La cholécystectomie laparoscopique (LC) pour la cholécystite aiguë a évolué au cours des trois dernières décennies. La cholécystite aiguë était autrefois considérée comme une contre-indication à la LC [1,2]. Des facteurs défavorables tels qu’un œdème, une nécrose et une hypervascularisation ont souvent entraîné des complications et/ou une conversion en cholécystectomie ouverte. Un plus grand confort avec la laparoscopie, les progrès technologiques et une meilleure qualité des soins auxiliaires aux patients ont conduit les experts à recommander une CL précoce pour le traitement de la cholécystite biliaire aiguë (ALC) [2,3].
La standardisation des techniques chirurgicales, la dissection méticuleuse pour obtenir une sécurité visuelle critique (VCS) et l’utilisation de dissections franches ont toutes été rapportées pour minimiser les complications ainsi que le taux de conversion [4,5] . Cependant, même aujourd’hui, le nihilisme et la peur des complications dans la CAL dissuadent de nombreux chirurgiens d’intervenir précocement. Il existe une tendance à attendre la résolution de l’inflammation/une cholécystectomie ouverte pour réaliser une première CL.
Les auteurs de ces travaux travaillent dans un centre tertiaire de référence des spécialités médicales et chirurgicales. Ils diagnostiquent et classent la gravité de la CAL selon les lignes directrices de Tokyo, où la forme bénigne (Grade 1) fait référence à une cholécystite aiguë chez des patients en bonne santé, avec de légers changements inflammatoires de la vésicule biliaire (BV), de la fièvre et/ou une élévation des globules blancs. (RVB) et aucun dysfonctionnement d’organe ; cholécystite modérée (Grade 2) à associée à un GBR élevé (> 18 000/mm3), masse palpable douloureuse dans l’hypocondre droit, inconfort > 72 heures, ou signes d’inflammation marquée (cholécystite gangreneuse ou emphysémateuse, péricholécystite ou abcès du foie, péritonite biliaire) et sévère (grade 3) à cholécystite avec dysfonctionnement organique systémique concomitant [6,7].
Ils ont conçu un protocole composé de 7 étapes de sécurité peropératoires pour CAL. Les CAL modérées et sévères ont été considérées ensemble comme des « CAL complexes » (CALC). Il est bien connu que ces patients présentent des défis techniques particuliers en matière de prise en charge, en raison de la gravité de l’inflammation locale ou du dysfonctionnement d’un organe associé [3,8].
Les auteurs ont conçu une étude observationnelle et prospective pour évaluer l’utilité et la sécurité d’un protocole établi et d’étapes peropératoires, quel que soit le moment de l’intervention, pour obtenir une CVS, minimiser l’incidence de la cholécystectomie subtotale, des lésions des voies biliaires et de la conversion en chirurgie ouverte. pendant LC pour CALC.
| matériel et méthodes |
La période de recrutement de l’étude a duré de 2008 à 2018. L’autorisation a été obtenue du comité d’éthique institutionnel avant la collecte et l’analyse des données (JH/5/15/Surg/Edi/2008).
Les patients ont reçu un diagnostic de CAL sur la base d’un examen clinique (p. ex., fièvre accompagnée d’une douleur dans l’hypochondre droit, signe de Murphy), de tests de laboratoire (augmentation du RVB et de la protéine C-réactive) et des résultats radiologiques (p. ex. GB avec paroi épaissie, liquide péricholékystique, GB surdistendu avec calcul au niveau du cou, lacune dans la continuité de la paroi vésiculaire ou présence de collection sous-diaphragmatique évocatrice d’une cholécystite gangreneuse).
Tous les patients atteints de CAL ont été stratifiés selon les lignes directrices de Tokyo (2007/2013) en : cholécystite de grade I (légère), de grade II (modérée) ou de grade III (sévère). Seules les personnes atteintes de CAL modérée et sévère ont été incluses dans cette étude. Les CAL légères, les mucocèles BV, les cholécystites acalculeuses et les tumeurs malignes BV ont été exclues.
