senza piedi piatti. Inoltre, la debolezza dei muscoli estensori era direttamente proporzionale alla gravità del collasso dell’arco mediale. Gli autori suggeriscono che la debolezza dei muscoli estensori causa uno squilibrio generale tra i muscoli del piede. Propongono che questo sia l’evento sentinella che porta allo sviluppo e alla persistenza dei piedi piatti.
Un altro studio recente di Singh e colleghi ha esaminato l’allineamento rotazionale delle ossa nei bambini con piedi piatti flessibili. Hanno scoperto che l’aumento della torsione tibiale e l’aumento del disallineamento del retropiede, misurati dall’angolo del piede bimalleolare, erano direttamente correlati con la presenza e la gravità del collasso dell’arco mediale. I pazienti con malallineamento osseo più grave avevano anche meno probabilità di rispondere favorevolmente ai trattamenti conservativi.
Benedetti et al hanno anche analizzato l’allineamento degli arti in 53 pazienti con piedi piatti flessibili. Hanno scoperto che la rotazione interna del ginocchio era il malallineamento degli arti più comune in questa popolazione, come riscontrato nel 43,6% dei pazienti. La presenza di rotazione interna del ginocchio era significativamente correlata alla presenza di sintomi del piede, collegando più anomalie degli arti in posizione con lo sviluppo di piedi piatti sintomatici.
Lo sviluppo dei piedi piatti è senza dubbio multifattoriale. La relazione tra ossa, legamenti e muscoli del piede, insieme all’allineamento generale degli arti e alle condizioni mediche di comorbilità, giocano tutti un ruolo nello sviluppo dei piedi piatti.
CARATTERISTICHE CLINICHE
I piedi piatti sono generalmente indolori e la maggior parte dei bambini si presenta per la valutazione a causa della preoccupazione dei genitori. Spesso è utile ottenere informazioni su una storia familiare di piedi doloranti o di usura particolare delle scarpe, poiché diversi studi suggeriscono che i piedi piatti possono avere un legame familiare. Ottenere un’anamnesi dello sviluppo precedente può fornire indizi sulla presenza di sindromi con manifestazioni muscoloscheletriche.
L’ esame obiettivo inizia con un esame muscolo-scheletrico generalizzato, che dovrebbe sempre includere i profili di rotazione delle gambe. Questo viene valutato al meglio misurando la rotazione interna ed esterna delle anche insieme all’angolo coscia-piede mentre il paziente è prono. Anche un esame della lassità generalizzata utilizzando il punteggio Beighton a 9 punti è utile per rilevare l’ipermobilità. Un punteggio ≥ 5 può indicare un disturbo di lassità nei bambini di età superiore a 5 anni.
La presenza di diffusa lassità legamentosa o torsione tibiale esterna, soprattutto se combinata con un’eccessiva torsione femorale (a volte definita "doloroso disallineamento") richiede un monitoraggio continuo a causa del potenziale rischio di sviluppare piedi piatti sintomatici.
La forma del piede è la somma di molteplici interazioni tra una varietà di articolazioni, muscoli, legamenti e tendini. La parte posteriore del piede, il mesopiede e l’avampiede sono correlati e influenzano la condizione generale dei piedi. I pazienti con piede piatto spesso presentano valgo posteriore del piede, dorsiflessione e abduzione e pronazione del mesopiede o rotazione esterna in avanti del piede. Questa combinazione porta alla perdita dell’arco mediale del piede.
L’esame dovrebbe includere l’ispezione dei piedi stando in piedi, seduti e mentre si cammina. Il medico dovrebbe esaminare i piedi dalla parte anteriore e posteriore mentre il paziente è in piedi. La vista posteriore può rivelare un tallone valgo o il segno di "troppe dita".
In genere, l’esaminatore dovrebbe essere in grado di vedere solo il quinto e la metà del quarto dito quando il paziente in piedi è visto da dietro, anche mentre cammina. In presenza di piedi piatti, le dita dei piedi si vedono maggiormente a causa della rotazione esterna e dell’abduzione globale nei piedi piatti. È facile utilizzare il numero delle dita, viste da dietro, come misura oggettiva per documentare la progressione o la risoluzione dei piedi piatti.
Deformità angolari o deformità delle anche, delle ginocchia, delle caviglie o dei piedi possono peggiorare durante la deambulazione e ciò può aiutare a spiegare la presenza di sintomi dolorosi. Documentare l’angolo di progressione del piede durante la deambulazione è un altro modo per tenere traccia dei cambiamenti nel tempo.
