La decisione di operare un paziente per ostruzione da adesione dell’intestino tenue (SAO) ha rappresentato a lungo un dilemma gestionale. Il vecchio paradigma dell’intervento chirurgico precoce introduceva il detto “non lasciare mai che il sole tramonti su un’ostruzione intestinale” [1].
Esistono ora prove robuste che un primo tentativo di gestione non chirurgica è sicuro in pazienti opportunamente selezionati [2-4]. I mezzi di contrasto idrosolubili orali (ACSA), come il diatrizoato meglumina-diatrizoato sodico (gastrografin), si sono dimostrati utili nella selezione dei pazienti per i quali il trattamento incruento fallirà.
La presenza di gastrografin nel colon su radiografie standard seriali, note come “gastrografin challenge”, può predire la risoluzione di un’ostruzione intestinale parziale [5]. Il ruolo prognostico della gastrografin spesso evita la necessità di un intervento chirurgico nelle fasi iniziali del decorso ospedaliero, il che può ridurre la durata del ricovero [5,6] e contenere i costi sanitari [7].
Gli ACSA possono anche avere un valore terapeutico nell’accelerare la progressione di un OAID [6,8] e nel ridurre la necessità di un intervento chirurgico [9,10], sebbene le prove a questo riguardo rimangano equivoche [11-13]. Si ritiene che il meccanismo terapeutico dell’azione della gastrografin sia basato sulle sue proprietà come composto osmotico e agente umettante, che sposta l’acqua nel lume dell’intestino e facilita la motilità intestinale[14].
Considerando la diagnosi e la possibile azione terapeutica della gastrografin, gli autori di questo lavoro hanno ipotizzato che la somministrazione precoce di gastrografin possa fornire un beneficio clinico nei pazienti con OAID.
- Come strumento diagnostico , l’uso precoce del contrasto può accelerare il processo decisionale clinico, classificando i pazienti in chirurgici e non chirurgici, in una fase iniziale del decorso ospedaliero.
- Come modalità terapeutica , la somministrazione tempestiva di gastrografin può essere importante per alleviare l’edema interstiziale entro una finestra critica, prima che si formi un’ostruzione completa o uno strangolamento.
Lo scopo di questo studio era di valutare la tempistica ottimale della somministrazione di ACSA, confrontando il suo utilizzo precoce (≤ 12 ore) e tardivo (> 12 ore). L’outcome primario era la durata media del ricovero. Gli esiti secondari includevano: necessità operatoria, tempo medio in sala operatoria (OR), numero medio di complicanze, tasso di complicanze, tasso di recidiva a 1 anno e tasso di mortalità a 1 anno.
Inoltre, sono state utilizzate analisi di regressione logistica bivariata e multivariata per valutare se i tempi di somministrazione della gastrografin o qualsiasi altro fattore fossero predittivi della mortalità a 1 anno nella loro coorte.
| Metodi |
Questo lavoro è una revisione retrospettiva dei dati di un database di pazienti a cui è stata diagnosticata OAID mediante tomografia computerizzata (CT), da gennaio 2016 a gennaio 2018, e che sono stati sottoposti a test con gastrografina. I dati sono stati raccolti da due ospedali separati all’interno di un unico sistema sanitario. È stata ottenuta l’approvazione del comitato di revisione interna.
Sono stati inclusi solo i pazienti che presentavano segni e sintomi di dolore addominale e che erano stati sottoposti a TC. La politica istituzionale è quella di evitare l’uso del contrasto alla TC iniziale nei pazienti che potrebbero avere un’ostruzione. Tutti i pazienti sono stati poi trattati con decompressione nasogastrica e hanno ricevuto da 60 a 90 cc di gastrografin, come parte della loro valutazione diagnostica.
Non sono stati inclusi i pazienti che presentavano un’ostruzione dell’intestino tenue dovuta a cause diverse dalle aderenze, come una massa, un volvolo, una malattia infiammatoria intestinale o un’ernia. I pazienti con segni di strangolamento o perforazione, corrispondenti a ostruzione di grado IV e V, secondo l’ American Association for the Surgery of Trauma , non sono stati inclusi [15,16]. Non sono stati inclusi i pazienti sottoposti a intervento chirurgico entro 6 settimane dalla presentazione o che non avevano una storia di intervento chirurgico addominale.
È stata creata una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) per determinare la soglia temporale ottimale per la somministrazione di gastrografin. Sulla base della curva ROC, è stato selezionato un cut-off a 12 ore.
