Il COVID-19, causato dal SARS-CoV-2, ha causato una crisi sanitaria globale. Più di 190 milioni di persone sono risultate positive al SARS-CoV-2 in tutto il mondo, con oltre 4 milioni di decessi dovuti a COVID-19 (aggiornamento epidemiologico dell’OMS: 20 luglio 2021).
Sebbene inizialmente la preoccupazione principale fosse focalizzata sul rischio di progressione della polmonite verso la sindrome da distress respiratorio acuto con elevata mortalità, vi sono segnalazioni crescenti di manifestazioni cardiovascolari e complicanze trombotiche dopo COVID-19. La prognosi è peggiore nei pazienti COVID-19 che presentano queste complicanze, evidenziando la necessità acuta di determinare l’entità delle complicanze cardiovascolari e identificare le popolazioni a rischio.
Le evidenze focalizzate sull’associazione tra COVID-19 e complicanze cardiovascolari si basano su studi relativamente piccoli, limitati alla fase iniziale della pandemia, e includono principalmente pazienti ospedalizzati, cioè quelli con malattia grave. Di conseguenza, sono necessari studi a livello di popolazione per identificare il peso degli eventi cardiovascolari acuti dopo COVID-19.
Lo scopo di questo studio era di quantificare il rischio relativo di infarto miocardico acuto e ictus ischemico dopo COVID-19 utilizzando due diversi metodi:
(1) Il metodo delle serie di casi autocontrollati (SCCS) in un’ampia coorte di registri nazionali di tutti i pazienti affetti da COVID-19 in Svezia.
(2) Uno studio di coorte abbinato per identificare l’aumento del rischio di eventi cardiovascolari acuti conferito da COVID-19 rispetto alla popolazione di fondo.
Sfondo
Il COVID-19 è una malattia complessa che colpisce numerosi organi. Studi precedenti evidenziano il COVID-19 come un probabile fattore di rischio per complicanze cardiovascolari acute.
Abbiamo mirato a quantificare il rischio di infarto miocardico acuto e ictus ischemico associato a COVID-19 analizzando tutti i casi di COVID-19 in Svezia.
Metodi
Questa serie di casi autocontrollati (SCCS) e lo studio di coorte abbinato sono stati condotti in Svezia. I numeri di identificazione personale di tutti i pazienti affetti da COVID-19 in Svezia dal 1 febbraio al 14 settembre 2020 sono stati identificati e collegati ai registri nazionali dei pazienti ospedalizzati, ambulatoriali, dei tumori e delle cause di morte. I controlli sono stati abbinati per età, sesso e contea di residenza in Svezia.
I codici della Classificazione Internazionale delle Malattie per l’infarto miocardico acuto o l’ictus ischemico sono stati identificati nelle cause di ricovero ospedaliero per tutti i pazienti con COVID-19 nel SCCS e per tutti i pazienti con COVID-19 e i soggetti di controllo abbinati nello studio di coorte abbinato.
Il metodo SCCS è stato utilizzato per calcolare il tasso di incidenza (IRR) per il primo infarto miocardico acuto o ictus ischemico dopo COVID-19 rispetto a un periodo di controllo.
Lo studio di coorte abbinato è stato utilizzato per determinare l’aumento del rischio conferito da COVID-19 rispetto alla popolazione di fondo di un aumento di infarto miocardico acuto o ictus ischemico nelle prime 2 settimane dopo COVID-19.
Risultati
Nello studio SCCS sono stati inclusi 86.742 pazienti affetti da COVID-19 e nello studio di coorte abbinati sono stati inclusi anche 348.481 individui di controllo abbinati.
Quando il giorno di esposizione è stato escluso dal periodo di rischio nel SCCS, l’IRR per l’infarto miocardico acuto è stato 289 (IC 95% 1,51-5,55) durante la prima settimana, 2,53 (1,29-4,94) durante la seconda settimana e 1 60 (0 84-3 04) nelle settimane 3 e 4 dopo COVID-19.
Quando il giorno di esposizione è stato incluso nel periodo a rischio, l’IRR è stato di 8 44 (5 45-13 08) durante la prima settimana, 2 56 (1 31-5 01) durante la seconda settimana e 1 62 (0 85 -3 · 09) durante le settimane 3 e 4 dopo il COVID-19.
Le IRR corrispondenti per l’ictus ischemico quando il giorno di esposizione era escluso dal periodo di rischio erano 2.97 (1.71–5.15) nella prima settimana, 2.80 (1.60–4.88) nella seconda settimana e 2.80 (1 60–4 88) nella seconda settimana. 10 (1·33–3·32) nelle settimane 3 e 4 dopo COVID-19; Quando il giorno di esposizione è stato incluso nel periodo a rischio, gli IRR sono stati 6 18 (4 06-9 42) per la prima settimana, 2 85 (1 64-4 97) per la seconda settimana e 2 14 (1 97) per la seconda settimana. 36 –3 · 38) durante le settimane 3 e 4 dopo il COVID-19.
