" Un pied plat rigide se définit par une restriction importante de la mobilité de l’articulation sous-talienne "
Le développement de la voûte médiale longitudinale du pied peut se produire sur plusieurs années avec un large spectre de variations normales. La présence de pieds plats chez les enfants plus âgés et les adultes se situe dans la plage acceptable du développement normal.
Le pied plat pédiatrique peut être empiriquement divisé en pied plat flexible et pied plat rigide . Une voûte longitudinale médiale du pied présente en position assise mais disparaît néanmoins avec la mise en charge est considérée comme un pied plat flexible.
- Les pieds plats flexibles sont physiologiques et représentent environ 95 % des cas.
- Le pied plat rigide est défini par une restriction importante de la mobilité de l’articulation sous-talienne.
Elle n’est pas physiologique et est souvent associée à des douleurs et à une pathologie sous-jacente plus grave, comme une coalition tarsienne ou un processus neuromusculaire. La grande majorité des patients atteints de pied plat neuromusculaire auront un pied plat rigide.
La prise en charge du pied plat neuromusculaire diffère de la prise en charge du pied plat idiopathique et flexible car elle mérite une référence rapide à un spécialiste orthopédiste. Les patients atteints de pieds creux (pieds très cambrés) méritent également une étude diagnostique neuromusculaire et une consultation avec un spécialiste.
Bien que cela soit moins fréquent, les patients présentant des pieds plats rigides idiopathiques indolores doivent être traités avec assurance, tout comme les autres patients qui ne ressentent pas de douleur au pied. L’objectif principal de cet article est de décrire le diagnostic, le traitement et les tendances actuelles dans la prise en charge du pied plat pédiatrique flexible non neuromusculaire.
"Malgré une prévalence répandue, les pieds plats sont souvent un problème mal compris"
Malgré leur prévalence répandue, les pieds plats sont souvent un problème mal compris. Le manque de preuves de haut niveau pour orienter les indications du traitement entretient une certaine confusion.
De plus, il n’existe pas de système de classification ni de définition universellement accepté du pied plat pédiatrique. Plusieurs études ont suggéré une définition basée sur les empreintes de pas, la largeur du talon à la voûte plantaire, une évaluation subjective ou des tests radiographiques.
Classiquement, le diagnostic de pied plan est attribué aux patients qui semblent avoir un arc médial effondré, cependant, il s’agit d’une mesure subjective qui néglige l’étiologie ou les considérations anatomiques spécifiques. Par conséquent, l’inquiétude des parents et la préférence du médecin ont tendance à déterminer l’évaluation et la prise en charge ultérieure des pieds plats. Cela peut entraîner des traitements et des dépenses inutiles pour une maladie qui ne nécessite généralement pas d’intervention.
Il arrive parfois que des patients aux pieds plats, auparavant indolores, deviennent symptomatiques. La douleur peut être persistante et débilitante, limitant la participation aux sports, aux loisirs et même aux activités quotidiennes normales.
Ces patients bénéficient souvent d’une consultation spécialisée. Les auteurs ont examiné les facteurs de risque possibles des pieds plats, les résultats de l’examen physique et les options chirurgicales et non chirurgicales actuelles pour le traitement des pieds plats flexibles symptomatiques.
DÉVELOPPEMENT
Les bébés naissent généralement avec des pieds plats et flexibles. À la naissance, un coussinet graisseux est la structure visible dominante dans la région de la voûte plantaire médiale. Au cours de la première décennie de la vie, l’arc longitudinal médial se développe en même temps que les os, les muscles et les ligaments du pied. Vers l’âge de 2 ans, un enfant développe généralement une arcade médiale visible lorsqu’il est assis. Cette voûte plantaire peut s’effondrer sous l’effet du poids, provoquant l’apparition de pieds plats.
Le pied plat flexible disparaît généralement vers l’âge de 10 ans, mais chez certains patients, il persiste jusqu’à l’adolescence et à l’âge adulte. Il n’est pas clair si cela doit être considéré comme une variante normale ou comme une déformation pouvant conduire à une pathologie future. En l’absence de symptômes, la plupart des auteurs s’accordent à dire que les pieds plats constituent une variante de la forme normale du pied tout au long de la vie.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Des études épidémiologiques transversales ont montré que le pied plan est la forme normale du pied au cours des premières années de la vie. Chez les enfants de 2 ans ou moins, Morley a constaté une prévalence de 97 % des pieds plats, définis par le rapport entre la largeur du talon et la voûte plantaire.
