La décision d’opérer un patient pour une obstruction des adhérences de l’intestin grêle (SAO) présente depuis longtemps un dilemme de gestion. L’ancien paradigme de l’intervention chirurgicale précoce a introduit l’adage « ne laissez jamais le soleil se coucher sur une occlusion intestinale » [1].
Il existe désormais des preuves solides qu’un premier essai de prise en charge non chirurgicale est sûr chez des patients correctement sélectionnés [2-4]. Les agents de contraste oraux hydrosolubles (ACSA), tels que le diatrizoate de méglumine-diatrizoate de sodium (gastrografine), se sont révélés utiles dans la sélection de ceux pour lesquels la prise en charge non opératoire échouera.
La présence de gastrografine dans le côlon sur des radiographies simples en série, appelées « provocation à la gastrografine », peut prédire la résolution d’une occlusion intestinale partielle [5]. Le rôle pronostique de la gastrografine évite souvent la nécessité d’une intervention chirurgicale plus tôt au cours de l’hospitalisation, ce qui peut réduire la durée du séjour [5,6] et réduire les coûts de santé [7].
Les ACSA peuvent également avoir une valeur thérapeutique en accélérant la progression d’une OAID [6,8] et en réduisant le besoin d’intervention chirurgicale [9,10], bien que les preuves à cet égard restent équivoques [11-13]. On pense que le mécanisme thérapeutique de l’action de la gastrografine repose sur ses propriétés en tant que composé osmotique et agent mouillant, qui déplace l’eau dans la lumière de l’intestin et facilite la motilité intestinale[14].
Compte tenu du diagnostic et de l’action thérapeutique possible de la gastrografine, les auteurs de ce travail ont émis l’hypothèse que l’administration précoce de gastrografine pourrait apporter un bénéfice clinique chez les patients atteints d’OAID.
- En tant qu’outil de diagnostic , l’utilisation précoce du produit de contraste peut accélérer la prise de décision clinique, en classant les patients en patients chirurgicaux et non chirurgicaux, à un stade plus précoce du parcours hospitalier.
- En tant que modalité thérapeutique , l’administration opportune de gastrografine peut être importante pour soulager l’œdème interstitiel dans une fenêtre critique, avant la formation d’une obstruction complète ou d’un étranglement.
Le but de cette étude était d’évaluer le moment optimal d’administration de l’ACSA, en comparant son utilisation précoce (≤ 12 heures) et tardive (> 12 heures). Le critère de jugement principal était la durée moyenne du séjour. Les critères de jugement secondaires comprenaient : la nécessité d’une intervention chirurgicale, le délai moyen jusqu’à la salle d’opération, le nombre moyen de complications, le taux de complications, le taux de récidive à un an et le taux de mortalité à un an.
De plus, des analyses de régression logistique bivariées et multivariées ont été utilisées pour évaluer si le moment de l’administration de la gastrografine ou tout autre facteur était prédictif de la mortalité à un an dans leur cohorte.
| Méthodes |
Ce travail est une revue rétrospective des enregistrements d’une base de données de patients qui ont reçu un diagnostic d’OAID par tomodensitométrie (TDM), de janvier 2016 à janvier 2018, et qui ont été soumis à la provocation à la gastrografine. Les données ont été collectées auprès de deux hôpitaux distincts au sein d’un même système de santé. L’approbation du comité d’examen interne a été obtenue.
Seuls les patients présentant des signes et symptômes de douleurs abdominales et ayant bénéficié d’un scanner ont été inclus. La politique institutionnelle est d’éviter l’utilisation de produit de contraste lors du scanner initial chez les patients susceptibles de présenter une obstruction. Tous les patients ont ensuite été traités par décompression nasogastrique et ont reçu 60 à 90 cc de gastrografine, dans le cadre de leur évaluation diagnostique.
Les patients présentant une occlusion de l’intestin grêle due à des causes autres que des adhérences, telles qu’une masse, un volvulus, une maladie inflammatoire de l’intestin ou une hernie, n’ont pas été inclus. Les patients présentant des signes d’étranglement ou de perforation, correspondant à une obstruction de grade IV et V, selon l’ American Association for the Surgery of Trauma , n’ont pas été inclus [15,16]. Les patients ayant subi une intervention chirurgicale dans les 6 semaines suivant leur présentation ou n’ayant aucun antécédent de chirurgie abdominale n’ont pas été inclus.
Une courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) a été créée pour déterminer le seuil de temps optimal pour l’administration de la gastrografine. Sur la base de la courbe ROC, un seuil à 12 heures a été choisi.