Nell’analisi di coorte abbinata, escluso il giorno 0, l’odds ratio (OR) per l’infarto miocardico acuto era 3,41 (1,58-7,36) e per l’ictus era 3,63 (1,69-7,80) nelle 2 settimane post-COVID-19.
Quando il giorno 0 è stato incluso nello studio di coorte abbinato, l’OR per infarto miocardico acuto è stato 661 (3,56-12,20) e per ictus ischemico è stato 6,74 (3,71-12,20) a 2 settimane dopo COVID-19.
Interpretazione
I nostri risultati suggeriscono che COVID-19 è un fattore di rischio per infarto miocardico acuto e ictus ischemico.
Ciò indica che l’infarto miocardico acuto e l’ictus ischemico rappresentano parte del quadro clinico di COVID-19 ed evidenzia la necessità della vaccinazione COVID-19.
Discussione
Nel nostro studio, abbiamo identificato il COVID-19 come un fattore di rischio indipendente per ictus ischemico e infarto miocardico acuto. Per quanto ne sappiamo, il nostro studio che ha coinvolto 86.742 pazienti affetti da COVID-19 è il più grande studio condotto sull’associazione tra COVID-19 ed eventi cardiovascolari acuti.
L’inclusione a livello nazionale di tutti i pazienti con diagnosi di COVID-19 in Svezia aumenta la robustezza dei dati. Abbiamo utilizzato due diversi approcci metodologici per testare la nostra ipotesi. Nel metodo SCCS, i casi fungono da controllo autonomo e nelle analisi vengono tenuti sotto controllo i fattori confondenti, ad esempio le comorbilità o i fattori sociodemografici.
Inoltre, poiché abbiamo osservato un gran numero di eventi il giorno 0, che potrebbero riflettere errori di test, abbiamo effettuato due analisi separate di abbinamento e di coorte SCCS, una escludendo e una includendo il giorno 0. La media del periodo di incubazione per COVID-19 è di 5 giorni, e meno del 2,5% dei pazienti sviluppa sintomi entro 2,2 giorni dall’infezione; Entro 12-5 giorni, il 97,5% dei pazienti ha sviluppato sintomi.
Pertanto, è molto probabile che i pazienti al giorno 0 siano stati effettivamente infettati da SARS-CoV-2 prima dell’evento e che la risposta sistemica all’infezione abbia accelerato l’evento. Il modo in cui gestire il picco nel giorno 0 riflette prospettive statistiche contrastanti (escluso il giorno 0 a causa del rischio di bias di selezione) e prospettive cliniche (incluso il giorno 0 nel periodo di rischio); Tuttavia, il rischio di infarto miocardico acuto e ictus ischemico era costantemente e significativamente aumentato nei pazienti con COVID-19 rispetto al periodo di controllo, indipendentemente dal fatto che il giorno 0 fosse incluso nel periodo di rischio.
Questi effetti erano clinicamente significativi e il rischio aumentava di due o più volte. Il rischio di infarto miocardico acuto e ictus ischemico è aumentato significativamente durante il periodo tampone (da -28 a -4 giorni), probabilmente a causa della causalità inversa, ovvero COVID-19 nosocomiale durante il ricovero per infarto miocardico acuto o ictus ischemico. Questa ipotesi è supportata dallo studio di Lauer e dei suoi colleghi in cui la maggior parte delle persone ha sviluppato sintomi entro 12-5 giorni dall’infezione da SARS-CoV-2.
Il nostro periodo cuscinetto include un periodo in cui la maggior parte delle persone sviluppa i sintomi del COVID-19 dopo l’infezione da SARS-CoV-2. L’aumento del numero di infarti miocardici acuti e di ictus ischemici durante il mese precedente al giorno 0 indica probabilmente un’infezione nosocomiale. Questa scoperta evidenzia la necessità di proteggere i pazienti dal COVID-19 nosocomiale.
Inoltre, i nostri risultati sono contrari alle prove che mostrano una diminuzione dei ricoveri ospedalieri per infarto miocardico acuto e ictus durante la fase iniziale della pandemia. Questo paradosso potrebbe essere spiegato da una reale diminuzione dell’incidenza complessiva di eventi cardiovascolari dovuta ai cambiamenti dello stile di vita durante il lockdown, o dal ritardo del paziente nel cercare assistenza medica a causa del distanziamento fisico e della paura del contagio.