La prévalence a diminué considérablement avec l’âge, de sorte que seulement 4 % des patients avaient les pieds plats vers l’âge de 10 ans. Cela conforte la croyance selon laquelle le pied plat pédiatrique disparaît spontanément au cours de la première décennie de développement.
Dans une étude d’analyse de l’empreinte de plus de 800 patients, Staheli et ses collègues ont constaté une tendance similaire, 54 % des enfants de 3 ans ayant les pieds plats. La prévalence a été réduite à seulement 26 % des patients âgés de 6 ans, ce qui suggère que l’âge de 3 à 6 ans pourrait être une période critique pour le développement de l’arc longitudinal médial. Cette même étude a également analysé les empreintes de pas de patients âgés de moins de 80 ans et a révélé que les pieds plats se situent dans les limites normales pour les adultes.
Des articles récents ont analysé les facteurs pouvant prédisposer les enfants au développement et à la persistance de pieds plats. Une étude de Chen et al. a révélé qu’une plus grande laxité articulaire, la position assise de la jambe en W, le sexe masculin, l’obésité et un plus jeune âge étaient associés à un risque accru de pieds plats chez les enfants d’âge préscolaire. de 3 à 6 ans.
De même, Chang et ses collègues ont découvert que le sexe masculin et l’obésité étaient également associés à un risque plus élevé d’avoir les pieds plats chez les enfants âgés de 7 à 8 ans. D’autres études confirment que l’obésité est associée à la persistance des pieds plats chez les enfants plus âgés. Aucune étude n’a examiné les facteurs qui augmentent le risque de développer un pied plat symptomatique, et il s’agit d’un domaine potentiel de recherche future.
PATHOGÉNIE
"Les structures osseuses et ligamentaires sont les plus importantes pour le maintien de la voûte médiale du pied"
Aucun facteur n’a été identifié comme cause fondamentale des pieds plats flexibles en pédiatrie. Deux théories classiques ont été décrites pour son étiologie. Une théorie suggère que les pieds plats flexibles sont le résultat d’une diminution de la force musculaire du pied. Une autre théorie propose que l’arc soit principalement créé par la forme et la force du complexe osseux-ligamentaire. Cette dernière hypothèse est étayée par l’observation selon laquelle l’incompétence du ligament à ressort est fréquente en cas de perte de l’arcade médiale normale lors de la mise en charge.
L’opinion actuelle admet généralement que les structures osseuses et ligamentaires sont les plus importantes dans le maintien de la voûte médiale du pied, même si cela reste un sujet de débat. Les muscles intrinsèques du pied contribuent davantage à la force, à la stabilisation du pied lors de la marche et à la protection des structures ligamentaires qu’à la forme même du pied. Mann et Inman ont démontré que les personnes ayant les pieds plats nécessitent une plus grande activité musculaire intrinsèque pendant la marche en stabilisant le pied. Cela peut expliquer les douleurs musculaires ressenties dans les pieds plats symptomatiques.
À l’appui de la théorie de la faiblesse musculaire, Vitare et al. ont récemment étudié l’activation des groupes de muscles extenseurs chez des patients présentant des pieds plats flexibles. Ils ont utilisé des tests d’électromyographie de surface pour constater que les patients ayant des pieds plats flexibles présentaient une faible activité des muscles extenseurs pendant la phase de frappe du talon du cycle de marche.
Une faiblesse était également présente chez les patients ayant les pieds plats au repos par rapport aux patients sans pieds plats. De plus, la faiblesse des muscles extenseurs était directement proportionnelle à la gravité de l’effondrement de la voûte médiale. Les auteurs suggèrent que la faiblesse des muscles extenseurs provoque un déséquilibre général entre les muscles du pied. Ils proposent qu’il s’agisse de l’événement sentinelle qui conduit au développement et à la persistance des pieds plats.
Une autre étude récente de Singh et al. a examiné l’alignement rotationnel osseux chez les enfants ayant des pieds plats flexibles. Ils ont constaté qu’une torsion accrue du tibia et un désalignement accru de l’arrière-pied, mesurés par l’angle bimalléolaire du pied, étaient directement corrélés à la présence et à la gravité d’un effondrement de la voûte médiale. Les patients présentant un désalignement osseux plus grave étaient également moins susceptibles de répondre favorablement aux traitements conservateurs.
