Résumé Nos connaissances sur la physiopathologie de la maladie cœliaque ont énormément progressé au cours des 25 dernières années ; Cependant, certaines erreurs concernant les caractéristiques cliniques et la prise en charge persistent. Des données épidémiologiques mondiales sont désormais disponibles, démontrant que la maladie cœliaque est omniprésente. Un indice de masse corporelle élevé est courant au moment du diagnostic. Le régime sans gluten (GFD) est un traitement imparfait de la maladie coeliaque ; Tout le monde ne répond pas. Ce régime est largement utilisé par les personnes sans maladie coeliaque, et l’amélioration symptomatique d’un GFD n’est pas suffisante pour le diagnostic. Enfin, le GFD est fastidieux, difficile à réaliser et a donc une efficacité incomplète, ouvrant des opportunités passionnantes pour de nouveaux traitements non alimentaires. |
Notre conception de la maladie cœliaque s’est élargie et est devenue plus sophistiquée avec les outils disponibles pour son enquête (tels que les anticorps anti-transglutaminase tissulaire [TTG], les anticorps anti-peptides de gliadine désamidés, le typage HLA et l’endoscopie vidéo par capsule).
Chemin faisant, nous avons appris (et réappris) que la maladie cœliaque est différente de la maladie que nous pensions connaître. Dans les années 1950, la maladie cœliaque était considérée exclusivement comme une maladie pédiatrique, et les adultes nord-américains souffrant de stéatorrhée et de malabsorption étaient diagnostiqués avec une « sprue non tropicale » et traités avec un régime pauvre en graisses et en déchets, mais riche en protéines et en glucides simples, parfois en combinaison avec aliments oraux. des stéroïdes. Au tournant du siècle, nous avons découvert de nouvelles informations sur la prévalence mondiale et les présentations cliniques atypiques, notamment l’obésité.
De plus, d’autres affections répondant au gluten ont été identifiées, telles que la sensibilité au blé non coeliaque sans gluten et le syndrome du côlon irritable (SCI). Contrairement aux idées reçues, le régime sans gluten (GFD) en tant que traitement efficace de la maladie cœliaque présente de sérieuses limites. Aucun médicament n’a encore été approuvé pour la maladie cœliaque, mais de nombreuses possibilités de traitement non diététique sont activement étudiées.
Sophisme n°1 : La maladie cœliaque touche principalement les Européens et leurs descendants.
Le plus ancien cas de maladie coeliaque est attribué à Arétée de Cappadoce, qui a décrit un syndrome de malabsorption chronique au IIe siècle. Bien que le rôle de l’alimentation ait été reconnu par les médecins américains (Sydney Haas) et britanniques (Samuel Gee), ce sont les observations de Wilhelm Dicke sur les effets du rationnement sur les enfants néerlandais atteints de la maladie coeliaque pendant la Seconde Guerre mondiale qui ont conduit à l’identification du toxicité de la fraction gliadine du blé. Pendant la majeure partie du XXe siècle, on pensait que la maladie cœliaque affectait principalement les Européens et leurs descendants.
Le diagnostic reposait sur la suspicion clinique puis sur l’histologie de l’intestin grêle. L’identification des anticorps sériques associés à la maladie cœliaque et au TTG comme antigène cible a facilité le développement de tests sérologiques non invasifs et un dépistage généralisé.
Les données épidémiologiques sont désormais disponibles pour tous les continents à l’exception de l’Antarctique.
Notre méta-analyse de ces données a révélé que, malgré certaines variations géographiques, la maladie cœliaque est remarquablement omniprésente. À l’échelle mondiale, la séroprévalence globale de la maladie cœliaque est de 1,4 % (IC à 95 % : 1,1 % à 1,7 %) et la prévalence de la maladie cœliaque confirmée par biopsie est de 0,7 % (IC à 95 % : 0,5 % à 0,9 %).
Une étude réalisée aux États-Unis a révélé que le groupe ethnique ayant la plus forte prévalence d’atrophie villeuse évocatrice de la maladie cœliaque n’est pas d’origine européenne mais du Pendjab (3,08 % contre 1,8 % globalement en Amérique du Nord).
Bien que la susceptibilité génétique, en particulier le taux d’homozygotie pour HLA DQ2.5, influence la prévalence de l’ECE dans une population, d’autres facteurs environnementaux, tels que le type d’alimentation de base, les agents pathogènes entériques et l’utilisation d’antibiotiques, sont également importants. . Ceci est illustré par la différence notable dans la prévalence de la maladie cœliaque dans les régions finlandaises et russes de Carélie, dont les populations partagent des antécédents génétiques similaires, mais des modes de vie différents.