Successivamente, i pazienti sono stati classificati in gruppi di somministrazione di gastrografin precoce (≤ 12 h) o tardiva (> 12 h) dopo la diagnosi TC. I tempi di somministrazione della gastrografin e il tempo necessario alla sopravvivenza globale sono stati calcolati utilizzando il numero di ore trascorse dall’esecuzione di una TC diagnostica iniziale al pronto soccorso.
Tra i 2 gruppi sono state confrontate le caratteristiche di base tra cui età, sesso, indice di massa corporea (BMI), comorbidità e storia chirurgica. L’outcome primario era la durata del soggiorno. Gli esiti secondari includevano: necessità operatoria, tempo medio all’OS, complicanze, tasso di complicanze, tasso di recidiva a 1 anno e tasso di mortalità a 1 anno. I pazienti chirurgici e non chirurgici sono stati confrontati in modo indipendente.
È stata eseguita un’analisi separata per valutare la sopravvivenza a 1 anno nella popolazione di pazienti. I pazienti sono stati classificati nei gruppi con sopravvivenza ≥ 1 anno e senza sopravvivenza. I tempi di somministrazione della gastrografin sono stati confrontati tra i 2 gruppi, insieme ad altri fattori, tra cui comorbidità, storia chirurgica, complicanze e necessità operatorie.
Tutte le variabili che erano significative nell’analisi bivariata sono state incluse in una regressione logistica graduale multivariata per determinare quali variabili fossero fattori di rischio indipendenti per la mortalità a 1 anno.
> Metodi statistici
È stata creata una curva ROC per determinare la soglia temporale ottimale per la somministrazione di gastrografin. La curva ha dimostrato la sensibilità e la specificità dei tempi di somministrazione della gastrografin attraverso lo spettro dei valori del test, nel prevedere una durata del ricovero ≤ 5 giorni.
Il punto di cut-off risultante, 12 ore, aveva sensibilità e specificità ottimali, rispettivamente 80% e 57%, per prevedere una durata di degenza ≤ 5 giorni. È stata scelta una durata di degenza di 5 giorni perché riflette la durata media della degenza nei pazienti con OAID [1]. Questo valore rappresenta le migliori pratiche per la gestione OAID. Il cut-off a 12 ore è stato calcolato prima di eseguire qualsiasi confronto statistico.
I test t e c2 sono stati utilizzati per confrontare le variabili continue e categoriali tra ciascun gruppo di studio. Le analisi statistiche erano a due code e P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Nell’analisi di sopravvivenza, le variabili con P <0,05 sono state incluse in una regressione logistica multivariata per misurare l’esito della mortalità a 1 anno. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con SPSS, versione 22 (IBM Corporation, Armonk, NY).
| Risultati |
Nei 134 pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione, l’età media era di 66,7 anni (deviazione standard [SD] 17,68). Il tempo medio di somministrazione della gastrografin è stato di 28,0 ore (SD: 29,3). Di tutti i pazienti, il 20,1% ha richiesto un intervento chirurgico. La mortalità a un anno è stata dell’8,2%.
In totale, 6 pazienti sono morti durante il ricovero. Il danno renale acuto è stata la complicanza più comune durante il ricovero, colpendo 11 pazienti. Si è verificato 1 evento di aspirazione, ma non era correlato all’uso di gastrografin. Non si sono verificate complicazioni durante il ricovero direttamente correlate alla somministrazione di gastrografin.
Tra i gruppi precoce e tardivo non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nei dati demografici di base, inclusi età, sesso, BMI e storia chirurgica. Il gruppo tardivo ha avuto una maggiore incidenza di aritmia rispetto al gruppo precoce.
Altrimenti, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa in nessuna delle comorbidità di base. In termini di risultati, il gruppo precoce ha avuto una degenza ospedaliera più breve (3,2 vs 5,4 giorni), un numero medio di complicanze più basso (0,08 vs 0,43), un tasso di complicanze più basso (8,2% vs 27,6%) e un tasso inferiore di 1- tasso di mortalità annuale (0,0% vs 10,3%) ( P <0,05).
Per quanto riguarda i pazienti operati, non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi precoci e tardivi nei dati demografici di base, inclusi età, sesso, BMI e storia chirurgica.
In termini di risultati, il primo gruppo ha avuto una durata di degenza ospedaliera preoperatoria più breve (1,8 vs 3,9 giorni) e un tempo di sopravvivenza globale più breve (43,7 vs 94,6 ore). Altri risultati, tra cui la durata complessiva della degenza, la durata della degenza postoperatoria, le complicanze, la recidiva a 1 anno e la mortalità a 1 anno, non erano significativamente differenti tra i gruppi.
