„Der starre Plattfuß ist durch eine erhebliche Einschränkung der Beweglichkeit des Subtalargelenks gekennzeichnet.“
Einführung
Die Entwicklung des medialen Längsgewölbes des Fußes kann über mehrere Jahre hinweg mit einem breiten Spektrum normaler Variationen erfolgen. Das Auftreten von Plattfüßen bei älteren Kindern und Erwachsenen liegt im akzeptablen Bereich der normalen Entwicklung.
Der pädiatrische Plattfuß kann empirisch in flexiblen Plattfuß und starren Plattfuß unterteilt werden . Als flexibler Plattfuß gilt ein mediales Längsgewölbe des Fußes, das beim Sitzen vorhanden ist, bei Belastung jedoch verschwindet .
- Flexible Plattfüße sind physiologisch und machen etwa 95 % der Fälle aus.
- Der starre Plattfuß ist durch eine erhebliche Einschränkung der Beweglichkeit des Subtalargelenks gekennzeichnet.
Es ist nicht physiologisch und geht häufig mit Schmerzen und einer schwerwiegenderen zugrunde liegenden Pathologie wie einer Tarsalkoalition oder einem neuromuskulären Prozess einher. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit neuromuskulärem Plattfuß hat einen starren Plattfuß.
Die Behandlung des neuromuskulären Plattfußes unterscheidet sich von der Behandlung des idiopathischen und flexiblen Plattfußes, da eine sofortige Überweisung an einen Orthopäden erforderlich ist. Patienten mit Hohlfuß ( Pes cavus ) verdienen ebenfalls eine neuromuskuläre diagnostische Untersuchung und Beratung durch einen Spezialisten.
Obwohl seltener, sollten Patienten mit schmerzlosen idiopathischen steifen Plattfüßen mit Beruhigung behandelt werden, ebenso wie andere Patienten, die keine Fußschmerzen haben. Das Hauptziel dieses Artikels besteht darin, die Diagnose, Behandlung und aktuelle Trends bei der Behandlung des flexiblen, nicht-neuromuskulären Plattfußes bei Kindern zu beschreiben.
„Trotz der weiten Verbreitung sind Plattfüße oft ein missverstandenes Problem.“
Obwohl Plattfüße weit verbreitet sind, werden sie oft missverstanden. Der Mangel an hochrangiger Evidenz zur Behandlungsindikation sorgt weiterhin für Verwirrung.
Darüber hinaus gibt es kein allgemein anerkanntes Klassifizierungssystem oder keine allgemein anerkannte Definition des Plattfußes bei Kindern. Mehrere Studien haben eine Definition vorgeschlagen, die auf Fußabdrücken, Fersen-zu-Fuß-Breite, subjektiver Bewertung oder Röntgenuntersuchungen basiert.
Üblicherweise wird die Diagnose eines Pes planus bei Patienten gestellt, die scheinbar einen kollabierten medialen Bogen haben. Hierbei handelt es sich jedoch um ein subjektives Maß, bei dem die Ätiologie oder spezifische anatomische Überlegungen außer Acht gelassen werden. Daher sind die Sorge der Eltern und die Präferenz des Arztes tendenziell ausschlaggebend für die Beurteilung und anschließende Behandlung von Plattfüßen. Dies kann zu unnötigen Behandlungen und Kosten für eine Erkrankung führen, die normalerweise keiner Intervention bedarf.
Gelegentlich treten bei Patienten mit Plattfüßen, die zuvor schmerzfrei waren, Symptome auf. Der Schmerz kann anhaltend und schwächend sein und die Teilnahme an Sport, Freizeitaktivitäten und sogar normalen täglichen Aktivitäten einschränken.
Diese Patienten profitieren oft von einer fachärztlichen Beratung. Die Autoren untersuchten mögliche Risikofaktoren für Plattfüße, Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie aktuelle chirurgische und nicht-chirurgische Optionen zur Behandlung symptomatischer flexibler Plattfüße.
ENTWICKLUNG
Babys werden normalerweise mit flexiblen Plattfüßen geboren. Bei der Geburt ist ein Fettpolster die dominierende sichtbare Struktur im Bereich des medialen Plantarbogens. Im ersten Lebensjahrzehnt entwickelt sich das mediale Längsgewölbe zusammen mit den Knochen, Muskeln und Bändern im Fuß. Im Alter von 2 Jahren entwickelt ein Kind normalerweise einen medialen Bogen, der im Sitzen sichtbar ist. Dieses Fußgewölbe kann bei Belastung zusammenbrechen, was zu Plattfüßen führen kann.
