Sebbene la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causi una malattia respiratoria acuta, numerosi pazienti che si sono ripresi da COVID-19 sperimentano successivamente una costellazione di sintomi ed eventi eterogenei tardivi che durano più di 3 mesi dopo l’insorgenza della malattia. la malattia acuta. infezione.
Dopo un primo movimento sui social innescato dai pazienti, la comunità medico-scientifica ha riconosciuto, nello spettro dei sintomi e delle manifestazioni tardive, un possibile legame con il COVID-19. La condizione è stata denominata LONG-COVID o POST-COVID. Questi termini sono stati introdotti per fornire una nosologia comune adatta a codificare tutti i sintomi e le evidenze cliniche del coinvolgimento di organi/sistemi.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto che “alcune persone che hanno avuto il COVID-19, indipendentemente dal fatto che siano state ricoverate in ospedale, continuano a manifestare sintomi come affaticamento, sintomi cardiovascolari, respiratori e neurologici”. L’OMS ha specificato l’uso del termine POST-COVID come segue: "la necessità di disambiguare tra malattia acuta, effetti tardivi o decorso prolungato ha portato alla formulazione neutra del termine Post-COVID". L’ultimo aggiornamento dell’OMS ora include un nuovo codice ICD per la condizione post-COVID-19 (condizione specifica UO9+).
Epidemiologia
I primi studi includevano solo pazienti che erano stati ricoverati in ospedale con COVID-19 acuto. Le percentuali di COVID lungo nei sopravvissuti variavano dal 30% all’80%; i pazienti hanno riferito almeno un sintomo che è durato diversi mesi dopo la risoluzione della fase acuta della malattia. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti affetti da COVID-19 non ha avuto bisogno del ricovero ospedaliero.
Pertanto, una stima globale può dipendere solo dal monitoraggio sistematico dei pazienti che sono risultati positivi al virus o hanno dimostrato sierologia positiva. La prevalenza prevista dei sintomi post-COVID è di circa un terzo dei casi di COVID-19 dell’intera popolazione. Il peso è tale da aver portato all’attivazione di ambulatori Long-COVID in tutti i Paesi colpiti dalla pandemia.
Sintomi
Le manifestazioni cliniche eterogenee comprendono sia sintomi costituzionali come affaticamento, difficoltà o perdita di attenzione e disturbi della memoria, sia sintomi ed eventi relativi ad organi/sistemi che coinvolgono organi/sistemi immunologici, respiratori, cardiovascolari, neurologici centrali e periferici, muscolari, ematologici, gastrointestinali, renali. /sistemi urinario, endocrino e cardiometabolico.
Generalmente, la diagnosi di sindrome COVID lunga o post-COVID viene posta in presenza di uno o più sintomi comunemente descritti dai pazienti come un peggioramento senza precedenti dello stato psicofisico individuale. In questo contesto, il coinvolgimento cardiovascolare richiede l’identificazione di biomarcatori misurabili con specificità diagnostica.
Sintomi di lunga durata
Il COVID lungo viene diagnosticato almeno 12 settimane dopo l’esordio del COVID-19.
I sintomi possono rappresentare un continuum con quelli della fase acuta, suggerendo la persistenza dei sintomi; Non è stato ancora stabilito se esista un COVID “cronico” lungo. Il lungo COVID ha un inizio ma nessuna fine precisa. Gli studi più recenti riportano ormai i dati di prevalenza a un anno dall’insorgenza dell’infezione: "al 12° mese solo il 22,9% dei pazienti è completamente privo di sintomi".
Mantenere il follow-up è fondamentale per definire i limiti temporali e, in particolare, la fine dei sintomi. I sintomi individuali possono durare per intervalli di tempo variabili, alcuni regrediscono e altri persistono più a lungo.
Ad esempio, i sintomi neurocognitivi lunghi del COVID possono persistere per almeno 1 anno dopo la comparsa dei sintomi del COVID-19. La lunga durata del recupero sembra essere correlata all’elevata gravità, ma sono stati segnalati anche ricoveri ospedalieri e ricoveri in unità di terapia intensiva indipendentemente dalla gravità della fase acuta.
Chi sviluppa il COVID lungo?