Par la suite, les patients ont été classés en groupes d’administration de gastrografine précoce (≤ 12 h) ou tardive (> 12 h) après le diagnostic par tomodensitométrie. Le moment de l’administration de la gastrografine et le délai jusqu’à la SG ont été calculés en utilisant le nombre d’heures écoulées depuis la réalisation d’un scanner diagnostique initial aux urgences.
Les caractéristiques de base, notamment l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), les comorbidités et les antécédents chirurgicaux, ont été comparées entre les 2 groupes. Le critère de jugement principal était la durée du séjour. Les critères de jugement secondaires comprenaient : la nécessité d’une intervention chirurgicale, le délai moyen jusqu’à la SG, les complications, le taux de complications, le taux de récidive à un an et le taux de mortalité à un an. Les patients chirurgicaux et non chirurgicaux ont été comparés indépendamment.
Une analyse distincte a été réalisée pour évaluer la survie à un an dans la population de patients. Les patients ont été classés dans les groupes ≥ 1 an de survie et sans survie. Le moment de l’administration de la gastrografine a été comparé entre les 2 groupes, ainsi que d’autres facteurs, notamment les comorbidités, les antécédents chirurgicaux, les complications et les exigences opératoires.
Toutes les variables significatives dans l’analyse bivariée ont été incluses dans une régression logistique multivariée par étapes afin de déterminer quelles variables constituaient des facteurs de risque indépendants de mortalité à un an.
> Méthodes statistiques
Une courbe ROC a été créée pour déterminer le moment seuil optimal pour l’administration de la gastrografine. La courbe a démontré la sensibilité et la spécificité du moment de l’administration de la gastrografine sur tout le spectre des valeurs du test, pour prédire une durée de séjour ≤ 5 jours.
Le seuil résultant, 12 heures, avait une sensibilité et une spécificité optimales, respectivement 80 % et 57 %, pour prédire une durée de séjour ≤ 5 jours. Une durée de séjour de 5 jours a été choisie car elle reflète la durée moyenne de séjour des patients atteints d’OAID [1]. Cette valeur représente les meilleures pratiques pour la gestion OAID. Le seuil à 12 heures a été calculé avant d’effectuer toute comparaison statistique.
Les tests t et c2 ont été utilisés pour comparer les variables continues et catégorielles entre chaque groupe d’étude. Les analyses statistiques étaient bilatérales et P < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif.
Dans l’analyse de survie, les variables avec un P <0,05 ont été incluses dans une régression logistique multivariée pour mesurer le résultat de la mortalité à un an. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec SPSS, version 22 (IBM Corporation, Armonk, NY).
| Résultats |
Chez les 134 patients répondant aux critères d’inclusion, l’âge moyen était de 66,7 ans (écart type [SD] 17,68). La durée moyenne d’administration de la gastrografine était de 28,0 heures (ET : 29,3). Parmi tous les patients, 20,1 % ont nécessité une intervention chirurgicale. La mortalité à un an était de 8,2 %.
Au total, 6 patients sont décédés pendant leur hospitalisation. Les lésions rénales aiguës étaient la complication la plus fréquente au cours de l’hospitalisation, touchant 11 patients. Il y a eu 1 événement d’aspiration, mais il n’était pas lié à l’utilisation de gastrografine. Il n’y a eu aucune complication au cours de l’hospitalisation directement liée à l’administration de gastrografine.
Entre les groupes précoces et tardifs, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les données démographiques de base, notamment l’âge, le sexe, l’IMC et les antécédents chirurgicaux. Le groupe tardif présentait une incidence d’arythmie plus élevée que le groupe précoce.
Sinon, il n’y avait aucune différence significative dans les comorbidités de base. En termes de résultats, le groupe précoce présentait une durée d’hospitalisation plus courte (3,2 contre 5,4 jours), un nombre moyen de complications plus faible (0,08 contre 0,43), un taux de complications plus faible (8,2 % contre 27,6 %) et un taux de 1- taux de mortalité par an (0,0 % contre 10,3 %) ( P < 0,05).
Concernant les patients opérés, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes précoces et tardifs en termes de données démographiques de base, notamment l’âge, le sexe, l’IMC et les antécédents chirurgicaux.
En termes de résultats, le groupe précoce avait une durée d’hospitalisation préopératoire plus courte (1,8 contre 3,9 jours) et un délai d’obtention d’une SG plus court (43,7 contre 94,6 heures). Les autres critères de jugement, notamment la durée totale du séjour, la durée du séjour postopératoire, les complications, la récidive à un an et la mortalité à un an, n’étaient pas significativement différents entre les groupes.
