Gli eosinofili sono leucociti multifunzionali, normali costituenti del tratto gastrointestinale, tranne quando presenti nell’epitelio squamoso dell’esofago.
Gli eosinofili omeostatici risiedono principalmente nella lamina propria dell’intestino tenue e proteggono dai parassiti e dai batteri patogeni. Queste cellule sono selettive nella loro risposta ai parassiti, consentendo ad alcuni di risiedere nella mucosa, regolando così il microbioma intestinale e partecipando all’omeostasi dei tessuti.
Gli eosinofili modulano anche la risposta immunitaria, attraverso la secrezione di citochine che possono attivare le cellule dendritiche e indurre il cambio di classe IgA nelle cellule B. Nel loro ruolo omeostatico, gli eosinofili sono distribuiti uniformemente e scarsamente all’interno della lamina propria e non formano cluster né vanno incontro a degranulazione.
Nell’intestino tenue, gli eosinofili mantengono le concentrazioni di IgA attraverso fattori secretori che prolungano la sopravvivenza delle plasmacellule secernenti IgA e inducono la produzione di IgA secretorie.
Questa immunoglobulina costituisce un’importante difesa di prima linea nella mucosa, impedendo l’invasione di microrganismi patogeni ricoprendoli con un involucro idrofilo che viene respinto dall’epitelio della mucosa, consentendone così l’espulsione.
Sia l’eosinofilia tissutale che quella periferica sono note da tempo come evidenza di invasione parassitaria, e come ogni patologo sa, quando gli eosinofili predominano nella mucosa gastrointestinale, è bene tenere presente il principio del “vedi eosinofili, pensa parassiti ”.
La sua presenza eccessiva non è benefica, come nell’asma e nei disturbi gastrointestinali eosinofili, in cui il reclutamento di eosinofili è indotto da agenti patogeni o allergeni, causando danni epiteliali.
Nell’asma i fenotipi delle diverse malattie sono chiari, e la manifestazione della malattia non dipende solo da un rapporto diretto con il numero di eosinofili, ma anche dall’interazione tra predisposizione genetica e microbioma.
Questa interazione è meno conosciuta nei disturbi eosinofili del tratto gastrointestinale, ad eccezione dell’esofagite eosinofila, caratterizzata da eosinofilia nella mucosa squamosa, in cui è stata dimostrata una simile interazione tra genetica, microbioma e allergeni (in particolare alimentari).
I disturbi eosinofili primari comprendono l’esofagite eosinofila, la gastroenterite e la colite. Il coinvolgimento gastrointestinale può essere osservato anche nella sindrome ipereosinofila.
Le cause secondarie dell’eosinofilia gastrointestinale sono numerose, tra cui l’ipersensibilità alimentare, le reazioni ai farmaci, le infestazioni parassitarie e i tumori maligni, essendo più comuni delle malattie eosinofile primarie.
Anche altre malattie gastrointestinali sono caratterizzate da un aumento del numero di eosinofili, come la malattia da reflusso gastroesofageo e la malattia infiammatoria intestinale.
Classificazione dei disturbi gastrointestinali associati agli eosinofili Malattie eosinofile primarie. • Esofagite eosinofila Infiltrazione eosinofila secondaria nella malattia . • Infezione: ad esempio, infezione parassitaria o da Helicobacter pylori Malattie gastrointestinali associate ad aumento degli eosinofili • Dispepsia funzionale. |
Questa revisione si concentra sui disturbi gastrointestinali eosinofili meno studiati, come la gastroenterite e la colite, nonché sull’eosinofilia duodenale, descritta più recentemente, legata alla dispepsia funzionale, e sulla colite eosinofila focale legata alla spirochetosi del colon.
Tutti questi disturbi gastrointestinali eosinofili sono caratterizzati da un eccesso di eosinofili nella mucosa, sottomucosa o muscolare dello stomaco, dell’intestino tenue o del colon; spesso la sua causa è sconosciuta. Viene inoltre brevemente descritta la sindrome ipereosinofila con coinvolgimento gastrointestinale.
| Gastroenterite eosinofila e colite eosinofila |
> Epidemiologia
La revisione di un database statunitense basato sulla popolazione di oltre 35 milioni di bambini e adulti ha riportato una prevalenza complessiva di gastroenterite eosinofila di 5,1/100.000 e di colite eosinofila di 2,1/100.000 persone. Tuttavia, in altri studi la prevalenza era quasi doppia. La gastroenterite eosinofila è leggermente più diffusa nei bambini, mentre la colite eosinofila è più diffusa negli adulti.
