Un nuovo coronavirus chiamato sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è emerso in Cina alla fine di dicembre 2019 e successivamente si è diffuso a livello globale, richiedendo la dichiarazione di pandemia da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Salute all’11 marzo 2020.1 Al 23 agosto 2020, sono stati segnalati a livello globale 23 milioni di casi della nuova malattia respiratoria da coronavirus (COVID-19) e 800.000 decessi.1
La trasmissione da uomo a uomo di SARS-CoV-2 è stata segnalata per la prima volta da Chan et al2, quando un membro della famiglia senza precedenti di viaggio a Wuhan, in Cina, è stato infettato diversi giorni dopo il contatto con i membri della famiglia. tornato da Wuhan.
Con lo sviluppo del potenziale della SARS-CoV-2, sta diventando evidente che l’infezione asintomatica e la malattia clinica lieve sono più prevalenti nei bambini che negli adulti.3,4 Tuttavia, rispetto agli adulti, sono pochissimi gli studi pediatrici pubblicati fino ad oggi .3,4
Nel contesto dell’attuale pandemia di COVID-19, è importante studiare le caratteristiche epidemiologiche, le manifestazioni cliniche e le catene di trasmissione nei bambini per guidare le misure di rilevamento, contenimento e prevenzione. Di seguito, gli autori presentano i risultati delle indagini cliniche ed epidemiologiche e le cariche virali di bambini e adolescenti con infezione da SARS-CoV-2 in Grecia.
| Pazienti e metodi |
> Sorveglianza e tracciamento dei contatti delle infezioni da SARS-CoV-2
In Grecia i casi di infezione da SARS-CoV-2 vengono segnalati all’Organizzazione nazionale della sanità pubblica. I casi diagnosticati in laboratorio vengono segnalati quotidianamente da medici e laboratori che effettuano test per l’infezione da SARS-CoV-2 utilizzando la reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa in tempo reale (RT-PCR).
I dati sui casi ospedalizzati, sui ricoveri in unità di terapia intensiva (UTI), sulle complicanze e/o sui decessi associati a COVID-19 vengono raccolti anche dai medici curanti attraverso interviste telefoniche. Viene effettuata la tracciabilità dei contatti dei casi infetti da SARSCoV-2 e ai contatti stretti viene chiesto di rimanere isolati per 14 giorni dopo l’ultima esposizione.
Se compaiono i sintomi, si consiglia di sottoporre i contatti al test per SARS-CoV-2. Inoltre, vengono effettuati anche test di laboratorio e campionamenti attivi e di massa mediante RT-PCR, indipendentemente dai sintomi, per il contenimento e nel contesto di indagini sui cluster in contesti o popolazioni specifici come la popolazione zingara o coloro che risiedono nei campi. rifugiati.
> Raccolta dati
Il periodo di studio si è esteso dal 26 febbraio (primo caso di COVID19 diagnosticato in Grecia) al 30 giugno 2020. I bambini sono stati identificati attraverso il registro nazionale delle infezioni da SARS-CoV-2. I dati sono stati raccolti utilizzando un questionario standardizzato per caso.
Hanno contattato telefonicamente un genitore (preferibilmente la madre) di ciascun bambino per raccogliere dati su eventuali altri membri della famiglia risultati positivi al SARS-CoV-2. In tal caso, sono state raccolte informazioni sull’anamnesi di esposizione all’infezione da SARS-CoV-2, data di diagnosi e insorgenza dei sintomi, e primo caso in famiglia.
Inoltre, i pediatri di 9 ospedali di tutta la Grecia sono stati invitati a fornire dettagli sui bambini affetti da COVID-19 che erano stati ricoverati in ospedale. Tutte le query sui dati sono state esaminate da almeno 2 investigatori e sono state autorizzate dal centro segnalazioni. I dati sono stati analizzati per bambino, salvo diversa indicazione.
