| Einführung |
Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) bei akuter Cholezystitis hat sich in den letzten drei Jahrzehnten weiterentwickelt. Akute Cholezystitis galt einst als Kontraindikation für LC [1,2]. Ungünstige Faktoren wie Ödeme, Nekrosen und Hypervaskularisation führten häufig zu Komplikationen und/oder zur Umstellung auf eine offene Cholezystektomie. Größerer Komfort bei der Laparoskopie, technologische Fortschritte und eine bessere Qualität der Patientenversorgung haben Experten dazu veranlasst, eine frühe LC zur Behandlung der akuten Gallenstein-Cholezystitis (ALC) zu empfehlen [2,3].
Es wurde berichtet, dass die Standardisierung chirurgischer Techniken, eine sorgfältige Präparation zur Erreichung der kritischen Sehsicherheit (VCS) und die Verwendung einer stumpfen Präparation Komplikationen minimieren und die Konversionsrate senken [4,5]. Doch auch heute noch halten Nihilismus und die Angst vor Komplikationen bei CAL viele Chirurgen davon ab, frühzeitig einzugreifen. Es besteht die Tendenz, das Abklingen der Entzündung bzw. die offene Cholezystektomie abzuwarten und stattdessen eine anfängliche LC durchzuführen.
Die Autoren dieser Arbeit arbeiten in einem tertiären Referenzzentrum für medizinische und chirurgische Fachgebiete. Sie diagnostizieren und klassifizieren den Schweregrad von CAL gemäß den Tokio-Richtlinien, wobei sich die milde Form (Grad 1) auf eine akute Cholezystitis bei gesunden Patienten mit leichten entzündlichen Veränderungen in der Gallenblase (BV), Fieber und/oder erhöhten weißen Blutkörperchen bezieht (RGB)-Anzahl und keine Organfunktionsstörung; mittelschwere (Grad 2) bis Cholezystitis, verbunden mit hohem GBR (> 18.000/mm3), schmerzhafter tastbarer Raumforderung im rechten Hypochondrium, Beschwerden > 72 Stunden oder Anzeichen einer deutlichen Entzündung (gangränöse oder emphysematöse Cholezystitis, Pericholezystitis oder Leberabszess, biliäre Peritonitis) und schwerwiegend (Grad 3) bis hin zu Cholezystitis mit begleitender systemischer organischer Dysfunktion [6,7].
Sie entwarfen ein Protokoll, das aus 7 intraoperativen Sicherheitsschritten für CAL besteht. Mittelschwere und schwere CAL wurden zusammen als „komplexe CAL“ (CALC) betrachtet. Es ist bekannt, dass diese Patienten aufgrund der Schwere der lokalen Entzündung oder der damit verbundenen Organdysfunktion besondere technische Herausforderungen bei der Behandlung darstellen [3,8].
Die Autoren entwarfen eine Beobachtungs- und prospektive Studie, um die Nützlichkeit und Sicherheit eines etablierten Protokolls und intraoperativer Schritte unabhängig vom Zeitpunkt des Eingriffs zu bewerten, um eine SVC zu erreichen, das Auftreten einer Zwischentotal-Cholezystektomie, einer Verletzung des Gallengangs und die Umstellung auf eine offene Operation zu minimieren. während LC für CALC.
| Material und Methoden |
Der Rekrutierungszeitraum für die Studie dauerte von 2008 bis 2018. Vor der Datenerhebung und -analyse wurde die Genehmigung des Institutionellen Ethikausschusses eingeholt (JH/5/15/Surg/Edi/2008).
Bei den Patienten wurde CAL aufgrund klinischer Untersuchungen (z. B. Fieber begleitet von Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Murphy-Zeichen), Labortests (erhöhtes RGB und C-reaktives Protein) und radiologischen Befunden (z. B. GB mit verdickter Wand, pericholezystischer Flüssigkeit, überdehnter Gallengang mit eingedrungenem Stein im Nacken, Lücke in der Kontinuität der Gallenblasenwand oder Vorhandensein einer subdiaphragmatischen Ansammlung, die auf eine gangränöse Cholezystitis hindeutet).