Questi disturbi prevalgono nella terza e quarta decade di vita. Negli Stati Uniti, la prevalenza più elevata è stata riscontrata negli stati settentrionali e nelle aree urbane e suburbane più che in quelle rurali. La prevalenza è anche leggermente più alta nelle donne e negli individui bianchi e la maggior parte dei pazienti con gastroenterite eosinofila ha un livello di istruzione relativamente alto.
È interessante notare che la gastroenterite eosinofila e la colite sono associate a malattie allergiche e i pazienti spesso hanno allergie ai farmaci concomitanti, rinite, asma, sinusite, dermatite, allergie alimentari, eczema o orticaria.
È stato dimostrato che esistono casi di malattie autoimmuni del tessuto connettivo in pazienti con gastroenterite eosinofila. Ci sono rapporti di 19 casi pubblicati che mostrano un’associazione tra i due.
| Nel 35% di questi pazienti è stata riscontrata un’associazione con lupus eritematoso sistemico, nel 20% con artrite reumatoide, nel 15% con sclerosi sistemica e nel 15% con miosite infiammatoria. |
> Fisiopatologia
La patogenesi dell’eosinofilia presente nella gastroenterite eosinofila e nella colite è poco studiata. L’istopatologia è caratterizzata da un numero eccessivo di eosinofili con segni di degranulazione.
È noto che nell’esofagite eosinofila gli allergeni alimentari determinano l’infiltrazione degli eosinofili, poiché la loro eliminazione dalla dieta costituisce una terapia efficace; Il 74% degli individui che hanno seguito una dieta in cui sono stati eliminati 6 alimenti hanno mostrato un miglioramento dei sintomi e della risoluzione istologica.
L’associazione di allergia e atopia nella gastroenterite eosinofila e nella colite eosinofila suggerisce che in alcune persone potrebbero essere responsabili anche altri allergeni, poiché la metà dei pazienti con gastrite eosinofila ha mostrato positività ai test di sensibilità cutanea per allergeni alimentari o aeroallergeni. , con un aumento del numero degli eosinofili nel sangue.
Un trascrittoma gastrico, inclusa l’immunità di tipo T-helper guidata dalle interleuchine 4, 5 e 13, è stato osservato in pazienti con gastroenterite eosinofila e una maggiore espressione di geni coinvolti in potenziali percorsi operativi.
Gli autori sostengono che è importante evidenziare che questo trascrittoma ha una correlazione superiore al 90% con l’esofagite eosinofila, suggerendo che trattamenti simili potrebbero essere efficaci per entrambe le condizioni.
Tuttavia, alcuni pazienti con disturbi gastrointestinali eosinofili hanno una componente autoimmune condivisa senza atopia, che potrebbe portare all’eosinofilia attraverso diverse vie immunologiche, indicando la complessità di questa malattia.
Anche la disbiosi gastrointestinale potrebbe svolgere un ruolo nella fisiopatologia di questi disturbi. Le alterazioni del microbiota intestinale sono state implicate nell’allergia, ma non è noto se questa sia una causa o una conseguenza della malattia.
La combinazione di predisposizione genetica, disbiosi e ambiente (p. es., allergeni ingeriti o inalati) probabilmente pone le basi per l’eosinofilia nella colite eosinofila e nella gastroenterite, ma sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la patogenesi sottostante di questi disturbi. complesso.
| Presentazione clinica |
I pazienti con gastroenterite eosinofila e colite eosinofila di solito presentano sintomi gastrointestinali aspecifici, con una conta degli eosinofili nel sangue che può essere normale.
Alcuni studi riportano che la maggior parte dei pazienti (80%) presenta almeno una lieve eosinofilia periferica.
La gastroenterite e la colite eosinofila sono spesso associate a sintomi esofagei di malattia da reflusso, disfagia e altri sintomi vaghi tra cui dolore addominale, nausea, vomito, ritardo della crescita, diarrea e perdita di peso. Sono state osservate anche condizioni più gravi: ascite, volvolo, intussuscezione, perforazione e ostruzione.
La presentazione clinica dipende probabilmente dalla sede, dall’estensione e dalla profondità della malattia nel tratto gastrointestinale. I pazienti con un coinvolgimento eosinofilo più esteso, oltre la mucosa, nella muscolare, possono presentare un’ostruzione mentre quelli con un coinvolgimento della sierosa potrebbero presentare ascite.