Benedetti et al. ont également analysé l’alignement des membres chez 53 patients présentant des pieds plats flexibles. Ils ont constaté que la rotation interne du genou était le défaut d’alignement des membres le plus courant dans cette population, observé chez 43,6 % des patients. La présence d’une rotation interne du genou était significativement corrélée à la présence de symptômes du pied, reliant davantage d’anomalies des membres en position d’appui au développement de pieds plats symptomatiques.
Le développement des pieds plats est sans aucun doute multifactoriel. La relation entre les os, les ligaments et les muscles du pied, ainsi que l’alignement général des membres et les conditions médicales comorbides, jouent tous un rôle dans le développement des pieds plats.
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
Les pieds plats sont généralement indolores et la plupart des enfants se présentent pour une évaluation en raison de l’inquiétude des parents. Il est souvent utile d’obtenir des informations sur des antécédents familiaux de pieds douloureux ou de port de chaussures particuliers, car plusieurs études suggèrent que les pieds plats pourraient avoir un lien familial. L’obtention d’antécédents développementaux peut fournir des indices sur la présence de syndromes avec manifestations musculo-squelettiques.
L’ examen physique débute par un examen musculo-squelettique généralisé, qui doit toujours inclure des profils de rotation des jambes. Ceci est mieux évalué en mesurant la rotation interne et externe des hanches ainsi que l’angle cuisse-pied lorsque le patient est couché. Un examen du laxisme généralisé à l’aide du score de Beighton en 9 points est également utile pour détecter une hypermobilité. Un score ≥ 5 peut indiquer un trouble de laxité chez les enfants de plus de 5 ans.
La présence d’une laxité ligamentaire étendue ou d’une torsion tibiale externe, surtout si elle est associée à une torsion fémorale excessive (parfois appelée « mauvais alignement lamentable ») justifie une surveillance continue en raison du risque potentiel de développement de pieds plats symptomatiques.
La forme du pied est la somme de multiples interactions entre diverses articulations, muscles, ligaments et tendons. L’arrière du pied, le milieu du pied et l’avant-pied sont interdépendants et affectent l’état général des pieds. Les patients ayant les pieds plats présentent souvent un valgus postérieur du pied, une dorsiflexion et une abduction et une pronation du médio-pied ou une rotation externe vers l’avant du pied. Cette combinaison entraîne en somme la perte de la voûte médiale du pied.
L’examen doit inclure l’inspection des pieds en position debout, assise et en marchant. Le médecin doit examiner les pieds de face et de dos pendant que le patient est debout. La vue arrière peut révéler un valgus au talon, ou un signe « trop d’orteils ».
En règle générale, l’examinateur ne devrait être capable de voir que le cinquième et la moitié du quatrième orteil lorsque le patient debout est vu de l’arrière, même en marchant. En présence de pieds plats, les orteils sont davantage visibles en raison de la rotation externe et de l’abduction globale des pieds plats. Il est facile d’utiliser le nombre d’orteils, vu de derrière, comme mesure objective pour documenter la progression ou la résolution des pieds plats.
Les déformations angulaires ou les déformations des hanches, des genoux, des chevilles ou des pieds peuvent s’aggraver lors de la marche, ce qui peut contribuer à expliquer la présence de symptômes douloureux. Documenter l’angle de progression du pied pendant la marche est une autre façon de suivre les changements au fil du temps.
Une voûte médiale longitudinale du pied qui est présente en position assise et qui disparaît avec la mise en charge est une caractéristique d’un pied plat flexible. L’arcade médiale doit également être remodelée lorsqu’un patient se tient sur la pointe des pieds. L’observation de la position du pied en position sur une jambe peut révéler un effondrement de la voûte plantaire qui n’est pas visible dans la deuxième jambe d’appui et est plus révélateur de la position du pied pendant la marche.
La voûte plantaire peut également être reconstituée en pied plat flexible par le « test de levée des orteils », dans lequel l’examinateur dorsiflexe le gros orteil pendant que le patient se tient debout, permettant au fascia plantaire de se resserrer et de reconstituer secondairement une voûte plantaire.