Oltre a COVID-19, è stato dimostrato che altre infezioni da coronavirus (ad esempio MERS-CoV o SARS-CoV) aumentano il rischio di malattie cardiovascolari. La natura di questa osservazione non è ancora chiara, ma meccanismi fisiopatologici unici come la polmonite virale o la downregulation dell’ACE2 vengono proposti come potenziali meccanismi. Inoltre, la fibrillazione atriale, un noto fattore di rischio per l’ictus, è comune nei pazienti con COVID-19 grave.
L’identificazione di COVID-19 come fattore di rischio indipendente per infarto miocardico acuto e ictus ischemico nei nostri e in altri studi è supportata da studi precedenti in cui infezioni con altri virus o batteri aumentano transitoriamente il rischio di ictus ischemico e infarto miocardico acuto. miocardio. Tuttavia, questo rischio sembra essere più elevato dopo COVID-19 (ad esempio, il rischio di ictus era 7-6 volte maggiore con COVID-19 rispetto all’influenza), probabilmente a causa di alterazioni fisiopatologiche uniche della malattia.
È probabile che l’esagerata risposta infiammatoria (tempesta di citochine) e l’effetto diretto del virus sulle cellule endoteliali facciano precipitare eventi cardiovascolari attraverso la downregulation del recettore ACE2, l’attivazione piastrinica, l’ipercoagulabilità e gli effetti sulle cellule endoteliali. (attivazione, lesione, disfunzione e apoptosi). Anche gli effetti a lungo termine del COVID-19 sul rischio cardiovascolare possono destare preoccupazione, ma necessitano di ulteriori analisi.
| In conclusione, i nostri risultati suggeriscono che COVID-19 è un fattore di rischio indipendente per infarto miocardico acuto e ictus ischemico. I nostri risultati indicano che le complicanze cardiovascolari acute potrebbero rappresentare una manifestazione clinica essenziale di COVID-19 e che gli effetti a lungo termine potrebbero rappresentare una sfida per il futuro. |
Ricerca nel contesto
Prove prima di questo studio
È noto che infezioni e infiammazioni aumentano temporaneamente il rischio di ictus e infarto miocardico acuto; Pertanto, il SARS-CoV-2 che causa il COVID-19 potrebbe aumentare il rischio di infarto miocardico acuto e ictus ischemico.
PubMed è stato cercato dall’inizio del database fino al 10 marzo 2021 per studi peer-reviewed e preprint pubblicati in inglese. Abbiamo identificato solo uno studio che ha utilizzato il metodo delle serie di casi autocontrollati per stimare il tasso di incidenza di infarto miocardico acuto e ictus ischemico dopo COVID-19 e ha riscontrato un aumento del rischio di infarto miocardico acuto e ictus ischemico nelle prime 2 settimane dopo COVID - 19.
Inoltre, sono stati identificati due studi che hanno utilizzato lo studio di coorte retrospettivo e il metodo caso-controllo retrospettivo per determinare il rischio di ictus ischemico dopo COVID-19.
Uno studio di coorte retrospettivo ha confrontato pazienti con COVID-19 con pazienti con influenza. Le probabilità di ictus dopo COVID-19 erano superiori a quelle dopo l’influenza. Un piccolo studio retrospettivo caso-controllo (n = 41) ha rilevato che i pazienti con COVID-19 erano associati ad un aumento delle probabilità di ictus ischemico acuto.
Le prove attuali incentrate sull’associazione tra COVID-19 e complicanze cardiovascolari si basano su piccoli studi e includono principalmente pazienti ospedalizzati (cioè quelli con malattia grave), presentando quindi un alto rischio di bias.
Valore aggiunto di questo studio
A nostra conoscenza, questo è lo studio più ampio che ha utilizzato tutti i pazienti con diagnosi di COVID-19 per identificare il rischio di primo infarto miocardico acuto e primo ictus ischemico utilizzando due metodi separati, il metodo delle serie di casi autocontrollati e lo studio di coorte abbinato (controllo individui aggiustati per i principali fattori di rischio cardiovascolare).
Questo studio rileva che il COVID-19 diagnosticato in laboratorio è un fattore di rischio indipendente per infarto miocardico acuto e ictus ischemico, anche dopo aver aggiustato per l’effetto di importanti fattori confondenti.
Implicazioni di tutte le prove disponibili
Le prove indicano che le complicanze cardiovascolari acute potrebbero rappresentare una manifestazione clinica essenziale di COVID-19 e gli effetti a lungo termine potrebbero rappresentare una sfida per il futuro.
Questi risultati potrebbero cambiare la pratica clinica e giustificare la priorità delle strategie preventive e diagnostiche, che potrebbero influenzare il trattamento e quindi ridurre il carico di morbilità e mortalità in questo gruppo di pazienti.
