Riepilogo La nostra conoscenza della fisiopatologia della malattia celiaca è progredita enormemente negli ultimi 25 anni; Tuttavia, persistono alcuni errori riguardanti le caratteristiche cliniche e la gestione. Sono ora disponibili dati epidemiologici globali che dimostrano che la malattia celiaca è onnipresente. Al momento della diagnosi è comune un indice di massa corporea elevato. La dieta priva di glutine (GFD) è un trattamento imperfetto per la celiachia; Non tutte le persone mostrano una risposta. Questa dieta è ampiamente utilizzata da persone senza malattia celiaca e il miglioramento dei sintomatici in una dieta priva di glutine non è sufficiente per la diagnosi. Infine, la dieta priva di glutine è gravosa, difficile da ottenere e pertanto ha un’efficacia incompleta, aprendo interessanti opportunità per nuovi trattamenti non dietetici. |
La nostra concezione della malattia celiaca si è ampliata ed è diventata più sofisticata insieme agli strumenti disponibili per la sua indagine (come gli anticorpi della transglutaminasi tissutale [TTG], gli anticorpi del peptide deammidato della gliadina, la tipizzazione HLA e l’endoscopia con videocapsula).
Lungo il percorso, abbiamo imparato (e reimparato) che la celiachia è diversa dalla malattia che pensavamo di conoscere. Negli anni ’50 la celiachia era considerata esclusivamente una malattia pediatrica e agli adulti nordamericani affetti da steatorrea e malassorbimento veniva diagnosticata la "sprue non tropicale" e trattati con una dieta povera di grassi e scorie ma ricca di proteine e carboidrati semplici, a volte in combinazione con alimenti per via orale. steroidi. Durante la fine del secolo, abbiamo trovato nuove informazioni sulla prevalenza globale e sulle presentazioni cliniche atipiche, inclusa l’obesità.
Inoltre, sono state identificate altre condizioni che rispondono al glutine, come la sensibilità al grano senza glutine non celiaca e la sindrome dell’intestino irritabile (IBS). Contrariamente alla saggezza convenzionale, ci sono serie limitazioni a una dieta priva di glutine (GFD) come trattamento efficace per la malattia celiaca. Nessun farmaco è stato ancora approvato per la malattia celiaca, ma molte opportunità di trattamento non dietetico vengono attivamente studiate.
ERRORE N. 1: La malattia celiaca si manifesta principalmente negli europei e nei loro discendenti
La documentazione più antica sulla celiachia è attribuita ad Areteo di Cappadocia, che descrisse una sindrome da malassorbimento cronico nel II secolo. Sebbene il ruolo della dieta fosse riconosciuto dai medici americani (Sydney Haas) e britannici (Samuel Gee), furono le osservazioni di Wilhelm Dicke sugli effetti del razionamento sui bambini olandesi affetti da celiachia durante la Seconda Guerra Mondiale che portarono all’identificazione del tossicità della frazione gliadina del grano. Per gran parte del 20° secolo, si credeva che la celiachia colpisse principalmente gli europei e i loro discendenti.
La diagnosi si basava sul sospetto clinico e, successivamente, sull’istologia dell’intestino tenue. L’identificazione degli anticorpi sierici associati alla malattia celiaca e al TTG come antigene bersaglio ha facilitato lo sviluppo di test sierologici non invasivi e uno screening diffuso.
I dati epidemiologici sono ora disponibili per tutti i continenti tranne l’Antartide.
La nostra meta-analisi di questi dati ha rivelato che, sebbene esista qualche variazione geografica, la malattia celiaca è notevolmente onnipresente. A livello globale, la sieroprevalenza aggregata della malattia celiaca è dell’1,4% (IC 95%: da 1,1% a 1,7%) e la prevalenza della malattia celiaca confermata dalla biopsia è dello 0,7% (IC 95%: da 0,5% a 0,9%).
Uno studio condotto negli Stati Uniti ha rilevato che il gruppo etnico con la più alta prevalenza di atrofia dei villi suggestiva di malattia celiaca non è di origine europea ma del Punjab (3,08% contro 1,8% complessivo nel Nord America)
Sebbene la predisposizione genetica, in particolare il tasso di omozigosi per HLA DQ2.5, influenzi la prevalenza dell’ECE in una popolazione, sono importanti anche altri fattori ambientali, come il tipo di dieta di base, i patogeni enterici e l’uso di antibiotici. . Ciò è esemplificato dalla notevole differenza nella prevalenza della malattia celiaca nelle aree finlandese e russa della Carelia, le cui popolazioni condividono background genetici simili, ma stili di vita diversi.
