Einführung
Obwohl das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) eine akute Atemwegserkrankung verursacht, kommt es bei zahlreichen Patienten, die sich von COVID-19 erholt haben, anschließend zu einer Konstellation später heterogener Symptome und Ereignisse, die mehr als 3 Monate nach Krankheitsbeginn anhalten. die akute Erkrankung. Infektion.
Nach einer ersten, von Patienten ausgelösten Bewegung in den sozialen Netzwerken erkannte die medizinisch-wissenschaftliche Gemeinschaft im Spektrum der Symptome und Spätfolgen einen möglichen Zusammenhang mit COVID-19. Die Erkrankung wurde LONG-COVID oder POST-COVID genannt. Diese Begriffe wurden eingeführt, um eine gemeinsame Nosologie bereitzustellen, die zur Kodierung aller Symptome und klinischen Hinweise auf eine Organ-/Systembeteiligung geeignet ist.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkannte, dass „einige Menschen, die an COVID-19 erkrankt waren, unabhängig davon, ob sie ins Krankenhaus eingeliefert wurden, weiterhin Symptome wie Müdigkeit, Herz-Kreislauf-, Atemwegs- und neurologische Symptome verspüren.“ Die WHO präzisierte die Verwendung des Begriffs POST-COVID wie folgt: „Die Notwendigkeit einer Disambiguierung zwischen akuter Erkrankung, Spätfolgen oder verlängertem Verlauf führte zur neutralen Formulierung von Post-COVID“. Das neueste WHO-Update enthält jetzt einen neuen ICD-Code für Erkrankungen nach COVID-19 (spezifische Erkrankung UO9+).
Epidemiologie
Frühe Studien umfassten nur Patienten, die mit akutem COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Der Prozentsatz der Langzeit-COVID bei Überlebenden lag zwischen 30 und 80 %; Patienten berichteten über mindestens ein Symptom, das mehrere Monate nach Abklingen der akuten Phase der Krankheit anhielt. Die meisten COVID-19-Patienten benötigten jedoch keinen Krankenhausaufenthalt.
Daher kann eine globale Schätzung nur auf einer systematischen Überwachung von Patienten basieren, die positiv auf das Virus getestet wurden oder eine positive Serologie gezeigt haben. Die erwartete Prävalenz von Post-COVID-Symptomen liegt bei etwa einem Drittel aller COVID-19-Fälle in der Gesamtbevölkerung. Die Belastung ist so groß, dass sie in allen von der Pandemie betroffenen Ländern zur Aktivierung von Long-COVID-Ambulanzen geführt hat.
Symptome
Zu den heterogenen klinischen Manifestationen zählen sowohl konstitutionelle Symptome wie Müdigkeit, Schwierigkeiten oder Aufmerksamkeitsverlust und Gedächtnisstörungen als auch Symptome und Ereignisse im Zusammenhang mit Organen/Systemen, die immunologische, respiratorische, kardiovaskuläre, zentrale und periphere neurologische, muskuläre, hämatologische, gastrointestinale und renale Erkrankungen betreffen /Harn-, endokrine und kardiometabolische Systeme.
Im Allgemeinen wird die Diagnose eines Long-COVID- oder Post-COVID-Syndroms gestellt, wenn ein oder mehrere Symptome vorliegen, die von Patienten üblicherweise als beispiellose Verschlechterung des individuellen psychophysischen Zustands beschrieben werden. In diesem Zusammenhang erfordert die kardiovaskuläre Beteiligung die Identifizierung messbarer Biomarker mit diagnostischer Spezifität.
Lang anhaltende Symptome
Long-COVID wird mindestens 12 Wochen nach Ausbruch von COVID-19 diagnostiziert.
Die Symptome können ein Kontinuum mit denen der akuten Phase darstellen, was auf ein Fortbestehen der Symptome hindeutet; Es ist noch nicht geklärt, ob es ein „chronisches“ Long-COVID gibt. Long COVID hat einen Anfang, aber kein genaues Ende. Die neuesten Studien berichten nun über Prävalenzdaten ein Jahr nach Beginn der Infektion: „Im 12. Monat sind nur 22,9 % der Patienten völlig beschwerdefrei.“
Die Aufrechterhaltung der Nachsorge ist von entscheidender Bedeutung, um die Fristen und insbesondere das Ende der Symptome festzulegen. Einzelne Symptome können unterschiedlich lange anhalten, wobei einige zurückgehen und andere länger anhalten.