Sophisme n°2 : Les personnes atteintes de la maladie coeliaque ne sont pas obèses
Paradoxalement, de nombreux patients atteints de la maladie coeliaque sont en surpoids ou obèses . Classiquement, les enfants qui développaient la maladie cœliaque peu après le sevrage souffraient de malnutrition secondaire à une malabsorption qui était rapidement inversée par le sevrage du gluten. Les tests sérologiques ont permis de reconnaître que les présentations moins dramatiques sont courantes et que beaucoup peuvent être « asymptomatiques » . »
Dans le monde occidental, on estime qu’entre 15 et 31 % des personnes atteintes de la maladie cœliaque sont en surpoids au moment du diagnostic et qu’entre 6,8 et 13 % sont obèses. Dans une cohorte américaine, 5 % des enfants étaient obèses au moment du diagnostic. En revanche, la plupart des patients d’une cohorte indienne avaient un poids insuffisant ou normal au moment du diagnostic de la maladie cœliaque, avec seulement 6,2 % d’entre eux étant en surpoids et 2,9 % obèses.
Parmi une cohorte de 679 adultes atteints de la maladie cœliaque que nous avons suivis pendant 39,5 mois en moyenne, un tiers présentait un indice de masse corporelle (IMC) élevé au moment du diagnostic (21 % en surpoids et 12 % d’obésité). Dans l’ensemble, l’IMC a augmenté de manière significative sur un GFD (moyenne 24,0-24,6, P < 0,001), et 22 % de ceux qui avaient un IMC normal ou élevé au moment du diagnostic ont augmenté leur IMC de manière substantielle (> 2 points). Le degré d’augmentation de l’IMC était proportionnel à la durée du GFD, ce qui suggère que les conseils en matière de maintien du poids constituent un aspect important des soins de suivi et de l’éducation diététique de la maladie cœliaque.
D’autres ont rapporté que l’IMC pouvait diminuer avec un régime sans gluten chez certaines personnes en surpoids ou obèses. Cela peut être lié aux choix alimentaires individuels, car les aliments transformés et manufacturés sans gluten ont tendance à contenir plus de calories et de matières grasses que les alternatives naturellement sans gluten.
Erreur n°3 : Les tests sériques TTG-IgA ne sont pas utiles pour diagnostiquer ou exclure la maladie cœliaque chez les patients présentant de faibles taux sériques d’IgA.
Les anticorps TTG IgA constituent le test de dépistage initial recommandé pour la maladie coeliaque dans tous les groupes d’âge. Étant donné que ces tests, ainsi que les tests antérieurs anti-gliadine IgA et anti-endomysial IgA (EMA), ont été utilisés en clinique, il a été rapidement reconnu qu’ils pouvaient ne pas détecter la maladie cœliaque chez les personnes présentant un déficit en IgA. Par conséquent, il est recommandé qu’un test sérique TTG IgA négatif soit suivi d’une détermination des IgA sériques totales.
Chez les personnes présentant un déficit en IgA, les tests TTG IgG et EMA IgG semblent avoir une sensibilité et une spécificité similaires aux tests basés sur TTG IgA chez ceux ayant suffisamment d’IgA. En particulier, le déficit sélectif en IgA (IgA sérique totale < 0,07 g/L) est relativement rare par rapport au déficit partiel en IgA (IgA sérique totale < 2 SD en dessous de la moyenne de l’âge). Lorsque nous avons évalué 1 000 patients consécutifs dépistés pour la maladie coeliaque dans notre centre, le TTG IgA était très sensible (100 %) chez ceux présentant un déficit partiel en IgA. Des résultats similaires ont été rapportés chez les enfants.
Erreur n°4 – Toutes les personnes atteintes de la maladie coeliaque réagissent à un régime sans gluten
Depuis de nombreuses années, l’importance d’améliorer et d’augmenter le diagnostic de la maladie coeliaque a été soulignée. Aujourd’hui, à mesure que la population diagnostiquée de la maladie coeliaque et subissant un GFD augmente, il est évident que de nombreuses personnes atteintes de la maladie cœliaque ne répondent pas au GFD. Plus de 15 % des adultes présentent des symptômes persistants ou fréquents malgré un GFD apparemment strict, également appelé « maladie coeliaque non réactive » (NRCD). Il est important d’évaluer ces patients car, bien que l’ingestion de gluten soit la cause la plus fréquente de NRCD, elle n’est pas la seule cause et certaines causes nécessitent des approches de prise en charge très différentes, comme la colite microscopique, d’autres intolérances alimentaires, la prolifération bactérienne de l’intestin grêle. , et IBS.