> Ricerca virologica
I campioni respiratori dei pazienti sono stati analizzati mediante RT-PCR in tempo reale seguendo protocolli commerciali o interni. I bambini sono stati classificati in 3 gruppi in base al valore soglia del ciclo di amplificazione della PCR (Ct), come carica virale alta, moderata o bassa (Ct <25, 25-30 o > 30, rispettivamente). I campioni con Ct > 38 sono stati considerati negativi.
> Definizioni
I casi asintomatici di SARS-CoV-2 sono stati definiti come quelli con PCR positiva per SARS-CoV-2 in assenza di sintomi. I casi COVID-19 sono stati definiti come quelli con una PCR SARSCoV-2 positiva e segni e sintomi compatibili. I casi di COVID-19 sono stati classificati come lievi quando i pazienti sono stati trattati in regime ambulatoriale, moderati quando i pazienti sono stati ricoverati in ospedale e hanno avuto un esito favorevole, mentre quelli ricoverati in terapia intensiva o sono stati classificati come gravi. Hanno avuto un esito fatale.
La febbre di basso grado è stata definita come una temperatura ≥ 37,5°C e <38,0°C due volte nelle 24 ore, rispettivamente. La febbre è stata definita rispettivamente come una temperatura ≥ 38,0°C due volte entro 24 ore.
L’episodio febbrile è stato definito come sola febbre. L’infezione respiratoria acuta è stata definita come la comparsa di almeno un sintomo respiratorio (ad es. tosse, mal di gola, dispnea). La malattia simil-influenzale (ILI) è stata definita come la comparsa di febbre, debolezza, mal di testa e/o mialgia in associazione a tosse, dispnea e/o dolore faringeo.
La polmonite è stata definita come un caso di infezione in un paziente con tomografia computerizzata o risultati radiografici compatibili con polmonite .
I bambini sono stati definiti come persone di età inferiore a 19 anni. Un cluster familiare è stato definito come il rilevamento di almeno 2 casi di infezione da SARS-CoV-2 all’interno di una famiglia. Il primo caso è stato definito come il primo caso di COVID-19 in una famiglia. Sono stati definiti componenti della famiglia le persone che vivono nella stessa residenza. Per contatto stretto si intende il contatto di >15 minuti entro una distanza <2 m con un caso di COVID-19.
> Analisi statistica
Tutti gli item sono stati codificati e valutati e i dati sono stati analizzati utilizzando IBM-SPSS 26 (IBM Corp. rilasciato nel 2016). Le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando il test chi quadrato, mentre il test t è stato utilizzato per le variabili continue. È stata eseguita un’analisi di regressione logistica per valutare le caratteristiche che predicono l’ospedalizzazione nei bambini.
È stata eseguita un’altra analisi di regressione logistica per valutare le caratteristiche che predicono la carica virale dei bambini. I valori P <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Il tasso di attacco domestico dell’infezione da SARS-CoV-2 è stato stimato come segue: (numero di membri della famiglia con infezione da SARS-CoV-2/numero di membri della famiglia) × 100. I tassi di notifica sono stati calcolati utilizzando i dati ufficiali dell’Autorità statistica ellenica. 5
> Questioni etiche
Lo studio è stato approvato dal Consiglio di amministrazione dell’Organizzazione nazionale della sanità pubblica e dai Comitati etici degli ospedali in cui sono stati ricoverati i bambini affetti da COVID-19. Non era richiesto il consenso scritto, poiché i dati erano pseudoanonimi e raccolti nel contesto della sorveglianza epidemiologica. I dati sono stati gestiti in conformità con le normative nazionali e le leggi dell’Unione Europea.
| Risultati |
> Caratteristiche e cariche virali dei bambini con infezione da SARS-CoV-2
Sono stati studiati un totale di 203 bambini con infezione da SARS-CoV-2, corrispondente a un tasso di notifica cumulativo di 9,74 casi ogni 100.000 bambini di età compresa tra 0 e 19 anni. La loro età media era di 11 anni (intervallo: da 6 giorni a 18,4 anni). Dei 203 bambini, 111 (54,7%) hanno avuto un’infezione asintomatica e 92 (45,3%) hanno sviluppato COVID-19.