Après la ségrégation, les patients éligibles à une intervention chirurgicale se sont vu proposer une première CL, quel que soit le moment de l’apparition des symptômes. Les patients présentant une hypotension, une septicémie, une altération des paramètres de la fonction hépatique ou rénale et une altération du sensorium ont d’abord été stabilisés dans l’unité de soins intensifs (USI).
Les patients présentant une contre-indication à la chirurgie, comme un événement cardiovasculaire récent (p. ex., accident coronarien aigu, accident vasculaire cérébral récent) et/ou des comorbidités mal contrôlées (p. ex., lésion rénale aiguë), ont été proposés en premier, comme s’il s’agissait d’un drainage par cholécystostomie percutanée ( PCD), ou prise en charge médicale.
Les critères de PCD étaient une VB tendue et surdistendue et/ou une perforation locale scellée, avec des signes cliniques tels qu’une fièvre persistante, une incapacité à tolérer les liquides, des taux élevés et une protéine C-réactive (prédisant une mauvaise réponse à la prise en charge médicale). Cela a été suivi d’un CL après une période de 4 à 6 semaines. Le PCD a été supprimé au moment de LC. Le temps d’intervention a été calculé à partir du début des symptômes et non à partir du moment où les patients se présentaient au centre de santé.
Les CL ont donc été classées comme précoces (réalisées immédiatement ou dans la semaine suivant l’apparition des symptômes), intermédiaires (dans les 4 à 5 semaines suivant l’apparition des symptômes) et tardives (≥ 6 semaines après l’apparition des symptômes). des symptômes). Des consentements éclairés ont été obtenus de tous les patients ou de leurs représentants légaux, et les complications possibles et la conversion en cholécystectomie ouverte leur ont été expliquées. Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par le même chirurgien, avec deux collègues assistants et infirmières de la salle d’opération.
Une caméra haute définition avec 3 circuits intégrés et source de lumière au xénon, un laparoscope 10 mm 30º et un moniteur de qualité médicale 23/26 pouces ont été utilisés pour obtenir une bonne visibilité afin d’assurer une dissection sûre dans les cas. difficile
Les 7 étapes de sécurité suivantes ont été adoptées pour réaliser une LC, sur la base des directives de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopique Surgeons [9] et celles de Tokyo [3,10,11] pour la prise en charge de la cholécystite aiguë, et de l’expérience de le chirurgien opératoire pour surmonter les difficultés rencontrées pour réaliser une SVC dans les CAL complexes. Ces étapes n’ont pas été utilisées dans un ordre particulier. De plus, toutes les étapes n’étaient pas nécessaires dans toutes les interventions chirurgicales.
1. Vision panoramique alternée avec vision de près du laparoscope : un retrait intermittent du laparoscope a été réalisé pour évaluer la vision de loin et déterminer précisément les relations anatomiques. Le bord supérieur du duodénum a été maintenu sous vision pour éviter toute blessure accidentelle du canal biliaire principal, du duodénum et du côlon transverse.
2. Dissection dans le sens horaire et antihoraire : en partant du bord inférieur du VB fermement saisi, la « technique du drapeau » a été utilisée dans le sens horaire (postérieur) et antihoraire (antérieur) pour ouvrir le triangle de Calot. L’objectif était de rester au-dessus du sulcus de Rouvière avec la dissection et d’obtenir une SVC.
La pierre incluse dans le cou, le cas échéant, a été traite vers le haut et une traction latérale minimale a été utilisée, pour éviter une interprétation erronée du canal biliaire principal comme canal cystique. Au moins un tiers de la vésicule biliaire a été disséqué et retiré de la fosse avant de couper ou de ligaturer le canal cystique. La dissection rétrograde a été adoptée dans des cas sélectionnés avec un triangle de Calot gelé.