Relativement peu (0,04 % à 1,5 %) souffrent de maladie cœliaque réfractaire, définie par des symptômes persistants et une atrophie villeuse, malgré un GFD. Cependant, d’autres conditions peuvent encore être associées à une atrophie villeuse persistante, notamment une exposition occulte au gluten, une prolifération bactérienne de l’intestin grêle, une entéropathie auto-immune ou une immunodéficience variable commune. D’autres facteurs associés à une atrophie villeuse persistante symptomatique comprennent l’âge supérieur à 70 ans et l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
De plus, la récupération de la muqueuse lors d’un GFD n’est pas non plus universelle parmi ceux qui répondent cliniquement. En général, seulement 1/3 des adultes ont une architecture villeuse normale (un intestin sain et cicatrisé) après 2 ans avec un GFD et 2/3 après 5 ans avec un GFD. Ceci est uniquement basé sur l’évaluation du duodénum, de sorte que la proportion de patients atteints de la maladie cœliaque qui parviennent à une récupération complète de la muqueuse de l’ensemble de l’intestin grêle est inconnue. Cependant, le taux d’atrophie villeuse persistante diminue avec le temps dans le cas de la maladie cœliaque, de sorte que la plupart des personnes atteintes de la maladie cœliaque peuvent éventuellement récupérer leur muqueuse. Le diagnostic pendant l’enfance et les lésions histologiques moins graves au moment du diagnostic ont été associés à la récupération de la muqueuse.
Erreur n°5 : Le régime sans gluten est principalement utilisé pour traiter la maladie coeliaque.
Un nombre croissant de personnes adoptent un régime sans gluten ou pauvre en gluten pour de multiples raisons . Certains ressentent un soulagement des symptômes gastro-intestinaux ou extra-intestinaux, soit parce qu’ils ont une sensibilité au gluten non coeliaque (NCGS) ou un SCI (souvent avec une intolérance aux fructanes et une non-intolérance à toutes les céréales contenant du gluten). D’autres évitent le gluten dans le cadre d’une tendance entretenue par certains athlètes et personnalités publiques. En 2012, on estimait que même si au moins 2 millions de personnes suivaient un régime alimentaire général aux États-Unis, seules 300 000 (15 %) souffraient réellement de la maladie cœliaque.
Cependant, une analyse récente de la cohorte NHANES a montré que même si la prévalence des personnes évitant le gluten augmente aux États-Unis, la prévalence de la maladie coeliaque diagnostiquée augmente également (de 0,1 % en 2009-2010 à 0,1 % en 2009-2010). . ,4% en 2013-2014). Cependant, en 2013-2014, 0,28 % de la population souffrait encore d’une maladie cœliaque non diagnostiquée, tandis qu’au moins 1,7 % de la population évitait le gluten sans diagnostic de maladie cœliaque.
Erreur n°6 : La réponse clinique à un régime sans gluten (GFD) indique le diagnostic de maladie coeliaque
L’une des conséquences de la sensibilisation accrue au GFD est que l’auto-traitement avec un GFD avant une consultation médicale est de plus en plus courant. Les résultats sérologiques et histologiques de la maladie cœliaque sont normalisés sur un GFD, ce qui rend le diagnostic ultérieur difficile. De plus, le SCI et la sensibilité au gluten non coeliaque (NCGS) peuvent répondre à un GFD.
Il est cliniquement important de faire la différence entre la maladie cœliaque et les autres affections, car seule la maladie cœliaque nécessite un régime alimentaire strict tout au long de la vie, comporte un risque de complications majeures pour la santé et est associée à un risque de maladie chez les enfants et les autres membres de la famille. Selon certaines définitions, un TTG IgA élevé exclut le NCGS.
Le protocole de diagnostic conventionnel du NCGS comprend le suivi d’un régime régulier contenant du gluten pendant au moins 6 semaines, suivi d’un régime sans gluten pendant au moins 6 semaines. Les répondeurs doivent subir un test de gluten ultérieur, de préférence en croisement avec un test placebo. Cette méthodologie a identifié certaines personnes sensibles au gluten parmi les populations atteintes du SCI et de dyspepsie fonctionnelle . Il est intéressant de noter que dans une récente étude croisée, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, incluant des épreuves de gluten, de fructane et de placebo, les fructanes étaient associés à des scores de symptômes significativement plus élevés que le gluten dans cette population de patients.