Una caratteristica del piede piatto flessibile è un arco longitudinale mediale del piede che è presente quando si è seduti e tuttavia scompare con il carico. Anche l’arco mediale dovrebbe essere rimodellato quando il paziente sta in punta di piedi. L’osservazione della posizione del piede nella posizione su una gamba sola può rivelare un collasso dell’arco plantare che non è visibile nella seconda gamba di supporto ed è più indicativo della posizione del piede durante la deambulazione.
L’arco può anche essere ricostituito nel piede piatto flessibile mediante il "test di sollevamento delle dita", in cui l’esaminatore dorsiflette l’alluce mentre il paziente sta in piedi, consentendo alla fascia plantare di contrarsi e ricostituire secondariamente un arco.
Ognuno di questi semplici test può essere molto rassicurante quando si vede un genitore preoccupato. Se questi reperti non sono presenti, il paziente presenta un piede piatto rigido, che rimane piatto da seduti, in punta di piedi, ed è sottoposto a test per l’aumento delle dita a causa della relativa immobilità dell’articolazione sottoastragalica.
Questo è importante per determinare la posizione di qualsiasi dolore al piede. Generalmente il dolore è nella parte mediale del mesopiede dove si genera una pressione localizzata sulla testa dell’astragalo collassato dove può essere evidente la formazione di callo.
Il dolore può essere localizzato anche sul lato del piede nel seno del tarso, a causa dell’eccessiva compressione in eversione dell’articolazione sottoastragalica. Il dolore che ha un esordio improvviso, peggiora durante la notte o è associato a febbre dovrebbe indurre a eseguire una serie di test per altre cause più urgenti di dolore al piede, come infezioni o neoplasie.
Infine, è importante esaminare il complesso del tendine d’Achille nella valutazione di un bambino con i piedi piatti, poiché ciò potrebbe avere importanti implicazioni per il trattamento. Questo viene valutato meglio con il test di Silfverskiold. Con il ginocchio tenuto in flessione, il piede viene tenuto in posizione invertita e poi dorsiflesso (dorsiflessione).
L’entità della dorsiflessione viene misurata tra il bordo laterale del piede e il bordo anteriore della tibia distale. Successivamente si esegue l’operazione con il ginocchio tenuto in estensione. Un angolo inferiore a 10 gradi di dorsiflessione plantigrado sia con il ginocchio flesso che esteso implica che l’intero tendine di Achille sia teso. Meno di 10 gradi di dorsiflessione con il solo ginocchio esteso implica una tensione isolata nel gastrocnemio. Questa è una distinzione importante per un chirurgo ortopedico nello sviluppo di un piano di trattamento.
TRATTAMENTO
La decisione di osservare semplicemente o trattare un bambino con i piedi piatti si basa sui sintomi del paziente e sui risultati dell’esame obiettivo. La mancanza di flessibilità è spesso un segno di patologia del piede sottostante ed è indicato il rinvio per ulteriori accertamenti diagnostici. Queste condizioni spesso richiedono un intervento chirurgico.
Per i pazienti con piedi piatti flessibili e indolori, non ci sono prove concrete che qualsiasi intervento possa alterare il corso naturale dello sviluppo della forma del piede. L’osservazione è la migliore risorsa.
Si consiglia di rivolgersi a un ortopedico per i pazienti con dolore, affaticamento o preoccupazioni riguardanti uno scarso allineamento. Le opzioni terapeutiche per i pazienti sintomatici comprendono la terapia fisica, la modifica dell’uso delle scarpe, i plantari e talvolta la chirurgia.
Piede piatto flessibile asintomatico
"Il trattamento non necessario del piede piatto pediatrico asintomatico può essere costoso, senza alcuna evidenza di cambiamento nell’esito del paziente"
In assenza di dolore, né la gestione chirurgica né quella non chirurgica sono superiori all’osservazione del paziente. Infatti, una recente meta-analisi del 2012 ha concluso che mancano prove di qualità per guidare la gestione del piede piatto pediatrico. I medici dovrebbero esserne consapevoli quando prendono decisioni sulla gestione dei pazienti con piedi piatti.
Un dibattito importante nella gestione dei pazienti con piede piatto flessibile asintomatico è stato il ruolo delle scarpe, dei supporti e degli accessori ortotici. Sono stati studiati una varietà di dispositivi di supporto, tra cui coppe per il tallone, zeppe per tallone, solette in silicone e calzature ortopediche. Uno studio prospettico condotto da Wenger e collaboratori ha studiato l’efficacia delle modifiche delle calzature per alterare lo sviluppo dell’arco longitudinale del piede in 129 pazienti di età compresa tra 3 e 5 anni.
