Einführung
COVID-19, verursacht durch SARS-CoV-2, hat eine globale Gesundheitskrise verursacht. Mehr als 190 Millionen Menschen wurden weltweit positiv auf SARS-CoV-2 getestet, mit mehr als 4 Millionen Todesfällen durch COVID-19 (Epidemiologisches Update der WHO: 20. Juli 2021).
Obwohl sich zunächst die Hauptsorge auf das Risiko einer Lungenentzündung konzentrierte, die sich zu einem akuten Atemnotsyndrom mit hoher Mortalität entwickelt, häufen sich Berichte über kardiovaskuläre Manifestationen und thrombotische Komplikationen nach COVID-19. Die Prognose ist bei COVID-19-Patienten mit diesen Komplikationen schlechter, was die dringende Notwendigkeit unterstreicht, das Ausmaß der kardiovaskulären Komplikationen zu bestimmen und gefährdete Populationen zu identifizieren.
Die Evidenz, die sich auf den Zusammenhang zwischen COVID-19 und kardiovaskulären Komplikationen konzentriert, basiert auf relativ kleinen Studien, die sich auf die Anfangsphase der Pandemie beschränken und hauptsächlich hospitalisierte, also schwer erkrankte Patienten umfassen. Daher sind Studien auf Bevölkerungsebene erforderlich, um die Belastung durch akute kardiovaskuläre Ereignisse nach COVID-19 zu ermitteln.
Ziel dieser Studie war es, das relative Risiko eines akuten Myokardinfarkts und eines ischämischen Schlaganfalls nach COVID-19 mit zwei verschiedenen Methoden zu quantifizieren:
(1) Die Methode der selbstkontrollierten Fallserie (SCCS) in einer großen nationalen Registerkohorte aller COVID-19-Patienten in Schweden.
(2) Eine abgestimmte Kohortenstudie zur Ermittlung des erhöhten Risikos für akute kardiovaskuläre Ereignisse durch COVID-19 im Vergleich zur Hintergrundpopulation.
Hintergrund
COVID-19 ist eine komplexe Krankheit, die viele Organe betrifft. Frühere Studien weisen darauf hin, dass COVID-19 ein wahrscheinlicher Risikofaktor für akute kardiovaskuläre Komplikationen ist.
Unser Ziel war es , das Risiko eines akuten Myokardinfarkts und eines ischämischen Schlaganfalls im Zusammenhang mit COVID-19 zu quantifizieren, indem wir alle COVID-19-Fälle in Schweden analysierten.
Methoden
Diese selbstkontrollierte Fallserie (SCCS) und die entsprechende Kohortenstudie wurden in Schweden durchgeführt. Die persönlichen Identifikationsnummern aller COVID-19-Patienten in Schweden vom 1. Februar bis 14. September 2020 wurden identifiziert und mit nationalen Registern für stationäre, ambulante, Krebs- und Todesursachen verknüpft. Die Kontrollen wurden nach Alter, Geschlecht und Wohnsitzland in Schweden abgeglichen.
Bei allen COVID-19-Patienten im SCCS sowie bei allen COVID-19-Patienten und entsprechenden Kontrollpersonen in der gematchten Kohortenstudie wurden als Gründe für die Krankenhauseinweisung Codes der Internationalen Klassifikation von Krankheiten für akuten Myokardinfarkt oder ischämischen Schlaganfall identifiziert.
Mithilfe der SCCS-Methode wurde die Inzidenzrate (IRR) für den ersten akuten Myokardinfarkt oder ischämischen Schlaganfall nach COVID-19 im Vergleich zu einem Kontrollzeitraum berechnet.
Die gematchte Kohortenstudie wurde verwendet, um das durch COVID-19 im Vergleich zur Hintergrundpopulation erhöhte Risiko für einen Anstieg von akuten Myokardinfarkten oder ischämischen Schlaganfällen in den ersten zwei Wochen nach COVID-19 zu bestimmen.