3. Dissection ultrasonique du tissu fibroadipeux : des ciseaux à ultrasons ont été utilisés pour la dissection du tissu fibroadipeux afin d’exposer la fosse cholécystohépatique, minimisant ainsi l’exsudat des tissus enflammés et hypervascularisés, évitant ainsi – de cette manière – les lésions thermiques de l’intestin et le canal biliaire principal.
4. Utilisation d’une canule d’aspiration de 5 mm pour une hydrodissection contrôlée : Une hydrodissection franche, avec une pression d’aspiration minimale, a été réalisée avec la pointe d’une canule d’aspiration de 5 mm, lors de la dissection antérieure et postérieure. L’irrigation intermittente a non seulement ouvert les plans, mais a également maintenu une vision claire pendant la dissection.
5. Utilisation précoce du cinquième port : un cinquième port supplémentaire a été placé dans l’épigastre, à gauche de la ligne médiane, pour rétracter le côlon/duodénum en cas de renflement BV (formation de tarte). Ce port était également utile pour utiliser une aspiration intermittente afin de maintenir le champ propre pour une dissection en toute sécurité.
6. Décompression à l’aiguille d’un VB tendu : le VB surdistendu, aux parois épaissies, a été aspiré et le matériel envoyé en culture. La décompression contrôlée du BV facilite les mouvements de traction et de rétraction du BV, facilitant ainsi la dissection du triangle de Calot.
7. Identification et contrôle de l’artère kystique postérieure dominante : L’artère kystique postérieure dominante, si possible, a été identifiée de manière préventive et contrôlée lors de la dissection de la fenêtre postérieure, minimisant ainsi les saignements et maintenant la vision.
Aucune cholangiographie peropératoire n’a été réalisée chez aucun patient. Une mesure supplémentaire simple utilisée en cas de saignement lors de la dissection était une compression ferme avec une gaze radio-opaque. C’est simple et permet de gagner du temps pour passer à de meilleurs appareils énergétiques.
Chez les patients atteints de cholécystite gangreneuse ou perforée avec péritonite généralisée, un lavage approfondi avec une solution saline a été réalisé suivi de la mise en place de drains. Le spécimen de BV et les calculs renversés, le cas échéant, ont été placés dans un sac de récupération et retirés par le port ombilical. Le port ombilical a été fermé avec une suture en polypropylène/polydioxanone 1 et la précision de la fermeture a été évaluée en introduisant le laparoscope à travers le port épigastrique.
En postopératoire, en fonction de l’état clinique, les patients étaient transférés en réanimation ou en salle de chirurgie générale. Les patients ont été libérés une fois qu’ils étaient indolores, ambulatoires et capables de tolérer un régime liquide. Les drains abdominaux ont été retirés lorsque leur débit était insignifiant. Il était conseillé à tous les patients de se présenter pour un suivi en cas de fièvre, d’ictère et de douleurs abdominales, ou systématiquement au 10ème jour et à 6 semaines, 3 mois et 1 an après l’intervention chirurgicale.
> Collecte et analyse de données
Le nombre de patients classés comme CAL modérés et sévères (lignes directrices de Tokyo), leurs données démographiques, leur diagnostic, le moment de la CL (précoce, intermédiaire ou tardive), l’incidence de la PCD, la fréquence d’utilisation des mesures de sécurité individuelles (par exemple, l’utilisation de la 5e port, décompression BV, ciseaux à ultrasons, dissection rétrograde), incidence de cholécystectomie subtotale, conversion en chirurgie ouverte, durée de la chirurgie, durée d’hospitalisation et complications postopératoires, y compris celles ayant nécessité une réadmission pour la prise en charge.
Le nombre et le pourcentage de patients atteints de CAL modérée et sévère, ainsi que ceux ayant subi une CL précoce, intermédiaire et tardive, ont été résumés. L’âge des patients a été résumé à l’aide de la moyenne et de l’écart type, et comparé à l’aide d’un test t non apparié entre CAL modérée et sévère.