Alle Patienten mit CAL wurden gemäß den Tokio-Richtlinien (2007/2013) in Cholezystitis Grad I (leicht), Grad II (mittelschwer) oder Grad III (schwer) stratifiziert. In diese Studie wurden nur Personen mit mittelschwerer und schwerer CAL einbezogen. Leichte CAL, BV-Mukozele, akalkulöse Cholezystitis und BV-Malignität wurden ausgeschlossen.
Nach der Absonderung wurde Patienten, die für einen chirurgischen Eingriff in Frage kamen, unabhängig vom Zeitpunkt des Symptombeginns eine erste LC angeboten. Patienten mit Hypotonie, Sepsis, veränderten Leber- oder Nierenfunktionsparametern und verändertem Sensorium wurden zunächst auf der Intensivstation (ICU) stabilisiert.
Patienten mit einer Kontraindikation für eine Operation, wie z. B. einem kürzlich aufgetretenen kardiovaskulären Ereignis (z. B. akutes Koronarereignis, kürzlicher Schlaganfall) und/oder schlecht kontrollierten Komorbiditäten (z. B. akuter Nierenschädigung), wurden zuerst angeboten, beispielsweise eine Drainage durch perkutane Cholezystostomie ( PCD) oder medizinisches Management.
Die Kriterien für PCD waren ein angespannter, überdehnter BV und/oder eine versiegelte lokale Perforation mit klinischen Symptomen wie anhaltendem Fieber, Unfähigkeit, Flüssigkeiten zu vertragen, erhöhten Werten und C-reaktivem Protein (was ein schlechtes Ansprechen auf die medizinische Behandlung vorhersagt). Darauf folgte nach einem Zeitraum von 4-6 Wochen ein CL. Der PCD wurde zum Zeitpunkt der LC entfernt. Der Zeitpunkt des Eingriffs wurde ab Beginn der Symptome berechnet und nicht ab dem Zeitpunkt, an dem sich die Patienten im Gesundheitszentrum vorstellten.
LCs wurden daher in frühe (unmittelbar oder innerhalb einer Woche nach Symptombeginn durchgeführte), mittlere (innerhalb von 4 bis 5 Wochen nach Symptombeginn durchgeführte) und späte (≥ 6 Wochen nach Symptombeginn durchgeführte) LCs eingeteilt. der Symptome). Von allen Patienten oder ihren gesetzlichen Vertretern wurde eine Einverständniserklärung eingeholt und ihnen wurden mögliche Komplikationen und die Umstellung auf eine offene Cholezystektomie erklärt. Alle Operationen wurden vom selben Chirurgen mit zwei weiteren Assistenten und OP-Schwestern durchgeführt.
Eine hochauflösende Kamera mit drei integrierten Schaltkreisen und einer Xenon-Lichtquelle, ein 10-mm-30-Grad-Laparoskop und ein medizinischer 23/26-Zoll-Monitor wurden verwendet, um eine gute Sicht zu gewährleisten und eine sichere Sektion in den Fällen zu gewährleisten. schwierig
Die folgenden 7 Sicherheitsschritte wurden zur Durchführung der LC übernommen, basierend auf den Richtlinien der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [9] und denen von Tokio [3,10,11] für die Behandlung der akuten Cholezystitis sowie auf den Erfahrungen von Der operierende Chirurg kann die Schwierigkeiten überwinden, die bei der Erreichung einer SVC bei komplexen CALs auftreten. Diese Schritte wurden nicht in einer bestimmten Reihenfolge ausgeführt. Darüber hinaus waren nicht bei allen Operationen alle Schritte erforderlich.
1. Panoramasicht im Wechsel mit Nahsicht des Laparoskops: Zur Beurteilung der Fernsicht und zur genauen Bestimmung der anatomischen Verhältnisse wurde ein intermittierendes Zurückziehen des Laparoskops durchgeführt. Der obere Rand des Zwölffingerdarms wurde unter Sicht gehalten, um eine unbeabsichtigte Verletzung des Hauptgallengangs, des Zwölffingerdarms und des Querkolons zu verhindern.