Chacun de ces tests simples peut être très rassurant lorsqu’on voit un parent inquiet. Si ces résultats ne sont pas présents, le patient a un pied plat rigide, qui reste plat en position assise, sur la pointe des pieds, et des tests d’augmentation des orteils sont effectués en raison de l’immobilité relative de l’articulation sous-talienne.
Ceci est important pour déterminer l’emplacement de toute douleur au pied. Généralement, la douleur se situe dans la partie médiale du médio-pied, où une pression localisée est générée sur la tête du talus affaissé, où la formation de callosités peut être évidente.
La douleur peut également être localisée sur le côté du pied, au niveau du sinus tarse, en raison d’une compression d’éversion excessive de l’articulation sous-talienne. Une douleur qui apparaît soudainement, qui s’aggrave la nuit ou qui est associée à de la fièvre doit inciter à une série de tests pour rechercher d’autres causes plus urgentes de douleur au pied, telles qu’une infection ou une néoplasie.
Enfin, il est important d’examiner le complexe du tendon d’Achille lors de l’évaluation d’un enfant aux pieds plats, car cela peut avoir des implications importantes pour le traitement. Ceci est mieux évalué par le test Silfverskiold. Le genou étant maintenu en flexion, le pied est maintenu en position inversée puis en dorsiflexion (dorsiflexion).
La quantité de dorsiflexion est mesurée entre le bord latéral du pied et le bord antérieur du tibia distal. Ceci est ensuite effectué, le genou étant maintenu en extension. Un angle de flexion dorsale plantigrade inférieur à 10 degrés avec le genou fléchi et étendu implique que l’ensemble du tendon d’Achille est tendu. Une flexion dorsale inférieure à 10 degrés avec le genou seul en extension implique une oppression isolée du gastrocnémien. Il s’agit d’une distinction importante pour un chirurgien orthopédiste dans l’élaboration d’un plan de traitement.
TRAITEMENT
La décision d’observer simplement ou de traiter un enfant aux pieds plats est basée sur les symptômes du patient et les résultats de l’examen physique. Le manque de flexibilité est souvent le signe d’une pathologie sous-jacente du pied et une orientation vers un bilan diagnostique plus approfondi est indiquée. Ces conditions nécessitent souvent une intervention chirurgicale.
Pour les patients présentant des pieds plats flexibles et indolores, il n’existe aucune preuve concrète qu’une intervention puisse modifier le cours naturel du développement de la forme du pied. L’observation est la meilleure ressource.
L’orientation vers un orthopédiste est recommandée pour les patients souffrant de douleur, de fatigue ou de préoccupations concernant un mauvais alignement. Les options de traitement pour les patients symptomatiques comprennent la physiothérapie, la modification du port des chaussures, les orthèses et parfois la chirurgie.
Pied plat flexible asymptomatique
« Le traitement inutile du pied plat pédiatrique asymptomatique peut être coûteux, sans aucune preuve de changement dans les résultats pour le patient »
En l’absence de douleur, ni la prise en charge chirurgicale ni non chirurgicale n’est supérieure à l’observation du patient. En fait, une méta-analyse récente de 2012 a conclu qu’il y avait un manque de preuves de qualité pour guider la prise en charge du pied plat pédiatrique. Les cliniciens doivent en être conscients lorsqu’ils prennent des décisions de prise en charge de patients présentant des pieds plats.
Un débat important dans la prise en charge des patients présentant des pieds plats flexibles asymptomatiques a été le rôle des supports et accessoires de chaussures et d’orthèses. Une variété de dispositifs de soutien ont été étudiés, notamment des talonnettes, des cales de talon, des semelles intérieures en silicone et des chaussures orthopédiques. Une étude prospective réalisée par Wenger et ses collaborateurs a étudié l’efficacité des modifications de chaussures pour modifier le développement de la voûte longitudinale du pied chez 129 patients âgés de 3 à 5 ans.
Ils n’ont pas pu montrer de différence significative dans le développement du pied entre les patients ayant subi des modifications en matière de port de chaussures et les témoins sains après au moins 3 ans de suivi. Whitford et Esterman ont comparé des orthèses en vente libre, des orthèses sur mesure et un groupe témoin chez des enfants âgés de 7 à 11 ans ayant les pieds plats. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en termes de douleur signalée, de motricité globale, de perception de soi ou d’efficacité de l’exercice.
