Zusammenfassung Unser Wissen über die Pathophysiologie der Zöliakie hat sich in den letzten 25 Jahren enorm weiterentwickelt; Es bestehen jedoch weiterhin einige Irrtümer hinsichtlich der klinischen Merkmale und der Behandlung. Mittlerweile liegen globale epidemiologische Daten vor, die zeigen, dass Zöliakie allgegenwärtig ist. Zum Zeitpunkt der Diagnose liegt häufig ein hoher Body-Mass-Index vor. Die glutenfreie Diät (GFD) ist eine unvollkommene Behandlung für Zöliakie; Nicht alle Menschen zeigen eine Reaktion. Diese Diät wird häufig von Menschen ohne Zöliakie angewendet, und eine symptomatische Verbesserung bei einer GFD reicht für die Diagnose nicht aus. Schließlich ist die GFD mühsam, schwer zu erreichen und weist daher eine unvollständige Wirksamkeit auf, was spannende Möglichkeiten für neuartige nicht diätetische Behandlungen eröffnet. |
Einführung
Unser Konzept der Zöliakie hat sich erweitert und ist ebenso wie die zu ihrer Untersuchung verfügbaren Instrumente (wie Gewebetransglutaminase [TTG]-Antikörper, desamidierte Gliadinpeptid-Antikörper, HLA-Typisierung und Videokapselendoskopie) ausgefeilter geworden.
Unterwegs haben wir gelernt (und wieder gelernt), dass Zöliakie anders ist als die Krankheit, die wir zu kennen glaubten. In den 1950er Jahren galt Zöliakie ausschließlich als pädiatrische Erkrankung, und bei nordamerikanischen Erwachsenen mit Steatorrhoe und Malabsorption wurde „nichttropische Sprue“ diagnostiziert und mit einer Diät behandelt, die wenig Fett und Abfall, aber viel Eiweiß und einfache Kohlenhydrate enthielt, manchmal in Kombination mit orale Lebensmittel. Steroide. Während der Jahrhundertwende fanden wir neue Erkenntnisse über die globale Prävalenz und atypische klinische Erscheinungsformen, einschließlich Fettleibigkeit.
Darüber hinaus wurden andere Erkrankungen identifiziert, die auf Gluten reagieren, wie z. B. die Empfindlichkeit gegenüber glutenfreiem Weizen ohne Zöliakie und das Reizdarmsyndrom (IBS). Entgegen der landläufigen Meinung gibt es ernsthafte Einschränkungen für eine glutenfreie Ernährung (GFD) als wirksame Behandlung von Zöliakie. Für die Behandlung von Zöliakie sind noch keine Medikamente zugelassen, es werden jedoch zahlreiche nicht-diätetische Behandlungsmöglichkeiten aktiv untersucht.
Irrtum Nr. 1: Zöliakie kommt vor allem bei Europäern und ihren Nachkommen vor
Die älteste Aufzeichnung einer Zöliakie wird Aretaios von Kappadokien zugeschrieben, der im 2. Jahrhundert ein chronisches Malabsorptionssyndrom beschrieb. Obwohl die Rolle der Ernährung von amerikanischen (Sydney Haas) und britischen (Samuel Gee) Ärzten erkannt wurde, waren es Wilhelm Dickes Beobachtungen über die Auswirkungen der Rationierung auf niederländische Kinder mit Zöliakie während des Zweiten Weltkriegs, die zur Identifizierung der Ernährung führten Toxizität der Weizen-Gliadin-Fraktion. Während des größten Teils des 20. Jahrhunderts ging man davon aus, dass Zöliakie hauptsächlich Europäer und europäische Nachkommen betraf.
Die Diagnose basierte auf dem klinischen Verdacht und anschließend auf der Dünndarmhistologie. Die Identifizierung von Serumantikörpern im Zusammenhang mit Zöliakie und TTG als Zielantigen erleichterte die Entwicklung nicht-invasiver serologischer Tests und ein umfassendes Screening.
Epidemiologische Daten liegen inzwischen für alle Kontinente außer der Antarktis vor.
Unsere Metaanalyse dieser Daten ergab, dass Zöliakie trotz einiger geografischer Unterschiede bemerkenswert allgegenwärtig ist. Weltweit beträgt die gepoolte Seroprävalenz von Zöliakie 1,4 % (95 %-KI: 1,1 % bis 1,7 %) und die Prävalenz biopsiebestätigter Zöliakie beträgt 0,7 % (95 %-KI: 0,5 % bis 0,9 %).