2. Präparation im und gegen den Uhrzeigersinn: Ausgehend vom unteren Rand des fest gefassten VB wurde die „Flaggentechnik“ im Uhrzeigersinn (posterior) und gegen den Uhrzeigersinn (anterior) angewendet, um das Calot-Dreieck zu öffnen. Das Ziel bestand darin, mit der Dissektion oberhalb des Rouviere-Sulcus zu bleiben und SVC zu erreichen.
Der eingeklemmte Stein im Nacken wurde, falls vorhanden, nach oben gemolken und es wurde minimaler seitlicher Zug angewendet, um eine Fehlinterpretation des Ductus choledochus als Ductus cysticus zu vermeiden. Mindestens ein Drittel der Gallenblase wurde präpariert und aus der Fossa gehoben, bevor der Ductus cysticus abgeschnitten oder abgebunden wurde. In ausgewählten Fällen mit gefrorenem Calot-Dreieck wurde eine retrograde Dissektion durchgeführt.
3. Ultraschalldissektion des fibroadipösen Gewebes: Für die Dissektion des fibroadipösen Gewebes wurden Ultraschallscheren verwendet, um die cholezystohepatische Fossa freizulegen und so das Exsudat des entzündeten und hypervaskularisierten Gewebes zu minimieren und so eine thermische Schädigung des Darms zu verhindern der gemeinsame Gallengang.
4. Verwendung einer 5-mm-Saugkanüle zur kontrollierten Hydrodissektion: Mit der Spitze einer 5-mm-Saugkanüle wurde während der vorderen und hinteren Dissektion eine stumpfe Hydrodissektion mit minimalem Saugdruck durchgeführt. Die intermittierende Spülung öffnete nicht nur die Ebenen, sondern sorgte auch für eine klare Sicht während der Dissektion.
5. Frühzeitige Nutzung des fünften Ports: Ein zusätzlicher fünfter Port wurde im Epigastrium links von der Mittellinie platziert, um den Dickdarm/Zwölffingerdarm bei BV-Ausbuchtung (Kuchenbildung) zurückzuziehen. Dieser Anschluss war auch für die intermittierende Absaugung nützlich, um das Feld sauber zu halten und eine sichere Präparation zu ermöglichen.
6. Nadeldekompression eines angespannten VB: Der überdehnte VB mit verdickten Wänden wurde abgesaugt und das Material zur Kultur geschickt. Die kontrollierte Dekompression des BV erleichtert die Zug- und Rückzugsbewegungen des BV und unterstützt so die Dissektion des Calot-Dreiecks.
7. Identifizierung und Kontrolle der dominanten hinteren Zystenarterie: Die dominante hintere Zystenarterie wurde, wenn möglich, präventiv identifiziert und während der hinteren Fensterdissektion kontrolliert, um so Blutungen zu minimieren und das Sehvermögen aufrechtzuerhalten.
Bei keinem Patienten wurde eine intraoperative Cholangiographie durchgeführt. Eine einfache Zusatzmaßnahme bei Blutungen während der Dissektion war eine feste Kompression mit röntgendichtem Verbandmull. Dies ist einfach und hilft, Zeit beim Umstieg auf energieeffizientere Geräte zu sparen.
Bei Patienten mit gangränöser oder perforierter Cholezystitis mit generalisierter Peritonitis wurde eine ausgedehnte Spülung mit Kochsalzlösung durchgeführt, gefolgt von der Platzierung von Drainagen. Die BV-Probe und gegebenenfalls verschüttete Steine wurden in einen Bergebeutel gelegt und durch die Nabelschnuröffnung entfernt. Die Nabelöffnung wurde mit einem Nahtmaterial aus Polypropylen/Polydioxanon 1 verschlossen und die Genauigkeit des Verschlusses wurde durch Einführung des Laparoskops durch die epigastrische Öffnung beurteilt.