Par rapport aux survivants (≥ 1 an), les non-survivants avaient un âge moyen plus élevé, un délai moyen d’administration de gastrografine plus long, une incidence plus élevée d’insuffisance cardiaque congestive (ICC), un nombre moyen et un taux de complications plus élevés, un besoin en SO plus élevé et durée de séjour plus longue ( P < 0,05).
Dans la régression logistique multivariée, après contrôle des autres facteurs, l’ICC, toute complication postopératoire et la nécessité opératoire étaient les meilleurs prédicteurs indépendants de mortalité à un an (R2 = 0,321 ; P < 0,05).
| Discussion |
L’OAID est une cause fréquente de fréquentation des services d’urgence et d’hospitalisation chez les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale [17,18]. La prise en charge de l’OAID est associée à une morbidité et à des coûts importants pour le système de santé [18,19].
Cela peut s’expliquer en grande partie par le taux élevé de récidive de la maladie et la nécessité fréquente d’interventions chirurgicales d’urgence [20,21]. Une étude de 2016 a révélé que la lyse des adhérences péritonéales était la cinquième procédure la plus lourde réalisée aux États-Unis, en termes de mortalité, de complications et de coûts de santé [22].
La décision d’opérer des patients atteints d’OAID a longtemps posé un dilemme diagnostique. Dans leur étude historique de 2013, Schraufnagel et al. ont montré que 4 jours préopératoires ou plus étaient associés à une durée de séjour prolongée et à une mortalité accrue, renforçant une tendance générale en faveur d’une intervention chirurgicale précoce [1]. .
Cela contraste avec les preuves de niveau 1 et les directives sociétales validant la sécurité de la prise en charge initiale non chirurgicale chez les patients sans péritonite généralisée ni détérioration clinique [2]. Au cours de la dernière décennie, une approche plus nuancée a été invoquée, utilisant les conseils de l’ACSA pour prédire qui échouera à l’essai non opératoire [23].
Faisant écho à ce sentiment, des lignes directrices récentes recommandent des études avec un produit de contraste hydrosoluble, utilisant la provocation à la gastrografine, dans le cadre de la prise en charge standard de l’OAID [4]. Cependant, le moment optimal pour l’administration de la gastrografine dans le cadre de cette approche reste incertain.
Huit essais contrôlés randomisés, de 1996 à 2017, étudiant le rôle diagnostique et thérapeutique de l’ACSA dans l’OAID, n’ont pas présenté de consensus sur la durée de la prise en charge préopératoire [7-13,24]. Six de ces essais ont administré de la gastrografine après une période non précisée de décompression nasogastrique, vraisemblablement en fonction des préférences du praticien. Di Saverio et al., ont décrit une prise de gastrografine administrée immédiatement après le diagnostic d’OAID [9]. L’essai le plus récent, celui de Scotte et al., a protocolisé 100 cc de gastrografine délivrés après 2 heures de décompression par sonde nasogastrique [12].
Les auteurs du présent travail ont proposé un délai de 12 heures comme délai optimal pour l’administration de la gastrografine. Ce seuil a été déterminé avant l’analyse statistique basée sur des données rétrospectives et présente donc des limites. Cependant, ils ont préféré utiliser ce seuil car il est basé sur des données. D’un autre côté, ils considèrent qu’un délai de 12 heures s’inscrit cliniquement bien dans le paradigme général de la chirurgie moderne de soins aigus.
Il s’agit de la première étude à montrer un bénéfice clinique d’une provocation précoce à la gastrografine, dans les 12 heures suivant le diagnostic CT, dans la prise en charge de l’OAID. En termes de résultat principal, l’administration précoce de gastrografine a raccourci la durée du séjour d’environ 2 jours chez les patients non chirurgicaux. Bien que cela n’ait pas réduit de manière significative la durée globale du séjour chez les patients chirurgicaux, cela a considérablement raccourci la durée du séjour préopératoire et le délai de SG.
Dans la comparaison de l’utilisation précoce et tardive de la gastrografine chez les patients non opérés, la durée du séjour, le nombre de complications, le taux de complications et la mortalité à un an étaient significativement inférieurs dans le groupe précoce.
Les auteurs attribuent ces gains à la limitation de la morbidité liée à une prise en charge non opératoire prolongée chez les patients ayant reçu une gastrografine précoce.
Plusieurs études ont démontré une résolution plus rapide des symptômes, le retour des premières selles et le début de l’alimentation orale, avec l’utilisation de gastrografine, par rapport à la prise en charge non chirurgicale standard [6,24]. Les auteurs du présent travail suggèrent que l’utilisation de la gastrografine pourrait améliorer ce processus.