Sebbene eosinofilia esofagea ed esofagite eosinofila diagnosticata siano state osservate in bambini con gastroenterite eosinofila, esiste un solo caso segnalato negli adulti. Tra i 30 bambini affetti da gastrite eosinofila, 28 sono stati sottoposti a biopsie esofagee simultanee. Dodici (43%) avevano una concomitante esofagite eosinofila (≥15 eosinofili/campo ad alta potenza). Nessun paziente aveva una colite eosinofila concomitante, sebbene solo 7 (23%) fossero stati sottoposti a biopsie del colon.
| Diagnosi |
La gastroenterite eosinofila e la colite eosinofila possono essere sospettate mediante studio endoscopico e l’imaging può essere utile per giudicare l’estensione della malattia, ma è necessaria una biopsia per confermare la diagnosi.
Endoscopia, imaging e istopatologia.
Nei pazienti con gastroenterite eosinofila, i risultati endoscopici possono apparire normali o possono presentare: eritema, macchie bianche, erosioni focali, ulcerazioni, ispessimento delle pieghe, polipi, noduli e friabilità.
In 15 pazienti, i risultati endoscopici erano in gran parte aspecifici: la maggior parte presentava eritema, ma 2 pazienti presentavano ulcere nell’antro duodenale.
Nella colite eosinofila, la colonscopia può rivelare chiazze di edema della mucosa, eritema puntato, lesioni biancastre in rilievo, mucosa granulare pallida e ulcerazione aftosa, sebbene questi risultati siano rari e inaffidabili.
Per quanto riguarda le immagini, il coinvolgimento della mucosa nella gastroenterite eosinofila può essere evidenziato dalla presenza di ispessimento delle pieghe, polipi e ulcere alla tomografia computerizzata (CT).
Nella malattia con coinvolgimento dello strato muscolare si possono osservare ridotta distensibilità, stenosi e ispessimento delle pieghe. Se è interessata la sierosa si possono verificare ascite, ispessimento dell’omento e linfoadenopatia.
Immagini di colite eosinofila negli adulti e nei bambini sono state descritte solo in case report e piccole serie. Le caratteristiche in questi pazienti sono la presenza del segno della “zampa di ragno” generato da un ispessimento diffuso della mucosa; Questo segno si verifica quando il contrasto penetra marcatamente nei seni della mucosa, nella sezione longitudinale dell’intestino alla TC. Quando c’è coinvolgimento della mucosa, è stato osservato un ispessimento concentrico del colon e dell’ascite.
Nella più ampia serie di bambini con colite eosinofila e risultati radiologici pubblicati fino ad oggi, è stato notato un colon anormale in 6 pazienti su 7, con ispessimento parietale, australe (in isolamento) e circonferenziale.
L’istologia delle biopsie della mucosa gastrointestinale è il gold standard per la diagnosi di gastroenterite eosinofila e colite eosinofila e il principale criterio diagnostico è l’eccesso di eosinofilia della mucosa in assenza di una causa nota.
Tuttavia, il numero di eosinofili necessari per fare una diagnosi non è così ben definito come nell’esofagite eosinofila (15 eosinofili/campo ad alta potenza).
In una recente revisione, 30 eosinofili/campo ad alto ingrandimento era un numero considerato ragionevole per fare la diagnosi di gastrite eosinofila, mentre >50 eosinofili/campo ad alto ingrandimento nel colon destro è stato suggerito per la diagnosi di colite eosinofila, > 35 eosinofili/campo ad alto ingrandimento nel colon trasverso o 25/campo ad alto ingrandimento nel colon sinistro. (tavolo).
Per la diagnosi sono stati proposti anche conteggi più elevati, insieme ad altre caratteristiche istologiche, ma sono solo suggerimenti derivati da serie di casi e finora non sono stati validati in popolazioni diverse, come nel caso dell’esofagite eosinofila. Attualmente non esistono linee guida formali per la diagnosi della biopsia della mucosa.
Va tenuto presente che gli eosinofili sono normali costituenti dell’intestino e che il numero può variare ampiamente da individuo a individuo, a seconda della regione, del clima, dell’età, dell’esposizione ad allergeni alimentari e ad agenti infettivi.
Quando si valutano i campioni bioptici, è necessario considerare questi fattori. Questi fattori possono sollevare dubbi sulla diagnosi, il che significa che ci sono casi che potrebbero passare inosservati a meno che gli eosinofili non vengano contati di routine in tutte le biopsie.