Eine Studie in den Vereinigten Staaten ergab, dass die ethnische Gruppe mit der höchsten Prävalenz von Zottenatrophie, die auf Zöliakie hindeutet, nicht europäischen Ursprungs ist, sondern aus dem Punjab stammt (3,08 % gegenüber 1,8 % insgesamt in Nordamerika).
Obwohl die genetische Anfälligkeit, insbesondere die Homozygotierate für HLA DQ2.5, die Prävalenz von ECE in einer Population beeinflusst, sind auch andere Umweltfaktoren wie die Art der Grundnahrung, enterische Krankheitserreger und der Einsatz von Antibiotika wichtig. . Dies wird durch den bemerkenswerten Unterschied in der Prävalenz von Zöliakie in den finnischen und russischen Gebieten Kareliens veranschaulicht, deren Bevölkerung einen ähnlichen genetischen Hintergrund, aber unterschiedliche Lebensstile aufweist.
Irrtum Nr. 2: Menschen mit Zöliakie sind nicht fettleibig
Paradoxerweise sind viele Patienten mit Zöliakie übergewichtig oder fettleibig . Klassischerweise litten Kinder, die kurz nach dem Absetzen an Zöliakie erkrankten, als Folge der Malabsorption an Unterernährung, die durch den Entzug von Gluten schnell behoben wurde. Serologische Tests erleichterten die Erkenntnis, dass weniger dramatische Erscheinungen häufig sind und viele möglicherweise „asymptomatisch“ sind . ”
Schätzungen zufolge sind in der westlichen Welt zum Zeitpunkt der Diagnose zwischen 15 und 31 % der Menschen mit Zöliakie übergewichtig und zwischen 6,8 und 13 % fettleibig. In einer US-Kohorte waren 5 % der Kinder zum Zeitpunkt der Diagnose fettleibig. Im Gegensatz dazu waren die meisten Patienten einer Kohorte in Indien zum Zeitpunkt der Zöliakie-Diagnose untergewichtig oder normalgewichtig, wobei nur 6,2 % übergewichtig und 2,9 % fettleibig waren.
In einer Kohorte von 679 Erwachsenen mit Zöliakie, die wir durchschnittlich 39,5 Monate lang beobachteten, hatte ein Drittel zum Zeitpunkt der Diagnose einen hohen Body-Mass-Index (BMI) (21 % Übergewicht plus 12 % Fettleibigkeit). Insgesamt stieg der BMI bei einem GFD signifikant an (Mittelwert 24,0–24,6, P < 0,001), und 22 % derjenigen, die zum Zeitpunkt der Diagnose einen normalen oder hohen BMI hatten, erhöhten ihren BMI erheblich (um > 2 Punkte). Der Grad des BMI-Anstiegs war proportional zur Dauer der GFD, was darauf hindeutet, dass die Beratung zur Gewichtserhaltung ein wichtiger Aspekt der Nachsorge bei Zöliakie und der Ernährungserziehung ist.
Andere haben berichtet, dass der BMI bei einigen übergewichtigen oder fettleibigen Menschen bei einer glutenfreien Diät sinken kann. Dies kann mit der individuellen Lebensmittelauswahl zusammenhängen, da verarbeitete und hergestellte glutenfreie Lebensmittel tendenziell mehr Kalorien und Fett enthalten als natürlich glutenfreie Alternativen.
Irrtum Nr. 3: Serum-TTG-IgA-Tests eignen sich nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer Zöliakie bei Patienten mit niedrigen IgA-Spiegeln im Serum
TTG-IgA-Antikörper sind der empfohlene erste Screening-Test für Zöliakie in allen Altersgruppen. Da diese Tests und die früheren Anti-Gliadin-IgA- und Anti-Endomysial-IgA-Tests (EMA) klinisch eingesetzt wurden, wurde schnell erkannt, dass sie bei Patienten mit IgA-Mangel möglicherweise keine Zöliakie erkennen können . Daher wird empfohlen, nach einem negativen TTG-IgA-Test im Serum eine Bestimmung des Gesamt-Serum-IgA durchzuführen.