Postoperativ wurden die Patienten je nach klinischem Status auf die Intensivstation oder in den allgemeinen Operationssaal verlegt. Die Patienten wurden entlassen, sobald sie schmerzfrei und gehfähig waren und flüssige Nahrung vertragen konnten. Die Abdominaldrainagen wurden entfernt, sobald ihr Ausstoß nicht mehr signifikant war. Allen Patienten wurde empfohlen, bei Fieber, Gelbsucht und Bauchschmerzen oder routinemäßig am 10. Tag sowie 6 Wochen, 3 Monate und 1 Jahr nach der Operation zur Nachsorge zu kommen.
> Datenerfassung und -analyse
Die Anzahl der Patienten, die als mittelschwere und schwere CAL (Tokyo Guidelines) kategorisiert wurden, ihre demografischen Daten, Diagnose, Zeitpunkt von CL (früh, mittel oder spät), Inzidenz von PCD, Häufigkeit der Verwendung einzelner Sicherheitsmaßnahmen (z. B. Verwendung des 5 Port, BV-Dekompression, Ultraschallschere, retrograde Dissektion), Inzidenz einer subtotalen Cholezystektomie, Umstellung auf offene Operation, Dauer der Operation, Länge des Krankenhausaufenthalts und postoperative Komplikationen, einschließlich solcher, die eine erneute Aufnahme zur Behandlung erforderten.
Die Anzahl und der Prozentsatz der Patienten mit mittelschwerer und schwerer CAL sowie derjenigen, die sich einer frühen, mittleren und späten CL unterzogen, wurden zusammengefasst. Das Patientenalter wurde anhand des Mittelwerts und der Standardabweichung zusammengefasst und mithilfe eines ungepaarten t-Tests zwischen mittelschwerer und schwerer CAL verglichen.
Kategoriale Daten (Geschlecht, Häufigkeit der Symptome, abnormale Laborergebnisse, Komorbiditäten, Diagnosen, Verwendung von Sicherheitsmaßnahmen, Umstellung auf offene Chirurgie) wurden anhand von Häufigkeit (n) und Prozentsatz (%) zusammengefasst. Intraoperative Diagnosen und die Verwendung von Sicherheitsmaßnahmen wurden zwischen mittelschwerem und schwerem CAL unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests und, falls erforderlich, zwischen frühem, mittlerem und spätem CL verglichen. Die Operationsdauer und der Krankenhausaufenthalt wurden anhand von Median-, Minimal- und Maximalwerten zusammengefasst und mithilfe des Mann-Whitney- U- Tests verglichen. Postoperative Komplikationen wurden anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation klassifiziert [12].
Alle Tests waren zweiseitig und ein p- Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit dem Programm GraphInStat (v3.1) durchgeführt.
| Ergebnisse |
Zwischen Januar 2008 und Januar 2018 wurden insgesamt 487 Patienten mit CAL einer LC unterzogen. Davon wurden 145 als CALC kategorisiert; 108 Patienten als mittelschwere CAL (Grad II) und 37 als schwere (Grad III).
Das Durchschnittsalter der Patienten mit CALC betrug 60 Jahre. Das mittlere Alter war bei Patienten mit schwerer CAL signifikant höher ( p = 0,0006). Siebenundfünfzig Patienten (39,3 %) waren > 65 Jahre alt, davon waren 14 (9,7 %) ≥ 80 Jahre alt.
In der Studie wurde insgesamt ein Übergewicht der Männer beobachtet (Männer:Frauen-Verhältnis 2,53), wobei in der Gruppe mit schwerem CAL deutlich mehr Männer als Frauen auftraten. Eine unabhängige Beobachtung war, dass 102 Patienten (70,3 %) CAL als erste Episode einer symptomatischen BV-Erkrankung aufwiesen.