Les données catégorielles (sexe, fréquence des symptômes, résultats de laboratoire anormaux, comorbidités, diagnostics, utilisation des mesures de sécurité, conversion en chirurgie ouverte) ont été résumées en utilisant la fréquence (n) et le pourcentage (%). Les diagnostics peropératoires et l’utilisation des mesures de sécurité ont été comparés entre CAL modérée et sévère, en utilisant le test du Chi carré ou le test exact de Fisher et, si nécessaire, entre CL précoce, intermédiaire et tardive. La durée de l’intervention chirurgicale et du séjour à l’hôpital a été résumée à l’aide des valeurs médianes, minimales et maximales, et comparée à l’aide du test U de Mann-Whitney . Les complications postopératoires ont été classées selon la classification de Clavien-Dindo [12].
Tous les tests étaient bilatéraux et une valeur p < 0,05 était considérée comme significative. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du programme GraphInStat (v3.1).
| Résultats |
Au total, 487 patients atteints de CAL ont subi une LC entre janvier 2008 et janvier 2018. Parmi eux, 145 ont été classés dans la catégorie CALC ; 108 patients comme CAL modérés (Grade II) et 37 comme sévères (Grade III).
L’âge moyen des patients atteints de CALC était de 60 ans. L’âge moyen était significativement plus élevé ( p = 0,0006) chez les patients atteints de CAL sévère. Cinquante-sept patients (39,3 %) étaient âgés de > 65 ans, dont 14 (9,7 %) avaient ≥ 80 ans.
Une prépondérance globale d’hommes a été observée dans l’étude (rapport hommes: femmes 2,53), avec significativement plus d’hommes que de femmes dans le groupe CAL sévère. Une observation indépendante était que 102 patients (70,3 %) présentaient une CAL comme premier épisode de maladie symptomatique à VB.
Cent dix-huit patients (81,4 %) ont été jugés aptes à la LC. Elle a été réalisée lors du même séjour hospitalier que la première visite au centre de soins, quel que soit l’heure de présentation. Dix-sept patients (11,7 %) ont été jugés inaptes et ont bénéficié d’une prise en charge médicale, suivie d’une CL ≥ 6 semaines après l’apparition des symptômes (CL tardive). Dix (6,9 %) (1 patient avec CAL modérée et 9 avec CAL sévère) ont subi une PCD suivie d’une LC retardée.
En général, l’empyème et l’inflammation aiguë étaient prédominants chez les patients présentant une CAL modérée, et la gangrène et la perforation de la VB étaient plus fréquemment observées chez les patients présentant une CAL sévère ( p = 0,0355).
Concernant l’utilisation des 7 étapes de sécurité, une vision panoramique, une hydrodissection et une tentative d’identification de l’artère kystique postérieure ont été réalisées chez tous les patients. Le 5ème port supplémentaire a été nécessaire chez 31,5 % des patients (34/108) avec CAL modérée et chez 51,3 % (19/37) des patients avec CAL sévère.
Une décompression à l’aiguille et une aspiration de la VB ont été réalisées chez 34 % des patients (37/108) présentant une CAL modérée et chez 13 % (5/37) présentant une CAL sévère. En utilisant les 7 étapes standard, le VCS a été obtenu chez tous les patients sauf 4 : 3 (2,8 %) avec une CAL modérée et 1 (2,7 %) avec une CAL sévère.
Les 4 patients ont subi une cholécystectomie subtotale de type réparatrice, avec une répartition égale dans les LC précoces et tardives. Une conversion préventive en chirurgie ouverte a été nécessaire chez 2 patients âgés (1 [0,9 %] avec CAL modérée et 1 [2,7 %] avec CAL sévère), en raison de l’échec de la progression de la dissection.
Le patient avec une CAL modérée présentait des adhérences denses et sévères entre la VB et le côlon, limitant le plan de dissection sûr ; Cependant, sa convalescence postopératoire s’est déroulée sans incident.