Bei Patienten mit IgA-Mangel scheinen TTG-IgG und EMA-IgG eine ähnliche Sensitivität und Spezifität zu haben wie TTG-IgA-basierte Tests bei Patienten mit ausreichendem IgA. Insbesondere ein selektiver IgA-Mangel (Gesamt-Serum-IgA <0,07 g/l) ist im Vergleich zu einem partiellen IgA-Mangel (Gesamt-Serum-IgA <2 SD unter dem Altersdurchschnitt) relativ selten. Als wir 1000 aufeinanderfolgende Patienten untersuchten, die in unserem Zentrum auf Zöliakie untersucht wurden, war TTG IgA bei Patienten mit teilweisem IgA-Mangel hochempfindlich (100 %). Ähnliche Befunde wurden bei Kindern berichtet.
Irrtum Nr. 4 – Alle Menschen mit Zöliakie reagieren auf eine glutenfreie Diät
Seit vielen Jahren wird betont, wie wichtig es ist, die Diagnose von Zöliakie zu verbessern und zu verbessern. Da nun die Bevölkerung mit diagnostizierter Zöliakie, die sich einer GFD unterzieht, zunimmt, ist es offensichtlich, dass viele Menschen mit Zöliakie nicht auf GFD ansprechen . Mehr als 15 % der Erwachsenen haben trotz scheinbar strenger GFD anhaltende oder häufige Symptome, die auch als „nicht ansprechende Zöliakie“ (NRCD) bezeichnet werden. Es ist wichtig, diese Patienten zu untersuchen, denn obwohl der Verzehr von Gluten die häufigste Ursache für NRCD ist, ist dies nicht die einzige Ursache, und einige Ursachen erfordern sehr unterschiedliche Behandlungsansätze, wie z. B. mikroskopische Kolitis, andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Überwucherung von Dünndarmbakterien. und Reizdarmsyndrom.
Relativ wenige (0,04 %–1,5 %) leiden trotz einer GFD an einer refraktären Zöliakie, definiert als anhaltende Symptome und Zottenatrophie. Andere Erkrankungen können jedoch weiterhin mit einer anhaltenden Zottenatrophie verbunden sein, einschließlich okkulter Glutenexposition, Überwucherung von Dünndarmbakterien, Autoimmun-Enteropathie oder einer häufigen variablen Immunschwäche. Weitere Faktoren, die mit einer symptomatischen persistierenden Zottenatrophie einhergehen, sind ein Alter über 70 Jahre und die Einnahme von Protonenpumpenhemmern, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern.
Darüber hinaus ist die Erholung der Schleimhaut bei einer GFD auch bei denjenigen, die klinisch darauf ansprechen, nicht universell. Im Allgemeinen haben nur 1/3 der Erwachsenen nach 2 Jahren mit GFD eine normale Zottenarchitektur (einen gesunden, geheilten Darm) und 2/3 nach 5 Jahren mit GFD. Dies basiert nur auf der Beurteilung des Zwölffingerdarms, sodass der Anteil der Patienten mit Zöliakie, die eine vollständige Wiederherstellung der Schleimhaut des gesamten Dünndarms erreichen, unbekannt ist. Allerdings nimmt die Rate der persistierenden Zottenatrophie bei GFD mit der Zeit ab, sodass bei den meisten Menschen mit Zöliakie schließlich eine Schleimhautheilung möglich ist. Die Diagnose im Kindesalter und weniger schwere histologische Schäden bei der Diagnose wurden mit der Erholung der Schleimhaut in Verbindung gebracht.
Irrtum Nr. 5: Die glutenfreie Ernährung wird vor allem zur Behandlung von Zöliakie eingesetzt.
Immer mehr Menschen ernähren sich aus mehreren Gründen glutenfrei oder glutenreduziert . Bei einigen kommt es zu einer Linderung der gastrointestinalen oder extraintestinalen Symptome, entweder weil sie an einer Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS) oder an einem Reizdarmsyndrom (häufig mit Fructan-Intoleranz und Nicht-Intoleranz gegenüber allen glutenhaltigen Getreidesorten) leiden. Andere meiden Gluten als Teil eines Trends, der von einigen Sportlern und Persönlichkeiten des öffentlichen Lebens vertreten wird. Im Jahr 2012 wurde geschätzt, dass, obwohl mindestens 2 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten eine allgemeine Diät einhielten, nur 300.000 (15 %) tatsächlich an Zöliakie litten.