La gastroenterite eosinofila è stata originariamente classificata nel 1970 in base alla sede di infiltrazione degli eosinofili: mucosa, muscolare o sierosa.
Uno studio effettuato nel 1990 su 40 pazienti affetti da gastroenterite eosinofila ha dimostrato che 23 di loro presentavano una malattia della mucosa, 12 lo strato muscolare e 5 lo strato sottosieroso. Un esame successivo indicò chiaramente che si era verificato uno spostamento dal coinvolgimento muscolare a quello della mucosa.
In questo studio, 52 pazienti avevano una malattia della mucosa, 3 avevano una malattia dello strato muscolare e 4 avevano una malattia subsierosa. Sebbene questo cambiamento possa rappresentare un criterio diagnostico endoscopico, è probabile che ora i casi possano essere diagnosticati prima rispetto alla serie originale, eseguendo una biopsia della mucosa superficiale invece della tradizionale biopsia a tutto spessore, con la conseguente riduzione della progressione. dallo strato muscolare a quello sieroso, secondario all’efficacia del trattamento, rispetto ai rapporti precedenti.
L’ istopatologia della mucosa nella gastroenterite originaria e nella colite eosinofila è simile ed è descritta come eccesso di eosinofili nella lamina propria, con degranulazione e possibile infiltrazione dell’epitelio superficiale e delle cripte, con formazione di ascessi superficiali e delle cripte.
L’epitelio potrebbe mostrare alterazioni degenerative e rigenerative, con iperplasia foveolare e delle cripte. Spesso si osserva un notevole eccesso di eosinofili disposti in fogli o gruppi.
(A) Gastrite eosinofila con fogli di> 30 eosinofili per campo ad alta potenza (HPF) nella lamina propria, raggruppati attorno alle ghiandole (riquadro). (B) Colite eosinofila, biopsia del colon sinistro, con > 35 eosinofili per HPF nella lamina propria. (C) Spirochetosi del colon, una patina blu sulla colorazione con ematossilina ed eosina adesa alla superficie dell’epitelio del colon (indicata dalle frecce), con gruppi di eosinofili nella lamina propria (cerchio); l’inserto mostra l’immunoistochimica per identificare le spirochete superficiali (indicate dalla freccia). (D) Eosinofilia duodenale in un paziente con dispepsia funzionale di tipo distress postprandiale con 36 eosinofili per 5 HPF nella lamina propria
Un’ampia deposizione della proteina basica maggiore dei granuli extracellulari degli eosinofili, rilevata mediante immunoistochimica, è indicativa di degranulazione degli eosinofili ed è stata osservata più frequentemente nei pazienti con gastroenterite eosinofila rispetto ai controlli sani.
La degranulazione può mascherare la conta degli eosinofili, come avviene nell’esofagite eosinofila, in cui il numero di eosinofili trovati nell’epitelio squamoso era significativamente più alto quando si utilizzava l’immunocolorazione delle proteine basiche maggiori rispetto a quella con ematossilina-eosina .
> Siti bioptici per gastroenterite eosinofila
La scelta dei siti per la biopsia endoscopica intestinale è importante quando la diagnosi è incerta, in particolare quella della gastroenterite eosinofila e della colite eosinofila. La patologia può essere irregolare e pertanto, per confermare la diagnosi, è consigliabile prelevare campioni bioptici in tutte le regioni dell’intestino, comprese le lesioni macroscopiche evidenti.
Una buona pratica è affidarsi al sistema di Sydney per i siti bioptici raccomandati del corpo gastrico, dell’antro e dell’incisura; Gli Autori raccomandano di prelevare almeno 4 campioni bioptici della prima e della seconda porzione del duodeno, come previsto per la diagnosi di celiachia nella malattia a chiazze, ponendo i campioni in contenitori separati.
Se si sospetta una gastroenterite eosinofila nei pazienti pediatrici, si consiglia di eseguire anche biopsie dell’esofago, del corpo gastrico, della mucosa antrale e del duodeno.
Per la diagnosi della colite eosinofila non associata a lesioni macroscopicamente visibili si possono applicare gli stessi criteri della malattia infiammatoria intestinale, sia negli adulti che nei bambini, con prestazioni ottimali quando i campioni vengono prelevati da più siti, garantendo una maggiore precisione. diagnosi e un migliore accordo diagnostico tra osservatori.
Pertanto, in questi casi, gli autori raccomandano di ottenere campioni bioptici casuali dell’ileo terminale e di ciascun segmento del colon (dal cieco al retto), ponendo i campioni in contenitori separati.
