Nei pazienti ricoverati con COVID-19, un aumento del fabbisogno di ossigeno fa sì che il medico decida come e quando intensificare il trattamento. Un obiettivo chiave del trattamento è evitare, quando possibile, la necessità di ventilazione meccanica invasiva. Tuttavia, fino al 20% dei pazienti ospedalizzati nel Regno Unito richiede il ricovero in unità di terapia intensiva e circa il 40% di quelli che necessitano di ventilazione meccanica invasiva per polmonite da COVID-19 non sopravvivono.
Ad oggi, gli unici trattamenti che hanno dimostrato di ridurre la necessità di ventilazione meccanica invasiva sono il desametasone e il blocco dell’interleuchina-6.
Le strategie di supporto respiratorio non invasivo , come la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o l’ossigeno nasale ad alto flusso (HFNO), sono opzioni terapeutiche interessanti che potrebbero evitare la necessità di ventilazione meccanica invasiva e i suoi rischi intrinseci.
Nel contesto del COVID-19, sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che queste strategie possano causare danni ai pazienti attraverso ritardi nell’intubazione tracheale o esacerbazione del danno polmonare, agli operatori sanitari attraverso infezioni nosocomiali e agli operatori sanitari. sistemi sanitari a causa dell’elevato livello di ossigeno. domanda di dispositivi.
Questo equilibrio incerto tra danni e benefici ha portato a notevoli variazioni nella pratica internazionale. Un sondaggio su 1.132 partecipanti in 85 paesi ha utilizzato il caso clinico di un paziente precedentemente sano con grave ipossiemia. La scelta della strategia iniziale con l’ossigeno includeva HFNO (47%), CPAP o ventilazione non invasiva (26%) e intubazione tracheale immediata (7%), mentre il resto degli intervistati ha scelto di ottimizzare l’ossigenoterapia convenzionale.
La variabilità nella pratica era associata al paese, alla ruralità ospedaliera, alla disponibilità di letti nelle unità di terapia intensiva e alle caratteristiche dei singoli medici. Esiste una scarsità di prove di alta qualità a sostegno delle strategie di supporto respiratorio non invasivo nel COVID-19.
Uno studio multicentrico randomizzato e controllato (RCT) non ha riportato differenze nei giorni senza ventilatore in 109 pazienti con COVID-19 e ipossiemia da moderata a grave trattati con ventilazione con casco non invasiva o ossigeno nasale ad alto flusso, sebbene una limitazione di questo studio è stata l’assenza di un gruppo di controllo che ha ricevuto il trattamento standard di ossigenoterapia.
Altre prove dirette rimangono limitate a serie di casi retrospettivi e studi di coorte con risultati incoerenti e il rischio intrinseco di bias associato al disegno dello studio osservazionale.
Ad esempio, uno studio retrospettivo ha riportato tassi di fallimento del 66% nei pazienti COVID-19 sottoposti a CPAP e un’elevata mortalità (55%) in quelli che necessitano di ventilazione meccanica invasiva dopo il fallimento della CPAP. Le prove a favore dell’HFNO, della CPAP e della ventilazione non invasiva come trattamenti efficaci per l’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta provengono da popolazioni di pazienti non-COVID-19.
Ad esempio, una revisione sistematica e una meta-analisi di rete hanno concluso che la ventilazione non invasiva fornita dall’interfaccia casco-maschera riduce il rischio di mortalità per tutte le cause e di intubazione tracheale e che l’HFNO riduce la necessità di intubazione tracheale.
Tuttavia, le popolazioni di pazienti negli studi inclusi erano quelle con polmonite acquisita in comunità. La COVID-19 è una nuova malattia e la generalizzazione dei dati provenienti da altre cause di insufficienza respiratoria ipossiemica acuta è intrinsecamente problematica.
Nei pazienti con influenza virale e altri coronavirus, sono stati segnalati tassi elevati di fallimento della ventilazione non invasiva superiori al 70%, quindi CPAP o HFNO possono servire solo a ritardare, piuttosto che prevenire, l’intubazione tracheale.
Una preoccupazione riguardante l’uso della ventilazione non invasiva nei pazienti con polmoni più conformi è la possibilità che la respirazione di un volume corrente elevato possa portare a un danno polmonare autoindotto dal paziente , che ha una patogenesi simile al danno polmonare indotto dal ventilatore. . Tuttavia, l’argomentazione opposta è che l’uso liberale dell’intubazione tracheale e della ventilazione meccanica nel COVID-19 è probabile che aumenti le complicanze e la mortalità associate al ventilatore.
Il rischio di trasmissione nosocomiale di COVID-19 agli operatori sanitari che forniscono strategie di supporto respiratorio non invasivo è incentrato sulla potenziale generazione di aerosol. Le prime evidenze derivanti da valutazioni meccanicistiche della diffusione di aerosol e goccioline hanno suggerito che i rischi delle strategie non invasive sono paragonabili all’ossigenoterapia standard. La generazione dell’aerosol può essere influenzata dal dispositivo, dalle impostazioni e dall’interfaccia, ma anche dalle caratteristiche del paziente come la carica virale o il profilo della tosse.
Tuttavia, l’assenza di prove sostanziali non indica un’assenza di rischio.
Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere il rischio sia per gli operatori sanitari che per gli altri pazienti.