Eine aktuelle Analyse der NHANES-Kohorte zeigte jedoch, dass zwar die Prävalenz von Menschen, die Gluten meiden, in den Vereinigten Staaten zunimmt, aber auch die Prävalenz diagnostizierter Zöliakie zunimmt (von 0,1 % im Zeitraum 2009–2010 auf 0,1 % im Zeitraum 2009–2010). . ,4 % in den Jahren 2013–2014). Allerdings gab es im Zeitraum 2013–2014 immer noch 0,28 % mit nicht diagnostizierter Zöliakie, während mindestens 1,7 % der Bevölkerung Gluten ohne Zöliakie- Diagnose meideten.
Irrtum Nr. 6: Die klinische Reaktion auf eine glutenfreie Diät (GFD) weist auf die Diagnose einer Zöliakie hin
Eine Folge des gestiegenen Bewusstseins für GFD ist, dass die Selbstbehandlung mit einem GFD vor der ärztlichen Konsultation immer häufiger vorkommt. Die serologischen und histologischen Befunde einer Zöliakie werden auf einem GFD normalisiert , was eine spätere Diagnose erschwert. Darüber hinaus können Reizdarmsyndrom und die sogenannte Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS) auf eine GFD reagieren.
Die Unterscheidung zwischen Zöliakie und anderen Erkrankungen ist klinisch wichtig, da nur Zöliakie eine strenge lebenslange GFD erfordert, das Risiko schwerwiegender gesundheitlicher Komplikationen birgt und mit einem Krankheitsrisiko bei Kindern und anderen Familienmitgliedern verbunden ist. Nach einigen Definitionen schließt ein erhöhter IgA-TTG NCGS aus.
Das herkömmliche Diagnoseprotokoll für NCGS umfasst die Einhaltung einer regelmäßigen glutenhaltigen Diät für mindestens 6 Wochen, gefolgt von einer glutenfreien Diät für mindestens 6 Wochen. Bei den Respondern sollte anschließend ein Glutentest durchgeführt werden, vorzugsweise als Crossover mit einem Placebotest. Mit dieser Methode wurden einige Personen mit Glutenunverträglichkeit in Populationen mit Reizdarmsyndrom und funktioneller Dyspepsie identifiziert . Interessanterweise waren in einer kürzlich durchgeführten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Crossover-Studie, die Gluten-, Fruktan- und Placebo-Provokationen umfasste, Fruktane bei dieser Patientenpopulation mit deutlich höheren Symptomwerten verbunden als Gluten.
Unter denen in unserer Klinik mit einem klinischen Ansprechen auf eine GFD, die auf Zöliakie untersucht wurden, war ein TTG-IgA- oder DGP-IgG/IgA-Wert > 2 × Obergrenze des Normalwerts mit einem positiven Zöliakie-Odds-Ratio von 130 (95 %-KI) verbunden 18,5–918,3). Bei Zöliakiepatienten war die Wahrscheinlichkeit, dass sie an einem Nährstoffmangel, einer anderen Autoimmunerkrankung oder einer familiären Vorgeschichte von Zöliakie litten, deutlich höher.
Die HLADQ2/DQ8-Genotypisierung kann nützlich sein, wenn diagnostische Unsicherheit besteht, beispielsweise wenn der Patient bereits eine GFD erhält, eine Zottenatrophie mit normaler Serologie vorliegt oder um festzustellen, ob Familienmitglieder gefährdet sind. Der negative Vorhersagewert von HLA-DQ2/DQ8 ist sehr hoch (∼99 %); Allerdings ist der positive Vorhersagewert deutlich geringer. Daher bleibt für die 40 % der Bevölkerung, die Träger von HLADQ2 und/oder DQ8 sind, eine längere Glutenprovokation das klinische Mittel der Wahl, um eine Zöliakie zu bestätigen (oder auszuschließen).
Irrtum Nr. 7: Die glutenfreie Ernährung (GFD) hat das Problem der Zöliakie gelöst
Trotz anhaltender Symptome und anhaltender Zottenatrophie ist eine GFD eine unvollkommene Therapie und der Behandlungsaufwand ist hoch. Bei Patienten in unserem Krankenhaus wurde berichtet, dass die Einhaltung einer Diät zur Behandlung von Zöliakie belastender sei als die Behandlung von Typ-1-Diabetes, Reizdarmsyndrom, entzündlichen Darmerkrankungen und Herzinsuffizienz. Diejenigen mit terminaler Nierenerkrankung unter Hämodialyse waren die einzige Gruppe, die über eine höhere Behandlungsbelastung berichtete als diejenigen mit Zöliakie.