Der flexible Plattfuß verschwindet normalerweise im Alter von etwa 10 Jahren, bei manchen Patienten bleibt er jedoch bis in die Jugend und das Erwachsenenalter bestehen. Es ist unklar, ob dies als normale Variante oder als Deformität betrachtet werden sollte, die zu einer zukünftigen Pathologie führen kann. Da keine Symptome vorliegen, sind sich die meisten Autoren darin einig, dass Plattfüße lebenslang eine Variante der normalen Fußform darstellen.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologische Querschnittsstudien haben gezeigt, dass der Pes planus die normale Fußform in den ersten Lebensjahren ist. Bei Kindern im Alter von 2 Jahren oder jünger stellte Morley eine Prävalenz von Plattfüßen von 97 % fest, definiert durch das Verhältnis der Breite der Ferse zur Breite des Fußgewölbes.
Mit zunehmendem Alter nahm die Prävalenz dramatisch ab, so dass nur noch 4 % der Patienten im Alter von etwa 10 Jahren Plattfüße hatten. Dies stützt die Annahme, dass Plattfüße bei Kindern im ersten Jahrzehnt der Entwicklung spontan verschwinden.
In einer Fußabdruckanalysestudie mit mehr als 800 Patienten stellten Staheli und Kollegen einen ähnlichen Trend fest: 54 % der 3-jährigen Kinder hatten Plattfüße. Die Prävalenz sank auf nur 26 % der Patienten im Alter von 6 Jahren, was darauf hindeutet, dass das Alter von 3 bis 6 Jahren ein kritischer Zeitraum für die Entwicklung des medialen Längsbogens sein könnte. In derselben Studie wurden auch Fußabdrücke von Patienten im Alter von bis zu 80 Jahren analysiert und festgestellt, dass Plattfüße bei Erwachsenen im normalen Bereich liegen.
In jüngsten Artikeln wurden die Faktoren analysiert, die Kinder für die Entwicklung und das Fortbestehen von Plattfüßen prädisponieren können. Eine Studie von Chen et al. ergab, dass eine größere Gelenkschlaffheit, das Sitzen auf W-Beinen, männliches Geschlecht, Fettleibigkeit und ein jüngeres Alter mit einem erhöhten Risiko für Plattfüße bei Vorschulkindern verbunden waren. von 3 bis 6 Jahren.
In ähnlicher Weise fanden Chang und Kollegen heraus, dass männliches Geschlecht und Fettleibigkeit auch mit einem höheren Risiko für Plattfüße bei Kindern im Alter von 7 bis 8 Jahren verbunden waren. Andere Studien bestätigen, dass Fettleibigkeit mit dem Fortbestehen von Plattfüßen bei älteren Kindern verbunden ist. Es gibt keine Studien, die Faktoren untersucht haben, die das Risiko für die Entwicklung eines symptomatischen Plattfußes erhöhen, und dies ist ein potenzieller Bereich zukünftiger Forschung.
PATHOGENIE
„Die Knochen- und Bandstrukturen sind für den Erhalt des medialen Fußgewölbes am wichtigsten.“
In der Pädiatrie wurde kein Faktor als grundlegende Ursache für flexible Plattfüße identifiziert. Zur Ätiologie wurden zwei klassische Theorien beschrieben. Eine Theorie besagt, dass flexible Plattfüße das Ergebnis einer verminderten Muskelkraft im Fuß sind. Eine andere Theorie geht davon aus, dass der Bogen in erster Linie durch die Form und Stärke des Knochen-Band-Komplexes entsteht. Letzteres wird durch die Beobachtung gestützt, dass eine Inkompetenz des Federbandes häufig beim Verlust des normalen medialen Bogens bei Belastung auftritt.
Die derzeitige Meinung geht allgemein davon aus, dass Knochen- und Bandstrukturen für die Aufrechterhaltung des medialen Fußgewölbes am wichtigsten sind, obwohl dies weiterhin umstritten ist. Die intrinsische Fußmuskulatur trägt mehr zur Kraft, Stabilisierung des Fußes beim Gehen und zum Schutz der Bandstrukturen bei als zur eigentlichen Form des Fußes. Mann und Inman zeigten, dass Menschen mit Plattfüßen beim Gehen durch die Stabilisierung des Fußes eine größere intrinsische Muskelaktivität benötigen. Dies könnte eine Erklärung für die Muskelschmerzen sein, die bei symptomatischen Plattfüßen auftreten.
Zur Unterstützung der Theorie der Muskelschwäche untersuchten Vitare et al. kürzlich die Aktivierung von Streckmuskelgruppen bei Patienten mit flexiblen Plattfüßen. Sie verwendeten Oberflächen-Elektromyographie-Tests und stellten fest, dass Patienten mit flexiblen Plattfüßen während der Fersenauftrittsphase des Gangzyklus eine geringe Aktivität der Streckmuskeln zeigten.