Rispetto ai sopravvissuti (≥ 1 anno), i non sopravvissuti avevano un’età media più elevata, un tempo medio più lungo alla somministrazione di gastrografin, una maggiore incidenza di insufficienza cardiaca congestizia (CHF), un numero medio di complicanze e un tasso di complicanze più elevati, un fabbisogno di SO più elevato e degenza più lunga ( P <0,05).
Nella regressione logistica multivariata, dopo aver controllato altri fattori, CHF, eventuali complicanze postoperatorie e necessità operatorie erano i migliori predittori indipendenti di mortalità a 1 anno (R2 = 0,321; P < 0,05).
| Discussione |
L’OAID è una causa comune di intervento al pronto soccorso e di ospedalizzazione in pazienti con precedente intervento chirurgico addominale [17,18]. La gestione dell’OAID è associata a morbilità e costi significativi per il sistema sanitario [18,19].
Ciò può essere in gran parte spiegato dall’alto tasso di recidiva della malattia e dalla frequente necessità di interventi chirurgici di emergenza [20,21]. Uno studio del 2016 ha rilevato che la lisi delle aderenze peritoneali era la quinta procedura più ingombrante eseguita negli Stati Uniti, in base a mortalità, complicanze e costi sanitari [22].
La decisione di operare pazienti con OAID presenta da tempo un dilemma diagnostico. Nel loro studio fondamentale del 2013, Schraufnagel et al. hanno dimostrato che 4 o più giorni preoperatori sono associati ad una degenza prolungata e ad un aumento della mortalità, rafforzando una tendenza generale a favore dell’intervento chirurgico precoce [1]. .
Ciò contrasta con le prove di livello 1 e le linee guida sociali che convalidano la sicurezza della gestione non operatoria iniziale in pazienti senza peritonite generalizzata o deterioramento clinico [2]. Nell’ultimo decennio è stato adottato un approccio più sfumato, utilizzando la guida ACSA per prevedere chi fallirà lo studio non operatorio [23].
Facendo eco a questo sentimento, recenti linee guida raccomandano studi con contrasto idrosolubile, utilizzando la gastrografin, come parte della gestione standard dell’OAID [4]. Tuttavia, la tempistica ottimale per la somministrazione di gastrografin nell’ambito di questo approccio rimane poco chiara.
Otto studi randomizzati e controllati, dal 1996 al 2017, che studiavano il ruolo diagnostico e terapeutico dell’ACSA nell’OAID, non hanno presentato un consenso sulla durata della gestione preoperatoria [7-13,24]. In sei di questi studi è stata somministrata gastrografin dopo un periodo non specificato di decompressione nasogastrica, presumibilmente a seconda delle preferenze del medico. Di Saverio et al., hanno descritto l’assunzione di gastrografin somministrata immediatamente dopo la diagnosi di OAID [9]. Lo studio più recente, di Scotte et al., ha protocollato 100 cc di gastrografin somministrati dopo 2 ore di decompressione del sondino nasogastrico [12].
Gli autori del presente lavoro hanno proposto un cut-off di 12 ore come intervallo di tempo ottimale per la somministrazione di gastrografin. Questo punto di interruzione è stato determinato prima dell’analisi statistica basata su dati retrospettivi, quindi presenta dei limiti. Tuttavia, hanno preferito utilizzare tale limite perché si basa sui dati. D’altro canto, ritengono che un cut-off di 12 ore si adatti clinicamente bene al paradigma generale della moderna chirurgia per acuti.
Questo è il primo studio a dimostrare un beneficio clinico del test precoce con gastrografin, entro 12 ore dalla diagnosi TC, nella gestione dell’OAID. In termini di risultato primario, la somministrazione precoce di gastrografin ha ridotto la durata della degenza di circa 2 giorni nei pazienti non chirurgici. Sebbene ciò non abbia ridotto significativamente la durata complessiva della degenza nei pazienti chirurgici, ha ridotto significativamente la durata della degenza preoperatoria e il tempo necessario per raggiungere l’OS.
Nel confronto tra l’uso precoce e tardivo di gastrografin in pazienti non operati, la durata della degenza, il numero di complicanze, il tasso di complicanze e la mortalità a 1 anno erano significativamente inferiori nel gruppo precoce.
Gli autori attribuiscono questi miglioramenti alla limitazione della morbilità della gestione incruenta prolungata nei pazienti che hanno ricevuto gastrografin precoce.
Diversi studi hanno dimostrato una risoluzione più rapida dei sintomi, la ripresa del primo movimento intestinale e l’inizio dell’alimentazione orale, con l’uso della gastrografin, rispetto alla gestione non chirurgica standard [6,24]. Gli autori del presente lavoro suggeriscono che l’uso della gastrografina potrebbe migliorare questo processo.