Rispetto ad altri gruppi di età, i bambini in età scolare dai 6 ai 12 anni avevano maggiori probabilità di contrarre un’infezione asintomatica (costituendo il 34,2% di tutte le infezioni asintomatiche), mentre i bambini <1 anno avevano maggiori probabilità di contrarre un’infezione asintomatica. di sviluppare sintomi (che rappresentano il 19,5% di tutti i casi di COVID-19) (valore p = 0,001).
Tra i 164 bambini per i quali erano disponibili i valori Ct, 46 bambini (28,1%) avevano una carica virale elevata, 44 (26,8%) avevano una carica virale moderata e 74 (45,1%) avevano una carica virale bassa.
Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i bambini con infezione asintomatica e i bambini con COVID-19 in termini di età media, sesso, condizioni di base e carica virale. Inoltre, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i 3 gruppi di carica virale in termini di età media, distribuzione per fasce di età, sesso, condizioni di base, insorgenza di febbre e tasso di ospedalizzazione, anche quando i bambini con carica virale moderata e alta venivano raggruppati insieme. (dato non rivelato).
Un’analisi di regressione logistica eseguita per valutare l’associazione tra fascia di età, sesso, condizione di base, categoria di infezione, ospedalizzazione e carica virale ha rilevato che nessuna di queste variabili prevedeva la carica virale (dati non mostrati).
La febbre era il sintomo più diffuso (42 bambini; 45,6%) seguito da febbre lieve (26 bambini; 28,3%). I bambini avevano la febbre per una media di 2 giorni (intervallo: 1-10 giorni). Per quanto riguarda le sindromi cliniche, 45 bambini (48,9%) avevano un’infezione respiratoria acuta, 28 bambini (30,4%) avevano un ILI e 25 (27,2%) avevano un episodio febbrile.
> Bambini ricoverati in ospedale con COVID-19
Ventiquattro bambini con COVID-19 (26,1%) sono stati ricoverati in ospedale. L’età media era di 12,2 mesi (intervallo: da 6 giorni a 18,4 anni) e 12 bambini ospedalizzati (50%) avevano meno di 12 mesi. La polmonite è stata diagnosticata in 7 bambini su 19 (29,2%) sottoposti a radiografia del torace, mentre un adolescente di 18 anni ha presentato risultati suggestivi di sindrome da distress respiratorio acuto alla radiografia del torace.
Cinque bambini hanno avuto bisogno di ossigeno supplementare. Un bambino con malattia neurologica cronica (atrofia muscolare spinale di tipo II) è stato ricoverato in terapia intensiva pediatrica, ha richiesto ventilazione meccanica, è stato sottoposto a tracheotomia, è gradualmente migliorato ma era ancora ricoverato in ospedale alla fine del periodo di studio a causa della sua malattia di base.
La durata media del ricovero per i restanti 23 bambini è stata di 4,5 giorni (intervallo: da 1 a 13 giorni). Sei bambini sono stati trattati con idrossiclorochina, mentre lopinavir/ritonavir è stato utilizzato in 2 adolescenti. Il bambino in terapia intensiva è stato trattato con idrossiclorochina, azitromicina, oseltamivir e steroidi sistemici. In tutti gli altri bambini, tutti i sintomi si sono risolti senza conseguenze apparenti. Non è stato segnalato alcun esito fatale.
Un’analisi di regressione logistica ha rilevato che l’unica variabile che prevedeva il ricovero era l’età <5 anni (valore p = 0,006). Il sesso, la presenza di una condizione di base, la categoria di infezione da SARS-CoV-2 e la carica virale non erano associati a un rischio significativo di ospedalizzazione (dati non mostrati).
> Indagine epidemiologica
L’indagine epidemiologica ha rivelato che la trasmissione da un membro della famiglia rappresentava 132 dei 178 (74,2%) casi pediatrici con infezione da SARS-CoV-2 per i quali è stata identificata la fonte dell’infezione.
Due adolescenti di 18 anni vivevano soli. I restanti 201 bambini corrispondevano a 133 famiglie con una media di 5 membri della famiglia (intervallo: da 1 a 16 membri) per famiglia e una media di 2 bambini (intervallo: da 1 a 6 bambini) per famiglia.