ERRORE N.2: Le persone affette da celiachia non sono obese
Paradossalmente molti pazienti affetti da celiachia sono sovrappeso o obesi . Classicamente, i bambini che sviluppavano la celiachia subito dopo lo svezzamento presentavano una malnutrizione secondaria al malassorbimento che veniva rapidamente risolta dalla sospensione del glutine. I test sierologici hanno facilitato il riconoscimento del fatto che le presentazioni meno drammatiche sono comuni e molte possono essere “asintomatiche” . "
Nel mondo occidentale si stima che tra il 15 e il 31% delle persone affette da celiachia siano in sovrappeso al momento della diagnosi e tra il 6,8 e il 13% siano obese. In una coorte statunitense, il 5% dei bambini erano obesi al momento della diagnosi. Al contrario, la maggior parte dei pazienti in una coorte in India era sottopeso o di peso normale al momento della diagnosi di celiachia, con solo il 6,2% in sovrappeso e il 2,9% obeso.
In una coorte di 679 adulti affetti da celiachia che abbiamo seguito per una media di 39,5 mesi, un terzo aveva un indice di massa corporea (BMI) elevato al momento della diagnosi (21% sovrappeso più 12% obeso). Nel complesso, il BMI è aumentato significativamente con una dieta priva di glutine (media 24,0-24,6, P < 0,001) e il 22% di coloro che avevano un BMI normale o elevato alla diagnosi ha aumentato sostanzialmente il proprio BMI (in > 2 punti). Il grado di aumento del BMI era proporzionale alla durata della dieta priva di glutine, suggerendo che la consulenza sul mantenimento del peso è un aspetto importante del follow-up della malattia celiaca e dell’educazione alimentare.
Altri hanno riferito che il BMI può diminuire con una dieta priva di glutine per alcune persone in sovrappeso o obese. Ciò può essere correlato alle scelte alimentari individuali, poiché gli alimenti senza glutine trasformati e fabbricati tendono ad avere più calorie e grassi rispetto alle alternative naturalmente prive di glutine.
ERRORE n. 3: i test sierici TTG-IgA non sono utili per diagnosticare o escludere la malattia celiaca in pazienti con bassi livelli sierici di IgA
Gli anticorpi IgA TTG sono il test di screening iniziale raccomandato per la malattia celiaca in tutte le fasce di età. Poiché questi test, insieme ai precedenti test per le IgA anti-gliadina e per le IgA anti-endomisio (EMA), sono stati utilizzati clinicamente, è stato subito riconosciuto che potrebbero non riuscire a rilevare la malattia celiaca nei soggetti con deficit di IgA. Pertanto, si raccomanda che il test negativo delle IgA TTG nel siero sia seguito dalla determinazione delle IgA sieriche totali.
Nei soggetti con deficit di IgA, le IgG TTG e le IgG EMA sembrano avere sensibilità e specificità simili ai test basati su IgA TTG nei soggetti con IgA sufficienti. In particolare, il deficit selettivo di IgA (IgA sieriche totali <0,07 g/L) è relativamente raro rispetto al deficit parziale di IgA (IgA sieriche totali <2 DS al di sotto della media per l’età). Quando abbiamo valutato 1000 pazienti consecutivi sottoposti a screening per la malattia celiaca presso il nostro centro, le IgA TTG erano altamente sensibili (100%) nei pazienti con deficit parziale di IgA. Risultati simili sono stati riportati nei bambini.
ERRORE N.4 – Tutti gli individui affetti da celiachia rispondono a una dieta priva di glutine
Da molti anni si sottolinea l’importanza di migliorare ed incrementare la diagnosi della malattia celiaca. Ora, man mano che la popolazione con diagnosi di celiachia sottoposta a dieta senza glutine si espande, è evidente che molte persone affette da celiachia non rispondono alla dieta senza dieta. Oltre il 15% degli adulti presenta sintomi persistenti o frequenti nonostante una dieta alimentare apparentemente severa, chiamata anche “malattia celiaca non responsiva” (NRCD). È importante valutare questi pazienti perché, sebbene l’ingestione di glutine sia la causa più comune di NRCD, non è l’unica causa e alcune cause richiedono approcci di gestione molto diversi, come la colite microscopica, altre intolleranze alimentari, la proliferazione batterica dell’intestino tenue. e IBS.