Non sono stati in grado di mostrare una differenza significativa nello sviluppo del piede tra i pazienti con modifiche nell’uso delle scarpe rispetto ai controlli sani dopo almeno 3 anni di follow-up. Whitford ed Esterman hanno confrontato ortesi da banco, ortesi su misura e un gruppo di controllo in bambini di età compresa tra 7 e 11 anni con piedi piatti. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi nel dolore riportato, nelle capacità motorie generali, nella percezione di sé o nell’efficacia dell’esercizio.
Ci sono alcuni studi che hanno riportato la correzione dei piedi piatti con l’uso di supporti per l’arco plantare, zeppe per tallone e plantari da banco; tuttavia, questi studi erano in gran parte limitati dall’assenza di controlli incrociati. Qualsiasi correzione può essere dovuta alla storia naturale della risoluzione con l’età. Uno studio recente ha analizzato le caratteristiche radiografiche di bambini con piedi piatti flessibili di età superiore a 6 anni (media 10 anni) trattati con ortesi rigide del piede.
Dopo 2 anni di follow-up, misurazioni radiografiche multiple erano migliorate, suggerendo lo sviluppo dell’arco longitudinale mediale. Tuttavia, in questo studio mancavano un gruppo di controllo e valutazioni cliniche per valutare eventuali miglioramenti della funzionalità del piede. Resta da dimostrare se l’uso dei plantari possa modificare il decorso naturale del piede piatto in qualsiasi fascia di età pediatrica.
In generale, il trattamento non necessario del piede piatto pediatrico asintomatico può essere costoso e non presenta alcuna evidenza di cambiamento nella prognosi del paziente. Uno studio di Pfeiffer e colleghi ha rilevato che quasi il 10% dei pazienti pediatrici con piede piatto indossa qualche tipo di ortesi, nonostante solo il 2% riporti dolore.
Molti medici giustificano l’uso dei plantari nei bambini asintomatici presupponendo che non vi siano danni. Tuttavia, gli studi hanno suggerito che indossare plantari non necessari può portare alla dipendenza da ortesi e persino a effetti psicologici negativi a lungo termine in età adulta.
Un’area di notevole preoccupazione è se la persistenza del piede piatto pediatrico predisponga i pazienti al dolore cronico del piede o ad altre patologie in età adulta. Se un paziente presenta un piede piatto flessibile senza dolore, si ritiene generalmente che vi sia una bassa probabilità che la condizione si sviluppi in un piede piatto doloroso.
Tuttavia, Kosashvili e colleghi hanno scoperto che gli adolescenti con piede piatto da grave a moderato avevano quasi il doppio del tasso di dolore al ginocchio anteriore e di lombalgia intermittente. Gli autori hanno suggerito che il trattamento profilattico della grave deformità persistente del piede piatto può prevenire futuri dolori articolari, sebbene ciò non sia stato dimostrato. Al momento, sono necessarie ulteriori prove prima di poter raccomandare il trattamento profilattico del piede piatto flessibile asintomatico.
Piede piatto sintomatico
Il retropiede inverte la normale meccanica del piede e fornisce un braccio di leva rigido per la propulsione durante la spinta durante l’andatura. Nel piede piatto flessibile, soprattutto se associato alla contrattura del tendine d’Achille, il retropiede può non avere l’investimento necessario per creare un braccio di leva rigido per la propulsione. Una spinta inefficiente durante la deambulazione può causare dolore alla parte inferiore della gamba e affaticamento dei muscoli del piede.
Il piede piatto sintomatico comprende una costellazione di sintomi come dolore correlato all’attività, affaticamento dei muscoli del piede, calli del mesopiede e rapida usura delle scarpe. I pazienti possono anche manifestare distorsioni ricorrenti della caviglia, soprattutto con scarpe o solette che forniscono un sostanziale supporto dell’arco plantare.
Questo perché la caviglia tende ad invertirsi con minor contatto tra il piede e il suolo mentre il tallone viene neutralizzato dall’apposito inserto. In presenza di questi sintomi si consiglia l’invio ad un chirurgo ortopedico.
Non è stato dimostrato che gli accessori ortopedici personalizzati siano superiori a quelli da banco, quindi ha senso consigliare prima quello meno costoso.
Il trattamento iniziale dei piedi piatti dolorosi ma flessibili non è chirurgico . Esistono diverse modalità di trattamento conservativo, come riposo, cambio di attività, applicazione di ghiaccio e farmaci antinfiammatori non steroidei, che rappresentano gli interventi iniziali per ridurre il dolore. Nei pazienti con tendine d’Achille teso, l’astragalo rimane plantarflesso e i plantari possono aumentare il dolore a causa della pressione contro la testa dell’astragalo.
