La colecistectomia laparoscopica (LC) per la colecistite acuta si è evoluta negli ultimi 3 decenni. Una volta la colecistite acuta era considerata una controindicazione per la LC [1,2]. Fattori sfavorevoli come edema, necrosi e ipervascolarizzazione spesso hanno portato a complicanze e/o alla conversione alla colecistectomia a cielo aperto. Il maggiore comfort con la laparoscopia, i progressi tecnologici e la migliore qualità delle cure accessorie del paziente hanno portato gli esperti a raccomandare la LC precoce per il trattamento della colecistite acuta da calcoli biliari (ALC) [2,3].
È stato riportato che la standardizzazione delle tecniche chirurgiche, la dissezione meticolosa per ottenere una sicurezza visiva critica (VCS) e l’uso della dissezione smussa riducono al minimo le complicanze e il tasso di conversione [4,5]. Tuttavia, anche oggi, il nichilismo e la paura delle complicanze del CAL dissuadono molti chirurghi dall’intervenire precocemente. Vi è la tendenza ad attendere la risoluzione dell’infiammazione/colecistectomia aperta in favore dell’esecuzione di una LC iniziale.
Gli autori di questo lavoro lavorano in un centro di riferimento terziario per le specialità mediche e chirurgiche. Diagnosticano e classificano la gravità della CAL secondo le Linee guida di Tokyo, dove la forma lieve (Grado 1) si riferisce alla colecistite acuta in pazienti sani, con lievi alterazioni infiammatorie nella cistifellea (VB), febbre e/o aumento dei globuli bianchi conteggio (RGB) e nessuna disfunzione d’organo; da moderata (grado 2) a colecistite associata a GBR elevato (> 18.000/mm3), massa palpabile dolorosa nell’ipocondrio destro, fastidio > 72 ore o segni di marcata infiammazione (colecistite gangrenosa o enfisematosa, pericolecistite o ascesso epatico, peritonite biliare) e grave (grado 3) fino a colecistite con concomitante disfunzione organica sistemica [6,7].
Hanno progettato un protocollo composto da 7 passaggi di sicurezza intraoperatori per CAL. I CAL moderati e gravi sono stati considerati insieme come “CAL complessi” (CALC). È noto che questi pazienti presentano particolari sfide tecniche nella gestione, a causa della gravità dell’infiammazione locale o della disfunzione d’organo associata [3,8].
Gli autori hanno progettato uno studio osservazionale e prospettico per valutare l’utilità e la sicurezza di un protocollo stabilito e di passaggi intraoperatori, indipendentemente dal momento dell’intervento, per ottenere una SVC, ridurre al minimo l’incidenza di colecistectomia subtotale, lesioni del dotto biliare e conversione alla chirurgia a cielo aperto, durante LC per CALC.
| materiale e metodi |
Il periodo di reclutamento dello studio è durato dal 2008 al 2018. L’autorizzazione è stata ottenuta dal Comitato Etico Istituzionale prima della raccolta e dell’analisi dei dati (JH/5/15/Surg/Edi/2008).
Ai pazienti è stata diagnosticata la CAL sulla base dell’esame clinico (p. es., febbre accompagnata da dolore al quadrante superiore destro, segno di Murphy), test di laboratorio (RGB e proteina C-reattiva elevati) e risultati radiologici (p. es., GB con parete ispessita, liquido pericolecistico, GB eccessivamente disteso con calcoli inclusi nel collo, lacuna nella continuità della parete della colecisti o presenza di raccolta sottodiaframmatica suggestiva di colecistite cancrena).
Tutti i pazienti con CAL sono stati stratificati secondo le Linee guida di Tokyo (2007/2013) in: colecistite di Grado I (lieve), Grado II (moderata) o Grado III (grave). In questo studio sono stati inclusi solo i pazienti con CAL moderata e grave. Sono stati esclusi CAL lieve, mucocele della VB, colecistite calcarea e neoplasie maligne della VB.