L’autre patient, atteint de CAL sévère, présentait de multiples comorbidités en plus de l’empyème BV. Un suintement persistant et une hémorragie sous-hépatique gauche due à une thrombocytopénie ont conduit à une conversion précoce. Au 5ème jour postopératoire, le patient est décédé des suites d’un arrêt cardio-pulmonaire. Le rapport histopathologique a révélé la présence d’une cholécystite xanthogranulomateuse.
Une lésion viscérale peropératoire (côlon transversal), lors de l’insertion du port ombilical primaire, est survenue chez 1 patient (0,9 %) présentant une CAL modérée et une VB gangreneuse. Cependant, la LC a pu être réalisée en toute sécurité et la perforation a été suturée principalement en faisant sortir le côlon par un port ombilical élargi. Le patient a eu une convalescence postopératoire sans incident.
Globalement, la durée de l’intervention chirurgicale était de 92 minutes, allant d’un minimum de 50 minutes à un maximum de 180 minutes, et était significativement plus longue chez les patients atteints de CAL sévère ( p = 0,0200) (médiane de 90 minutes en CAL modérée et 100 minutes en cas de CAL sévère). CAL).
Cependant, la durée de l’intervention chirurgicale ne différait pas significativement ( p = 0,1898) avec le moment de l’intervention (médiane 90 min en LC précoce, 93 min en intermédiaire et 90 min en tard).
La perte de sang était minime chez la plupart des patients, sauf chez 2 (1,4 %) (1 patient avec CAL modérée et un autre avec CAL sévère), qui ont nécessité une transfusion d’une unité de concentré de globules rouges chacun.
Les résultats histopathologiques étaient : VB suppurée chez 54 patients (37,2 %), VB gangreneuse chez 53 (36,6 %), exacerbation d’une cholécystite chronique chez 24 (16,6 %), cholécystite chronique chez 11 (7,6 %). %), et une cholécystite xanthogranulomateuse chez 3 patients (2,1 %). Aucune tumeur maligne n’a été signalée chez aucun des patients.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours, allant d’un minimum de 3 jours à un maximum de 42 jours, et était significativement plus longue chez les patients atteints de CAL sévère ( p < 0,0001) (médiane de 5 jours [intervalle : 3 à 42 jours] en CAL modérée et médiane de 8 jours [plage : 4 à 29 jours] en CAL sévère).
Dans l’ensemble, l’incidence des complications chirurgicales était faible. Il y a eu 11 complications postopératoires : infection du site opératoire (4) ; fuite de bile due à l’ouverture du moignon du canal cystique (2) ; abcès sous-capsulaire (2); hernie du site portuaire (1); hématome sous-hépatique (1); et décès dû à un infarctus aigu du myocarde et à un arrêt cardiorespiratoire. Des complications postopératoires majeures nécessitant une intervention ont été observées chez 6 patients (4,1 %). Il n’y avait aucune lésion des voies biliaires.
| Discussion |
Le CAL dispose de présentations et de résultats diversifiés dans les différents centres de santé. La classification des CAL complexes basée sur les lignes directrices de Tokyo aide à préparer et à suivre un plan de traitement algorithmique.
L’adoption des mesures de sécurité présentées par des experts du domaine et par l’équipe chirurgicale a permis d’intervenir quel que soit l’heure de la présentation. Bien que la cholécystectomie précoce ait été le traitement préféré dans les CAL modérées, pour les CAL sévères, le drainage précoce de la VB et la prise en charge médicale, suivis d’une cholécystectomie après un intervalle, ont été l’approche privilégiée [3,10].
Dans la série des auteurs de ce travail, 62,2 % des patients atteints de CAL sévère ont bénéficié d’une CL initiale. La décision d’intervenir précocement était basée sur l’état clinique et métabolique du patient. Les lignes directrices de Tokyo récemment publiées en 2018 soutiennent la LC précoce, même dans les CAL sévères, entre les mains de chirurgiens expérimentés, dans les centres disposant d’une USI [11].