In totale c’erano 979 membri della famiglia nelle 133 famiglie, di cui 428 (43,7%) avevano un’infezione da SARSCoV-2 confermata in laboratorio, tra cui 112 madri, 97 padri, 156 fratelli, 39 nonni, 11 zii, 8 cugini, 3 tate, 1 marito e 1 partner.
Il tasso medio di attacco dell’infezione da SARS-CoV-2 è stato del 40% (intervallo: 11,1%-100%) per famiglia. Almeno un ulteriore membro della famiglia è risultato positivo all’infezione da SARS-CoV-2 in 146 casi pediatrici (71,9%), mentre una media di 2 membri della famiglia (intervallo: da 0 a 8 membri) è risultata positiva nel test familiare.
Un adulto è stato il primo caso di infezione da SARS-CoV-2 nelle famiglie di 125 (66,8%) bambini con infezione da SARS-CoV-2, mentre 62 bambini (33,2%) sono stati identificati come primo o unico caso di SARS-CoV-2 2 infezioni nelle loro famiglie.
Dei 62 bambini sopra menzionati, 51 bambini non avevano altri membri della famiglia infetti, 1 bambino aveva una storia familiare sconosciuta e 10 bambini avevano almeno un membro della famiglia con infezione da SARS-CoV-2.
In particolare, c’erano 2 fratelli che hanno sviluppato sintomi e sono risultati positivi per SARSCoV-2 a 33 giorni di distanza, mentre entrambi i genitori sono risultati negativi; 2 fratelli hanno sviluppato sintomi e sono risultati positivi contemporaneamente mentre entrambi i genitori erano negativi; una famiglia di 4 persone (2 fratelli ed entrambi i genitori) e una famiglia di 3 persone (il bambino ed entrambi i genitori) sono risultate positive tramite screening di massa in una regione altamente endemica (in entrambe le famiglie i bambini sono stati testati per primi, mentre la fonte del SARSCoV-2 l’infezione è rimasta sconosciuta); 1 famiglia di 4 persone (2 fratelli ed entrambi i genitori) è risultata positiva dopo l’esposizione in comunità (i bambini sono stati testati per primi); e un adolescente di 18 anni la cui madre e sua sorella di 16 anni sono risultate positive al SARS-CoV-2, ma non era chiaro da chi fosse stato infettato.
In quest’ultima famiglia vi erano prove di trasmissione del SARS-CoV-2 dalla ragazza di 16 anni a sua madre. Non c’erano altre prove di trasmissione da un bambino ad un adulto o da un bambino a un altro bambino. Nel complesso, la trasmissione è avvenuta da adulto a bambino in 133 famiglie.
Infine, per quanto riguarda l’epoca dell’infezione, 29 casi pediatrici (14,3%) si sono verificati prima della chiusura delle scuole (11 marzo), 19 casi (9,3%) dopo la chiusura delle scuole, ma prima del parto (23 marzo), 70 casi (34,5%) durante il confinamento nazionale (dal 23 marzo al 3 maggio) e 85 casi (41,9%) dopo la revoca del confinamento (dal 4 maggio al 30 maggio). Giugno). Le scuole hanno riaperto gradualmente (a seconda del grado degli studenti) dall’11 maggio al 1 giugno e hanno chiuso per l’estate il 15 giugno. Gli studenti hanno frequentato fisicamente le scuole negli altri giorni.
| Discussione |
Comprendere le caratteristiche dell’infezione da SARS-CoV-2 dei bambini in un paese e il suo ruolo nell’attuale pandemia di COVID-19 è essenziale per guidare gli interventi di sanità pubblica, inclusi lo screening, la chiusura delle scuole, l’uso delle mascherine e le future guide sulle vaccinazioni. Gli autori hanno studiato 203 bambini e adolescenti con diagnosi consecutiva di infezione da SARSCoV-2 in Grecia. A nostra conoscenza, questa è una delle più grandi coorti di bambini con infezione da SARS-CoV-2 e le loro cariche virali pubblicate finora.