Bei Patienten mit Plattfüßen war im Vergleich zu Patienten ohne Plattfüße auch im Ruhezustand eine Schwäche festzustellen. Darüber hinaus war die Schwäche der Streckmuskulatur direkt proportional zur Schwere des medialen Bogenkollapses. Die Autoren vermuten, dass eine Schwäche der Streckmuskulatur ein allgemeines Ungleichgewicht zwischen den Fußmuskeln verursacht. Sie schlagen vor, dass dies das Sentinel-Ereignis ist, das zur Entwicklung und zum Fortbestehen von Plattfüßen führt.
Eine weitere aktuelle Studie von Singh et al. untersuchte die knöcherne Rotationsausrichtung bei Kindern mit flexiblen Plattfüßen. Sie fanden heraus, dass eine erhöhte Torsion des Schienbeins und eine erhöhte Fehlstellung des Rückfußes, gemessen am bimalleolären Fußwinkel, direkt mit dem Vorhandensein und der Schwere eines Kollapses des medialen Fußgewölbes korrelierten. Patienten mit schwerwiegenderen Knochenfehlstellungen reagierten auch seltener positiv auf konservative Behandlungen.
Benedetti et al. analysierten außerdem die Ausrichtung der Gliedmaßen bei 53 Patienten mit flexiblen Plattfüßen. Sie fanden heraus, dass die Innenrotation des Knies die häufigste Fehlstellung der Gliedmaßen in dieser Population war und bei 43,6 % der Patienten beobachtet wurde. Das Vorhandensein einer Innenrotation des Knies korrelierte signifikant mit dem Vorhandensein von Fußsymptomen, was mehr Haltungsanomalien der Gliedmaßen mit der Entwicklung symptomatischer Plattfüße in Verbindung brachte.
Die Entstehung von Plattfüßen ist zweifellos multifaktoriell. Die Beziehung zwischen den Knochen, Bändern und Muskeln des Fußes sowie die allgemeine Ausrichtung der Gliedmaßen und Begleiterkrankungen spielen bei der Entstehung von Plattfüßen eine Rolle.
KLINISCHE MERKMALE
Plattfüße sind im Allgemeinen schmerzlos und die meisten Kinder kommen aus Sorge der Eltern zur Untersuchung. Es ist oft hilfreich, Informationen über schmerzende Füße oder das Tragen von Spezialschuhen in der Familie einzuholen, da mehrere Studien darauf hindeuten, dass Plattfüße einen familiären Zusammenhang haben könnten. Die Erhebung einer früheren Entwicklungsgeschichte kann Hinweise auf das Vorliegen von Syndromen mit muskuloskelettalen Manifestationen geben.
Die körperliche Untersuchung beginnt mit einer allgemeinen Untersuchung des Bewegungsapparates, die immer auch Beinrotationsprofile umfassen sollte. Dies lässt sich am besten beurteilen, indem die Innen- und Außenrotation der Hüfte sowie der Oberschenkel-Fuß-Winkel gemessen werden, während der Patient auf dem Bauch liegt. Eine Untersuchung der generalisierten Laxität mithilfe des Beighton-9-Punkte-Scores ist ebenfalls hilfreich, um Hypermobilität zu erkennen. Ein Wert ≥5 kann bei Kindern über 5 Jahren auf eine Laxitätsstörung hinweisen.
Das Vorliegen einer weit verbreiteten Bandlaxität oder einer externen Tibiatorsion, insbesondere in Kombination mit einer übermäßigen Femurtorsion (manchmal auch als „bedauerliche Fehlstellung“ bezeichnet), erfordert aufgrund des potenziellen Risikos der Entwicklung symptomatischer Plattfüße eine kontinuierliche Überwachung.
Die Form des Fußes ist die Summe vielfältiger Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Gelenken, Muskeln, Bändern und Sehnen. Der Fußrücken, der Mittelfuß und der Vorfuß hängen miteinander zusammen und beeinflussen den Gesamtzustand der Füße. Bei Patienten mit Plattfüßen kommt es häufig zu einem hinteren Fußvalgus, einer Dorsalflexion sowie einer Abduktion und Pronation des Mittelfußes oder einer Außenrotation des Fußes nach vorne. Diese Kombination führt in der Summe zum Verlust des medialen Fußgewölbes.