Einhundertachtzehn Patienten (81,4 %) galten als für eine LC geeignet. Sie wurde unabhängig vom Zeitpunkt der Vorstellung während desselben Krankenhausaufenthalts durchgeführt wie der erste Besuch im Gesundheitszentrum. Siebzehn Patienten (11,7 %) galten als untauglich und erhielten medizinische Behandlung, gefolgt von einer CL ≥ 6 Wochen nach Symptombeginn (späte CL). Zehn (6,9 %) (1 Patient mit mittelschwerer CAL und 9 mit schwerer CAL) unterzogen sich einer PCD, gefolgt von einer verzögerten LC.
Im Allgemeinen waren Empyeme und akute Entzündungen bei Patienten mit mittelschwerer CAL vorherrschend, und Gangrän und Perforation des BV wurden häufiger bei Patienten mit schwerer CAL gefunden ( p = 0,0355).
Hinsichtlich der Anwendung der 7 Sicherheitsschritte wurden bei allen Patienten Panoramasicht, Hydrodissektion und der Versuch, die hintere Zystenarterie zu identifizieren, durchgeführt. Der 5. zusätzliche Port war bei 31,5 % der Patienten (34/108) mit mittelschwerer CAL und bei 51,3 % (19/37) der Patienten mit schwerer CAL erforderlich.
Bei 34 % der Patienten (37/108) mit mittelschwerer CAL und bei 13 % (5/37) mit schwerer CAL wurde eine Nadeldekompression und Aspiration des BV durchgeführt. Mit den standardmäßigen 7 Schritten wurde VCS bei allen bis auf 4 Patienten erreicht: 3 (2,8 %) mit mittelschwerer CAL und 1 (2,7 %) mit schwerer CAL.
Alle 4 Patienten wurden einer restaurativen Art der subtotalen Cholezystektomie unterzogen, wobei die frühe und späte LC gleichmäßig verteilt waren. Bei zwei älteren Patienten (1 [0,9 %] mit mittelschwerer CAL und 1 [2,7 %] mit schwerer CAL war eine präventive Umstellung auf eine offene Operation erforderlich, da die Dissektion nicht vorankam.
Der Patient mit mittelschwerer CAL hatte starke dichte Adhäsionen zwischen dem BV und dem Dickdarm, was die sichere Dissektionsebene einschränkte; Die Genesung nach der Operation verlief jedoch ereignislos.
Der andere Patient mit schwerer CAL hatte zusätzlich zum BV-Empyem mehrere Komorbiditäten. Anhaltendes Nässen und eine linke subhepatische Blutung aufgrund einer Thrombozytopenie führten zu einer frühen Konversion. Am 5. postoperativen Tag verstarb der Patient an einem Herz-Lungen-Stillstand. Der histopathologische Befund ergab das Vorliegen einer xanthogranulomatösen Cholezystitis.
Bei einem Patienten (0,9 %) mit mittelschwerem CAL und gangränösem BV kam es während der primären Nabelschnureinführung zu einer intraoperativen viszeralen Verletzung (Colon transversum). Die LC konnte jedoch sicher durchgeführt werden, und die Perforation wurde hauptsächlich dadurch genäht, dass der Dickdarm durch eine vergrößerte Nabelöffnung herausgeführt wurde. Der Patient erholte sich nach der Operation ereignislos.
Insgesamt betrug die Dauer der Operation 92 Minuten und reichte von mindestens 50 Minuten bis maximal 180 Minuten. Bei Patienten mit schwerem CAL war sie deutlich länger ( p = 0,0200) (durchschnittlich 90 Minuten bei mittelschwerem CAL und 100 Minuten bei schwerem CAL). CAL).
Allerdings unterschied sich die Dauer der Operation nicht signifikant ( p = 0,1898) mit dem Zeitpunkt des Eingriffs (Median 90 Minuten bei frühen LC, 93 Minuten bei mittleren und 90 Minuten bei späten LC).
Der Blutverlust war bei den meisten Patienten minimal, außer bei 2 (1,4 %) (1 Patient mit mittelschwerer CAL und ein anderer mit schwerer CAL), die jeweils eine Transfusion von 1 Einheit Erythrozytenkonzentrat benötigten.