Relativamente pochi (0,04%-1,5%) presentano una malattia celiaca refrattaria, definita come sintomi persistenti e atrofia dei villi, nonostante una dieta priva di glutine. Tuttavia, altre condizioni possono ancora essere associate all’atrofia dei villi persistente, inclusa l’esposizione occulta al glutine, la proliferazione batterica dell’intestino tenue, l’enteropatia autoimmune o l’immunodeficienza comune variabile. Altri fattori associati all’atrofia dei villi persistente sintomatica comprendono l’età superiore a 70 anni e l’uso di inibitori della pompa protonica, farmaci antinfiammatori non steroidei o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Inoltre, anche il recupero della mucosa in una dieta priva di glutine non è universale tra coloro che rispondono clinicamente. In generale, solo 1/3 degli adulti presenta un’architettura villosa normale (un intestino sano e guarito) dopo 2 anni con una dieta priva di glutine e 2/3 dopo 5 anni con una dieta priva di glutine. Questo si basa solo sulla valutazione del duodeno, quindi non è nota la percentuale di pazienti affetti da celiachia che ottengono il completo recupero della mucosa dell’intero intestino tenue. Tuttavia, il tasso di atrofia persistente dei villi diminuisce nel tempo nella dieta priva di glutine, quindi la maggior parte delle persone affette da celiachia può alla fine avere un recupero della mucosa. La diagnosi durante l’infanzia e un danno istologico meno grave al momento della diagnosi sono stati associati al recupero della mucosa.
ERRORE N. 5: La dieta priva di glutine viene utilizzata principalmente per trattare la malattia celiaca.
Un numero crescente di persone adotta una dieta priva di glutine o a ridotto contenuto di glutine per molteplici ragioni . Alcuni sperimentano sollievo dai sintomi gastrointestinali o extraintestinali, perché hanno sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) o IBS (spesso con intolleranza ai fruttani e non intolleranza a tutti i cereali contenenti glutine). Altri evitano il glutine come parte di una tendenza mantenuta da alcuni atleti e personaggi pubblici. Nel 2012 è stato stimato che, sebbene almeno 2 milioni di persone seguissero una dieta alimentare generale negli Stati Uniti, solo 300.000 (15%) fossero effettivamente affette da celiachia.
Tuttavia, una recente analisi della coorte NHANES ha mostrato che, sebbene la prevalenza di persone che evitano il glutine sia in aumento negli Stati Uniti, anche la prevalenza della malattia celiaca diagnosticata è in aumento (dallo 0,1% nel 2009-2010 allo 0,1% nel 2009-2010). . 0,4% nel 2013 –2014). Tuttavia, nel 2013-2014, c’era ancora lo 0,28% con celiachia non diagnosticata, mentre almeno l’1,7% della popolazione evitava il glutine senza una diagnosi di celiachia.
ERRORE N.6: La risposta clinica ad una dieta priva di glutine (GFD) indica la diagnosi di malattia celiaca
Una conseguenza della maggiore consapevolezza della dieta priva di glutine è che l’autotrattamento con una dieta priva di glutine prima della consultazione medica sta diventando sempre più comune. I risultati sierologici e istologici della malattia celiaca vengono normalizzati con una dieta priva di glutine, rendendo difficile la successiva diagnosi. Inoltre, l’IBS e la cosiddetta sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) possono rispondere a una dieta senza glutine.
Differenziare tra la malattia celiaca e altre condizioni è clinicamente importante perché solo la malattia celiaca richiede una rigorosa dieta priva di glutine per tutta la vita, comporta il rischio di gravi complicazioni di salute ed è associata a un rischio di malattia nei bambini e in altri membri della famiglia. Secondo alcune definizioni, un TTG di IgA elevato esclude la NCGS.
Il protocollo diagnostico convenzionale per la NCGS prevede il seguire una dieta regolare contenente glutine per almeno 6 settimane, seguita da una dieta priva di glutine per almeno 6 settimane. I soggetti che rispondono dovrebbero sottoporsi a un successivo test del glutine, preferibilmente in crossover con un test placebo. Questa metodologia ha identificato alcuni individui con sensibilità al glutine tra le popolazioni con IBS e dispepsia funzionale . È interessante notare che, in un recente studio crossover randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che includeva test con glutine, fruttani e placebo, i fruttani sono stati associati a punteggi di sintomi significativamente più alti rispetto al glutine in questa popolazione di pazienti.