Dopo la segregazione, ai pazienti idonei all’intervento chirurgico è stata offerta una LC iniziale, indipendentemente dal momento dell’insorgenza dei sintomi. I pazienti con ipotensione, sepsi, parametri di funzionalità epatica o renale alterati e sensorio alterato sono stati prima stabilizzati nell’unità di terapia intensiva (ICU).
Ai pazienti con qualsiasi controindicazione all’intervento chirurgico, come un recente evento cardiovascolare (ad esempio, un evento coronarico acuto, un recente ictus) e/o comorbidità scarsamente controllate (ad esempio, danno renale acuto), sono stati offerti per primi, come il drenaggio mediante colecistostomia percutanea ( PCD) o gestione medica.
I criteri per la PCD erano una VB tesa, eccessivamente distesa e/o una perforazione locale sigillata, con segni clinici come febbre persistente, incapacità di tollerare i liquidi, conte elevate e proteina C-reattiva (che predicono una scarsa risposta alla gestione medica). Questo è stato seguito da un CL dopo un periodo di 4-6 settimane. Il PCD è stato rimosso al momento della LC. Il tempo dell’intervento è stato calcolato dall’inizio dei sintomi e non dal momento in cui i pazienti si sono presentati al centro sanitario.
Le LC sono state, pertanto, classificate come precoci (eseguite immediatamente o entro 1 settimana dall’insorgenza dei sintomi), intermedie (entro 4-5 settimane dall’insorgenza dei sintomi) e tardive (≥ 6 settimane dall’insorgenza dei sintomi). dei sintomi). Sono stati ottenuti consensi informati da tutti i pazienti o dai loro rappresentanti legali e sono state spiegate loro le possibili complicanze e la conversione alla colecistectomia aperta. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo, con due colleghi assistenti e infermieri di sala operatoria.
Una telecamera ad alta definizione con 3 circuiti integrati e sorgente di luce allo xeno, un laparoscopio da 10 mm a 30º e un monitor di grado medico da 23/26 pollici sono stati utilizzati per ottenere una buona visibilità e garantire una dissezione sicura nei casi. difficile
Per eseguire la LC sono state adottate le seguenti 7 fasi di sicurezza, basate sulle linee guida della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [9] e di Tokyo [3,10,11] per la gestione della colecistite acuta, e sull’esperienza di al chirurgo operatorio di superare le difficoltà incontrate nel realizzare una SVC nei CAL complessi. Questi passaggi non sono stati utilizzati in un ordine particolare. Inoltre, non tutti i passaggi erano necessari in tutti gli interventi chirurgici.
1. Visione panoramica alternata alla visione ravvicinata del laparoscopio: è stato eseguito il ritiro intermittente del laparoscopio per valutare la visione da lontano e determinare con precisione i rapporti anatomici. Il bordo superiore del duodeno è stato tenuto sotto visione per prevenire lesioni involontarie al dotto biliare comune, al duodeno e al colon trasverso.
2. Dissezione in senso orario e antiorario: partendo dal bordo inferiore del VB saldamente afferrato, la “tecnica della bandiera” è stata utilizzata in senso orario (posteriore) e antiorario (anteriore) per aprire il triangolo di Calot. L’obiettivo era rimanere al di sopra del solco di Rouviere con la dissezione e ottenere una SVC.
Il calcolo incluso nel collo, se presente, è stato munto verso l’alto ed è stata utilizzata una trazione laterale minima, per evitare un’errata interpretazione del dotto biliare comune come dotto cistico. Almeno un terzo della cistifellea è stato sezionato e sollevato dalla fossa prima di tagliare o legare il dotto cistico. In casi selezionati è stata adottata la dissezione retrograda con triangolo di Calot congelato.
3. Dissezione ultrasonica del tessuto fibroadiposo: per la dissezione del tessuto fibroadiposo sono state utilizzate forbici ultrasoniche per esporre la fossa colecistoepatica, minimizzando così l’essudato dei tessuti infiammati e ipervascolarizzati, prevenendo così il danno termico dell’intestino e il dotto biliare comune.