Parmi les patients de notre clinique présentant une réponse clinique à un GFD et évalués pour la maladie cœliaque, le fait d’avoir déjà eu des IgA TTG ou des IgG/IgA DGP > 2 × la limite supérieure de la normale était associé à un rapport de cotes positif pour la maladie cœliaque de 130 (IC à 95 % 18,5 à 918,3). Les personnes atteintes de la maladie cœliaque étaient également beaucoup plus susceptibles de souffrir d’une carence nutritionnelle, d’une autre maladie auto-immune ou d’antécédents familiaux de maladie cœliaque.
Le génotypage HLADQ2/DQ8 peut être utile en cas d’incertitude diagnostique, par exemple lorsque le patient est déjà sous GFD, en cas d’atrophie villeuse avec une sérologie normale, ou pour évaluer si des membres de la famille sont à risque. La valeur prédictive négative de HLA-DQ2/DQ8 est très élevée (∼99 %) ; cependant, la valeur prédictive positive est bien inférieure. Par conséquent, pour les 40 % de la population porteuses de HLADQ2 et/ou DQ8, la provocation prolongée au gluten reste l’outil clinique de choix pour confirmer (ou exclure) la maladie cœliaque.
Erreur n°7 : Le régime sans gluten (GFD) a résolu le problème de la maladie cœliaque
Malgré des symptômes persistants et une atrophie villeuse persistante, un GFD est une thérapie imparfaite et la charge de traitement est élevée. Parmi les patients de notre hôpital, suivre un régime pour le traitement de la maladie coeliaque s’est avéré plus pénible que les traitements pour le diabète de type 1, le syndrome du côlon irritable, la maladie inflammatoire de l’intestin et l’insuffisance cardiaque congestive. Les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale sous hémodialyse étaient le seul groupe à signaler une charge de traitement plus élevée que celles atteintes de la maladie coeliaque.
Un GFD strict est difficile à maintenir, en particulier lorsque l’on mange des aliments préparés par d’autres personnes en dehors de la maison, comme dans les restaurants ou les cafés, en voyage ou lors d’événements sociaux. Les groupes qui luttent particulièrement contre un GFD comprennent les personnes âgées, les analphabètes, ceux souffrant de déficiences mentales ou psychologiques et ceux dont les ressources économiques sont limitées. Les céréales naturellement sans gluten peuvent contenir des céréales contenant du gluten introduites lors de la plantation, de la récolte ou de la transformation. Les détails de la préparation des aliments sont également importants. Saupoudrer la viande de farine avant de la griller, utiliser du bouillon pour cuire le riz ou cuire des légumes à la vapeur dans l’eau des pâtes ne sont pas décrits dans les menus. Le gluten peut également être trouvé dans certaines vitamines et suppléments ainsi que dans des produits non destinés à la consommation, tels que la colle, le rouge à lèvres et la pâte à modeler.
Erreur n°8 : Un régime « presque » sans gluten est adéquat
Adhérer à une DLG 100 % absolument stricte est un défi de taille ; C’est pour cette raison que nos patients se demandent souvent si un régime moins strict est suffisant. Catassi et coll. a tenté de répondre à cette question dans une étude de micro-provocation en double aveugle. Les patients atteints de la maladie cœliaque confirmée par biopsie et qui présentaient une architecture villeuse duodénale normale après avoir été sous GFD strict pendant 2 ans ou plus ont été randomisés pour prendre quotidiennement 10 mg de gluten, 50 mg de gluten ou un placebo de fécule de maïs. jour pendant 3 mois tout en maintenant leur GFD strict habituel. L’exposition quotidienne au gluten de 50 mg était une faible dose équivalente à environ un quarantième d’une tranche de pain . Le rapport hauteur/profondeur des cryptes villeuses (Vh:Cd) était similaire dans les 3 groupes au début de l’étude ; cependant, il y a eu une diminution significative du Vh:Cd dans le groupe 50 mg après 3 mois par rapport au placebo.
Il est important de noter que la sensibilité individuelle est susceptible d’être très variable. Un sujet du groupe 10 mg a quitté l’étude au bout d’un mois lorsqu’il a montré des signes de rechute (vomissements, diarrhée et ballonnements). Les chercheurs ont inclus une période d’essai car certaines personnes participant à une étude de recherche peuvent soudainement devenir plus strictes avec leur GFD, ce qui pourrait biaiser les effets observés de l’intervention ; cependant, 19/39 participants (dont 2 dans le groupe 50 mg) ont présenté une augmentation/amélioration de leur Vh:Cd au cours de l’essai. Pour mettre en perspective la quantité de gluten impliquée, un régime alimentaire régulier est d’environ 5 à 15 g de gluten/jour dans le monde occidental, soit au moins 100 fois la quantité de gluten considérée comme nocive.