Beispielsweise können lange neurokognitive COVID-Symptome nach dem Auftreten der COVID-19-Symptome noch mindestens ein Jahr lang anhalten. Die lange Genesungsdauer scheint mit einem hohen Schweregrad verbunden zu sein, es wurde jedoch auch unabhängig vom Schweregrad der akuten Phase über Krankenhauseinweisungen und Einweisungen auf Intensivstationen berichtet.
Wer entwickelt Long-COVID?
Langes COVID scheint bei Frauen häufiger vorzukommen als bei Männern, dies könnte jedoch auf eine größere Schwere von COVID-19 bei Männern zurückzuführen sein, die eine höhere Krankenhauseinweisungsrate und ein höheres Sterblichkeitsrisiko aufwiesen. Daher spiegeln die Schätzungen in Bezug auf Long COVID nicht die Epidemiologie von COVID-19 wider, sondern nur die in Bezug auf COVID-19-Überlebende und schließen die hohe Zahl verstorbener Patienten, hauptsächlich männlicher, älterer Menschen, aus.
Die Altersverteilung bei Long-COVID sollte aus der Perspektive der Überlebenden der akuten Phase betrachtet werden: Diese Erkrankung ist tatsächlich bei Menschen mittleren Alters weit verbreitet. Einerseits kommt COVID-19 bei jüngeren Menschen seltener vor, andererseits sind viele ältere Menschen gestorben.
Es können zwei Hauptgruppen unterschieden werden: (i) Patienten mit vorbestehenden Komorbiditäten , kardiovaskulär, respiratorisch, neurologisch, gastrointestinal, nephrologisch, endokrin usw. (ii) Patienten ohne bekannte Komorbiditäten vor COVID 19.
Die Analyse des Zusammenhangs zwischen der akuten Phase, der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation (ICU), Nicht-Intensivstationen und keinem Krankenhausaufenthalt zeigt, dass Long-COVID unabhängig von Gebrechlichkeit oder bereits bestehenden Morbiditäten auftreten kann.
Herz-Kreislauf-Beteiligung: Symptome
Herzklopfen
Patienten, die potenziell von Long-COVID betroffen sind, klagen häufig über Herzklopfen; Sie können einfachen Sinustachykardien oder supraventrikulären oder ventrikulären Arrhythmien entsprechen. Diese Manifestationen haben keine diagnostische Spezifität, müssen aber sorgfältig abgewogen werden, da sie ein häufiger Grund für Anfragen nach medizinischer Hilfe sind. Allerdings werden elektrokardiographische De-novo-Veränderungen, die vor COVID-19 nicht vorhanden waren und sogar zum Zeitpunkt der Genesung nicht vorhanden waren, selten beschrieben. Tatsächlich sollten diese Änderungen nur dann de novo in Betracht gezogen werden, wenn ein Basis-Elektrokardiogramm (EKG) vor der COVID-Erkrankung verfügbar ist.
Prächoridale Schmerzen
Brustschmerzen sind ein weiteres Symptom, über das Long-COVID-Patienten häufig klagen. Diese Schmerzen entsprechen oft nicht den instrumentellen Befunden, die für eine korrekte Interpretation nützlich sind.
Posturales Tachykardie-Syndrom
Wenn übermäßige orthostatische Tachykardie und orthostatische Intoleranzsymptome für mindestens 3 Monate Teil des Long-COVID-Syndroms sind, kann dies zur Diagnose eines posturalen Tachykardie-Syndroms (POTS) nach COVID-19 führen. Die Diagnose wird gestellt, wenn bei Erwachsenen ein Anstieg von > 30 Schlägen pro Minute (> 40 Schläge pro Minute bei Patienten im Alter von 12 bis 19 Jahren) innerhalb von 10 Minuten nach Einnahme der aufrechten Position vorliegt und keine orthostatische Hypotonie mit den damit verbundenen Symptomen einer orthostatischen Intoleranz vorliegt. In mehreren Fallberichten wurden kürzlich Patienten beschrieben, die nach einer SARS-CoV-2-Infektion ein POTS entwickelten.