Eine strikte GFD ist schwer einzuhalten, insbesondere beim Verzehr von Speisen, die von anderen außerhalb des Hauses zubereitet werden, beispielsweise in Restaurants oder Cafés, auf Reisen oder bei gesellschaftlichen Veranstaltungen. Zu den Gruppen, die besonders mit einer GFD zu kämpfen haben, gehören ältere Menschen, Analphabeten, Menschen mit geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen und Menschen mit begrenzten wirtschaftlichen Ressourcen. Von Natur aus glutenfreie Körner können beim Pflanzen, Ernten oder Verarbeiten glutenhaltige Körner enthalten. Auch die Details der Essenszubereitung sind wichtig. Das Bestäuben von Fleisch mit Mehl vor dem Grillen, das Kochen von Reis mit Brühe oder das Dünsten von Gemüse in Nudelwasser sind auf Speisekarten nicht beschrieben. Gluten ist auch in einigen Vitaminen und Nahrungsergänzungsmitteln sowie in Nichtverbrauchsprodukten wie Klebstoff, Lippenstift und Knete enthalten.
Irrtum Nr. 8: Eine „fast“ glutenfreie Ernährung ist ausreichend
Die Einhaltung eines absolut strikten 100-Prozent-DLG ist eine enorme Herausforderung; Aus diesem Grund fragen sich unsere Patienten oft, ob eine weniger strenge Diät ausreicht. Catassi et al. versuchten, diese Frage in einer doppelblinden Mikro-Challenge-Studie zu beantworten. Patienten mit durch eine Biopsie bestätigter Zöliakie, die nach zweijähriger oder längerer strenger GFD-Behandlung eine normale Zwölffingerdarmzottenarchitektur aufwiesen, wurden randomisiert und erhielten täglich 10 mg Gluten, 50 mg Gluten oder Maisstärke-Placebo. Tag für 3 Monate unter Beibehaltung ihrer üblichen strengen GFD. Die tägliche Glutenexposition von 50 mg entsprach einer geringen Dosis, die etwa einem Vierzigstel einer Brotscheibe entsprach . Das Verhältnis der Zottenhöhe zur Kryptatiefe (Vh:Cd) war in den drei Gruppen zu Beginn der Studie ähnlich; Allerdings kam es in der 50-mg-Gruppe nach 3 Monaten im Vergleich zu Placebo zu einem signifikanten Rückgang von Vh:Cd.
Es ist wichtig zu beachten, dass die individuelle Empfindlichkeit wahrscheinlich sehr unterschiedlich ist. Ein Proband in der 10-mg-Gruppe verließ die Studie nach einem Monat, als er Anzeichen eines Rückfalls zeigte (Erbrechen, Durchfall und Blähungen). Die Forscher schlossen eine Testphase ein, da einige Personen, die an einer Forschungsstudie teilnehmen, ihre GFD plötzlich strenger anwenden könnten, was die beobachteten Auswirkungen der Intervention verzerren könnte; Allerdings verzeichneten 19/39 Teilnehmer (darunter 2 in der 50-mg-Gruppe) im Verlauf der Studie einen Anstieg/eine Verbesserung ihres Vh:Cd. Um die Glutenmenge ins rechte Licht zu rücken: Eine normale Ernährung in der westlichen Welt umfasst etwa 5 bis 15 g Gluten pro Tag, was mindestens dem 100-fachen der Menge an Gluten entspricht, die als schädlich gilt.
In einer früheren Studie an Kindern wurden die Auswirkungen einer täglichen Aufnahme von 100 mg und 500 mg Gluten verglichen. In beiden Gruppen kam es zu einer Verschlechterung der Vh:Cd- und IEL-Frequenzen, mit Ausnahme eines Kindes in der 100-mg-Gruppe, bei dem sich das Vh:Cd-Verhältnis leicht verbesserte. Diese Studien sind schwierig durchzuführen, da sie zwangsläufig auf der Grundlage einer „glutenfreien“ Ernährung mit niedrigem Glutengehalt durchgeführt werden. Andererseits weisen neuere Studien, bei denen immunogene Peptidtests auf Gluten im Urin und im Stuhl eingesetzt werden, immer noch Glutenexpositionen bei Patienten mit Marsh 0-1-Histologie nach. Man kann mit Fug und Recht davon ausgehen, dass die individuellen Reaktionen auf eine Glutenexposition sehr unterschiedlich sind, eine chronische Glutenexposition von mindestens 50 mg über mehr als einen Monat führt jedoch wahrscheinlich zu Darmschäden.