Die Untersuchung sollte die Untersuchung der Füße im Stehen, Sitzen und Gehen umfassen. Der Arzt sollte die Füße im Stehen von vorne und hinten untersuchen. Die Rückansicht zeigt möglicherweise einen Fersenvalgus oder ein „Zu viele Zehen“-Zeichen.
Normalerweise sollte der Untersucher nur die fünfte und halbe vierte Zehe sehen können, wenn der stehende Patient von hinten betrachtet wird, auch wenn er geht. Bei Plattfüßen sind die Zehen aufgrund der Außenrotation und der globalen Abduktion bei Plattfüßen stärker zu sehen. Es ist einfach, die Anzahl der Zehen von hinten betrachtet als objektives Maß zur Dokumentation des Fortschreitens oder der Auflösung von Plattfüßen zu verwenden.
Winkelverformungen oder Deformitäten in den Hüften, Knien, Knöcheln oder Füßen können sich beim Gehen verschlimmern und können das Vorliegen schmerzhafter Symptome erklären. Die Dokumentation des Winkels der Fußbewegung beim Gehen ist eine weitere Möglichkeit, Veränderungen im Laufe der Zeit zu verfolgen.
Charakteristisch für einen flexiblen Plattfuß ist ein mediales Längsgewölbe des Fußes, das beim Sitzen vorhanden ist und bei Belastung verschwindet. Der mediale Bogen sollte auch dann umgeformt werden, wenn ein Patient auf den Zehenspitzen steht. Die Beobachtung der Fußposition im Einbeinstand kann einen Einsturz des Fußgewölbes aufdecken, der beim zweiten Standbein nicht zu beobachten ist und eher auf die Fußposition beim Gehen hinweist.
Das Fußgewölbe kann beim flexiblen Plattfuß auch durch den „Zehenanhebungstest“ wiederhergestellt werden, bei dem der Untersucher die große Zehe im Stehen des Patienten dorsalflexiert, wodurch sich die Plantarfaszie straffen und sekundär ein Fußgewölbe wiederherstellen kann.
Jeder dieser einfachen Tests kann sehr beruhigend sein, wenn man einen besorgten Elternteil sieht. Liegen diese Befunde nicht vor, hat der Patient einen starren Plattfuß, der beim Sitzen flach bleibt, auf den Zehenspitzen steht und aufgrund der relativen Unbeweglichkeit des Subtalargelenks auf eine Zehenvergrößerung geprüft wird.
Dies ist wichtig, um den Ort etwaiger Fußschmerzen zu bestimmen. Im Allgemeinen treten die Schmerzen im medialen Teil des Mittelfußes auf, wo örtlicher Druck auf den Kopf des kollabierten Talus erzeugt wird, wo eine Kallusbildung erkennbar sein kann.
Aufgrund einer übermäßigen Eversionskompression des Subtalargelenks können Schmerzen auch an der Seite des Fußes im Sinus tarsi auftreten. Schmerzen, die plötzlich auftreten, nachts stärker werden oder mit Fieber einhergehen, sollten Anlass zu einer Reihe von Untersuchungen auf andere dringendere Ursachen für Fußschmerzen sein, wie z. B. eine Infektion oder Neoplasie.
Schließlich ist es wichtig, bei der Beurteilung eines Kindes mit Plattfüßen auch den Achillessehnenkomplex zu untersuchen, da dies wichtige Auswirkungen auf die Behandlung haben kann. Dies lässt sich am besten mit dem Silfverskiold-Test beurteilen. Bei gebeugtem Knie wird der Fuß in einer umgekehrten Position gehalten und anschließend nach dorsalflexiert (Dorsalflexion).
Das Ausmaß der Dorsalflexion wird zwischen der lateralen Kante des Fußes und der vorderen Kante des distalen Schienbeins gemessen. Dies geschieht dann, wobei das Knie gestreckt gehalten wird. Ein Winkel der plantigraden Dorsalflexion von weniger als 10 Grad bei gebeugtem und gestrecktem Knie bedeutet, dass die gesamte Achillessehne gestrafft ist. Eine Dorsalflexion von weniger als 10 Grad bei allein gestrecktem Knie deutet auf eine isolierte Enge im Gastrocnemius hin. Dies ist für einen orthopädischen Chirurgen eine wichtige Unterscheidung bei der Entwicklung eines Behandlungsplans.
BEHANDLUNG
Die Entscheidung, ein Kind mit Plattfüßen einfach zu beobachten oder zu behandeln, basiert auf den Symptomen des Patienten und den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung. Mangelnde Flexibilität ist oft ein Zeichen einer zugrunde liegenden Fußpathologie und eine Überweisung zur weiteren diagnostischen Abklärung ist angezeigt. Diese Erkrankungen erfordern häufig einen chirurgischen Eingriff.