4. Utilizzo di una cannula di aspirazione da 5 mm per idrodissezione controllata: l’idrodissezione smussa, con una pressione di aspirazione minima, è stata eseguita con la punta di una cannula di aspirazione da 5 mm, durante la dissezione anteriore e posteriore. L’irrigazione intermittente non solo ha aperto i piani ma ha anche mantenuto una visione chiara durante la dissezione.
5. Utilizzo precoce del quinto accesso: un ulteriore quinto accesso è stato posizionato nell’epigastrio, a sinistra della linea mediana, per ritrarre il colon/duodeno in caso di rigonfiamento della VB (formazione di torta). Quella porta era utile anche per utilizzare l’aspirazione intermittente per mantenere il campo pulito per una dissezione sicura.
6. Decompressione con ago di un VB teso: il VB sovradisteso, con pareti ispessite, è stato aspirato e il materiale inviato per la coltura. La decompressione controllata della BV facilita i movimenti di trazione e retrazione della BV, aiutando così nella dissezione del triangolo di Calot.
7. Identificazione e controllo dell’arteria cistica posteriore dominante: l’arteria cistica posteriore dominante, se possibile, è stata identificata preventivamente e controllata durante la dissezione della finestra posteriore, minimizzando così il sanguinamento e mantenendo la vista.
In nessun paziente è stata eseguita alcuna colangiografia intraoperatoria. Una semplice misura aggiuntiva utilizzata in caso di sanguinamento durante la dissezione era la compressione decisa con garza radiopaca. Questo è semplice e aiuta a risparmiare tempo per passare a dispositivi energetici migliori.
Nei pazienti con colecistite cancrena o perforata con peritonite generalizzata, è stato eseguito un ampio lavaggio con soluzione salina seguito dal posizionamento di drenaggi. Il campione di BV e i calcoli eventualmente versati sono stati posti in una sacca di recupero e rimossi attraverso la porta ombelicale. La porta ombelicale è stata chiusa con una sutura in polipropilene/polidiossanone 1 e l’accuratezza della chiusura è stata valutata introducendo il laparoscopio attraverso la porta epigastrica.
Dopo l’intervento, a seconda dello stato clinico, i pazienti sono stati trasferiti in terapia intensiva o nella sala di chirurgia generale. I pazienti sono stati dimessi una volta che erano indolori, deambulanti e in grado di tollerare la dieta liquida. I drenaggi addominali sono stati rimossi una volta che la loro produzione era insignificante. A tutti i pazienti è stato consigliato di sottoporsi al follow-up in caso di febbre, ittero e dolore addominale, oppure di routine il 10° giorno e 6 settimane, 3 mesi e 1 anno dopo l’intervento.
> Raccolta e analisi dei dati
Il numero di pazienti classificati come CAL moderati e gravi (linee guida di Tokyo), i loro dati demografici, la diagnosi, i tempi della CL (precoce, intermedia o tardiva), l’incidenza della PCD, la frequenza di utilizzo delle singole fasi di sicurezza (ad esempio, l’uso del 5° port, decompressione della VB, forbici ultrasoniche, dissezione retrograda), incidenza di colecistectomia subtotale, conversione alla chirurgia a cielo aperto, durata dell’intervento, durata della degenza ospedaliera e complicanze postoperatorie, comprese quelle che hanno richiesto una riammissione per la gestione.
Sono stati riepilogati il numero e la percentuale di pazienti con CAL moderata e grave e quelli sottoposti a CL precoce, intermedia e tardiva. L’età dei pazienti è stata riassunta utilizzando la media e la deviazione standard e confrontata utilizzando un test t non appaiato tra CAL moderato e grave.