Più della metà dei bambini in questo studio aveva un’infezione asintomatica da SARSCoV-2, il che è coerente con gli studi condotti in Cina.3,4,6,7 Tuttavia, va notato che i criteri per testare il SARSCoV-2 sono cambiati durante la pandemia in Grecia come altrove. Di conseguenza, è difficile fare inferenze quantitative sulla distribuzione delle infezioni asintomatiche rispetto a quelle da COVID-19.
In queste serie, i bambini infetti in età scolare di età compresa tra 6 e 12 anni avevano maggiori probabilità di essere asintomatici rispetto ad altri gruppi di età pediatrica, rappresentando un terzo di tutte le infezioni asintomatiche. Inoltre, i bambini di età inferiore a 1 anno rappresentano il 19,5% di tutti i casi di COVID-19 e il 50% di tutti i casi ospedalizzati, il che può essere parzialmente attribuito alla maggiore consapevolezza di pediatri e genitori e alla ricerca di cure mediche per i bambini malati.
Allo stesso modo, i neonati di età inferiore a 1 anno rappresentavano il 16,5% dei 406 bambini affetti da COVID-19 in Cina,4 e i neonati di età inferiore a 2 anni rappresentavano il 40% dei 585 casi pediatrici ospedalizzati in 77 strutture sanitarie in Europa. 8
In questa serie, circa un terzo dei bambini con COVID-19 aveva un ILI, il che sottolinea l’importanza della vaccinazione antinfluenzale durante la prossima stagione influenzale, per ridurre la possibilità di influenza ed evitare dilemmi diagnostici e una gestione inappropriata. in termini di terapia antivirale e controllo delle infezioni.9
Come riportato anche da altri, 4,10 bambini in questa serie hanno avuto esiti favorevoli e nessun decesso. Nessun caso di sindrome infiammatoria multisistemica pediatrica associata temporaneamente a SARS-CoV-2 è stato registrato negli ospedali partecipanti, molto probabilmente a causa della rarità della trasmissione di SARS-CoV-2 nella comunità e del numero limitato di bambini infetti.
Un recente studio condotto nello stato di New York negli Stati Uniti ha stimato il tasso di circa 1:161 casi di COVID-19 tra le persone di età inferiore a 21 anni nella popolazione oggetto dello studio.11
Secondo studi provenienti da Cina e Svizzera e uno studio sui cluster familiari dell’infezione da SARS-CoV-2 condotto dagli autori, 4,10-12 nello studio attuale, gli adulti erano la principale fonte di infezione da SARS-CoV-2 nelle famiglie, mentre i loro Il contributo alla diffusione del virus all’interno delle famiglie è stato elevato. In particolare, in due terzi dei casi la fonte dell’infezione è stata un membro adulto della famiglia. Ciò potrebbe essere attribuito al fatto che i bambini sono asintomatici in proporzione maggiore rispetto agli adulti, e quindi meno testati di questi ultimi, a meno che non si tratti di casi secondari.
Tuttavia, in questo studio, quasi due terzi dei casi pediatrici si sono verificati al di fuori del periodo di blocco, ma i bambini sono stati infettati principalmente da un membro adulto della famiglia e non viceversa.
Occasionalmente è stata segnalata trasmissione di SARS-CoV-2 da bambini ad adulti.4 In questa serie, si è verificato un solo caso di trasmissione dell’infezione da un adolescente affetto da COVID-19 a sua madre, mentre non è stata riscontrata alcuna evidenza di trasmissione di SARS-CoV-2 da bambini ad adulti.4 da bambino a bambino.