Certaines études ont rapporté une correction des pieds plats à l’aide de supports de voûte plantaire, de cales de talon et d’orthèses en vente libre ; cependant, ces études étaient largement limitées par l’absence de contrôles croisés. Toute correction peut être due à l’histoire naturelle de résolution avec l’âge. Une étude récente a examiné les caractéristiques radiographiques d’enfants ayant des pieds plats flexibles âgés de plus de 6 ans (moyenne 10 ans) et traités avec des orthèses plantaires rigides.
Après 2 ans de suivi, les multiples mesures radiographiques s’étaient améliorées, suggérant le développement de l’arc longitudinal médial. Cependant, cette étude manquait de groupe témoin et d’évaluations cliniques pour évaluer toute amélioration de la fonction du pied. Il reste à démontrer si l’utilisation d’orthèses peut modifier l’évolution naturelle des pieds plats dans n’importe quel groupe d’âge pédiatrique.
En général, le traitement inutile du pied plat pédiatrique asymptomatique peut être coûteux, sans aucune preuve de changement dans les résultats pour le patient. Une étude de Pfeiffer et al. a révélé que près de 10 % des patients pédiatriques aux pieds plats portent une sorte d’orthèse, même si seulement 2 % d’entre eux signalent des douleurs.
De nombreux médecins justifient l’utilisation d’orthèses chez les enfants asymptomatiques en supposant qu’elles ne présentent aucun danger. Cependant, des études ont suggéré que le port d’orthèses inutiles peut entraîner une dépendance aux orthèses et même des effets psychologiques négatifs à long terme à l’âge adulte.
Un sujet de préoccupation notable est de savoir si la persistance des pieds plats pédiatriques prédispose les patients à des douleurs chroniques au pied ou à d’autres pathologies à l’âge adulte. Si un patient a un pied plat flexible sans douleur, on pense généralement qu’il existe une faible probabilité que la maladie se transforme en pied plat douloureux.
Cependant, Kosashvili et ses collègues ont constaté que les adolescents souffrant de pieds plats sévères à modérés présentaient un taux presque double de douleur antérieure au genou et de lombalgie intermittente. Les auteurs ont suggéré que le traitement prophylactique d’une déformation grave et persistante du pied plat pourrait prévenir de futures douleurs articulaires, bien que cela n’ait pas été prouvé. À l’heure actuelle, des preuves supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir recommander un traitement prophylactique du pied plat flexible asymptomatique.
Pied plat symptomatique
L’arrière-pied inverse la mécanique normale du pied et fournit un bras de levier rigide pour la propulsion lors de la poussée en marche. Dans le cas d’un pied plat flexible, en particulier avec une contracture du tendon d’Achille associée, l’arrière-pied peut manquer de l’investissement nécessaire pour créer un bras de levier rigide pour la propulsion. Une poussée inefficace pendant la marche peut provoquer des douleurs dans le bas de la jambe et une fatigue musculaire du pied.
Le pied plat symptomatique comprend une constellation de symptômes tels que des douleurs liées à l’activité, une fatigue musculaire du pied, des callosités au milieu du pied et un port rapide des chaussures. Les patients peuvent également souffrir d’entorses récurrentes de la cheville, en particulier avec des chaussures ou des semelles intérieures offrant un soutien substantiel de la voûte plantaire.
En effet, la cheville a tendance à s’inverser avec moins de contact entre le pied et le sol tandis que le talon est neutralisé par l’insert spécial. En présence de ces symptômes, une référence à un chirurgien orthopédiste est recommandée.
Il n’a pas été prouvé que les accessoires orthopédiques personnalisés sont supérieurs à ceux en vente libre, il est donc logique de recommander d’abord le moins cher.
Le traitement initial des pieds plats douloureux mais flexibles n’est pas chirurgical . Il existe différentes modalités de traitement conservateur, telles que le repos, le changement d’activité, l’application de glace et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui constituent les premières interventions pour réduire la douleur. Chez les patients présentant un tendon d’Achille serré, le talus reste en flexion plantaire et les orthèses peuvent augmenter la douleur en raison de la pression exercée sur la tête du talus.