Il COVID lungo sembra essere più comune nelle donne rispetto agli uomini, ma ciò potrebbe riflettere una maggiore gravità del COVID-19 negli uomini, che hanno dimostrato tassi più elevati di ospedalizzazione e rischio di mortalità. Pertanto, le stime relative al COVID-19 lungo non riflettono l’epidemiologia del COVID-19, ma solo quella relativa ai sopravvissuti al COVID-19 ed escludono l’elevato numero di pazienti deceduti, prevalentemente maschi, anziani.
La distribuzione per età nel Long COVID va letta dal punto di vista dei sopravvissuti alla fase acuta: questa condizione è infatti prevalente nelle persone di mezza età. Da un lato il Covid-19 è meno comune tra i giovani, dall’altro sono morte molte persone anziane.
Si possono distinguere due gruppi principali: (i) pazienti con comorbidità preesistenti , cardiovascolari, respiratorie, neurologiche, gastrointestinali, nefrologiche, endocrine, ecc. (ii) pazienti senza comorbilità note prima del COVID 19.
L’analisi del rapporto tra fase acuta, necessità di ricovero in unità di terapia intensiva (UTI), reparti non di terapia intensiva versus nessun ricovero, dimostra che il COVID lungo può manifestarsi indipendentemente dalla fragilità o dalle morbilità preesistenti.
Coinvolgimento cardiovascolare: sintomi
Palpitazioni
I pazienti potenzialmente affetti da COVID Lungo lamentano spesso palpitazioni; Possono corrispondere a semplici tachicardie sinusali o ad aritmie sopraventricolari o ventricolari. Queste manifestazioni non hanno specificità diagnostica, ma devono essere attentamente valutate poiché sono causa frequente di richieste di assistenza medica. Tuttavia, i cambiamenti elettrocardiografici de novo, assenti prima del COVID-19 e addirittura assenti al momento del recupero, sono raramente descritti. Infatti, questi cambiamenti dovrebbero essere considerati de novo solo quando è disponibile un elettrocardiogramma (ECG) pre-COVID di base.
Dolore precoridale
Il dolore toracico è un altro sintomo di cui comunemente si lamentano i pazienti affetti da COVID da molto tempo. Tali dolori spesso non corrispondono a riscontri strumentali utili per una corretta interpretazione.
Sindrome da tachicardia posturale
Quando un’eccessiva tachicardia ortostatica e sintomi di intolleranza ortostatica per almeno 3 mesi fanno parte della sindrome COVID lunga, possono portare a una diagnosi di sindrome da tachicardia posturale post-COVID-19 (POTS). La diagnosi viene posta in presenza di un aumento > 30 bpm negli adulti (> 40 bpm nei pazienti di età compresa tra 12 e 19 anni) entro 10 minuti dall’assunzione della posizione eretta in assenza di ipotensione ortostatica con sintomi associati di intolleranza ortostatica. Diversi casi clinici hanno recentemente descritto pazienti che hanno sviluppato POTS dopo l’infezione da SARS-CoV-2.
Coinvolgimento cardiovascolare: risultati ed eventi
Insufficienza cardiaca
Sebbene molti articoli di revisione includano l’insufficienza cardiaca (HF) tra le possibili manifestazioni cliniche della sindrome COVID-19 lunga, gli studi che hanno documentato l’insorgenza di HF de novo in pazienti COVID-19 guariti sono rari. Nella maggior parte degli studi, vengono riportati dati su pazienti con scompenso cardiaco preesistente che potrebbero peggiorare dopo COVID-19 insieme ai pochi casi di scompenso cardiaco de novo. Ciò limita la capacità di identificare quei casi in cui lo scompenso cardiaco è di fatto una manifestazione clinica di COVID lungo.
Manifestazioni trombotiche venose
Gli eventi tromboembolici registrati nel COVID lungo entro il primo anno dopo il recupero da COVID-19 acuto includono trombosi venosa profonda (2,4%) e tromboembolia polmonare (1,7%). È stata proposta una strategia di follow-up per valutare il peso del rischio residuo, del danno ai piccoli vasi e delle potenziali sequele emodinamiche osservando lo stato di perfusione polmonare.
trombosi arteriosa
La trombosi arteriosa in soggetti senza patologia vascolare nota è spesso descritta come occasionale in case report o piccole serie cliniche. Oltre alle arterie coronarie, con manifestazioni di sindromi coronariche acute in soggetti a basso rischio e senza malattia coronarica significativa all’angiografia, continuano ad essere descritti episodi trombotici/tromboembolici inspiegabili a livello periferico/cerebrale/splancnico. La gravità dell’infezione acuta, la necessità di ricovero in terapia intensiva o non intensiva, così come la gestione delle infezioni in ambito non ospedaliero, non sono correlate a queste trombosi de novo.