> Diagnosi differenziali
Sebbene sia stato dimostrato che la gastroenterite eosinofila e la colite sono associate ad altre malattie, in particolare all’allergia , l’esatta patogenesi è sconosciuta.
Pertanto, queste malattie vengono diagnosticate per esclusione, poiché un numero eccessivo di eosinofili nell’intestino può essere riscontrato in molte condizioni che richiedono indagini clinico-patologiche. Se è presente eosinofilia, si deve sospettare un’infezione.
Le infezioni più conosciute che inducono eosinofilia sono quelle parassitarie. L’anamnesi di viaggio e l’esame parassitologico delle feci per uova e parassiti sono una buona pratica se la biopsia mostra eosinofilia. Recenti segnalazioni di pazienti con spirochetosi del colon associata a sindrome dell’intestino irritabile senza costipazione hanno mostrato una caratteristica eosinofilia alla biopsia del colon, con cluster adiacenti di spirochete nell’epitelio superficiale del colon.
È stato riscontrato che nella popolazione generale sottoposta a colonscopia, il 2,3% presentava spirochetosi del colon eosinofila . I conteggi erano più alti nei pazienti con spirochetosi del colon rispetto a quelli senza spirochetosi, anche nel retto.
Gli individui con spirochetosi del colon hanno maggiori probabilità di avere la sindrome infiammatoria intestinale rispetto a quelli senza. La diarrea si è verificata nel 62% dei pazienti, rispetto al 31% dei controlli, e dolore addominale nel 52%, rispetto al 17% dei controlli.
L’eosinofilia gastrica può essere associata all’infezione da Helicobacter pylori , sia prima che dopo il trattamento di eradicazione. L’ipersensibilità ai farmaci può anche innescare l’eosinofilia; ad esempio, micofenolato e farmaci antinfiammatori non steroidei. Tuttavia, poiché questi sono comunemente usati, dovrebbero sempre essere considerati nella diagnosi differenziale.
Nell’ipersensibilità alimentare come nella proctocolite allergica si riscontra una prevalenza variata in tutti i bambini sani di una reazione avversa alle proteine del latte vaccino, che varia dallo 0,3% al 7,5%. In uno studio prospettico, 14 neonati su 22 (64%) con sanguinamento rettale presentavano colite allergica (definita dal numero o dalla posizione degli eosinofili), 5 (23%) presentavano biopsie normali e 3 (13%) presentavano colite non specifica.
Il sanguinamento rettale in tutti i neonati con biopsie normali o colite aspecifica si è risolto senza modifiche della dieta, ad eccezione di un neonato, al quale è stata successivamente diagnosticata una malattia infiammatoria intestinale infantile.
Le biopsie della mucosa rettale nella proctocolite allergica sono caratterizzate da un aumento del numero di eosinofili nella lamina propria, nell’epitelio superficiale e nelle cripte e nella mucosa muscolare, senza cambiamenti architettonici significativi.
Tipicamente, questa diagnosi è clinica e i sintomi si risolvono 2 o 3 giorni dopo la rimozione delle proteine del latte vaccino. Le biopsie del colon di pazienti con allergie alimentari (una vasta gamma di alimenti) mostrano un aumento degli eosinofili del colon, con degranulazione.
Un aumento degli eosinofili duodenali è stato descritto nella malattia celiaca attiva. Più recentemente, è stata dimostrata un’infiltrazione prominente di eosinofili (fino a 50 eosinofili/campo ad alto ingrandimento) in 150 pazienti affetti da malattia celiaca. È stato suggerito che gli eosinofili siano coinvolti nel danno della mucosa poiché sono stati trovati negli stadi istologici più avanzati.
Le biopsie gastrointestinali in pazienti con malattie infiammatorie intestinali mostrano eosinofili in numero variabile. Quando si riscontrano eosinofili nelle biopsie gastriche, si deve sospettare una malattia infiammatoria intestinale, poiché le biopsie del colon in pazienti con malattia di Crohn o colite ulcerosa mostrano anche un numero maggiore di eosinofili nella lamina propria, rispetto ai controlli.
L’infiltrazione eosinofila del tratto gastrointestinale è stata osservata anche in patologie del tessuto connettivo, come l’artrite reumatoide, la sclerosi sistemica, la vasculite e la granulomatosi eosinofila con poliangioite.
| Dispepsia funzionale ed eosinofilia duodenale |
L’eosinofilia è stata descritta nelle biopsie duodenali di pazienti con dispepsia funzionale, in particolare in quelli con sazietà precoce, sebbene il numero di eosinofili sia inferiore a quello osservato nella gastroenterite eosinofila.