Die histopathologischen Befunde waren: suppurative BV bei 54 Patienten (37,2 %), gangränöse BV bei 53 (36,6 %), Verschlimmerung einer chronischen Cholezystitis bei 24 (16,6 %), chronische Cholezystitis bei 11 (7,6 %). %) und xanthogranulomatöse Cholezystitis bei 3 Patienten (2,1 %). Bei keinem der Patienten wurde über bösartige Erkrankungen berichtet.
Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 7 Tage und reichte von mindestens 3 Tagen bis maximal 42 Tagen. Bei Patienten mit schwerer CAL war sie deutlich länger ( p < 0,0001) (Median 5 Tage [Bereich: 3 bis 42 Tage]). bei mittelschwerem CAL und im Median 8 Tage [Bereich: 4 bis 29 Tage] bei schwerem CAL).
Insgesamt war die Inzidenz chirurgischer Komplikationen gering. Es gab 11 postoperative Komplikationen: Infektionen der Operationsstelle (4); Gallenleck aufgrund der Öffnung des Zystengangstumpfes (2); subkapsulärer Abszess (2); Hernie an der Portstelle (1); subhepatisches Hämatom (1); und Tod durch akuten Myokardinfarkt und Herz-Kreislauf-Stillstand. Bei 6 Patienten (4,1 %) wurden schwerwiegende postoperative Komplikationen beobachtet, die einen Eingriff erforderten. Es lag keine Verletzung des Gallengangs vor.
| Diskussion |
Die CAL verfügt über vielfältige Präsentationen und Ergebnisse in den verschiedenen Gesundheitszentren. Die Klassifizierung komplexer CAL basierend auf den Tokyo Guidelines hilft bei der Erstellung und Befolgung eines algorithmischen Behandlungsplans.
Die Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen, die von Experten auf diesem Gebiet und vom Operationsteam vorgestellt wurden, half dabei, unabhängig vom Zeitpunkt der Präsentation einzugreifen. Obwohl eine frühe Cholezystektomie die bevorzugte Behandlung bei mittelschwerem CAL war, war bei schwerem CAL die frühe Drainage des BV und die medizinische Behandlung, gefolgt von einer Cholezystektomie nach einem Intervall, der bevorzugte Ansatz [3,10].
In der Serie der Autoren dieser Arbeit unterzogen sich 62,2 % der Patienten mit schwerer CAL einer anfänglichen LC. Die Entscheidung, frühzeitig einzugreifen, basierte auf dem klinischen und metabolischen Status des Patienten. Die kürzlich im Jahr 2018 veröffentlichten Tokio-Richtlinien unterstützen eine frühe LC, selbst bei schwerer CAL, in den Händen erfahrener Chirurgen in Zentren mit einer Intensivstation [11].
Einundvierzig der Patienten [28,3 %) stellten sich in der Zwischenzeit von 2–5 Wochen nach dem ersten Auftreten der Symptome vor. Diese Patienten wurden anderswo behandelt und zeigten eine unvollständige Besserung der Symptome.
Die Kennzeichnung als CALC trug dazu bei, ihnen einen ersten CL anstelle des konservativen Ansatzes zu bieten. Laut Literatur kommt es bei 30–40 % der Patienten in der Zwischenzeit zu wiederkehrenden Attacken [13,14]. Da sie sich in einem tertiären Überweisungs-Gesundheitszentrum befinden, erleben die Autoren ein ähnliches Szenario. In dieser Gruppe gab es keinen signifikanten Unterschied in Morbidität und Mortalität im Vergleich zu Patienten, die sich einer frühen oder späten LC unterzogen.
Bei 11,4 % dieser Patienten kam eine retrograde Dissektion und bei 43,2 % der Patienten der 5. Port zum Einsatz. Da die Anzahl jedoch gering ist, sind größere Serien erforderlich, um die Morbidität und die Ergebnisse der Operation in dieser Gruppe zu bestätigen.