Irrtum Nr. 9: Die meisten Patienten mit bekannter Zöliakie befolgen eine glutenfreie Diät (GFD)
In einer Umfrage unter Erwachsenen, bei denen in England Zöliakie diagnostiziert wurde, gaben 40 % an, in den letzten sechs Monaten absichtlich Gluten ausgesetzt zu sein, und weitere 30 % gaben an, im gleichen Zeitraum unfreiwillig Gluten ausgesetzt zu sein. Kürzlich hat unsere Gruppe die Studie zur Bestimmung der aufgenommenen und ausgeschiedenen Menge an Gluten in Gramm durch Erwachsene, die sich glutenfrei ernähren, abgeschlossen. Achtzehn Erwachsene mit durch Biopsie bestätigter Zöliakie, die sich 24 Monate lang glutenfrei ernährt hatten, sammelten über einen Zeitraum von 10 Tagen Futter (25 % Portionen in einem „Hundebeutel“), Urin und Stuhlproben. Obwohl keine absichtliche Glutenexposition gemeldet wurde, hatten zwei Drittel mindestens eine Probe, die positiv auf immunogene Glutenpeptide getestet wurde. Die vollständige Eliminierung von Gluten in der Ernährung kann ein ehrgeiziges Ziel sein, das selbst für hochmotivierte Patienten schwer zu erreichen ist. Dies wird seit Jahren stillschweigend anerkannt, da die Definition von „glutenfrei“ nicht absolut ist, sondern 20 Teile pro Million Gluten in Lebensmitteln zulässt.
Irrtum Nr. 10: Eine glutenfreie Diät (GFD) ist eine ausreichende Therapie bei Zöliakie
Alle Leitlinien zur Behandlung von Zöliakie empfehlen die lebenslange Einhaltung einer strengen GFD. Allerdings ist, wie oben erwähnt, der Behandlungsaufwand bei einer GFD hoch und es handelt sich um eine unvollkommene Behandlung für Zöliakie. Daher ist diese Erkrankung reif für die Entwicklung von Medikamenten, da es sich um eine häufig vorkommende Erkrankung handelt, die eine lebenslange Therapie erfordert und viele Schritte in der Pathogenese der Zöliakie gut aufgeklärt sind.
Umfragen deuten darauf hin, dass die meisten Patienten mit Zöliakie an einer medizinischen Therapie interessiert wären. Es haben sich auch potenzielle Zielgruppen für Zöliakie entwickelt, wobei die Indikationen für Therapien zunächst als Ergänzung zur GFD gelten. Unser Ziel ist nun das ultimative Ziel: eine „Toleranz“ zu erreichen , die es Menschen mit Zöliakie ermöglicht, Gluten sicher zu sich zu nehmen, entweder in kleinen Mengen oder letztendlich in Mengen, die in einer normalen Ernährung enthalten sind.
Wie bei vielen anderen Erkrankungen wird die Diagnose einer Zöliakie dadurch eingeschränkt, dass man nicht daran denkt, sie als diagnostische Überlegung einzubeziehen. Die Nichtberücksichtigung einer Zöliakie bleibt ein häufiger Faktor für Verzögerungen bei der Diagnose. Zöliakie wurde auf allen Kontinenten mit Ausnahme der Antarktis gemeldet, obwohl in mehreren afrikanischen und asiatischen Ländern noch epidemiologische Daten fehlen. Es tritt bei übergewichtigen und fettleibigen Menschen auf und die Auswirkungen von GFD auf den Körperhabitus sind unterschiedlich.
Die Unterscheidung zwischen Zöliakie und NCGS ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung, da die Bedeutung einer strikten Compliance für Patienten mit Zöliakie derzeit zwar unerlässlich, aber sehr belastend ist. Bei vielen bleiben die Symptome bestehen, unbeabsichtigte Expositionen kommen häufig vor und die Erholung der Schleimhäute erfolgt nicht überall. Die Einführung einer Glutentoleranz bei Zöliakie könnte nicht nur für Patienten mit Zöliakie, sondern auch für andere Autoimmunerkrankungen mit weniger genau definierter Krankheitspathogenese und antigenen Auslösern von entscheidender Bedeutung sein.