La prima raccomandazione dovrebbe essere un programma di fisioterapia domiciliare che consista nello stretching del tendine d’Achille e nel rafforzamento dei muscoli del polpaccio. Un recente studio di Blitz et al ha dimostrato che lo stretching del tendine d’Achille può aiutare a contrastare la deformità dell’equino, ma non ci sono ancora prove definitive che dimostrino che la terapia fisica alteri i sintomi clinici o la struttura dei piedi piatti. Tuttavia, è un punto di partenza ragionevole per la gestione. Quando un paziente presenta piedi piatti sintomatici senza tendine di Achille teso, il medico può considerare i plantari come trattamento iniziale di scelta.
Contrariamente ai piedi piatti flessibili asintomatici, l’uso di plantari generici può ridurre il dolore nei piedi piatti flessibili sintomatici per alcuni pazienti. Non è stato dimostrato che gli accessori ortopedici personalizzati
siano superiori a quelli da banco, quindi ha senso consigliare prima quello meno costoso. Solo uno studio ha dimostrato quantitativamente la riduzione del dolore con l’uso di ortesi personalizzate in pazienti con concomitante artrite cronica giovanile e piedi piatti. La chirurgia è raramente indicata nel piede piatto flessibile, tranne in presenza di dolore persistente nonostante un periodo di osservazione e gestione non chirurgica.
L’obiettivo generale dell’intervento chirurgico è fornire una riduzione duratura dei sintomi durante tutta la crescita del bambino fino all’età adulta. Esistono diversi metodi chirurgici per raggiungere questo obiettivo generale di alterare la meccanica e la forma del piede. Queste includono la ricostruzione dei tessuti molli (ad esempio, trasferimenti di tendini), osteotomie di riallineamento e tecniche di non fusione che limitano il movimento (ad esempio, artrodesi).
Le opzioni chirurgiche isolate dei tessuti molli includono procedure di rafforzamento della capsula mediale del piede, allungamento del peroneo breve o allungamento del tendine di Achille. In generale, questi hanno avuto risultati molto scarsi con tassi di fallimento elevati perché l’anatomia strutturale sottostante del piede non è alterata.
Pertanto, queste procedure vengono solitamente eseguite insieme alle osteotomie, che comportano la riduzione dell’osso e il riposizionamento in una posizione più anatomica per aiutare a ripristinare la normale anatomia del piede.
Sebbene uno dei pilastri del trattamento della deformità dolorosa del piede piatto negli adulti sia la fusione di articolazioni selezionate del piede, questa non è raccomandata nella popolazione pediatrica a meno che non sia presente una deformità neuromuscolare del piede. La fusione è irreversibile e alla fine porta ad un aumento dello stress sulle articolazioni adiacenti del mesopiede e della caviglia a causa della mancanza di mobilità della fusione articolare.
È meglio per un paziente pediatrico preservare la massima gamma di movimento funzionale possibile, quindi la fusione viene generalmente evitata nel trattamento del piede piatto comune flessibile. Tuttavia, negli adolescenti o nei pazienti adulti con piede piatto neuromuscolare, la fusione è un’opzione praticabile in quanto può fornire un trattamento definitivo con risultati affidabili nei pazienti che sono minimamente deambulanti al basale.
Le osteotomie affrontano le deformità sottostanti nel piede piatto flessibile. Questi interventi chirurgici includono l’osteotomia di spostamento del calcagno mediale, l’osteotomia di allungamento calcaneare laterale (ad esempio, osteotomia di Evans modificata) e l’osteotomia Triple-C (calcagno, cuneiforme mediale, cuboide).
L’ osteotomia di spostamento mediale del calcagno compensa efficacemente il valgo del tallone spostando il tallone medialmente, consentendo un vettore più mediale e l’inversione dell’output del tendine di Achille. Le serie postoperatorie hanno dimostrato un miglioramento significativo nella forma del piede, insieme a miglioramenti nei sintomi di affaticamento nell’89,5% dei pazienti studiati dopo l’osteotomia con spostamento mediale del calcagno.
L’osteotomia di allungamento laterale è una potente osteotomia che allunga il processo anteriore del calcagno e allo stesso tempo può correggere il valgo del retropiede e l’abduzione dell’avampiede. Mosca ha dimostrato un risultato clinico buono o eccellente nel 93,5% dei casi.