La première recommandation devrait être un programme de physiothérapie à domicile comprenant un étirement du tendon d’Achille et un renforcement des muscles du mollet. Une étude récente de Blitz et al. a montré que l’étirement du tendon d’Achille peut aider à contrecarrer une déformation de l’équin, mais il n’existe toujours aucune preuve définitive démontrant que la physiothérapie modifie les symptômes cliniques ou la structure des pieds plats. Il s’agit cependant d’un point de départ raisonnable pour la gestion. Lorsqu’un patient présente des pieds plats symptomatiques sans tendon d’Achille tendu, le médecin peut envisager des orthèses comme traitement initial de choix.
Contrairement aux pieds plats flexibles asymptomatiques, l’utilisation d’orthèses génériques peut réduire la douleur des pieds plats flexibles symptomatiques chez certains patients. Il n’a pas été prouvé que les accessoires orthopédiques personnalisés
sont supérieurs à ceux en vente libre, il est donc logique de recommander d’abord le moins cher. Une seule étude a démontré quantitativement une réduction de la douleur grâce à l’utilisation d’orthèses personnalisées chez des patients souffrant d’arthrite chronique juvénile concomitante et de pieds plats. La chirurgie est rarement indiquée dans le pied plat flexible sauf en présence de douleurs persistantes malgré une période d’observation et de prise en charge non chirurgicale.
L’objectif général de la chirurgie est de réduire durablement les symptômes tout au long de la croissance de l’enfant jusqu’à l’âge adulte. Il existe plusieurs méthodes chirurgicales pour atteindre cet objectif général de modification de la mécanique et de la forme du pied. Il s’agit notamment de la reconstruction des tissus mous (par exemple, transferts de tendons), des ostéotomies de réalignement et des techniques de non-fusion limitant les mouvements (par exemple, arthrodèse).
Les options chirurgicales isolées des tissus mous comprennent les procédures de resserrement capsulaire médial du pied, l’allongement du court péronier ou l’allongement du tendon d’Achille. En général, ceux-ci ont donné de très mauvais résultats avec des taux d’échec élevés car l’anatomie structurelle sous-jacente du pied n’est pas altérée.
Par conséquent, ces procédures sont généralement réalisées en conjonction avec des ostéotomies, qui entraînent une réduction osseuse et un repositionnement dans une position plus anatomique pour aider à restaurer l’anatomie normale du pied.
Bien que l’un des piliers du traitement de la déformation douloureuse du pied plat chez l’adulte soit la fusion d’articulations sélectionnées du pied, elle n’est pas recommandée dans la population pédiatrique, sauf en cas de déformation neuromusculaire du pied. La fusion est irréversible et entraîne finalement une augmentation du stress sur les articulations adjacentes du médio-pied et de la cheville en raison du manque de mobilité de l’articulation fusionnée.
Il est préférable pour un patient pédiatrique de conserver autant d’amplitude de mouvement fonctionnel que possible, c’est pourquoi la fusion est généralement évitée dans le traitement du pied plat commun flexible. Cependant, chez les adolescents ou les patients adultes atteints de pied plat neuromusculaire, la fusion est une option viable car elle peut fournir un traitement définitif avec des résultats fiables chez les patients qui sont peu ambulatoires au départ.
Les ostéotomies traitent les déformations sous-jacentes du pied plat flexible. Ces chirurgies comprennent l’ostéotomie de déplacement calcanéen médial, l’ostéotomie d’allongement calcanéen latéral (par exemple, ostéotomie d’Evans modifiée) et l’ostéotomie Triple-C (calcanéum, cunéiforme médial, cuboïde).
L’ ostéotomie de déplacement médial calcanéen compense efficacement un valgus du talon en déplaçant le talon médialement, permettant un vecteur plus médial et une inversion de la sortie du tendon d’Achille. Les séries post-chirurgicales ont démontré une amélioration significative de la forme du pied, ainsi qu’une amélioration des symptômes de fatigue chez 89,5 % des patients étudiés après une ostéotomie de déplacement médial calcanéen.
L’ostéotomie d’allongement latéral est une ostéotomie puissante qui allonge le processus antérieur du calcanéum et peut en même temps corriger le valgus de l’arrière-pied et l’abduction de l’avant-pied. Mosca a démontré un résultat clinique bon ou excellent dans 93,5 % des cas.