In uno studio svedese, la dispepsia funzionale in individui con elevata conta di eosinofili in D1 (bulbo duodenale) (>22 eosinofili/5 campi ad alta potenza) aveva un odds ratio di 11,7.
L’eosinofilia al D1 era significativamente associata alla sazietà precoce, implicando l’eosinofilia duodenale nell’insorgenza del disagio postprandiale, un sottotipo di dispepsia funzionale, con 52 eosinofili/5 campi ad alta potenza rispetto a 34 eosinofili/5 campi ad alta potenza nei controlli. È stato dimostrato che la barriera intestinale interrotta e la funzione neuronale compromessa accompagnano l’eosinofilia duodenale nelle biopsie ex vivo di pazienti con dispepsia funzionale.
Nelle biopsie ex vivo di pazienti con dispepsia funzionale, è stato riscontrato anche un aumento della permeabilità duodenale (misurata dalla resistenza elettrica transepiteliale) e della permeabilità paracellulare in tutto il duodeno con eosinofilia e infiltrazione di mastociti.
In questi pazienti, la segnalazione neuronale, misurata dalle risposte del calcio alla depolarizzazione elettrica e chimica, era alterata nel plesso sottomucoso, con una significativa correlazione negativa tra la risposta del calcio alla stimolazione elettrica e il numero di eosinofili.
È possibile che queste osservazioni riflettano un meccanismo organico della malattia nei pazienti con dispepsia funzionale, per cui un allergene o un’infezione provoca l’interruzione della barriera e la generazione di una risposta immunitaria di tipo T-helper 2, che induce il reclutamento e il reclutamento degli eosinofili degranulazione, che a sua volta colpisce il sistema nervoso sottomucoso e la funzione gastroduodenale. L’eosinofilia periferica non è stata osservata nella dispepsia funzionale.
| Sindrome ipereosinofila con coinvolgimento gastrointestinale |
Attualmente, la sindrome ipereosinofila è definita da una conta assoluta degli eosinofili nel sangue > 1.500 cellule/μl, per più di 1 mese (anche se se si verifica un grave danno agli organi terminali, la diagnosi può essere fatta immediatamente, per evitare ritardi terapeutici). .
Si può osservare anche un’ipereosinofilia tissutale con evidenza di danno agli organi bersaglio mediato dagli eosinofili, ma tutte le cause note di ipereosinofilia devono essere escluse prima di fare la diagnosi di sindrome ipereosinofila.
Le cause secondarie di eosinofilia nel sangue includono: infezioni parassitarie o virali, malattie allergiche, farmaci e sostanze chimiche, iposurrenalismo e cancro. La sindrome ipereosinofila è caratterizzata da infiltrazione multiorgano di eosinofili in contrapposizione al coinvolgimento di un singolo organo come avviene nei disturbi gastrointestinali eosinofili.
È stato proposto che se i disturbi gastrointestinali eosinofili coesistono con l’ipereosinofilia del sangue e solo un organo è interessato, si può usare il termine sindrome da sovrapposizione ipereosinofila . Il coinvolgimento degli organi in questa sindrome può includere la sindrome cronica di Budd-Chiari, l’epatite attiva, la colangite eosinofila, la gastroenterite eosinofila e la colite eosinofila, ma non l’esofagite eosinofila.
Da notare che la malattia sistemica dei mastociti, la mastocitosi sistemica, può manifestarsi anche con eosinofilia intestinale, stimolata dal rilascio localizzato di mediatori chemiotattici eosinofili.
| Trattamento della gastroenterite eosinofila e della colite eosinofila |
Le cause secondarie, come farmaci o infezioni parassitarie, devono essere attentamente valutate e trattate. Se c’è una carenza di micronutrienti, anche questa deve essere corretta. La spirochetosi del colon, che è associata a eosinofilia del colon e sintomi gastrointestinali, può essere trattata con metronidazolo .
Questo trattamento ha dimostrato di migliorare i sintomi gastrointestinali, sebbene manchino studi randomizzati. Inoltre, le terapie che hanno una certa efficacia nel trattamento della dispepsia funzionale con eosinofilia duodenale comprendono gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni montelukast e gli inibitori della pompa protonica (probabilmente a causa dell’inibizione della botaina).
Non è stato tuttavia dimostrato che queste o altre terapie producano un miglioramento dei sintomi della dispepsia funzionale come risultato della stabilizzazione o della riduzione del numero degli eosinofili.