Dopo l’osteotomia di allungamento del calcagno laterale, i pazienti hanno mostrato miglioramenti significativi nella misurazione della pressione plantare biomeccanica. I risultati postoperatori di un’osteotomia Triple-C sono stati generalmente favorevoli anche in una valutazione clinica e radiografica, sebbene questi risultati fossero osservazionali senza il supporto di un gruppo di controllo.
In generale, risultati positivi dopo il trattamento chirurgico sono possibili se eseguito sul paziente giusto. Un recente studio di Oh et al ha dimostrato un aumento significativo dell’American Orthopaedic Society Foot and Ankle Outcome Scale per una media di 5,2 anni dopo determinate procedure di osteotomia.
È importante sottolineare che il ritorno alle attività sportive si è verificato in 15 pazienti su 16 e tutti i pazienti sottoposti alla procedura sono rimasti soddisfatti. Akimau e Flowers hanno anche dimostrato punteggi di esito favorevoli nei pazienti pediatrici con piede piatto flessibile dopo una media di 5,6 anni di follow-up chirurgico.
In sintesi, le osteotomie sembrano fornire il vero miglioramento del dolore e dei sintomi. Sono necessarie ulteriori ricerche sugli esiti a lungo termine in età adulta. L’artrodesi è un tipo di procedura di non fusione in cui il movimento di un’articolazione è limitato ma non completamente eliminato.
Introdotta per la prima volta a metà del 1900, questa procedura prevede il posizionamento di un impianto metallico o bioriassorbibile nel seno del tarso del piede. Ciò avviene con un’eversione eccessiva dell’articolazione sottoastragalica, prevenendo successivamente il collasso dell’arco. Alcuni trovano questa procedura interessante perché è meno invasiva poiché non prevede alcuna osteotomia. Oltre ad alleviare il dolore, l’obiettivo di questa procedura è prevenire la perdita della funzione del tendine tibiale posteriore, riducendo così al minimo la necessità di futuri interventi chirurgici ricostruttivi del piede.
Gli studi hanno dimostrato un aumento della dorsiflessione della caviglia, una diminuzione del dolore al piede, un miglioramento delle caratteristiche radiografiche e persino una migliore impressione del piede dopo questa procedura. Una recente serie di casi ha inoltre dimostrato la potenzialità di mantenere i piedi in una posizione corretta, anche dopo la successiva rimozione dell’impianto. Una delle principali preoccupazioni riguardo a questa procedura è il suo alto tasso di complicanze pari al 4% e al 18% dei casi in una recente revisione della letteratura.
Le complicazioni riportate includono frequentemente malposizionamento dell’impianto, correzione inadeguata della deformità, estrusione dell’impianto dal seno del tarso, reazione da corpo estraneo con l’impianto, spasmo peroneale e dolore persistente al piede. Queste complicazioni vengono generalmente gestite con la rimozione dell’impianto.
Le complicanze più gravi sono la frattura del collo dell’astragalo e lo sviluppo della fusione sottoastragalica. Sebbene la maggior parte delle serie di casi di artrodesi disponibili forniscano risultati radiografici favorevoli e un miglioramento dell’allineamento del piede, il tasso di complicanze è elevato e i risultati a lungo termine nell’età adulta sono insufficienti.
CONCLUSIONI E DIREZIONE FUTURA
Sulla base della letteratura attuale, il trattamento del piede piatto flessibile nei bambini è indicato solo per coloro che presentano sintomi dolorosi. Sia i trattamenti ortopedici che quelli chirurgici possono migliorare i livelli di dolore e funzionalità, sebbene in letteratura manchino chiaramente studi comparativi rigorosi per ciascun intervento. È necessario chiarire meglio la storia naturale del piede piatto asintomatico fino all’età adulta.
È noto che esiste un sottogruppo di adulti con piedi piatti che sviluppano dolore invalidante, disfunzione del tendine tibiale posteriore e artrite posteriore progressiva della caviglia e dell’articolazione sottoastragalica. Non è chiaro se esista una relazione tra il piede piatto flessibile pediatrico e lo sviluppo della disfunzione del tendine tibiale posteriore negli adulti o se l’alterata biomeccanica del piede piatto pediatrico predisponga al cedimento del tendine.
Il trattamento profilattico dei piedi piatti asintomatici, del dolore e di costosi plantari o interventi chirurgici non è giustificato fino a quando la storia naturale dei piedi piatti non sarà ulteriormente studiata. Una misura di esito validata per le patologie pediatriche del piede e della caviglia dovrebbe essere standardizzata in modo che i risultati riportati in tutti gli interventi per il piede piatto sintomatico possano essere più chiari e compresi obiettivamente.
Punti finali evidenziati
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