Après une ostéotomie d’allongement calcanéen latéral, les patients ont montré des améliorations significatives de la mesure de la pression biomécanique plantaire. Les résultats postchirurgicaux d’une ostéotomie Triple-C ont également été généralement favorables dans une évaluation clinique et radiographique, bien que ces résultats aient été observationnels sans le soutien d’un groupe témoin.
En général, des résultats positifs après un traitement chirurgical sont possibles s’il est effectué sur le bon patient. Une étude récente réalisée par Oh et al. a démontré une augmentation significative de l’échelle de résultats du pied et de la cheville de l’American Orthopaedic Society pendant une moyenne de 5,2 ans après certaines procédures d’ostéotomie.
Il est important de noter que 15 patients sur 16 ont repris les activités sportives et que tous les patients ayant subi l’intervention ont été satisfaits. Akimau et Flowers ont également démontré des résultats favorables chez les patients pédiatriques présentant un pied plat flexible après une moyenne de 5,6 ans de suivi chirurgical.
En résumé, les ostéotomies semblent apporter une véritable amélioration de la douleur et des symptômes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les résultats à long terme à l’âge adulte. L’arthrodèse est un type de procédure sans fusion dans laquelle le mouvement d’une articulation est limité mais pas complètement éliminé.
Introduite pour la première fois au milieu des années 1900, cette procédure consiste à placer un implant métallique ou biorésorbable dans le sinus tarse du pied. Cela se fait avec une éversion excessive de l’articulation sous-talienne, empêchant ainsi l’effondrement de l’arc. Certains trouvent cette procédure intéressante car elle est moins invasive puisqu’elle ne nécessite aucune ostéotomie. En plus de soulager la douleur, le but de cette procédure est de prévenir la perte de fonction du tendon tibial postérieur, minimisant ainsi le besoin d’une future chirurgie reconstructive du pied.
Des études ont montré une augmentation de la dorsiflexion de la cheville, une diminution de la douleur au pied, des caractéristiques radiographiques améliorées et même une meilleure impression du pied après cette procédure. Une récente série de cas a également démontré la possibilité de maintenir les pieds dans une position correcte, même après le retrait ultérieur de l’implant. L’une des principales préoccupations concernant cette procédure est son taux de complications élevé, soit 4 % et 18 % des cas selon une revue de la littérature récente.
Les complications signalées incluent fréquemment une mauvaise position de l’implant, une correction inadéquate de la déformation, une extrusion de l’implant du sinus tarsi, une réaction de corps étranger avec l’implant, un spasme péronier et une douleur persistante au pied. Ces complications sont généralement gérées par le retrait de l’implant.
Les complications les plus graves sont la fracture du col du talus et le développement d’une fusion sous-talienne. Bien que la plupart des séries de cas d’arthrodèse disponibles fournissent des résultats radiographiques favorables et une amélioration de l’alignement du pied, le taux de complications est élevé et les résultats à long terme à l’âge adulte sont insuffisants.
CONCLUSIONS ET ORIENTATION FUTURE
D’après la littérature actuelle, le traitement des pieds plats flexibles chez les enfants n’est indiqué que chez ceux qui présentent des symptômes douloureux. Les traitements orthopédiques et chirurgicaux peuvent améliorer les niveaux de douleur et la fonction, même si la littérature manque clairement d’études comparatives rigoureuses pour chaque intervention. Une meilleure compréhension de l’histoire naturelle du pied plat asymptomatique jusqu’à l’âge adulte doit être clarifiée.
Il est bien connu qu’il existe un sous-groupe d’adultes aux pieds plats qui développent des douleurs invalidantes, un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur et une arthrite postérieure progressive de la cheville et de l’articulation sous-talienne. On ne sait pas clairement s’il existe une relation entre le pied plat flexible pédiatrique et le développement d’un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur chez l’adulte ou si la biomécanique altérée du pied plat pédiatrique prédispose à une défaillance tendineuse.
Le traitement prophylactique des pieds plats asymptomatiques, de la douleur et des orthèses ou interventions chirurgicales coûteuses n’est pas justifié tant que l’histoire naturelle des pieds plats n’a pas été étudiée de manière plus approfondie. Une mesure des résultats validée pour les affections pédiatriques du pied et de la cheville doit être standardisée afin que les résultats rapportés dans toutes les interventions pour le pied plat symptomatique puissent être plus clairs et compris objectivement.
Points finaux soulignés
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