Für Patienten mit flexiblen, schmerzfreien Plattfüßen gibt es keine konkreten Hinweise darauf, dass ein Eingriff den natürlichen Verlauf der Fußformentwicklung verändern kann. Beobachtung ist die beste Ressource.
Bei Patienten mit Schmerzen, Müdigkeit oder Bedenken hinsichtlich einer schlechten Ausrichtung wird die Überweisung an einen Orthopäden empfohlen. Zu den Behandlungsoptionen für symptomatische Patienten gehören Physiotherapie, Schuhanpassung, Orthesen und manchmal eine Operation.
Asymptomatischer flexibler Plattfuß
„Eine unnötige Behandlung eines asymptomatischen Plattfußes bei Kindern kann kostspielig sein, ohne dass es Hinweise auf eine Veränderung des Patientenergebnisses gibt.“
Wenn keine Schmerzen vorliegen, ist weder eine chirurgische noch eine nicht-chirurgische Behandlung der Patientenbeobachtung überlegen. Tatsächlich kam eine aktuelle Metaanalyse aus dem Jahr 2012 zu dem Schluss, dass es an qualitativ hochwertigen Beweisen für die Behandlung von Plattfüßen bei Kindern mangelt. Ärzte sollten sich dessen bewusst sein, wenn sie Managemententscheidungen für Patienten mit Plattfüßen treffen.
Eine wichtige Debatte bei der Behandlung von Patienten mit asymptomatischen flexiblen Plattfüßen war die Rolle von Schuhen und orthopädischen Stützen und Zubehör. Es wurden verschiedene unterstützende Hilfsmittel untersucht, darunter Fersenschalen, Fersenkeile, Silikoneinlagen und orthopädisches Schuhwerk. Eine von Wenger und Mitarbeitern durchgeführte prospektive Studie untersuchte die Wirksamkeit von Schuhmodifikationen zur Veränderung der Entwicklung des Längsgewölbes des Fußes bei 129 Patienten im Alter zwischen 3 und 5 Jahren.
Sie konnten nach einer Nachbeobachtungszeit von mindestens drei Jahren keinen signifikanten Unterschied in der Fußentwicklung zwischen Patienten mit Schuhmodifikationen im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen nachweisen. Whitford und Esterman verglichen rezeptfreie Orthesen, maßgeschneiderte Orthesen und eine Kontrollgruppe bei Kindern im Alter von 7 bis 11 Jahren mit Plattfüßen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der berichteten Schmerzen, der Grobmotorik, der Selbstwahrnehmung oder der Wirksamkeit der Übungen.
Es gibt einige Studien, die über die Korrektur von Plattfüßen durch den Einsatz von Fußgewölbestützen, Fersenkeilen und rezeptfreien Orthesen berichten; Allerdings waren diese Studien aufgrund des Fehlens von Crossover-Kontrollen weitgehend eingeschränkt. Jede Korrektur kann auf den natürlichen Verlauf der Auflösung mit zunehmendem Alter zurückzuführen sein. Eine aktuelle Studie untersuchte radiologische Merkmale bei Kindern mit flexiblen Plattfüßen, die älter als 6 Jahre (durchschnittlich 10 Jahre) waren und mit starren Fußorthesen behandelt wurden.
Nach zweijähriger Nachuntersuchung hatten sich mehrere radiologische Messungen verbessert, was auf die Entwicklung des medialen Längsbogens schließen lässt. Allerdings fehlten dieser Studie eine Kontrollgruppe und klinische Auswertungen, um eine Verbesserung der Fußfunktion beurteilen zu können. Es muss noch gezeigt werden, ob die Verwendung von Orthesen den natürlichen Verlauf von Plattfüßen in jeder pädiatrischen Altersgruppe verändern kann.
Im Allgemeinen kann eine unnötige Behandlung eines asymptomatischen Plattfußes bei Kindern kostspielig sein, ohne dass es Hinweise auf eine Veränderung des Patientenergebnisses gibt. Eine Studie von Pfeiffer et al. ergab, dass fast 10 % der pädiatrischen Plattfußpatienten irgendeine Art von Orthesen tragen, obwohl nur 2 % über Schmerzen berichten.
Viele Ärzte rechtfertigen den Einsatz von Orthesen bei asymptomatischen Kindern mit der Annahme, dass keine Schäden entstehen. Studien deuten jedoch darauf hin, dass das Tragen unnötiger Orthesen zu Orthesenabhängigkeit und sogar zu langfristigen negativen psychologischen Auswirkungen im Erwachsenenalter führen kann.