Da un punto di vista diagnostico, i pazienti non chirurgici che hanno ricevuto gastrografin precoce sono stati valutati in precedenza per la gestione conservativa, che probabilmente ha accelerato la ripresa della nutrizione enterale, ridotto al minimo la morbilità della decompressione nasogastrica prolungata e comportato maggiori dimissioni. Presto.
Il tasso complessivo di complicanze nei pazienti non chirurgici che hanno ricevuto gastrografin tardivamente è stato piuttosto elevato (27,6%), rispetto al gruppo precoce (8,2%). È noto che il drenaggio gastrico prolungato è associato a disturbi fisiologici, in particolare disidratazione, anomalie elettrolitiche, disfunzione renale e alcalosi metabolica [4,25,26].
Nella popolazione in studio, la complicanza più comune è stata il danno renale acuto (AKI) (11 casi). Più della metà dei casi di AKI erano rappresentati da pazienti non chirurgici che avevano ricevuto gastrografin tardivamente (6 casi).
Gli autori sospettano che l’incidenza sproporzionata di AKI in questo gruppo rifletta la nota associazione tra decompressione prolungata del sondino nasogastrico e disidratazione nel contesto di una degenza ospedaliera prolungata.
Anche altre complicazioni erano presenti in modo sproporzionato nei pazienti non chirurgici che avevano ricevuto gastrografin tardivamente, tra cui fibrillazione atriale (7 casi), insufficienza respiratoria (3 casi) e sepsi (3 casi). Allo stesso modo, queste complicazioni possono riflettere gli effetti deleteri di un ricovero prolungato.
Gli autori hanno ipotizzato che l’uso precoce della gastrografin non presentasse miglioramenti simili in termini di morbilità e mortalità nei pazienti chirurgici, principalmente a causa di un effetto “equalizzante” della chirurgia. Nello specifico, i risultati nei pazienti chirurgici erano dovuti più a complicanze inerenti all’intervento e al periodo postoperatorio (identiche nei gruppi precoce e tardivo) che alla morbilità di un periodo preoperatorio prolungato.
Va notato che, rispetto ai pazienti non chirurgici, il tasso complessivo di complicanze e il tasso di mortalità erano relativamente elevati. Infatti, nel contesto delle complicanze specifiche dell’intervento chirurgico, l’influenza dell’uso precoce della gastrografin nella finestra preoperatoria è stata trascurabile.
Inoltre, è possibile che il ritardo preoperatorio nel gruppo tardivo non fosse sufficientemente significativo da produrre un cambiamento clinico. Sebbene la durata della degenza preoperatoria tra i gruppi precoce e tardivo fosse significativamente diversa (precoce: 1,8 giorni; tardiva: 3,9 giorni), i pazienti chirurgici che avevano ricevuto gastrografin tardivamente sono stati comunque operati in modo tempestivo, in media entro i 4 giorni dall’intervento. la presentazione.
Numerosi studi hanno dimostrato che estendere la durata del ricovero preoperatorio da 3 a 4 giorni non aumenta la morbilità e la mortalità complessiva nei pazienti con OAID. Keenan et al., in una revisione di 9.000 pazienti con OAID, hanno riscontrato un aumento significativo della morbilità a 30 giorni e della durata della degenza solo dopo il 3° giorno preoperatorio e il 4° giorno, rispettivamente [27].
Allo stesso modo, Schraufnagel et al. hanno dimostrato un beneficio in termini di mortalità e durata della degenza se la durata della degenza preoperatoria era di 4 o più giorni [1]. Supponendo che il ritardo preoperatorio non fosse abbastanza significativo da influenzare una differenza, si prevede che i risultati tra i gruppi precoce e tardivo potrebbero essere simili nei pazienti chirurgici.
Oltre a migliorare l’efficienza diagnostica, il test precoce con gastrografin può anche conferire benefici terapeutici. La fisiopatologia dell’OAID è un processo progressivo derivato dall’accumulo di edema della parete intestinale, nel contesto di un’ostruzione meccanica.
Gastrografin contiene un componente ionico con notevole osmolarità, nonché un agente umettante. L’aumento dell’osmolarità promuove uno spostamento del fluido intraluminale attraverso il sito ostruttivo, mentre l’agente umettante facilita il passaggio delle feci attraverso un lume stretto [14].