Quarante et un des patients [28,3 %) se sont présentés dans un délai de 2 à 5 semaines après l’apparition primaire des symptômes. Ces patients avaient été traités ailleurs et présentaient une résolution incomplète des symptômes.
Les qualifier de CALC a contribué à leur offrir une première CL au lieu de l’approche conservatrice. Selon la littérature, 30 à 40 % des patients subissent des crises récurrentes dans l’intervalle [13,14]. Étant dans un centre de soins de santé tertiaire de référence, les auteurs vivent un scénario similaire. Dans ce groupe, il n’y avait pas de différence significative en termes de morbidité et de mortalité par rapport aux patients ayant subi une LC précoce ou tardive.
La dissection rétrograde a été utilisée chez 11,4%, et le 5ème port chez 43,2% de ces patients. Cependant, comme le nombre est faible, des séries plus importantes sont nécessaires pour confirmer la morbidité et les résultats de la chirurgie dans ce groupe.
La proportion de patients (18,6 %) ayant subi une CL tardive était plus élevée dans les CAL sévères que dans les CAL modérées. Cela était dû au temps nécessaire à l’optimisation préopératoire des conditions comorbides ou à l’insertion d’un PCD pour conjurer la crise, et est cohérent avec les conclusions de la littérature, où une cholécystite aiguë sévère a souvent entraîné des retards plus longs avant la chirurgie. [15,16].
Les 7 étapes de sécurité ont permis une manipulation réussie du champ opératoire, aussi bien dans les CAL modérées que sévères. L’incidence des complications liées aux LC dans les CAL serait comprise entre 8,0 % et 22,0 % [15-17]. Les lésions des voies biliaires sont la complication la plus redoutée des LC dans les CAL (incidence comprise entre 0,2 % et 7 %) [16,18-20].
Bien que la présente série ait eu 2 cas (1,4 %) de fuite biliaire postopératoire après cholécystectomie partielle, il n’y a eu aucune lésion des voies biliaires. L’incidence des fuites biliaires est comparable à celle rapportée dans la littérature (0,6 % à 2,0 %) [15,17,21].
Le taux de complications postopératoires majeures nécessitant une intervention était de 4,1 %, comparable dans les CAL modérées et sévères, ainsi que dans les LC précoces, intermédiaires et tardives. Un taux de mortalité pouvant atteindre 4 % a été rapporté dans la cholécystite aiguë et est associé à un âge avancé, à la présence de comorbidités et à un dysfonctionnement organique préopératoire [15,21].
Dans la présente série, un seul décès (0,7 %) est survenu au 5ème jour postopératoire dans un scénario similaire. Le 5ème port (supplémentaire), les ciseaux à ultrasons et la dissection rétrograde ont été utilisés plus fréquemment chez les patients atteints de CAL sévère, tandis que la décompression à l’aiguille et l’aspiration de la VB ont été réalisées plus fréquemment en cas de CAL modérée. Les 7 étapes de sécurité peropératoires ont permis de minimiser les complications.
Plusieurs études ont identifié l’âge avancé (≥ 60 ans), le sexe masculin et la présence d’un diabète sucré ou d’une maladie cardiovasculaire comme facteurs de risque indépendants de cholécystite sévère et compliquée [15,22,23].
Dans la présente étude prospective, sur les 145 patients, 39,3 % étaient âgés de > 65 ans. Une prépondérance générale (71,7%) du sexe masculin a été observée. Le nombre de patients de sexe masculin et l’âge moyen étaient significativement plus élevés dans les CAL sévères. Plus de 80 % des patients présentaient une ou plusieurs comorbidités. La possibilité de proposer une intervention chirurgicale initiale à cette population, évitant ainsi des réhospitalisations récurrentes, peut être prudente.
Une observation supplémentaire notée au cours de la période d’étude était que 70,3 % des patients atteints de CAL modérée ou sévère ont déclaré qu’il s’agissait de leur premier épisode de maladie symptomatique à VB, ce qui représente un pourcentage plus élevé que celui rapporté dans l’étude. littérature (47,0 % à 67,0 % des patients atteints de cholécystite aiguë ou de lithiase biliaire principale présentent des épisodes précurseurs de coliques biliaires) [15]. Cela peut être représentatif d’une tendance à sous-déclarer les symptômes, ce qui se produit fréquemment en Inde.