Tra i pazienti nella nostra clinica con una risposta clinica a una dieta priva di glutine che sono stati valutati per la malattia celiaca, il fatto di avere IgA TTG o IgG/IgA DGP > 2 volte il limite superiore della norma è stato associato a un odds ratio positivo per la malattia celiaca di 130 (IC al 95% 18,5–918,3). Quelli con malattia celiaca avevano anche una probabilità significativamente maggiore di avere una carenza di nutrienti, un’altra condizione autoimmune o una storia familiare di malattia celiaca.
La genotipizzazione HLADQ2/DQ8 può essere utile in caso di incertezza diagnostica, ad esempio quando il paziente è già in terapia senza dieta priva di glutine, è presente atrofia dei villi con sierologia normale o per valutare se i membri della famiglia sono a rischio. Il valore predittivo negativo di HLA-DQ2/DQ8 è molto alto (∼99%); tuttavia, il valore predittivo positivo è molto più basso. Pertanto, per il 40% della popolazione portatrice di HLADQ2 e/o DQ8, il test prolungato con glutine rimane lo strumento clinico di scelta per confermare (o escludere) la malattia celiaca.
ERRORE N.7: La dieta priva di glutine (GFD) ha risolto il problema della celiachia
Nonostante i sintomi persistenti e l’atrofia dei villi in corso, la dieta priva di glutine è una terapia imperfetta e il peso del trattamento è elevato. Tra i pazienti del nostro ospedale, seguire una dieta per il trattamento della malattia celiaca è risultato più oneroso rispetto ai trattamenti per il diabete di tipo 1, la sindrome dell’intestino irritabile, la malattia infiammatoria intestinale e l’insufficienza cardiaca congestizia. Quelli con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi erano l’unico gruppo a riportare un carico di trattamento più elevato rispetto a quelli con malattia celiaca.
È difficile mantenere una rigorosa dieta senza glutine, in particolare quando si mangia cibo preparato da altri fuori casa, come nei ristoranti o nei bar, quando si viaggia o in occasione di eventi sociali. I gruppi che lottano particolarmente con la dieta senza glutine includono gli anziani, gli analfabeti, le persone con disabilità mentali o psicologiche e quelle con risorse economiche limitate. I cereali naturalmente privi di glutine possono contenere cereali contenenti glutine introdotti durante la semina, la raccolta o la lavorazione. Anche i dettagli della preparazione del cibo sono importanti. Spolverare la carne con la farina prima di grigliarla, usare il brodo per cuocere il riso o cuocere le verdure al vapore nell’acqua della pasta non sono descritti nei menu. Il glutine può essere trovato anche in alcune vitamine, integratori e prodotti non di consumo, come colla, rossetto e pasta da gioco.
ERRORE N.8: Una dieta “quasi” priva di glutine è adeguata
Aderire ad un DLG assolutamente rigoroso al 100% è una sfida enorme; Per questo motivo spesso i nostri pazienti si chiedono se sia sufficiente una dieta meno rigida. Catassi et al. hanno tentato di rispondere a questa domanda in uno studio di micro-sfida in doppio cieco. I pazienti con malattia celiaca confermata dalla biopsia che avevano un’architettura dei villi duodenali normale dopo essere stati sottoposti a una dieta senza glutine rigorosa per 2 anni o più sono stati randomizzati ad assumere 10 mg di glutine, 50 mg di glutine o placebo di amido di mais al giorno. giorno per 3 mesi mantenendo la consueta e rigorosa GFD. L’esposizione giornaliera al glutine di 50 mg era una dose bassa equivalente a circa un quarantesimo di una fetta di pane . Il rapporto altezza villi profondità cripta (Vh:Cd) era simile nei 3 gruppi all’inizio dello studio; tuttavia, si è verificata una diminuzione significativa di Vh:Cd nel gruppo da 50 mg dopo 3 mesi rispetto al placebo.
È importante notare che è probabile che la sensibilità individuale sia molto variabile. Un soggetto nel gruppo da 10 mg ha lasciato lo studio dopo un mese quando ha mostrato segni di ricaduta (vomito, diarrea e gonfiore). I ricercatori hanno incluso un periodo di prova perché alcune persone che partecipano a uno studio di ricerca potrebbero improvvisamente diventare più rigorose con la loro dieta priva di glutine, e questo potrebbe influenzare gli effetti osservati dell’intervento; tuttavia, 19/39 partecipanti (di cui 2 nel gruppo da 50 mg) hanno avuto un aumento/miglioramento del loro valore Vh:Cd nel corso dello studio. Per mettere in prospettiva la quantità di glutine coinvolta, nel mondo occidentale una dieta regolare è di circa 5-15 g di glutine al giorno, ovvero almeno 100 volte la quantità di glutine considerata dannosa.