I dati categorici (sesso, frequenza dei sintomi, risultati di laboratorio anomali, comorbilità, diagnosi, uso di misure di sicurezza, conversione alla chirurgia a cielo aperto) sono stati riepilogati utilizzando la frequenza (n) e la percentuale (%). Le diagnosi intraoperatorie e l’uso delle misure di sicurezza sono stati confrontati tra CAL moderato e grave, utilizzando il test esatto del Chi-quadrato o di Fisher e, se necessario, tra CL precoce, intermedio e tardivo. La durata dell’intervento chirurgico e della degenza ospedaliera sono state riassunte utilizzando i valori mediano, minimo e massimo e confrontate utilizzando il test U di Mann-Whitney . Le complicanze postoperatorie sono state classificate utilizzando la classificazione di Clavien-Dindo [12].
Tutti i test erano a due code e un valore p < 0,05 è stato considerato significativo. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma GraphInStat (v3.1).
| Risultati |
Un totale di 487 pazienti con CAL sono stati sottoposti a LC tra gennaio 2008 e gennaio 2018. Di questi, 145 sono stati classificati come CALC; 108 pazienti come CAL moderato (grado II) e 37 come grave (grado III).
L’età media dei pazienti con CALC era di 60 anni. L’età media era significativamente più alta ( p = 0,0006) nei pazienti con CAL grave. Cinquantasette pazienti (39,3%) avevano > 65 anni, di cui 14 (9,7%) avevano ≥ 80 anni.
Nello studio è stata osservata una preponderanza complessiva di uomini (rapporto maschi:femmine 2,53), con un numero significativamente maggiore di uomini che di donne nel gruppo CAL grave. Un’osservazione indipendente è stata che 102 pazienti (70,3%) hanno presentato CAL come primo episodio di malattia sintomatica da BV.
Centodiciotto pazienti (81,4%) sono stati considerati idonei per la LC. È stato effettuato durante la stessa degenza ospedaliera della prima volta che si sono recati al centro sanitario, indipendentemente dall’orario della presentazione. Diciassette pazienti (11,7%) sono stati considerati non idonei e hanno ricevuto trattamento medico, seguito da CL ≥ 6 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi (CL tardiva). Dieci (6,9%) (1 paziente con CAL moderata e 9 con CAL grave) sono stati sottoposti a PCD seguita da LC ritardata.
In generale, l’empiema e l’infiammazione acuta erano predominanti nei pazienti con CAL moderato, mentre la cancrena e la perforazione della VB erano più comunemente riscontrate nei pazienti con CAL grave ( p = 0,0355).
Per quanto riguarda l’utilizzo dei 7 passaggi di sicurezza, in tutti i pazienti sono stati eseguiti visione panoramica, idrodissezione e tentativo di identificare l’arteria cistica posteriore. Il 5° accesso aggiuntivo è stato necessario nel 31,5% dei pazienti (34/108) con CAL moderata e nel 51,3% (19/37) dei pazienti con CAL grave.
La decompressione con ago e l’aspirazione della VB sono state eseguite nel 34% dei pazienti (37/108) con CAL moderato e nel 13% (5/37) con CAL grave. Utilizzando i 7 passaggi standard, la VCS è stata ottenuta in tutti i pazienti tranne 4: 3 (2,8%) con CAL moderata e 1 (2,7%) con CAL grave.
Tutti e 4 i pazienti sono stati sottoposti a colecistectomia subtotale di tipo restaurativo, con equa distribuzione nella LC precoce e tardiva. La conversione preventiva alla chirurgia a cielo aperto è stata necessaria in 2 pazienti anziani (1 [0,9%] con CAL moderato e 1 [2,7%] con CAL grave), a causa del mancato progresso della dissezione.
Il paziente con CAL moderato presentava gravi aderenze dense tra la BV e il colon, limitando il piano di dissezione sicuro; Tuttavia, ha avuto un recupero postoperatorio senza incidenti.
L’altro paziente, con CAL grave, presentava comorbilità multiple oltre all’empiema della VB. La trasudazione persistente e un’emorragia subepatica sinistra dovuta a trombocitopenia hanno portato a una conversione precoce. In quinta giornata postoperatoria il paziente è deceduto per arresto cardiopolmonare. Il referto istopatologico evidenziava la presenza di colecistite xantogranulomatosa.