Ein wichtiger Bereich, der Anlass zur Sorge gibt, ist die Frage, ob das Fortbestehen von Plattfüßen bei Kindern dazu führt, dass Patienten im Erwachsenenalter chronische Fußschmerzen oder andere Pathologien entwickeln. Wenn ein Patient einen flexiblen Plattfuß ohne Schmerzen hat, wird allgemein davon ausgegangen, dass die Wahrscheinlichkeit gering ist, dass sich die Erkrankung zu einem schmerzhaften Plattfuß entwickelt.
Kosashvili und Kollegen fanden jedoch heraus, dass bei Jugendlichen mit schwerem bis mittelschwerem Plattfuß fast doppelt so häufig vordere Knieschmerzen und intermittierende Schmerzen im unteren Rückenbereich auftraten. Die Autoren schlugen vor, dass eine prophylaktische Behandlung einer schweren anhaltenden Plattfußdeformität zukünftige Gelenkschmerzen verhindern könnte, obwohl dies nicht bewiesen wurde. Derzeit sind weitere Belege erforderlich, bevor eine prophylaktische Behandlung des asymptomatischen flexiblen Plattfußes empfohlen werden kann.
Symptomatischer Plattfuß
Der Rückfuß kehrt die normale Fußmechanik um und bietet einen starren Hebelarm für den Vortrieb beim Abstoßen im Gang. Bei flexiblem Plattfuß, insbesondere mit damit verbundener Achillessehnenkontraktur, fehlt dem Rückfuß möglicherweise die nötige Investition, um einen starren Hebelarm für den Vortrieb zu schaffen. Ineffizientes Abstoßen beim Gehen kann zu Unterschenkelschmerzen und Ermüdung der Fußmuskulatur führen.
Der symptomatische Plattfuß umfasst eine Konstellation von Symptomen wie aktivitätsbedingte Schmerzen, Ermüdung der Fußmuskulatur, Schwielen im Mittelfußbereich und schnelle Abnutzung der Schuhe. Bei Patienten kann es auch immer wieder zu Knöchelverstauchungen kommen, insbesondere bei Schuhen oder Einlagen, die das Fußgewölbe stark stützen.
Dies liegt daran, dass der Knöchel bei geringerem Kontakt zwischen Fuß und Boden dazu neigt, sich umzudrehen, während die Ferse durch den speziellen Einsatz neutralisiert wird. Bei Vorliegen dieser Symptome wird die Überweisung an einen Orthopäden empfohlen.
Maßgeschneidertes orthopädisches Zubehör hat sich gegenüber rezeptfreien Hilfsmitteln nicht als überlegen erwiesen, daher ist es sinnvoll, zuerst das kostengünstigste Produkt zu empfehlen.
Die Erstbehandlung schmerzhafter, aber flexibler Plattfüße ist nicht-chirurgisch . Es gibt verschiedene konservative Behandlungsmodalitäten wie Ruhe, Aktivitätswechsel, Eisanwendung und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, die die ersten Interventionen zur Schmerzlinderung darstellen. Bei Patienten mit einer verspannten Achillessehne bleibt das Sprungbein plantarflexiert und Orthesen können die Schmerzen aufgrund des Drucks auf den Taluskopf verstärken.
Die erste Empfehlung sollte ein Heimphysiotherapieprogramm sein, das aus der Dehnung der Achillessehne und der Stärkung der Wadenmuskulatur besteht. Eine aktuelle Studie von Blitz et al. hat gezeigt, dass die Dehnung der Achillessehne dabei helfen kann, einer Spitzfußdeformität entgegenzuwirken, es gibt jedoch noch keine endgültigen Beweise dafür, dass physikalische Therapie die klinischen Symptome oder die Struktur von Plattfüßen verändert. Es ist jedoch ein vernünftiger Ausgangspunkt für das Management. Wenn ein Patient symptomatische Plattfüße ohne verspannte Achillessehne hat, kann der Arzt Orthesen als Erstbehandlung der Wahl in Betracht ziehen.
Im Gegensatz zu asymptomatischen flexiblen Plattfüßen kann die Verwendung von generischen Orthesen bei einigen Patienten die Schmerzen bei symptomatischen flexiblen Plattfüßen lindern. Maßgeschneidertes orthopädisches Zubehör
hat sich gegenüber rezeptfreien Hilfsmitteln nicht als überlegen erwiesen, daher ist es sinnvoll, zuerst das kostengünstigste Produkt zu empfehlen. Nur eine Studie konnte quantitativ eine Schmerzreduktion durch den Einsatz maßgeschneiderter Orthesen bei Patienten mit begleitender juveniler chronischer Arthritis und Plattfüßen nachweisen. Eine Operation ist beim flexiblen Plattfuß selten indiziert, es sei denn, es bestehen trotz längerer Beobachtung und nicht-chirurgischer Behandlung anhaltende Schmerzen.