Der Anteil der Patienten (18,6 %), die sich einer späten CL unterzogen, war bei schwerer CAL höher als bei mittelschwerer CAL. Dies war auf die Zeit zurückzuführen, die für die präoperative Optimierung komorbider Zustände oder das Einsetzen eines PCD zur Abwehr der Krise erforderlich war, und steht im Einklang mit Literaturergebnissen, wonach eine schwere akute Cholezystitis häufig zu größeren Verzögerungen bei der Operation geführt hat. [15,16].
Die 7 Sicherheitsschritte ermöglichten eine erfolgreiche Manipulation des Operationsfeldes sowohl bei mittelschwerer als auch bei schwerer CAL. Die Inzidenz von LC-bedingten Komplikationen bei CALs liegt Berichten zufolge zwischen 8,0 % und 22,0 % [15-17]. Eine Verletzung des Gallengangs ist die am meisten gefürchtete Komplikation der LC bei CAL (Inzidenz zwischen 0,2 % und 7 %) [16,18–20].
Obwohl in der vorliegenden Serie 2 Fälle (1,4 %) eines postoperativen Gallenlecks nach teilweiser Cholezystektomie auftraten, kam es zu keinen Gallengangsverletzungen. Die Inzidenz von Gallenleckagen ist vergleichbar mit der in der Literatur berichteten Häufigkeit (0,6 % bis 2,0 %) [15,17,21].
Die Rate schwerwiegender postoperativer Komplikationen, die einen Eingriff erforderten, betrug 4,1 % und war bei mittelschwerer und schwerer CAL sowie bei früher, mittlerer und später LC vergleichbar. Bei akuter Cholezystitis wurde über eine Sterblichkeitsrate von bis zu 4 % berichtet, die mit fortgeschrittenem Alter, Vorliegen von Komorbiditäten und präoperativer Organdysfunktion verbunden ist [15,21].
In der vorliegenden Serie ereignete sich in einem ähnlichen Szenario ein einziger Todesfall (0,7 %) am 5. postoperativen Tag. Der 5. (zusätzliche) Port, Ultraschallscheren und retrograde Dissektion wurden bei Patienten mit schwerem CAL häufiger verwendet, während Nadeldekompression und Aspiration des BV häufiger bei mittelschwerem CAL durchgeführt wurden. Die 7 intraoperativen Sicherheitsschritte trugen dazu bei, Komplikationen zu minimieren.
Mehrere Studien haben fortgeschrittenes Alter (≥ 60 Jahre), männliches Geschlecht und das Vorliegen von Diabetes mellitus oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen als unabhängige Risikofaktoren für schwere und komplizierte Cholezystitis identifiziert [15,22,23].
In der vorliegenden prospektiven Studie waren 39,3 % der 145 Patienten > 65 Jahre alt. Es wurde ein allgemeines Übergewicht (71,7 %) des männlichen Geschlechts beobachtet. Die Anzahl männlicher Patienten und das Durchschnittsalter waren bei schwerer CAL signifikant höher. Mehr als 80 % der Patienten hatten eine oder mehrere Komorbiditäten. Die Möglichkeit, dieser Bevölkerungsgruppe eine Erstoperation anzubieten und so wiederkehrende Rehospitalisierungen zu vermeiden, kann sinnvoll sein.
Eine weitere während des Studienzeitraums festgestellte Beobachtung war, dass 70,3 % der Patienten mit mittelschwerer oder schwerer CAL angaben, dass es sich um ihre erste Episode einer symptomatischen BV-Erkrankung handelte, was einem höheren Prozentsatz entspricht als in der Studie berichtet. Literatur (47,0 % bis 67,0 % der Patienten mit akuter Cholezystitis oder Lithiasis im Hauptgallengang haben Warnepisoden einer Gallenkolik) [15]. Dies könnte repräsentativ für die Tendenz sein, Symptome nicht ausreichend zu melden, was in Indien häufig vorkommt.