Uno studio precedente condotto su bambini ha confrontato gli effetti di un’assunzione giornaliera di 100 mg e 500 mg di glutine. Entrambi i gruppi hanno avuto un peggioramento delle frequenze Vh:Cd e IEL, ad eccezione di un bambino nel gruppo da 100 mg che ha avuto un leggero miglioramento del rapporto Vh:Cd. Questi studi sono difficili da realizzare perché implicano necessariamente la realizzazione di una dieta "priva di glutine" contenente bassi livelli di glutine. D’altra parte, studi recenti che utilizzano test del peptide immunogenico del glutine nelle urine e nelle feci rilevano ancora esposizioni al glutine tra quelli con istologia Marsh 0-1. È giusto concludere che le risposte individuali all’esposizione al glutine sono molto variabili, ma l’esposizione cronica al glutine di almeno 50 mg per più di un mese probabilmente indurrà danni intestinali.
ERRORE N. 9: La maggior parte dei pazienti con malattia celiaca nota seguono una dieta priva di glutine (GFD)
In un sondaggio condotto su adulti con diagnosi di celiachia in Inghilterra, il 40% ha riferito di esposizione intenzionale al glutine negli ultimi 6 mesi e un ulteriore 30% ha riferito di esposizione involontaria al glutine durante lo stesso periodo. Recentemente, il nostro gruppo ha completato lo studio sulla determinazione dei grammi di glutine ingeriti ed escreti dagli adulti che mangiano senza glutine. Diciotto adulti con celiachia confermata dalla biopsia che avevano seguito una dieta priva di glutine per 24 mesi hanno raccolto campioni di cibo (il 25% delle porzioni in un “sacchetto per cani”), urina e feci per un periodo di 10 giorni. Sebbene non siano state segnalate esposizioni intenzionali al glutine, due terzi avevano almeno un campione risultato positivo ai peptidi immunogeni del glutine. Eliminare tutto il glutine dalla dieta può essere un obiettivo ambizioso e difficile da raggiungere anche per pazienti altamente motivati. Questo è implicitamente riconosciuto da anni perché la definizione di “senza glutine” non è assoluta, ma ammette 20 parti per milione di glutine negli alimenti.
ERRORE N. 10: Una dieta priva di glutine (GFD) è una terapia sufficiente per la malattia celiaca
Tutte le linee guida per la gestione della malattia celiaca raccomandano il rispetto per tutta la vita di una rigorosa dieta senza glutine. Tuttavia, come accennato in precedenza, il carico terapeutico è elevato in una dieta priva di glutine e si tratta di un trattamento imperfetto per la malattia celiaca. In quanto tale, questa condizione è matura per lo sviluppo di farmaci, poiché è un disturbo comunemente riscontrato che richiede una terapia permanente, con molti passaggi nella patogenesi della malattia celiaca ben chiariti.
I sondaggi suggeriscono che la maggior parte dei pazienti affetti da celiachia sarebbe interessata alla terapia medica. Si sono evolute anche le potenziali popolazioni target per la malattia celiaca, con indicazioni per le terapie inizialmente in aggiunta alla dieta priva di glutine. Il nostro obiettivo ora è l’obiettivo finale: raggiungere la “tolleranza” per consentire alle persone affette da celiachia di consumare in sicurezza il glutine, sia in piccole quantità che, in ultima analisi, nelle quantità presenti in una dieta normale.
Come per molte altre condizioni, la diagnosi di celiachia è limitata dal fatto di non includerla come considerazione diagnostica. La mancata considerazione della malattia celiaca rimane un fattore comune nei ritardi nella diagnosi. La malattia celiaca è stata segnalata in tutti i continenti tranne l’Antartide, anche se mancano ancora dati epidemiologici in diversi paesi africani e asiatici. Si verifica nelle persone in sovrappeso e obese e gli effetti della dieta priva di glutine sull’habitus corporeo sono variabili.
Differenziare la malattia celiaca dalla NCGS è fondamentale anche perché l’importanza di una rigorosa osservanza per i pazienti affetti da malattia celiaca è attualmente essenziale, ma molto onerosa. Per molti, i sintomi persistono, le esposizioni involontarie sono comuni e il recupero della mucosa non è universale. Indurre la tolleranza al glutine nella celiachia potrebbe rappresentare un “punto di svolta” non solo per i pazienti affetti da celiachia, ma anche per altre malattie autoimmuni con patogenesi della malattia e fattori scatenanti antigenici meno ben definiti.