La lesione viscerale intraoperatoria (colon trasverso), durante l’inserimento primario della porta ombelicale, si è verificata in 1 paziente (0,9%) con CAL moderato e BV cancrena. Tuttavia, la LC poteva essere eseguita in sicurezza e la perforazione veniva suturata principalmente facendo uscire il colon attraverso una porta ombelicale allargata. Il paziente ha avuto un recupero postoperatorio senza problemi.
Complessivamente, la durata dell’intervento è stata di 92 minuti, variando da un minimo di 50 minuti a un massimo di 180 minuti, ed è stata significativamente più lunga nei pazienti con CAL grave ( p = 0,0200) (mediana 90 minuti in CAL moderata e 100 minuti in CAL grave CAL).
Tuttavia, la durata dell’intervento non differiva significativamente ( p = 0,1898) con il tempo di intervento (mediana 90 minuti nella LC iniziale, 93 minuti nella fase intermedia e 90 minuti nella fase tardiva).
La perdita di sangue è stata minima nella maggior parte dei pazienti, tranne in 2 (1,4%) (1 paziente con CAL moderata e un altro con CAL grave), che hanno richiesto la trasfusione di 1 unità di globuli rossi concentrati ciascuno.
I risultati istopatologici erano: VB suppurativa in 54 pazienti (37,2%), VB cancrena in 53 (36,6%), esacerbazione della colecistite cronica in 24 (16,6%), colecistite cronica in 11 (7,6%). %) e colecistite xantogranulomatosa in 3 pazienti (2,1%). In nessuno dei pazienti è stata segnalata alcuna neoplasia.
La durata media della degenza ospedaliera è stata di 7 giorni, variando da un minimo di 3 giorni a un massimo di 42 giorni, ed è stata significativamente più lunga nei pazienti con CAL grave ( p < 0,0001) (mediana 5 giorni [intervallo: da 3 a 42 giorni] nella CAL moderata e mediana di 8 giorni [intervallo: da 4 a 29 giorni] nella CAL grave).
Nel complesso, l’incidenza delle complicanze chirurgiche è stata bassa. Si sono verificate 11 complicanze postoperatorie: infezione del sito chirurgico (4); perdita di bile dovuta all’apertura del moncone del dotto cistico (2); ascesso sottocapsulare (2); ernia del sito portuale (1); ematoma subepatico (1); e morte dovuta a infarto miocardico acuto e arresto cardiorespiratorio. Complicazioni postoperatorie maggiori che hanno richiesto l’intervento sono state osservate in 6 pazienti (4,1%). Non c’era alcuna lesione del dotto biliare.
| Discussione |
Il CAL ha presentazioni e risultati diversi nei diversi centri sanitari. La classificazione dei CAL complessi basata sulle Linee Guida di Tokyo aiuta a preparare e seguire un piano di trattamento algoritmico.
L’adozione delle misure di sicurezza presentate dagli esperti del settore e dall’équipe chirurgica ha contribuito a intervenire indipendentemente dal momento della presentazione. Sebbene la colecistectomia precoce sia stata il trattamento preferito nella CAL moderata, per la CAL grave, l’approccio preferito è stato il drenaggio precoce della VB e la gestione medica, seguita dalla colecistectomia dopo un intervallo [3,10].
Nella serie degli autori di questo lavoro, il 62,2% dei pazienti con CAL grave è stato sottoposto a LC iniziale. La decisione di intervenire precocemente si è basata sullo stato clinico e metabolico del paziente. Le Linee guida di Tokyo recentemente pubblicate nel 2018 supportano la LC precoce, anche nella CAL grave, nelle mani di chirurghi esperti, in centri che dispongono di una terapia intensiva [11].