Das übergeordnete Ziel der Operation besteht darin, die Symptome während des gesamten Wachstums des Kindes bis zum Erwachsenenalter dauerhaft zu lindern. Es gibt mehrere chirurgische Methoden, um dieses allgemeine Ziel der Veränderung der Mechanik und Form des Fußes zu erreichen. Dazu gehören Weichteilrekonstruktionen (z. B. Sehnentransfers), Neuausrichtungsosteotomien und bewegungseinschränkende Nichtfusionstechniken (z. B. Arthrodese).
Zu den isolierten chirurgischen Optionen für Weichgewebe gehören Eingriffe zur Kapselstraffung am medialen Fuß, eine Verlängerung des Peroneus brevis oder eine Verlängerung der Achillessehne. Im Allgemeinen führten diese zu sehr schlechten Ergebnissen und hohen Ausfallraten, da die zugrunde liegende strukturelle Anatomie des Fußes nicht verändert wird.
Daher werden diese Eingriffe normalerweise in Verbindung mit Osteotomien durchgeführt, die zu einer Knochenreduktion und Neupositionierung in eine anatomischere Position führen, um zur Wiederherstellung der normalen Fußanatomie beizutragen.
Obwohl eine der Hauptstützen bei der Behandlung der schmerzhaften Plattfußdeformität bei Erwachsenen die Fusion ausgewählter Gelenke im Fuß ist, wird sie bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen , es sei denn, es liegt eine neuromuskuläre Deformität des Fußes vor. Die Fusion ist irreversibel und führt letztlich aufgrund der mangelnden Beweglichkeit der Gelenkfusion zu einer erhöhten Belastung der angrenzenden Mittelfuß- und Sprunggelenke.
Für einen pädiatrischen Patienten ist es am besten, so viel funktionellen Bewegungsumfang wie möglich zu erhalten, daher wird bei der Behandlung des flexiblen Plattfußes im Allgemeinen auf eine Fusion verzichtet. Bei jugendlichen oder erwachsenen Patienten mit neuromuskulärem Plattfuß ist die Fusion jedoch eine praktikable Option, da sie bei Patienten, die zu Studienbeginn nur minimal gehfähig sind, eine definitive Behandlung mit zuverlässigen Ergebnissen ermöglichen kann.
Osteotomien behandeln die zugrunde liegenden Deformitäten beim flexiblen Plattfuß. Zu diesen Operationen gehören die mediale Kalkaneus-Verlagerungsosteotomie, die laterale Kalkaneus-Verlängerungsosteotomie (z. B. modifizierte Evans-Osteotomie) und die Triple-C-Osteotomie (Kalkaneus, mediales Keilbein, Quader).
Die calcaneale mediale Verschiebungsosteotomie kompensiert effektiv einen Fersenvalgus, indem sie die Ferse nach medial verschiebt, was einen medialeren Vektor und eine Umkehrung des Achillessehnenausgangs ermöglicht. Postoperative Serien haben bei 89,5 % der untersuchten Patienten nach einer Calcaneus-Medial-Shift-Osteotomie eine signifikante Verbesserung der Fußform sowie eine Verbesserung der Ermüdungssymptome gezeigt.
Bei der lateralen Verlängerungsosteotomie handelt es sich um eine wirkungsvolle Osteotomie, die den vorderen Fersenfortsatz verlängert und gleichzeitig den Rückfuß-Valgus und die Vorfußabduktion korrigieren kann. Mosca zeigte in 93,5 % der Fälle ein gutes oder ausgezeichnetes klinisches Ergebnis.
Nach einer lateralen Fersenbeinverlängerungsosteotomie zeigten die Patienten signifikante Verbesserungen der biomechanischen Plantardruckmessung. Die postoperativen Ergebnisse einer Triple-C-Osteotomie waren auch in einer klinischen und radiologischen Beurteilung im Allgemeinen positiv, obwohl es sich bei diesen Ergebnissen um Beobachtungsergebnisse ohne die Unterstützung einer Kontrollgruppe handelte.
Im Allgemeinen sind positive Ergebnisse nach einer chirurgischen Behandlung möglich, wenn sie am richtigen Patienten durchgeführt wird. Eine kürzlich von Oh et al. durchgeführte Studie zeigte, dass nach bestimmten Osteotomieeingriffen im Mittel 5,2 Jahre lang eine deutlich erhöhte Fuß- und Sprunggelenk-Ergebnisskala der American Orthopaedic Society festgestellt wurde.