Une étude précédente menée auprès d’enfants a comparé les effets d’un apport quotidien de 100 mg et 500 mg de gluten. Les deux groupes ont présenté une aggravation des fréquences Vh:Cd et IEL, à l’exception d’un enfant du groupe 100 mg qui a présenté une légère amélioration du rapport Vh:Cd. Ces études sont difficiles à réaliser car elles impliquent nécessairement d’être réalisées sur la base d’un régime « sans gluten » contenant de faibles taux de gluten. D’un autre côté, des études récentes utilisant des tests de peptides immunogènes dans l’urine et dans les selles détectent toujours des expositions au gluten chez les personnes présentant une histologie Marsh 0-1. Il est juste de conclure que les réponses individuelles à l’exposition au gluten sont très variables, mais une exposition chronique au gluten d’au moins 50 mg pendant plus d’un mois entraînera probablement des lésions intestinales.
Erreur n°9 : La plupart des patients atteints de la maladie cœliaque connue suivent un régime sans gluten (GFD)
Dans une enquête menée auprès d’adultes atteints de la maladie coeliaque en Angleterre, 40 % ont signalé une exposition intentionnelle au gluten au cours des 6 derniers mois et 30 % supplémentaires ont signalé une exposition involontaire au gluten au cours de la même période. Récemment, notre groupe a terminé l’étude Détermination des grammes de gluten ingérés et excrétés par les adultes mangeant sans gluten. Dix-huit adultes atteints de maladie coeliaque confirmée par biopsie et qui suivaient un régime sans gluten depuis 24 mois ont collecté de la nourriture (portions de 25 % dans un « sac pour chien »), de l’urine et des échantillons de selles sur une période de 10 jours. Bien qu’aucune exposition intentionnelle au gluten n’ait été signalée, les deux tiers avaient au moins un échantillon testé positif aux peptides immunogènes du gluten. L’élimination totale du gluten dans l’alimentation peut être un objectif ambitieux, difficile à atteindre, même pour des patients très motivés. Cela est implicitement reconnu depuis des années car la définition de « sans gluten » n’est pas absolue, mais autorise 20 parties par million de gluten dans les aliments.
Erreur n°10 : Un régime sans gluten (GFD) est un traitement suffisant pour la maladie cœliaque
Toutes les lignes directrices pour la prise en charge de la maladie coeliaque recommandent le respect à vie d’un strict GFD. Cependant, comme mentionné ci-dessus, la charge de traitement est élevée dans un GFD et il s’agit d’un traitement imparfait pour la maladie cœliaque. En tant que telle, cette maladie est mûre pour le développement de médicaments, car il s’agit d’un trouble courant qui nécessite un traitement à vie, de nombreuses étapes de la pathogenèse de la maladie cœliaque étant bien élucidées.
Des enquêtes suggèrent que la plupart des patients atteints de la maladie coeliaque seraient intéressés par un traitement médical. Les populations cibles potentielles de la maladie cœliaque ont également évolué, les indications thérapeutiques étant initialement des compléments au GFD. Notre objectif est désormais le but ultime : atteindre la « tolérance » pour permettre aux personnes atteintes de la maladie cœliaque de consommer du gluten en toute sécurité, soit en petites quantités, soit en quantités contenues dans une alimentation normale.
Comme pour de nombreuses autres pathologies, le diagnostic de la maladie coeliaque est limité par le fait de ne pas penser à l’inclure comme élément diagnostique. Le fait de ne pas prendre en compte la maladie cœliaque reste un facteur fréquent de retard dans le diagnostic. La maladie cœliaque a été signalée sur tous les continents à l’exception de l’Antarctique, même si les données épidémiologiques font encore défaut dans plusieurs pays d’Afrique et d’Asie. Cela survient chez les personnes en surpoids et obèses, et les effets du GFD sur l’habitus corporel sont variables.
Différencier la maladie cœliaque du NCGS est également crucial car l’importance d’une stricte observance pour les patients atteints de la maladie cœliaque est actuellement essentielle, mais très lourde. Pour beaucoup, les symptômes persistent, les expositions accidentelles sont courantes et la guérison des muqueuses n’est pas universelle. Induire une tolérance au gluten dans la maladie cœliaque pourrait « changer la donne » non seulement pour les patients atteints de la maladie cœliaque, mais également pour d’autres maladies auto-immunes dont la pathogenèse de la maladie et les déclencheurs antigéniques sont moins bien définis.