La cholécystectomie subtotale est recommandée en situation aiguë avec triangle de Calot gelé, comme méthode de sauvetage pour prévenir les lésions des voies biliaires [11]. La littérature récente sur les CAL rapporte une utilisation accrue de la cholécystectomie subtotale laparoscopique, ainsi que des calculs résiduels dans la BV restante, conduisant à des cholécystites récurrentes (jusqu’à 13,3 %) [24].
Dans la présente série CALC, l’incidence des cholécystectomies subtotales était faible par rapport à celle rapportée dans la littérature (jusqu’à 6,7 % [17]). En raison de l’approche systématique en 7 étapes et d’une dissection sans hâte, une cholécystectomie partielle/subtotale n’a été nécessaire que chez 4 patients, chez lesquels la CVS n’avait pas été obtenue, sur 141 patients.
L’incidence de la cholécystectomie subtotale était comparable entre CAL modérée et sévère. Par conséquent, les auteurs recommandent une cholécystectomie partielle ou subtotale uniquement dans des cas sélectionnés, lorsqu’une dissection persistante et judicieuse ne parvient pas à démontrer la VCS et le triangle de Calot.
La durée de l’intervention chirurgicale et la conversion en cholécystectomie ouverte sont utilisées comme indicateurs de difficulté chirurgicale [11,25]. L’âge avancé, le sexe masculin, la cholécystite aiguë, l’indice de masse corporelle élevé, la dilatation des voies biliaires principales et l’épaississement de la paroi vaginale sont les quelques facteurs associés à une durée chirurgicale prolongée, ainsi qu’à la conversion en chirurgie ouverte. [11,26].
La plupart des patients de cette série présentaient > 1 des critères mentionnés ci-dessus et la durée opératoire était significativement plus longue chez les patients atteints de CAL sévère. Cependant, la durée de l’intervention chirurgicale a diminué au fil du temps en raison de l’expérience de l’équipe chirurgicale dans la prise en charge des cas complexes.
On sait que les taux de conversion varient de 3,0 % à 30,0 % dans les CAL modérées et sévères [27-29]. En fait, la cholécystectomie ouverte a été recommandée pour garantir la sécurité des patients. L’échec de la réalisation de la CVS, même après 1 heure, a conduit à une conversion en cholécystectomie ouverte chez 2 patients. Le faible taux de conversion (1,4 %) dans la présente série met en évidence l’importance du strict respect du protocole opératoire pour obtenir une CVS.
Dans l’ensemble, les résultats démontrent que la LC initiale est réalisable et sûre dans CALC, quel que soit le moment de la présentation. La chirurgie peut être différée dans le cas de patients présentant des contre-indications médicales à la chirurgie.
Confirmation du diagnostic clinique par les résultats radiologiques et biologiques, reconnaissance de la complexité de la maladie par la classification préopératoire des CAL, anticipation des difficultés, décision d’intervenir précocement (soit par chirurgie initiale, soit par DCP), Utilisation de techniques chirurgicales standardisées , et la persévérance de l’ensemble de l’équipe chirurgicale pour obtenir une VCS, contribuent à réduire l’incidence de la cholécystectomie subtotale, de la conversion en chirurgie ouverte et des complications de la LC dans le CALC. Les 7 étapes de sécurité sont reproductibles et peuvent être adoptées par les chirurgiens réalisant des LC en CAL.
Conclusion Cette étude met en évidence l’utilité des lignes directrices de Tokyo dans l’évaluation préopératoire des patients atteints de CAL. Un plan de gestion algorithmique du CALC et des étapes peropératoires standardisées augmentent la sécurité du LC, améliorant ainsi les résultats dans cette situation complexe. |