Herz-Kreislauf-Beteiligung: Erkenntnisse und Ereignisse
Herzinsuffizienz
Obwohl viele Übersichtsartikel Herzinsuffizienz (HF) zu den möglichen klinischen Manifestationen des Long-COVID-Syndroms zählen, sind Studien, die das Auftreten einer De-novo-HF bei genesenen COVID-19-Patienten dokumentiert haben, selten. In den meisten Studien werden Daten zu Patienten mit bereits bestehender Herzinsuffizienz, die sich möglicherweise nach COVID-19 verschlimmert, zusammen mit den wenigen Fällen von De-novo-HF berichtet. Dies schränkt die Möglichkeit ein, Fälle zu identifizieren, in denen Herzinsuffizienz tatsächlich eine klinische Manifestation von Long-COVID ist.
Venöse thrombotische Manifestationen
Zu den thromboembolischen Ereignissen, die bei Long-COVID innerhalb des ersten Jahres nach der Genesung von einer akuten COVID-19-Erkrankung aufgezeichnet wurden, gehören tiefe Venenthrombose (2,4 %) und Lungenthromboembolie (1,7 %). Es wurde eine Folgestrategie vorgeschlagen, um die Belastung durch Restrisiken, Verletzungen kleiner Gefäße und potenzielle hämodynamische Folgen durch Beobachtung des Lungenperfusionsstatus zu beurteilen.
arterielle Thrombose
Arterielle Thrombosen bei Patienten ohne bekannte Gefäßpathologie werden in Fallberichten oder kleinen klinischen Serien häufig als gelegentlich beschrieben. Zusätzlich zu den Koronararterien, mit Manifestationen eines akuten Koronarsyndroms bei Probanden mit geringem Risiko und ohne signifikante koronare Herzkrankheit in der Angiographie, werden weiterhin ungeklärte thrombotische/thromboembolische Episoden auf peripherer/zerebraler/splanchnischer Ebene beschrieben. Die Schwere der akuten Infektion, die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation oder außerhalb sowie die Behandlung von Infektionen im nicht-hospitalisierten Umfeld stehen in keinem Zusammenhang mit diesen De-novo-Thrombosen.
De-novo-Arrhythmien
Obwohl es schwierig ist, den Zeitpunkt des Einsetzens arrhythmischer Episoden zu bestimmen, wurden supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien zusammen mit Erregungsleitungsstörungen als mögliche Manifestationen von Long-COVID berichtet.
Myokarditis, Perikarditis, Myoperikarditis
Myokarditis ist sowohl bei COVID-19 als auch bei Long-COVID ein umstrittenes Thema, vor allem aufgrund der unvollständigen Diagnose und dem damit verbundenen Mangel an Gewissheit, insbesondere an pathologischen Beweisen. In mehreren Studien basiert die Diagnose einer Myokarditis auf dem Grad der isolierten Hypertroponinämie oder der Kombination aus Hypertroponinämie und Anzeichen eines Myokardödems im CMR. Es wäre richtig, eine anhaltende Hypertroponinämie und/oder ein Ödem zu beschreiben, ohne die Interpretation als Myokarditis zu erzwingen.
Kardiometabolische Erkrankungen
Diabetes, sowohl Typ 1 als auch Typ 2, ist mit schwerer COVID-19-Erkrankung und langer COVID-19-Erkrankung verbunden. Interventionen zur Bekämpfung mehrerer Risikofaktoren in Kombination mit der Verwendung neuartiger blutzuckersenkender Wirkstoffe, die die Stoffwechselfunktion und die von COVID-19 betroffenen Schlüsselprozesse verbessern, sollten die bevorzugten Therapieoptionen für die Behandlung von Menschen mit COVID sein. zog sich hin.