Se non viene trovata alcuna causa secondaria di eosinofilia, può essere fatta la diagnosi di gastroenterite eosinofila o colite eosinofila, con diverse opzioni terapeutiche, sebbene l’evidenza per la maggior parte delle terapie sia limitata a segnalazioni di casi e piccole serie di casi non controllati.
| Terapia dietetica |
La terapia dietetica è raccomandata come trattamento di prima linea per i disturbi gastrointestinali eosinofili.
Le diete empiriche per l’eliminazione del cibo, che escludono gli antigeni alimentari comunemente implicati (latte, grano, soia, uova, noci e crostacei), si sono dimostrate efficaci nel trattamento dell’esofagite eosinofila, indicando che il cibo è un importante fattore antigenico nell’esofagite eosinofila prototipica. malattia.
Varie diete di eliminazione del cibo sembrano essere efficaci nella gastroenterite eosinofila; Tuttavia, le prove sono limitate a casi clinici e piccole casistiche. In questi, uno degli studi più ampi, una serie di casi retrospettivi di 17 bambini con gastroenterite eosinofila, ha mostrato un tasso di risposta clinica a quella dieta dell’82%.
Sebbene alcuni case report descrivano risultati positivi dall’eliminazione di alimenti specifici sulla base di test allergologici, è stato segnalato che la risposta al trattamento fallisce nelle allergie alimentari identificate dai test di sensibilità cutanea o dalla misurazione delle concentrazioni di IgE sieriche. specifici degli alimenti, suggerendo che l’eliminazione selettiva degli alimenti potrebbe non essere efficace.
Infatti, attualmente non sono raccomandati test specifici per le allergie alimentari per il trattamento della gastroenterite eosinofila.
Il 75% dei bambini alimentati con una dieta elementare rigorosa ha dimostrato l’efficacia di tale dieta anche nel trattamento della gastroenterite eosinofila e della colite eosinofila; tuttavia, è probabile che la compliance tra i bambini più grandi e gli adulti ne limiti gravemente l’utilità.
| Corticosteroidi |
I corticosteroidi sono utilizzati come trattamento farmacologico di prima linea per la gastroenterite eosinofila e la colite eosinofila, quando la terapia dietetica non ha raggiunto una risposta clinica adeguata. È stato dimostrato che il prednisone orale alla dose di 20-40 mg/die per 2 settimane induce la remissione clinica nella maggior parte dei pazienti, sebbene alcuni studi raccomandino dosi più elevate (0,5-1 mg/kg).
I pazienti i cui sintomi recidivano durante o dopo la riduzione graduale del farmaco possono richiedere un trattamento di mantenimento continuato. I corticosteroidi sistemici come il prednisone sono spesso utilizzati a basse dosi (5-10 mg/die o la dose minima richiesta per mantenere la risposta).
Tuttavia, a causa degli effetti collaterali indesiderati a lungo termine della terapia corticosteroidea sistemica, possono essere presi in considerazione altri agenti alternativi che hanno meno probabilità di raggiungere la circolazione sistemica. Una buona risposta è stata ottenuta con l’uso di budesonide (3-9 mg/die); È stato dimostrato che il fluticasone orale riduce la concomitante eosinofilia gastrica nei bambini con esofagite eosinofila.
| Agenti risparmiatori di steroidi |
Nei soggetti che necessitano di una terapia di mantenimento con corticosteroidi o che non rispondono adeguatamente alla loro azione, sono stati utilizzati diversi agenti, con risultati positivi. Molti di questi agenti sono quelli utilizzati per il trattamento della malattia infiammatoria intestinale, come la mesalazina (o acido 5-aminosalicilico), l’azatioprina e gli agenti anti-TNF, come infliximab e adalimumab.
Altre opzioni includono gli stabilizzatori dei mastociti, come il sodiocromoglicato e il ketotifene, e l’antagonista del recettore dei leucotrieni montelukast, omalizumab, un agente anti-IgE, che ha dimostrato di migliorare significativamente i sintomi e abbassare il conteggio. degli eosinofili gastroduodenali in 9 individui con gastroenterite eosinofila.
È stato riscontrato che l’agente bloccante dell’interleuchina 5 mepolizumab ha indotto una risposta in un gruppo di 6 pazienti con gastroenterite eosinofila o sindrome ipereosinofila; Tuttavia, in tutti i pazienti che hanno risposto è stata osservata eosinofilia di rimbalzo, con associata recidiva clinica.