Quarantuno dei pazienti [28,3%) si sono presentati nel periodo intermedio di 2-5 settimane dopo la comparsa primaria dei sintomi. Questi pazienti erano stati trattati altrove e presentavano una risoluzione incompleta dei sintomi.
Etichettarli come CALC ha contribuito a offrire loro un CL iniziale invece dell’approccio conservativo. Secondo la letteratura, dal 30% al 40% dei pazienti sperimenta attacchi ricorrenti nel periodo intermedio [13,14]. Trovandosi in un centro sanitario di riferimento terziario, gli autori sperimentano uno scenario simile. In quel gruppo non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella morbilità e nella mortalità rispetto ai pazienti sottoposti a LC precoce o tardiva.
La dissezione retrograda è stata utilizzata nell’11,4% e la 5a porta nel 43,2% di questi pazienti. Tuttavia, poiché il numero è piccolo, sono necessarie serie più ampie per confermare la morbilità e gli esiti dell’intervento chirurgico in quel gruppo.
La percentuale di pazienti (18,6%) sottoposti a CL tardiva era maggiore nella CAL grave, rispetto alla CAL moderata. Ciò era dovuto al tempo richiesto per l’ottimizzazione preoperatoria delle condizioni di comorbidità o per l’inserimento di un PCD per scongiurare la crisi, ed è coerente con i risultati della letteratura, dove la colecistite acuta grave ha spesso comportato maggiori ritardi nell’intervento chirurgico. [15,16].
I 7 passaggi di sicurezza hanno consentito una manipolazione efficace del campo chirurgico, sia nel CAL moderato che in quello grave. L’incidenza delle complicanze correlate alla LC nei CAL è compresa tra l’8,0% e il 22,0% [15-17]. La lesione del dotto biliare è la complicanza più temuta della LC nella CAL (incidenza tra 0,2% e 7%) [16,18-20].
Sebbene la presente casistica presentasse 2 casi (1,4%) di perdita biliare postoperatoria dopo colecistectomia parziale, non sono state riscontrate lesioni del dotto biliare. L’incidenza della fuoriuscita di bile è paragonabile a quella riportata in letteratura (dallo 0,6% al 2,0%) [15,17,21].
Il tasso di complicanze postoperatorie maggiori che hanno richiesto l’intervento è stato del 4,1%, comparabile nella CAL moderata e grave, nonché nella LC precoce, intermedia e tardiva. Un tasso di mortalità pari al 4% è stato riportato nella colecistite acuta ed è associato all’età avanzata, alla presenza di comorbilità e alla disfunzione d’organo preoperatoria [15,21].
Nella presente serie, in uno scenario simile si è verificato un singolo decesso (0,7%) il 5° giorno postoperatorio. Il 5° accesso (aggiuntivo), le forbici ultrasoniche e la dissezione retrograda sono stati utilizzati più frequentemente nei pazienti con CAL grave, mentre la decompressione con ago e l’aspirazione della VB sono state eseguite più frequentemente nei pazienti con CAL moderato. Le 7 fasi di sicurezza intraoperatorie hanno contribuito a ridurre al minimo le complicanze.
Diversi studi hanno identificato l’età avanzata (≥ 60 anni), il sesso maschile e la presenza di diabete mellito o malattie cardiovascolari come fattori di rischio indipendenti per colecistite grave e complicata [15,22,23].
Nel presente studio prospettico, dei 145 pazienti, il 39,3% aveva un’età > 65 anni. Si osserva una generale preponderanza (71,7%) del sesso maschile. Il numero di pazienti maschi e l’età media erano significativamente più alti nei CAL gravi. Più dell’80% dei pazienti presentava una o più comorbilità. La possibilità di offrire un intervento chirurgico iniziale a questa popolazione, risparmiando riospedalizzazioni ricorrenti, può essere prudente.