Allo stesso modo, l’indagine su un focolaio di COVID-19 in Francia non ha riscontrato alcun caso di trasmissione dell’infezione da parte di un bambino infetto sintomatico, anche se il bambino aveva avuto molti contatti stretti con compagni di classe in 3 diverse scuole. .13
Il fatto che i bambini con infezione da SARS-CoV-2 siano spesso asintomatici o abbiano una malattia lieve (con conseguenti minori opportunità di eliminare e diffondere il virus) rispetto agli adulti può spiegare questo risultato.12
Tuttavia, in un’ampia coorte di 59.073 contatti di 5.706 casi di COVID-19 in tutte le fasce d’età in Corea del Sud, il tasso più alto di COVID-19 (18,6%) è stato riscontrato tra i contatti familiari di bambini. in età scolare e il più basso tra i bambini 0-9 anni (5,3%). 14
Gli autori hanno riscontrato un tasso medio di attacco dell’infezione da SARS-CoV-2 del 40% nelle famiglie con un bambino infetto, che in alcune famiglie arrivava fino al 100%. All’interno delle famiglie, in altri studi sono stati riportati tassi di attacco fino al 75%.6,12,15,16
Nell’ampia coorte di 59.073 contatti in Corea del Sud, si stima che l’11,8% dei contatti domestici abbia sviluppato COVID-19 rispetto all’1,9% dei contatti non domestici, sottolineando la dinamica della trasmissione di SARS-CoV-2 all’interno delle case.14
Esistono pochi dati sull’associazione tra carica virale SARS-CoV-2 e infettività, nonché sulla manifestazione clinica e sul decorso della malattia. Uno studio recente su 145 pazienti con COVID-19 lieve o moderato ha rilevato che i bambini di età <5 anni avevano valori Ct medi significativamente più bassi rispetto ai bambini di età compresa tra 5 e 17 anni o agli adulti, indicando che i bambini piccoli hanno una carica virale equivalente o superiore livello nel tratto respiratorio superiore rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.17
Sono stati riscontrati Cts significativamente più bassi nei casi lievi di COVID-19 al momento del ricovero e durante o dopo il decimo giorno di malattia, suggerendo che cariche virali più elevate e più prolungate possono essere associate a esiti clinici gravi. .18 In questo studio, la maggior parte dei bambini aveva cariche virali moderate o elevate. Tuttavia, non hanno trovato alcuna correlazione tra i valori Ct e l’età o la gravità dell’infezione da SARS-CoV-2.
In uno studio, i bambini sintomatici presentavano un carico maggiore nei campioni di tampone nasofaringeo rispetto ai bambini asintomatici, 19 tuttavia, in altri studi non è stata trovata alcuna correlazione tra il carico e la presentazione della malattia.20
Due studi recenti hanno scoperto che i bambini con infezione da SARS-CoV-2 hanno cariche virali paragonabili a quelle degli adulti, rendendo plausibile la trasmissione.20,21 L’ospite o altri fattori potrebbero spiegare le discrepanze tra le cariche virali. nel tratto respiratorio superiore dei bambini e il loro contributo alla trasmissione del virus.
Una limitazione del presente studio è stata il fatto che i criteri per testare l’infezione da SARS-CoV-2 e per l’ospedalizzazione potrebbero essere cambiati durante il periodo di studio. Bisogna tenere conto anche del fatto che i valori Ct corrispondono all’acido nucleico virale e non necessariamente al virus infettante.
È anche possibile un bias di ricordo relativo agli eventi di trasmissione familiare. Un vantaggio dello studio attuale è il gran numero di bambini e adolescenti con diagnosi consecutiva di infezione da SARS-CoV-2 recuperati dal database di sorveglianza nazionale.
In conclusione, il gran numero di bambini con infezione da SARSCoV-2 raccolti in tutto il Paese ha permesso agli autori di studiare i profili epidemiologici e clinici delle infezioni da SARSCoV-2 durante l’infanzia, la fanciullezza e l’adolescenza.
In questo contesto, gli adulti sembrano svolgere un ruolo chiave nell’introduzione e nella diffusione del virus nelle famiglie, mentre si è verificato un solo caso di trasmissione da un adolescente a un familiare adulto. Ciò contrasta con il fatto che i bambini manifestano cariche virali elevate e moderate indipendentemente dall’età, dalla comparsa dei sintomi o dalla gravità dell’infezione.
Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo dei giovani pazienti nella pandemia in corso e in particolare alla luce della riapertura delle scuole e della necessità di dare priorità ai gruppi per la futura vaccinazione contro il COVID-19.