Marker und messbare Erkenntnisse
Die Diagnose von Long-COVID erfordert einen Paradigmenwechsel in der Fähigkeit des Klinikers, nur deskriptive Berichte zur Diagnose zu akzeptieren; Klinische epidemiologische Daten, die größtenteils auf der Beschreibung von Symptomen basieren, zeigen so hohe Prozentsätze, dass die Erkrankung als echte „Pathologie“ wahrgenommen wird, der die WHO im ICD10-Code UO9 eine formelle Anerkennung zugeteilt hat. Allerdings wird dieser Code in der klinischen Praxis selten verwendet, was seine potenzielle Rolle in epidemiologischen Studien einschränkt. Darüber hinaus übernehmen viele Länder immer noch das ICD-9-System. Zwei wichtige diagnostische Beiträge sollten hervorgehoben werden: Biomarker sowie instrumentelle und bildgebende Beweise, die besonders nützlich sind, wenn ihr Fehlen in der Prä-COVID-Phase nachgewiesen werden kann.
Die am häufigsten getesteten Biomarker beziehen sich auf (i) systemische Entzündungen wie C-reaktives Protein, Neutrophilen-, Lymphozyten- und Thrombozytenzahl; (ii) Immunaktivierung wie Zytokin-Dosierung [typischerweise Interleukin (IL) 6]; (iii) Marker der Hyperkoagulabilität , wie z. B. Fibrinogen- und D-Dimer-Spiegel oder Funktionstests der Thrombozytenhyperaktivität; (iv) Schäden an Myozyten , wie z. B. Plasmaspiegel von hochempfindlichem Troponin I; (v) Myokardstress/-belastung wie natriuretische Peptide. Weniger häufig ist die Dosierung von Alarminen (HMGB1; HSP; IL-1α; IL-33; LL-37; S100; Defensine), die sowohl in der akuten Phase als auch bei Long-COVID untersucht wurden. zwanzig
Der instrumentelle Nachweis einer anhaltenden und nicht vorbestehenden Schädigung ist schwer zu erbringen, da er auf dem Fehlen des Befundes in der Prä-COVID-Phase beruhen muss. Allerdings sind bildgebende Untersuchungen, einschließlich Herz-MRT , auf dem Vormarsch und liefern Informationen, die nicht ausreichen, um die Ergebnisse sicher Long COVID zuzuordnen. Zwischen seropositiven und seronegativen Gruppen gibt es möglicherweise keine Unterschiede in der Herzstruktur (Volumen des linken Ventrikels, Masse, Vorhoffläche), der Funktion (Auswurffraktion, globale Längsverkürzung, Dehnbarkeit der Aorta) und der Gewebecharakterisierung (T1, T2, Anteil des extrazellulären Volumens, spät). Gadolinium-Verstärkung).
Pathogenetische Hypothesen
Die Pathogenese von Long COVID ist unbekannt. Die große Heterogenität der Symptome lässt darauf schließen, dass es sich um eine Multisystemstörung handelt. Die Hypothese einer direkten Rolle des Virus und seiner möglichen Persistenz muss sorgfältig geprüft werden, auch weil es keine direkten Hinweise auf eine virale Persistenz mit Replikationseigenschaften gibt. Im Gegenteil besteht die Möglichkeit, dass Fragmente des viralen Genoms oder viraler Antigene ohne infektiöse Fähigkeit im Laufe der Zeit bestehen bleiben.
Eine aktuelle Studie berichtet über die Möglichkeit, dass das virale Genom retrotranskribiert und in die DNA integriert wird und so zum Treiber und zur Quelle der Synthese von RNA und Antigenen viralen Ursprungs wird. Einerseits legen die Autoren plausibel nahe, dass dieses Phänomen anhaltend positiven Tests bei genesenen COVID-19-Patienten zugrunde liegt 22; Andererseits können diese Moleküle die immun-inflammatorische-prokoagulierende Kaskade aktiv halten, was beispielsweise möglicherweise eine Erklärung für späte thrombotische Ereignisse darstellt.