Wichtig ist, dass 15 von 16 Patienten wieder Sport trieben und alle Patienten, die sich dem Eingriff unterzogen, zufrieden waren. Akimau und Flowers zeigten auch günstige Ergebnisse bei pädiatrischen Patienten mit flexiblem Plattfuß nach einer durchschnittlichen chirurgischen Nachbeobachtungszeit von 5,6 Jahren.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Osteotomien offenbar die tatsächliche Verbesserung von Schmerzen und Symptomen bewirken. Zu den langfristigen Folgen im Erwachsenenalter sind weitere Untersuchungen erforderlich. Arthrodese ist ein Verfahren ohne Fusion, bei dem die Bewegung eines Gelenks eingeschränkt, aber nicht vollständig aufgehoben wird.
Bei diesem erstmals Mitte des 20. Jahrhunderts eingeführten Verfahren wird ein Metall- oder bioresorbierbares Implantat in den Sinus tarsi des Fußes eingesetzt. Dies geschieht durch eine übermäßige Eversion des Subtalargelenks, wodurch ein Kollabieren des Bogens verhindert wird. Einige finden dieses Verfahren attraktiv, weil es weniger invasiv ist, da keine Osteotomie erforderlich ist. Neben der Schmerzlinderung besteht das Ziel dieses Verfahrens darin, den Funktionsverlust der hinteren Schienbeinsehne zu verhindern und so die Notwendigkeit künftiger rekonstruktiver Fußoperationen zu minimieren.
Studien haben gezeigt, dass nach diesem Eingriff die Dorsalflexion des Sprunggelenks zunimmt, die Fußschmerzen verringert werden, die Röntgenaufnahmen verbessert werden und sogar der Fußabdruck verbessert wird. Eine aktuelle Fallserie hat auch gezeigt, dass es möglich ist, die Füße auch nach der anschließenden Entfernung des Implantats in einer korrekten Position zu halten. Eines der Hauptprobleme bei diesem Verfahren ist die hohe Komplikationsrate, die laut einer aktuellen Literaturübersicht bei 4 % bzw. 18 % der Fälle liegt.
Zu den häufig gemeldeten Komplikationen zählen Fehlpositionierung des Implantats, unzureichende Korrektur der Deformität, Extrusion des Implantats aus dem Sinus tarsi, Fremdkörperreaktion mit dem Implantat, Peroneusspasmus und anhaltende Fußschmerzen. Diese Komplikationen werden im Allgemeinen durch die Entfernung des Implantats behandelt.
Die schwerwiegendsten Komplikationen sind der Bruch des Talushalses und die Entwicklung einer Subtalarfusion. Obwohl die meisten verfügbaren Arthrodese-Fallserien günstige Röntgenergebnisse und eine Verbesserung der Fußausrichtung liefern, ist die Komplikationsrate hoch und die Langzeitergebnisse im Erwachsenenalter unzureichend.
SCHLUSSFOLGERUNGEN UND ZUKÜNFTIGE AUSRICHTUNG
Basierend auf der aktuellen Literatur ist die Behandlung flexibler Plattfüße bei Kindern nur bei Patienten mit schmerzhaften Symptomen indiziert. Sowohl orthopädische als auch chirurgische Behandlungen können das Schmerzniveau und die Funktion verbessern, obwohl es in der Literatur eindeutig an strengen Vergleichsstudien für jeden Eingriff mangelt. Ein besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs des asymptomatischen Plattfußes bis zum Erwachsenenalter muss geklärt werden.
Es ist bekannt, dass es eine Untergruppe von Erwachsenen mit Plattfüßen gibt, die behindernde Schmerzen, eine Funktionsstörung der hinteren Schienbeinsehne und eine fortschreitende hintere Arthritis des Sprunggelenks und des Subtalargelenks entwickeln. Es ist unklar, ob ein Zusammenhang zwischen flexiblem Plattfuß bei Kindern und der Entwicklung einer Funktionsstörung der hinteren Tibialissehne bei Erwachsenen besteht oder ob die veränderte Biomechanik des Plattfußes bei Kindern zu Sehnenversagen führt.
Eine prophylaktische Behandlung von asymptomatischen Plattfüßen, Schmerzen und teuren Orthesen oder chirurgischen Eingriffen ist erst gerechtfertigt, wenn der natürliche Verlauf von Plattfüßen weiter untersucht wird. Eine validierte Ergebnismessung für pädiatrische Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen sollte standardisiert werden, damit die über alle Interventionen bei symptomatischem Plattfuß gemeldeten Ergebnisse klarer und objektiver verstanden werden können.
Hervorgehobene letzte Punkte
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