Aritmie de novo
Sebbene sia difficile stabilire il momento di insorgenza degli episodi aritmici, tra le possibili manifestazioni del COVID lungo sono state segnalate aritmie sopraventricolari e ventricolari insieme a disturbi della conduzione.
Miocardite, pericardite, miopericardite
La miocardite è un argomento dibattuto sia nel COVID-19 che nel COVID lungo, principalmente a causa della diagnosi incompleta e quindi della mancanza di certezza, in particolare di prove patologiche. In diversi studi, la diagnosi di miocardite si basa sui livelli di ipertroponinemia isolata o sulla combinazione di ipertroponinemia e segni di edema miocardico alla RMC. Sarebbe corretto descrivere una persistente ipertroponinemia e/o edema, senza forzare la sua interpretazione come miocardite.
Condizioni cardiometaboliche
Il diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, è associato a COVID-19 grave e COVID lungo. Gli interventi mirati a colpire molteplici fattori di rischio, combinati con l’uso di nuovi agenti ipoglicemizzanti che migliorano la funzione metabolica e i processi chiave interessati da COVID-19, dovrebbero essere le opzioni terapeutiche preferite per il trattamento delle persone con COVID. trascinato.
Marcatori e risultati misurabili
La diagnosi di COVID lungo richiede un cambiamento di paradigma nell’attitudine del medico ad accettare solo resoconti descrittivi per la diagnosi; I dati di epidemiologia clinica basati in gran parte sulla narrazione dei sintomi mostrano percentuali così elevate che la condizione viene percepita come una vera e propria “patologia”, alla quale l’OMS ha assegnato un riconoscimento formale nel codice ICD10 UO9. Tuttavia, questo codice viene utilizzato raramente nella pratica clinica, limitando il suo potenziale ruolo negli studi epidemiologici. Inoltre, molti paesi stanno ancora adottando il sistema ICD-9. Da evidenziare due importanti contributi diagnostici: i biomarcatori e le evidenze strumentali e per immagini, utili soprattutto qualora sia possibile dimostrarne l’assenza nella fase pre-COVID.
I biomarcatori più frequentemente testati sono quelli relativi a (i) infiammazione sistemica come la proteina C-reattiva, la conta dei neutrofili, dei linfociti e delle piastrine; (ii) attivazione immunitaria come il dosaggio di citochine [tipicamente interleuchina (IL) 6]; (iii) marcatori di ipercoagulabilità , quali livelli di fibrinogeno, D-dimero o test funzionali di iperattività piastrinica; (iv) danno ai miociti , come i livelli plasmatici di troponina I ad alta sensibilità; (v) stress/carico miocardico come i peptidi natriuretici. Meno frequente è il dosaggio delle allarmine (HMGB1; HSP; IL-1α; IL-33; LL-37; S100; defensine), indagate sia in fase acuta che in Long COVID. venti
L’evidenza strumentale di danni persistenti e inesistenti è difficile da dimostrare perché deve basarsi sull’assenza del riscontro in fase pre-COVID. Tuttavia, gli studi di imaging, inclusa la risonanza magnetica cardiaca , sono in aumento e forniscono informazioni insufficienti per assegnare con certezza i risultati al COVID lungo. Tra i gruppi sieropositivi e sieronegativi possono non esserci differenze nella struttura cardiaca (volumi ventricolari sinistri, massa, area atriale), funzione (frazione di eiezione, accorciamento longitudinale globale, distensibilità aortica), caratterizzazione tissutale (T1, T2, frazione volumetrica extracellulare, ritardo potenziamento del gadolinio).