Auch die immunologische/immunvermittelte Hypothese könnte mit dieser Möglichkeit zusammenhängen. Diese Hypothese wird sowohl durch die pathogenen Mechanismen von COVID-19, mit dem Zytokinsturm, der durch die entzündliche Immunreaktion auf eine Infektion ausgelöst wird, als auch durch die ersten Studien gestützt, die einen Anstieg von Autoantikörpern, beispielsweise Erhöhungen der ANA-Titer, berichteten. , 9die jedoch keine diagnostische Spezifität aufweisen.
Eine von mehreren Teams verfolgte gemeinsame Forschungsrichtung untersucht die Persistenz sowohl des viralen Genoms/der viralen Peptide als auch der Entzündung und bewertet die Möglichkeit, dass unter den immunmodulatorischen Faktoren/Zytokinen Substanzen mit neuromodulatorischer Wirkung die Grundlage für häufige neurologische Symptome bei diesen Patienten sein könnten. Allerdings sollte die Heterogenität der Symptome, insbesondere psychische Störungen, Angstzustände, Panikattacken sowie kognitive und Gedächtnisstörungen, die Möglichkeit offen lassen, andere als die plausibelsten Forschungsziele zu verfolgen.
Behandlung
Die Behandlung von Patienten, deren Diagnose ausschließlich auf Symptomen beruht, spiegelt das Fehlen messbarer Krankheitsmarker wider, sodass die Behandlung empirisch und auf den alleinigen Zweck der Kontrolle subjektiver Symptome ausgerichtet ist.
Obwohl regelmäßig biochemische Tests oder nicht-invasive instrumentelle Auswertungen durchgeführt werden, können Biomarker oder instrumentelle Daten möglicherweise keinen diagnostischen Beitrag zum Nachweis von Organ- oder Gewebeschäden leisten. Umgekehrt richten sich die Behandlungen nach den Phänotypen, wenn die Symptome mit Anzeichen einer Organschädigung verbunden sind (erhöhte Biomarkerwerte (z. B. Myozytenschädigung) oder EKG-Veränderungen, Bildgebungsbefunde oder akute Ereignisse). klinisch.
Auswirkungen
Die globalen Auswirkungen von Long COVID sind nicht zu übersehen: Sie beziehen sich auf die individuelle psychophysische Leistungsfähigkeit, den sozialen, produktiven und wirtschaftlichen Bereich im medizinischen, finanziellen und beruflichen Kontext. Der Verlust der Arbeitseffizienz, der Bedarf an medizinischer Unterstützung und die Nachfrage nach Diagnosen machen diesen Zustand einer neuen Vision von Investitionen im Gesundheitssektor würdig, die auch auf die Eindämmung der sozialen Folgen des Ausbruchs und die Bewältigung der Gesundheit am Arbeitsplatz abzielt. .
Tatsächlich hat die SARS-CoV-2-Pandemie die Aufmerksamkeit von der Rückkehr an den Arbeitsplatz nach gesundheitlichen Problemen auf die Wiederaufnahme der Arbeit während eines Ausbruchs, den Umgang mit Lockdowns und die besondere Berücksichtigung von Arbeitnehmern mit Schwachstellen gelenkt.
Schlussfolgerungen Long COVID ist eine noch nicht vollständig verstandene Entität, die eine Konstellation heterogener Symptome ungewisser Ätiologie und ungewisser direkter Kausalität einer SARS-CoV-2-Infektion umfasst. Der größte Teil dieser Unsicherheit ist auf die bisher veröffentlichten weitgehend retrospektiven Daten zurückzuführen. Die systematische und prospektive Erfassung klinischer Follow-up-Daten, die durch die Eröffnung von Post-COVID-Ambulanzen erleichtert wird, kann zusammen mit einem genauen Vergleich der klinischen Merkmale von Patienten vor und nach SARS-CoV-2 dazu beitragen, deren Konsistenz zu bestätigen. . Darüber hinaus müssen zur Erreichung des Therapieziels noch viele Fragen zu den pathogenen Mechanismen von SARS-CoV-2 beantwortet werden. |