Ergebnisse
86.742 COVID-19-Patienten wurden in die SCCS-Studie einbezogen, und 348.481 passende Kontrollpersonen wurden auch in die passende Kohortenstudie einbezogen.
Wenn der Expositionstag aus dem Risikozeitraum im SCCS ausgeschlossen wurde, betrug die IRR für akuten Myokardinfarkt 289 (95 % KI 1,51–5,55) in der ersten Woche und 2,53 (1,29–4,94) in der zweiten Woche und 1 60 (0 84-3 04) in den Wochen 3 und 4 nach COVID-19.
Wenn der Expositionstag in den Risikozeitraum einbezogen wurde, betrug der IRR 8,44 (5,45–13,08) in der ersten Woche, 2,56 (1,31–5,01) in der zweiten Woche und 1,62 (0,85–3). · 09) in den Wochen 3 und 4 nach COVID-19.
Die entsprechenden IRRs für ischämischen Schlaganfall betrugen 2,97 (1,71–5,15) in der ersten Woche, 2,80 (1,60–4,88) in der zweiten Woche und 2,80 (1,60–4,88), wenn der Expositionstag aus dem Risikozeitraum ausgeschlossen wurde 60–4 88) in der zweiten Woche. 10 (1·33–3·32) in den Wochen 3 und 4 nach COVID-19; Wenn der Expositionstag in den Risikozeitraum einbezogen wurde, betrugen die IRRs 6,18 (4,06–9,42) für die erste Woche, 2,85 (1,64–4,97) für die zweite Woche und 2,14 (1,97) für Die zweite Woche. 36 –3 · 38) in den Wochen 3 und 4 nach COVID-19.
In der gematchten Kohortenanalyse ohne Tag 0 betrug das Odds Ratio (OR) für einen akuten Myokardinfarkt 3,41 (1,58–7,36) und für einen Schlaganfall 3,63 (1,69–7,80) in den zwei Wochen nach COVID-19.
Als Tag 0 in die gematchte Kohortenstudie einbezogen wurde, betrug die OR für akuten Myokardinfarkt 661 (3 56–12 20) und für ischämischen Schlaganfall 6 74 (3 71–12 20) 2 Wochen nach COVID-19.
Deutung
Unsere Ergebnisse legen nahe, dass COVID-19 ein Risikofaktor für akuten Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall ist.
Dies weist darauf hin, dass akuter Myokardinfarkt und ischämischer Schlaganfall Teil des klinischen Bildes von COVID-19 sind und unterstreicht die Notwendigkeit einer COVID-19-Impfung.
Diskussion
In unserer Studie haben wir COVID-19 als unabhängigen Risikofaktor für ischämischen Schlaganfall und akuten Myokardinfarkt identifiziert. Nach unserem besten Wissen ist unsere Studie mit 86.742 COVID-19-Patienten die größte Studie, die zum Zusammenhang zwischen COVID-19 und akuten kardiovaskulären Ereignissen durchgeführt wurde.
Die landesweite Einbeziehung aller in Schweden mit COVID-19 diagnostizierten Patienten trägt zur Robustheit der Daten bei. Wir haben zwei unterschiedliche methodische Ansätze verwendet, um unsere Hypothese zu testen. Bei der SCCS-Methode fungieren die Fälle als ihre eigenen Kontrollen und Störfaktoren, beispielsweise Komorbiditäten oder soziodemografische Faktoren, werden in den Analysen kontrolliert.
Da wir außerdem eine große Anzahl von Ereignissen am Tag 0 beobachteten, was auf eine Testverzerrung zurückzuführen sein könnte, führten wir zwei separate Matching- und SCCS-Kohortenanalysen durch, eine ohne und eine einschließlich Tag 0. Die durchschnittliche Inkubationszeit für COVID-19 beträgt 5 Tage. und weniger als 2,5 % der Patienten entwickeln innerhalb von 2,2 Tagen nach der Infektion Symptome; Innerhalb von 12 bis 5 Tagen entwickelten 97,5 % der Patienten Symptome.