Ipotesi patogenetiche
La patogenesi del COVID lungo è sconosciuta. L’ampia eterogeneità dei sintomi suggerisce che si tratti di un disturbo multisistemico. L’ipotesi di un ruolo diretto del virus e della sua eventuale persistenza deve essere considerata con attenzione, anche perché non esistono prove dirette di persistenza virale con proprietà di replicazione. Al contrario, esiste la possibilità che frammenti del genoma virale o antigeni virali, privi di capacità infettiva, persistano nel tempo.
Uno studio molto recente segnala la possibilità che il genoma virale venga retro-trascritto e integrato nel DNA, diventando così motore e fonte della sintesi di RNA e antigeni di origine virale. Da un lato, gli autori suggeriscono plausibilmente che questo fenomeno sia alla base dei test positivi persistenti nei pazienti COVID-19 guariti 22; D’altro canto, queste molecole possono mantenere attiva la cascata immuno-infiammatoria-procoagulante, spiegando potenzialmente, ad esempio, eventi trombotici tardivi.
A questa possibilità potrebbe essere collegata anche l’ipotesi immunologica/immunomediata. Questa ipotesi è supportata sia dai meccanismi patogenetici del COVID-19, con la tempesta di citochine indotta dalla reazione infiammatorio-immune all’infezione, sia dai primi studi che hanno riportato un aumento degli autoanticorpi, ad esempio, aumenti dei titoli ANA. ,9che però non hanno specificità diagnostica.
Un fronte comune di ricerca seguito da più équipe esplora la persistenza sia del genoma/peptidi virali che dell’infiammazione, valutando la possibilità che, tra i fattori immunomodulatori/citochine, sostanze con effetti neuromodulatori possano essere alla base dei sintomi neurologici comuni in questi pazienti. Tuttavia, l’eterogeneità dei sintomi, in particolare difficoltà di salute mentale, ansia, attacchi di panico e disturbi cognitivi e di memoria, dovrebbe lasciare aperta la possibilità di perseguire obiettivi di ricerca diversi da quelli più plausibili.
Trattamento
Il trattamento dei pazienti la cui diagnosi si basa esclusivamente sui sintomi riflette la mancanza di marcatori misurabili della malattia, rendendo il trattamento empirico e orientato al solo scopo di controllare i sintomi soggettivi.
Sebbene i test biochimici o le valutazioni strumentali non invasive vengano eseguiti regolarmente, potrebbe non esserci alcun contributo diagnostico da biomarcatori o dati strumentali che dimostrino danni ad organi o tessuti. Viceversa, quando i sintomi sono associati all’evidenza di danno d’organo [aumento dei livelli di biomarcatori (ad esempio, danno ai miociti) o cambiamenti dell’ECG, risultati di imaging o eventi acuti], i trattamenti sono guidati dai fenotipi. clinico.
Impatto
L’impatto globale del Long COVID non può essere ignorato: si riferisce alle prestazioni psicofisiche individuali, alla sfera sociale, produttiva ed economica, al contesto medico, finanziario e lavorativo. La perdita di efficienza sul lavoro, la necessità di supporto medico, la richiesta di diagnosi rendono questa condizione meritevole di una nuova visione di investimenti nel settore sanitario, volta anche a contenere le conseguenze sociali dell’epidemia e a gestire la salute sul lavoro. .
In effetti, la pandemia di SARS-CoV-2 ha distolto l’attenzione dal ritorno al lavoro dopo problemi di salute alla ripresa del lavoro durante un’epidemia, alla gestione del lockdown e alla considerazione particolare dei lavoratori vulnerabili.
Conclusioni Il COVID lungo è un’entità non ancora del tutto compresa che comprende una costellazione di sintomi eterogenei di eziologia incerta e causalità diretta incerta dell’infezione da SARS-CoV-2. Gran parte di questa incertezza è attribuibile ai dati ampiamente retrospettivi pubblicati fino ad oggi. La raccolta sistematica e prospettica dei dati di follow-up clinico, facilitata dall’apertura di ambulatori post-COVID, insieme a un confronto accurato delle caratteristiche cliniche dei pazienti prima e dopo SARS-CoV-2, può aiutare a corroborarne la coerenza. . Inoltre, per raggiungere l’obiettivo terapeutico, restano ancora senza risposta molte domande sui meccanismi patogeni della SARS-CoV-2. |