Considerando la fisiopatologia dell’OAID, potrebbe esserci una finestra critica dopo la quale il grado di edema interstiziale non può essere superato dal gap osmolare creato dall’ACSA. Somministrando gastrografin precocemente, entro 12 ore in questo gruppo di studio, gli autori avrebbero potuto ottimizzare tale finestra terapeutica.
Hanno ipotizzato che i pazienti non chirurgici molto probabilmente abbiano ostruzioni di basso grado, suscettibili di inversione o risoluzione accelerata e che potrebbero aver beneficiato in modo univoco da un punto di vista terapeutico.
Nonostante i benefici proposti dall’uso precoce della gastrografin, i medici possono essere riluttanti ad implementare un protocollo di contrasto precoce a causa delle preoccupazioni sull’aspirazione, specialmente nei pazienti con molte comorbidità.
In particolare, dei 148 pazienti esaminati, nessuna delle complicanze era direttamente correlata alla somministrazione di gastrografin. Nella revisione della letteratura, le complicanze specifiche dell’ACSA, come l’aspirazione o l’anafilassi, sono estremamente rare [28]. Tuttavia, gli autori anticipano che nella pratica clinica potrebbe esserci un bias di selezione verso l’evitare l’uso precoce della gastrografin nei pazienti anziani o malati.
Per quanto riguarda la presente analisi, l’unico fattore di base significativamente diverso tra i gruppi precoce e tardivo era una maggiore incidenza di aritmia nei pazienti non chirurgici che avevano ricevuto gastrografin tardiva. Gli autori non credono che questa associazione sia sufficientemente sostanziale da rappresentare un significativo bias di selezione.
Tutti gli altri fattori di base, inclusi dati demografici, indice di massa corporea, storia di fumo, precedenti episodi di ostruzione dell’intestino tenue, storia chirurgica e comorbidità, non erano statisticamente differenti tra i gruppi di studio precoce e tardivo. In generale, si ritiene che il beneficio dell’uso precoce della gastrografin superi il minor rischio di aspirazione e non dovrebbe essere un motivo per evitare l’uso precoce del contrasto, anche in pazienti con molte comorbidità.
Nell’analisi di regressione, lo scompenso cardiaco, con eventuali complicanze, e la necessità chirurgica, considerati simultaneamente, erano i migliori predittori indipendenti di mortalità a 1 anno. Diversi strumenti di valutazione del rischio hanno convalidato l’ICC come fattore di rischio indipendente per complicanze e mortalità prima di un intervento di chirurgia non cardiaca [29,30]. Nella loro analisi di regressione, Schraefnagel et al. hanno anche riportato il CHF come predittore indipendente di morte [1].
Come notato in precedenza, la necessità operatoria nei pazienti con OAID è stata associata alla mortalità [31,32]. Risultati simili sono stati riscontrati in termini di complicanze postoperatorie e mortalità [33].
Sebbene il tempo medio di somministrazione della gastrografin fosse inferiore nel gruppo dei sopravvissuti, questo non ha resistito alla regressione multivariata. Non è chiaro se la somministrazione precoce di ACSA offra qualche beneficio aggiuntivo in termini di mortalità. Gli autori sospettano che, se vi è qualche beneficio in termini di mortalità derivante dall’uso precoce della gastrografin, esso è specifico nel ridurre la gestione conservativa prolungata, soprattutto nei pazienti non chirurgici.
C’erano diverse limitazioni a questo studio. Esistono bias intrinseci nel ricordare le informazioni associate agli studi retrospettivi. I risultati non sono stati confrontati con un gruppo di controllo di pazienti che non avevano ricevuto ACSA. Inoltre, non era nota la durata dei sintomi nei pazienti della coorte prima del loro ricovero ospedaliero. Sebbene le caratteristiche di base, inclusa l’anamnesi chirurgica e le comorbidità mediche, fossero simili tra i gruppi, non è noto se la durata dei sintomi prima del ricovero abbia influenzato il disegno dello studio e i risultati.
In conclusione , questo è il primo studio che ha riscontrato un beneficio con il test precoce della gastrografina nella gestione dell’OAID.
Gli autori propongono una finestra massima di 12 ore di decompressione nasogastrica non chirurgica prima del test con gastrografina. Protocollare tale misura in un algoritmo completo di ostruzione intestinale ridurrà probabilmente la durata della degenza e il tempo necessario per raggiungere l’OS, il che potrebbe avere effetti complessivi sul costo dell’assistenza sanitaria. La gastrografin precoce può anche migliorare la morbilità e la mortalità associate alla gestione non chirurgica prolungata. In futuro saranno necessari ulteriori studi prospettici per esplorare i benefici dell’uso precoce della gastrografin. |