Un nuovo anticorpo diretto contro CCR3, un recettore dell’eotassina espresso dagli eosinofili, che facilita il loro reclutamento nei siti di infiammazione, ha dimostrato di ridurre l’infiammazione eosinofila e la diarrea in un modello murino di gastroenterite eosinofila.
| Trapianto di microbiota fecale |
Il trapianto di microbiota fecale si è dimostrato efficace nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali, tra cui l’infezione refrattaria da Clostridium difficile e la colite ulcerosa.
Questo trattamento è stato utilizzato con successo in un paziente con enterocolite eosinofila che coinvolge l’ileo e il colon, la cui malattia era refrattaria alla nutrizione enterale, all’azatioprina, agli steroidi e alla resezione chirurgica, ma rispondeva al trapianto di microbiota fecale da un singolo donatore. , oltre ai corticosteroidi orali.
| Chirurgia |
I pazienti possono presentare complicanze legate all’infiammazione intestinale, tra cui stenosi o perforazione, e necessitano di terapia chirurgica; Possono essere diagnosticati incidentalmente in un campione asportato chirurgicamente.
Tuttavia, anche nel contesto di un addome acuto, di una gastroenterite eosinofila nota (o altamente sospetta) o di una colite eosinofila, i sintomi possono rispondere alla gestione conservativa con immunosoppressori.
| Sindrome ipereosinofila con coinvolgimento gastrointestinale |
Il trattamento per la sindrome ipereosinofila è diverso dal trattamento per la gastroenterite eosinofila e la colite. I corticosteroidi, gli agenti inibitori della tirosina chinasi, come imatinib, idrossiurea, interferone-α e anti-interleuchina 5,1 sono efficaci per il trattamento della sindrome ipereosinofila. L’agente antiparassitario ivermectina è raccomandato per l’infezione da Strongyloides.
| Decorso clinico della gastroenterite eosinofila e della colite eosinofila |
Il decorso clinico di queste condizioni è stato descritto sulla base di un follow-up di 43 pazienti, la maggior parte dei quali ha avuto una remissione spontanea o ha risposto alla terapia di prima linea. Nel corso di un follow-up mediano di 13 anni, il 42% di questi pazienti non ha avuto ricadute, il 37% ha mostrato un decorso di ricadute e remissioni e il restante 21% ha avuto una malattia cronica senza remissione.
Il follow-up per più di 1 anno dei pazienti in studio con colite eosinofila ha mostrato che 5 (45%) hanno avuto ricadute dopo l’interruzione degli steroidi (13 episodi); 2 di loro hanno richiesto un trattamento di mantenimento a lungo termine con prednisone; 1 paziente ha richiesto la resezione ileale a causa della perforazione.
Sebbene siano stati condotti solo 2 piccoli studi, i dati suggeriscono che i pazienti che rispondono alla dieta iniziale o ai corticosteroidi devono essere monitorati a lungo termine. Nei pazienti che presentano recidive durante la riduzione o l’interruzione della terapia con corticosteroidi, la terapia con corticosteroidi può essere aumentata o ripresa, con l’obiettivo di passare a un corticosteroide con biodisponibilità inferiore o a un agente risparmiatore di steroidi.
| Conclusioni e direzioni future. |
Attualmente, l’eosinofilia in tutto il tratto intestinale può essere riconosciuta come un disturbo gastrointestinale eosinofilo primario (gastroenterite eosinofila o colite eosinofila) o secondario a una causa nota come infezione parassitaria.
Sono state riconosciute anche nuove malattie intestinali eosinofile, come l’eosinofilia duodenale nella dispepsia funzionale e la spirochetosi del colon, con un maggior numero di eosinofili del colon.
Pertanto, è necessario un approccio clinicopatologico ponderato per garantire che vengano effettuati una diagnosi corretta e un trattamento mirato. Sono necessari ulteriori studi caso-controllo e di coorte per caratterizzare meglio i fattori eziologici e la storia naturale della malattia.
Sono inoltre necessari studi terapeutici rigorosi che esaminino gli agenti risparmiatori di steroidi per fornire una terapia sicura ed efficace per i pazienti che necessitano di un trattamento di mantenimento a lungo termine.
Si spera che con il progredire della ricerca, la causa (o le cause) dei disturbi gastrointestinali eosinofili primari possa essere determinata, consentendo il successo delle terapie di prima linea per questi disturbi, piuttosto che un approccio per tentativi ed errori. che costituisce la pratica attuale.