D’un point de vue diagnostique, les patients non chirurgicaux ayant reçu une gastrografine précoce ont été triés plus tôt pour une prise en charge conservatrice, ce qui a probablement accéléré la reprise de la nutrition entérale, minimisé la morbidité d’une décompression nasogastrique prolongée et entraîné davantage de pertes. tôt.
Le taux de complications global chez les patients non chirurgicaux ayant reçu tardivement de la gastrografine était assez élevé (27,6 %), par rapport au groupe précoce (8,2 %). Il est bien établi qu’un drainage gastrique prolongé est associé à des troubles physiologiques, notamment une déshydratation, des anomalies électrolytiques, un dysfonctionnement rénal et une alcalose métabolique [4,25,26].
Dans la population étudiée, la complication la plus courante était une lésion rénale aiguë (IRA) (11 cas). Plus de la moitié des cas d’IRA étaient représentés chez des patients non chirurgicaux ayant reçu tardivement de la gastrografine (6 cas).
Les auteurs soupçonnent que l’incidence disproportionnée de l’IRA dans ce groupe reflète l’association connue d’une décompression prolongée de la sonde nasogastrique et d’une déshydratation dans le cadre d’un séjour hospitalier prolongé.
D’autres complications étaient également présentes de manière disproportionnée chez les patients non chirurgicaux ayant reçu de la gastrografine tardivement, notamment la fibrillation auriculaire (7 cas), l’insuffisance respiratoire (3 cas) et la septicémie (3 cas). De même, ces complications peuvent refléter les effets délétères d’une hospitalisation prolongée.
Les auteurs ont émis l’hypothèse que l’utilisation précoce de la gastrografine ne présentait pas de gains similaires en termes de morbidité et de mortalité chez les patients chirurgicaux, principalement en raison d’un effet « égalisateur » de la chirurgie. Plus précisément, les résultats chez les patients chirurgicaux étaient davantage dus aux complications inhérentes à la chirurgie et à la période postopératoire (qui étaient identiques dans les groupes précoces et tardifs) qu’à la morbidité d’une période préopératoire prolongée.
Il convient de noter que par rapport aux patients non chirurgicaux, le taux global de complications et le taux de mortalité étaient relativement élevés. En effet, dans le contexte de complications spécifiques à la chirurgie, l’influence de l’utilisation précoce de la gastrografine dans la fenêtre préopératoire était négligeable.
De plus, il est possible que le retard préopératoire dans le groupe tardif n’ait pas été suffisamment important pour produire un changement clinique. Même si la durée du séjour préopératoire entre les groupes précoce et tardif était significativement différente (précoce : 1,8 jour ; tardive : 3,9 jours), les patients chirurgicaux ayant reçu de la gastrografine tardivement ont quand même été opérés dans les meilleurs délais, en moyenne dans les 4 jours suivant l’intervention. la présentation.
Plusieurs études ont montré que l’allongement de la durée de l’hospitalisation préopératoire de 3 à 4 jours n’augmente pas la morbidité et la mortalité globales chez les patients atteints d’OAID. Keenan et al., dans une revue de 9 000 patients atteints d’OAID, n’ont trouvé une augmentation significative de la morbidité à 30 jours et de la durée de séjour qu’après le 3ème jour préopératoire et le 4ème jour, respectivement [27].
De même, Schraufnagel et al. ont démontré un bénéfice en termes de mortalité et de durée de séjour si la durée de séjour préopératoire était de 4 jours ou plus [1]. En supposant que le délai préopératoire n’était pas suffisamment robuste pour affecter une différence, on s’attend à ce que les résultats entre les groupes précoces et tardifs soient similaires chez les patients chirurgicaux.
En plus d’améliorer l’efficacité du diagnostic, une provocation précoce par la gastrografine peut également conférer des avantages thérapeutiques. La physiopathologie de l’OAID est un processus progressif dérivé de l’accumulation d’œdèmes de la paroi intestinale, dans le cadre d’une obstruction mécanique.
Gastrografin contient un composant ionique avec une osmolarité considérable, ainsi qu’un agent mouillant. L’augmentation de l’osmolarité favorise le déplacement du liquide intraluminal à travers le site obstructif, tandis que l’agent mouillant facilite le passage des selles à travers une lumière étroite [14].
Compte tenu de la physiopathologie de l’OAID, il peut y avoir une fenêtre critique après laquelle le degré d’œdème interstitiel ne peut pas être surmonté par l’espace osmolaire créé par l’ACSA. En administrant de la gastrografine tôt, dans les 12 heures dans cette cohorte d’étude, les auteurs auraient pu optimiser cette fenêtre thérapeutique.