Un’ulteriore osservazione rilevata durante il periodo di studio è stata che il 70,3% dei pazienti con CAL moderata o grave ha riferito che si trattava del primo episodio di malattia da BV sintomatica, una percentuale superiore a quella riportata nello studio. letteratura (dal 47,0% al 67,0% dei pazienti con colecistite acuta o litiasi del dotto biliare comune presentano episodi premonitori di colica biliare) [15]. Ciò potrebbe essere rappresentativo di una tendenza a sottostimare i sintomi, che si verifica frequentemente in India.
La colecistectomia subtotale è raccomandata in ambito acuto con triangolo di Calot congelato, come metodo di salvataggio per prevenire lesioni del dotto biliare [11]. La recente letteratura CAL riporta un aumento dell’uso della colecistectomia subtotale laparoscopica, così come dei calcoli residui nella VB rimanente, che portano a colecistite ricorrente (fino al 13,3%) [24].
Nella presente serie CALC, l’incidenza della colecistectomia subtotale è stata bassa rispetto a quella riportata in letteratura (fino al 6,7% [17]). A causa dell’approccio sistematico in 7 fasi e della dissezione senza fretta, la colecistectomia parziale/subtotale è stata necessaria solo in 4 pazienti, nei quali non è stata ottenuta una SVC, su 141 pazienti.
L’incidenza della colecistectomia subtotale era paragonabile tra CAL moderato e grave. Pertanto, gli autori raccomandano la colecistectomia parziale o subtotale solo in casi selezionati, quando una dissezione persistente e giudiziosa non riesce a dimostrare il triangolo SVC e Calot.
La durata dell’intervento e la conversione alla colecistectomia aperta sono utilizzate come indicatori di difficoltà chirurgica [11,25]. L’età avanzata, il sesso maschile, la colecistite acuta, l’elevato indice di massa corporea, la dilatazione del dotto biliare comune e l’ispessimento della parete biliare sono i pochi fattori associati a tempi chirurgici prolungati, nonché alla conversione alla chirurgia a cielo aperto. [11,26].
La maggior parte dei pazienti in questa serie presentava più di 1 dei criteri sopra menzionati e il tempo operatorio era significativamente più lungo nei pazienti con CAL grave. Tuttavia, la durata dell’intervento è diminuita nel tempo a causa dell’esperienza dell’équipe chirurgica nella gestione di casi complessi.
È noto che i tassi di conversione variano dal 3,0% al 30,0% nei CAL moderati e gravi [27-29]. Infatti, è stata raccomandata la colecistectomia aperta per garantire la sicurezza del paziente. Il mancato raggiungimento della SVC, anche dopo 1 ora, ha portato alla conversione alla colecistectomia aperta in 2 pazienti. Il basso tasso di conversione (1,4%) nella presente serie evidenzia l’importanza della stretta aderenza al protocollo operativo per ottenere la SVC.
Nel complesso, i risultati documentano che la LC iniziale è fattibile e sicura nel CALC indipendentemente dal momento della presentazione. L’intervento chirurgico può essere rinviato nel caso di pazienti che presentino controindicazioni mediche all’intervento chirurgico.
La conferma della diagnosi clinica mediante reperti radiologici e di laboratorio, il riconoscimento della complessità della malattia mediante la classificazione preoperatoria del CAL, l’anticipazione delle difficoltà, la decisione di intervenire precocemente (o con un intervento chirurgico iniziale o con DCP), L’uso di tecniche chirurgiche standardizzate e la perseveranza da parte dell’intero team chirurgico nel raggiungere la VCS, aiutano a ridurre l’incidenza della colecistectomia subtotale, la conversione alla chirurgia a cielo aperto e le complicanze della LC nel CALC. Le 7 fasi di sicurezza sono riproducibili e possono essere adottate dai chirurghi che eseguono LC in CAL.
Conclusione Questo studio evidenzia l’utilità delle Linee Guida di Tokyo nella valutazione preoperatoria dei pazienti affetti da CAL. Un piano di gestione algoritmica per CALC e passaggi intraoperatori standardizzati aumentano la sicurezza della LC, migliorando il risultato in questa situazione complessa. |