Eine subtotale Cholezystektomie wird in der Akutsituation mit gefrorenem Calot-Dreieck als Rettungsmethode zur Vorbeugung von Gallengangsverletzungen empfohlen [11]. In der aktuellen CAL-Literatur wird über einen vermehrten Einsatz der laparoskopischen subtotalen Cholezystektomie sowie über Reststeine im verbleibenden BV berichtet, was zu einer wiederkehrenden Cholezystitis führt (bis zu 13,3 %) [24].
In der vorliegenden CALC-Reihe war die Inzidenz einer subtotalen Cholezystektomie im Vergleich zu den Angaben in der Literatur gering (bis zu 6,7 % [17]). Aufgrund des systematischen 7-Schritte-Ansatzes und der gemächlichen Präparation war eine teilweise/zwischentotale Cholezystektomie nur bei 4 Patienten von 141 Patienten erforderlich, bei denen die SVC nicht erreicht wurde.
Die Inzidenz einer subtotalen Cholezystektomie war bei mittelschwerer und schwerer CAL vergleichbar. Daher empfehlen die Autoren eine teilweise oder subtotale Cholezystektomie nur in ausgewählten Fällen, wenn eine anhaltende und umsichtige Präparation den SVC und das Calot-Dreieck nicht darstellen kann.
Die Operationsdauer und die Umstellung auf offene Cholezystektomie werden als Indikatoren für chirurgische Schwierigkeiten herangezogen [11,25]. Fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, akute Cholezystitis, hoher Body-Mass-Index, Dilatation des gemeinsamen Gallengangs und eine verdickte BV-Wand sind die wenigen Faktoren, die mit einer verlängerten Operationszeit sowie der Umstellung auf eine offene Operation verbunden sind. [11,26].
Die meisten Patienten in dieser Serie erfüllten >1 der oben genannten Kriterien und die Operationszeit war bei Patienten mit schwerem CAL deutlich länger. Aufgrund der Erfahrung des Operationsteams in der Behandlung komplexer Fälle verkürzte sich jedoch die Operationsdauer im Laufe der Zeit.
Es ist bekannt, dass die Konversionsraten bei mittelschwerer und schwerer CAL zwischen 3,0 % und 30,0 % liegen [27-29]. Tatsächlich wurde die offene Cholezystektomie empfohlen, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Da die SVC auch nach einer Stunde nicht erreicht werden konnte, wurde bei 2 Patienten auf eine offene Cholezystektomie umgestellt. Die niedrige Konversionsrate (1,4 %) in der vorliegenden Serie unterstreicht die Bedeutung der strikten Einhaltung des Operationsprotokolls zur Erzielung einer SVC.
Insgesamt dokumentieren die Ergebnisse, dass die anfängliche LC bei CALC unabhängig vom Zeitpunkt der Präsentation machbar und sicher ist. Bei Patienten, bei denen medizinische Kontraindikationen für eine Operation bestehen, kann die Operation verschoben werden.
Bestätigung der klinischen Diagnose durch radiologische und Laborbefunde, Erkennung der Komplexität der Erkrankung durch die präoperative Klassifikation der CAL, Antizipation von Schwierigkeiten, Entscheidung für ein frühzeitiges Eingreifen (entweder mit der Erstoperation oder durch DCP), Verwendung standardisierter Operationstechniken und die Beharrlichkeit des gesamten Operationsteams, VCS zu erreichen, tragen dazu bei, die Inzidenz einer subtotalen Cholezystektomie, der Umstellung auf eine offene Operation und der LC-Komplikationen bei CALC zu reduzieren. Die 7 Sicherheitsschritte sind reproduzierbar und können von Chirurgen übernommen werden, die LC in CAL durchführen.
Abschluss Diese Studie unterstreicht den Nutzen der Tokio-Richtlinien bei der präoperativen Beurteilung von Patienten mit CAL. Ein algorithmischer Managementplan für CALC und standardisierte intraoperative Schritte erhöhen die Sicherheit von LC und verbessern das Ergebnis in dieser komplexen Situation. |