Ils ont émis l’hypothèse que les patients non chirurgicaux présentent très probablement des obstructions de faible grade, susceptibles d’être inversées ou accélérées, et qui pourraient avoir bénéficié d’un bénéfice unique d’un point de vue thérapeutique.
Malgré les avantages proposés d’une utilisation précoce de la gastrografine, les cliniciens peuvent hésiter à mettre en œuvre un protocole de contraste précoce en raison de préoccupations concernant l’aspiration, en particulier chez les patients présentant de nombreuses comorbidités.
Notamment, sur les 148 patients examinés, aucune des complications n’était directement liée à l’administration de gastrografine. Dans la revue de la littérature, les complications spécifiques de l’ACSA, telles que l’aspiration ou l’anaphylaxie, sont extrêmement rares [28]. Cependant, les auteurs prévoient qu’en pratique clinique, il pourrait y avoir un biais de sélection visant à éviter l’utilisation précoce de la gastrografine chez les patients âgés ou malades.
Quant à la présente analyse, le seul facteur de base significativement différent entre les groupes précoces et tardifs était une incidence plus élevée d’arythmie chez les patients non chirurgicaux ayant reçu de la gastrografine tardivement. Les auteurs ne croient pas que cette association soit suffisamment importante pour représenter un biais de sélection significatif.
Tous les autres facteurs de base, y compris les données démographiques, l’IMC, les antécédents de tabagisme, les épisodes antérieurs d’occlusion de l’intestin grêle, les antécédents chirurgicaux et les comorbidités, n’étaient pas statistiquement différents entre les groupes d’étude précoce et tardif. De manière générale, ils considèrent que le bénéfice d’une utilisation précoce de la gastrografine l’emporte sur le moindre risque d’aspiration et ne devrait pas être une raison pour éviter l’utilisation précoce d’un produit de contraste, même chez les patients présentant de nombreuses comorbidités.
Dans l’analyse de régression, l’ICC, quelle que soit la complication, et la nécessité chirurgicale, considérées simultanément, étaient les meilleurs prédicteurs indépendants de la mortalité à un an. Plusieurs outils d’évaluation des risques ont validé l’ICC comme facteur de risque indépendant de complications et de mortalité avant une chirurgie non cardiaque [29,30]. Dans leur analyse de régression, Schraefnagel et al. ont également rapporté l’ICC comme prédicteur indépendant de décès [1].
Comme indiqué précédemment, la nécessité d’une intervention chirurgicale chez les patients atteints d’OAID a été associée à la mortalité [31,32]. Des résultats similaires ont été retrouvés en termes de complications postopératoires et de mortalité [33].
Bien que la durée moyenne d’administration de la gastrografine ait été plus courte dans le groupe des survivants, elle n’a pas résisté à la régression multivariée. Il n’est pas clair si l’administration précoce d’ACSA offre un bénéfice supplémentaire en termes de mortalité. Les auteurs soupçonnent que si l’utilisation précoce de la gastrografine présente un bénéfice en termes de mortalité, il est spécifique à la diminution de la prise en charge conservatrice prolongée, en particulier chez les patients non chirurgicaux.
Il y avait plusieurs limites à cette étude. Il existe des biais inhérents au rappel des informations associées aux études rétrospectives. Les résultats n’ont pas été comparés à ceux d’un groupe témoin de patients ne recevant pas d’ACSA. De plus, la durée des symptômes chez les patients de la cohorte avant leur hospitalisation n’était pas connue. Bien que les caractéristiques de base, notamment les antécédents chirurgicaux et les comorbidités médicales, soient similaires entre les groupes, on ne sait pas si la durée des symptômes avant l’hospitalisation a affecté la conception et les résultats de l’étude.
En conclusion , il s’agit de la première étude qui a trouvé un bénéfice avec une provocation précoce par la gastrografine dans la prise en charge de l’OAID.
Les auteurs proposent une fenêtre maximale de 12 heures de décompression nasogastrique non chirurgicale avant une provocation à la gastrografine. La protocolisation de cette mesure dans un algorithme complet d’obstruction intestinale réduira probablement la durée du séjour et le temps nécessaire à la SG, ce qui pourrait avoir des effets globaux sur le coût des soins de santé. La gastrografine précoce peut également améliorer la morbidité et la mortalité associées à une prise en charge non chirurgicale prolongée. À l’avenir, davantage d’études prospectives seront nécessaires pour explorer les avantages d’une utilisation précoce de la gastrografine. |