Daher ist es sehr wahrscheinlich, dass Patienten am Tag 0 vor ihrem Ereignis tatsächlich mit SARS-CoV-2 infiziert waren und dass die systemische Reaktion auf die Infektion das Ereignis auslöste. Die Art und Weise, wie der Anstieg am Tag 0 bewältigt werden kann, spiegelt unterschiedliche statistische Perspektiven (Tag 0 aufgrund des Risikos einer Selektionsverzerrung ausgenommen) und klinische Perspektiven (einschließlich Tag 0 im Risikozeitraum) wider. Allerdings war das Risiko eines akuten Myokardinfarkts und eines ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit COVID-19 im Vergleich zum Kontrollzeitraum durchgehend und signifikant erhöht, unabhängig davon, ob Tag 0 in den Risikozeitraum einbezogen wurde.
Diese Effekte waren klinisch signifikant und das Risiko erhöhte sich um das Doppelte oder mehr. Das Risiko eines akuten Myokardinfarkts und eines ischämischen Schlaganfalls stieg während der Pufferperiode (Tag -28 bis -4) deutlich an, was wahrscheinlich auf eine umgekehrte Kausalität zurückzuführen ist, d. h. nosokomiales COVID-19 während des Krankenhausaufenthalts wegen eines akuten Myokardinfarkts oder eines ischämischen Schlaganfalls. Diese Hypothese wird durch die Studie von Lauer und ihren Kollegen gestützt, in der die meisten Menschen innerhalb von 12 bis 5 Tagen nach der SARS-CoV-2-Infektion Symptome entwickelten.
Unser Pufferzeitraum umfasst einen Zeitraum, in dem die meisten Menschen nach einer SARS-CoV-2-Infektion COVID-19-Symptome entwickeln. Die erhöhte Anzahl akuter Myokardinfarkte und ischämischer Schlaganfälle im Monat vor Tag 0 weist wahrscheinlich auf eine nosokomiale Infektion hin. Dieser Befund unterstreicht die Notwendigkeit, Patienten vor nosokomialem COVID-19 zu schützen.
Darüber hinaus widersprechen unsere Ergebnisse den Beweisen, die einen Rückgang der Krankenhauseinweisungen wegen akutem Myokardinfarkt und Schlaganfall in der Anfangsphase der Pandemie belegen. Dieses Paradox könnte durch einen tatsächlichen Rückgang der Gesamtinzidenz kardiovaskulärer Ereignisse aufgrund von Änderungen des Lebensstils während des Lockdowns oder durch die Verzögerung des Patienten bei der Suche nach medizinischer Hilfe aufgrund von räumlicher Distanzierung und Angst vor Ansteckung erklärt werden.
Neben COVID-19 erhöhen nachweislich auch andere Coronavirus-Infektionen (z. B. MERS-CoV oder SARS-CoV) das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Art dieser Beobachtung ist noch unklar, aber einzigartige pathophysiologische Mechanismen wie virale Pneumonie oder ACE2-Herunterregulierung werden als mögliche Mechanismen vorgeschlagen. Darüber hinaus kommt es bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung häufig zu Vorhofflimmern, einem bekannten Risikofaktor für Schlaganfälle.
Die Identifizierung von COVID-19 als unabhängiger Risikofaktor für akuten Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall in unseren und anderen Studien wird durch frühere Studien gestützt, in denen Infektionen mit anderen Viren oder Bakterien vorübergehend das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls und eines akuten Myokardinfarkts erhöhen. Myokard. Allerdings scheint dieses Risiko nach einer COVID-19-Erkrankung höher zu sein (z. B. war das Schlaganfallrisiko bei einer COVID-19-Erkrankung sieben- bis sechsmal höher als bei einer Grippe), was wahrscheinlich auf pathophysiologische Veränderungen zurückzuführen ist, die nur für die Krankheit gelten.
Die übertriebene Entzündungsreaktion (Zytokinsturm) und die direkte Wirkung des Virus auf Endothelzellen lösen wahrscheinlich kardiovaskuläre Ereignisse durch Herunterregulierung des ACE2-Rezeptors, Thrombozytenaktivierung, Hyperkoagulabilität und Auswirkungen auf Endothelzellen aus. (Aktivierung, Verletzung, Dysfunktion und Apoptose). Die langfristigen Auswirkungen von COVID-19 auf das kardiovaskuläre Risiko können ebenfalls Anlass zur Sorge geben, bedürfen jedoch einer weiteren Analyse.
| Zusammenfassend legen unsere Ergebnisse nahe, dass COVID-19 ein unabhängiger Risikofaktor für akuten Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall ist. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass akute kardiovaskuläre Komplikationen eine wesentliche klinische Manifestation von COVID-19 darstellen könnten und langfristige Auswirkungen eine Herausforderung für die Zukunft darstellen könnten. |
Forschung im Kontext
Evidenz vor dieser Studie
Es ist bekannt, dass Infektionen und Entzündungen vorübergehend das Risiko eines Schlaganfalls und eines akuten Myokardinfarkts erhöhen; Daher könnte SARS-CoV-2, das COVID-19 verursacht, das Risiko eines akuten Myokardinfarkts und eines ischämischen Schlaganfalls erhöhen.
PubMed wurde vom Beginn der Datenbank bis zum 10. März 2021 nach peer-reviewten Studien und Vorabdrucken durchsucht, die auf Englisch veröffentlicht wurden. Wir haben nur eine Studie identifiziert, die die Methode der selbstkontrollierten Fallserien zur Schätzung der Inzidenzrate von akutem Myokardinfarkt und ischämischem Schlaganfall nach COVID-19 verwendete und ein erhöhtes Risiko für akuten Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall in den ersten zwei Wochen nach COVID-19 festgestellt hat – 19.
Darüber hinaus wurden zwei Studien identifiziert, die die retrospektive Kohortenstudie und die retrospektive Fallkontrollmethode zur Bestimmung des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls nach COVID-19 verwendeten.
In einer retrospektiven Kohortenstudie wurden Patienten mit COVID-19 mit Patienten mit Grippe verglichen. Die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls war nach einer COVID-19-Erkrankung höher als nach einer Grippe. Eine kleine (n = 41) retrospektive Fall-Kontroll-Studie ergab, dass bei Patienten mit COVID-19 ein erhöhtes Risiko für einen akuten ischämischen Schlaganfall besteht.
Aktuelle Erkenntnisse, die sich auf den Zusammenhang zwischen COVID-19 und kardiovaskulären Komplikationen konzentrieren, basieren auf kleinen Studien und beziehen sich hauptsächlich auf hospitalisierte Patienten (d. h. Patienten mit schwerer Erkrankung), sodass ein hohes Risiko für Verzerrungen besteht.
Mehrwert dieser Studie
Unseres Wissens ist dies die größte Studie, die alle mit COVID-19 diagnostizierten Patienten heranzog , um das Risiko eines ersten akuten Myokardinfarkts und eines ersten ischämischen Schlaganfalls mithilfe zweier separater Methoden zu ermitteln: der selbstkontrollierten Fallserienmethode und der abgestimmten Kohortenstudie (Kontrolle). Personen, angepasst an wichtige kardiovaskuläre Risikofaktoren).
Diese Studie kommt zu dem Ergebnis, dass im Labor diagnostiziertes COVID-19 ein unabhängiger Risikofaktor für akuten Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall ist, selbst nach Berücksichtigung der Wirkung wichtiger Störfaktoren.
Implikationen aller verfügbaren Beweise
Es gibt Hinweise darauf, dass akute kardiovaskuläre Komplikationen eine wesentliche klinische Manifestation von COVID-19 darstellen könnten und langfristige Auswirkungen eine Herausforderung für die Zukunft darstellen könnten.
Diese Erkenntnisse könnten die klinische Praxis verändern und eine Priorisierung präventiver und diagnostischer Strategien rechtfertigen, die sich auf die Behandlung auswirken und somit die Morbiditäts- und Mortalitätsbelastung dieser Patientengruppe verringern könnten.