Le linee guida internazionali sul trattamento dell’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta e sull’uso di strategie respiratorie non invasive nel contesto di COVID-19 sono prolifiche. Nel Regno Unito, i medici possono essere informati dalle raccomandazioni del NHS England e delle comunità di anestesia respiratoria e terapia intensiva, nonché dalle organizzazioni globali.
In tutte le linee guida, c’è una marcata variabilità nella trasparenza dello sviluppo, nel processo di sintesi delle prove e nell’approccio raccomandato. Ad esempio, nel novembre 2020, l’NHS England ha raccomandato la CPAP come forma preferita di supporto respiratorio non invasivo nel COVID-19 e ha sconsigliato l’uso dell’HFNO sulla base della percepita mancanza di efficacia, dell’uso e del potenziale dell’ossigeno. trasmissione dell’infezione agli operatori sanitari, sebbene il NICE stia rivedendo queste linee guida.
Al contrario, le linee guida della Surviving Sepsis Campaign supportano l’uso dell’HFNO, sebbene riconoscano che la forza di questa raccomandazione è debole e basata su prove di scarsa certezza.
Le linee guida dell’OMS adottano una raccomandazione equilibrata, compreso l’uso di tutte le strategie di supporto respiratorio non invasivo, giustificate dall’inadeguata base di evidenze per qualsiasi approccio individuale.
Altri, tra cui la Intensive Care Society of Australia e Nuova Zelanda, si sono allontanati dalla precedente posizione di favorire una strategia rispetto a un’altra, e ora basano le loro raccomandazioni su linee guida di vita che suggeriscono che le decisioni riguardanti il supporto respiratorio non invasivo dovrebbero essere basate sul rischio. valutazione del singolo paziente e dell’ambiente sanitario, con particolare attenzione alla riduzione del rischio di trasmissione di infezioni agli operatori sanitari.
Sono urgentemente necessari studi randomizzati per valutare l’efficacia delle strategie di supporto respiratorio non invasivo nei pazienti con COVID-19. Attualmente, la pratica clinica è governata dalle preferenze e influenze personali, dall’esperienza precedente e dalla disponibilità locale di metodi nel contesto della somministrazione di ossigeno.
Ma in questo contesto di prove incerte sulla sicurezza, sull’efficacia e sull’approccio ottimale alla gestione dell’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, è essenziale che i medici dimostrino equilibrio e randomizzino i pazienti agli studi clinici disponibili nelle loro giurisdizioni sanitarie. .
Ad esempio, sono stati segnalati diversi casi di pneumomediastino e pneumotorace in pazienti con COVID-19 sottoposti a terapia con ossigeno standard o supporto respiratorio non invasivo.
Questi rapporti sono motivo di preoccupazione, sebbene siano confusi da molti fattori non misurati a causa della loro natura osservativa. Poiché il supporto respiratorio non invasivo viene utilizzato come parte delle cure abituali in molti contesti senza evidenza di alcun danno , tali rapporti supportano ulteriormente la necessità di studi randomizzati sul supporto respiratorio non invasivo nei pazienti con COVID-19 rispetto alle cure standard.
Gli studi clinici sul supporto respiratorio non invasivo dovrebbero escludere i pazienti con controindicazione al supporto non invasivo e garantire che siano riportati i dati sui danni, come l’incidenza di pneumomediastino e pneumotorace.
Di gran lunga il più grande studio in questo settore è il RECOVERY-Respiratory Support Trial del Regno Unito, finanziato e considerato prioritario dal National Institute for Health Research come studio urgente sulla salute pubblica. Questo RCT adattivo multicentrico valuta l’efficacia di HFNO o CPAP rispetto all’ossigenoterapia standard in pazienti ospedalizzati con COVID-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, con un esito primario di intubazione tracheale o mortalità entro 30 giorni dalla randomizzazione. Al 12 aprile 2021, più di 1.200 pazienti sono stati randomizzati, con l’arruolamento nello studio avvenuto attraverso due percorsi di orientamento nel Regno Unito.
Durante una pandemia, quando la richiesta di risorse di terapia intensiva supera la capacità disponibile, l’uso del supporto respiratorio non invasivo su un singolo paziente in assenza di prove accertate potrebbe essere considerato l’ unico trattamento possibile , in particolare se non è possibile partecipare una sperimentazione clinica.
Tuttavia, quando non ci sono problemi di capacità di terapia intensiva e ci sono opzioni per partecipare a una sperimentazione clinica, i medici dovrebbero tenere presente che la fornitura di questo trattamento al di fuori della rigorosa infrastruttura degli RCT rappresenta un’assistenza empirica randomizzata. Se uno di questi interventi si dimostrasse vantaggioso, questo approccio avrebbe ritardato la risposta alla domanda clinica urgente in questione.
Se un intervento non mostra alcun effetto favorevole (o, peggio, danno), i medici dovranno giustificare il loro uso continuato di quel trattamento non provato come parte delle cure abituali piuttosto che nel quadro di una sperimentazione, così come la loro decisione di rifiutare i pazienti. l’opportunità di partecipare. nella ricerca prioritaria a livello nazionale.
Comprendere la strategia di supporto respiratorio non invasivo più efficace nel COVID-19 richiede un’indagine dei relativi benefici e danni sia per il paziente che per il sistema sanitario più ampio, che possono essere affrontati solo attraverso la randomizzazione agli studi clinici.
Dichiarazioni di interesse : tutti gli autori sono responsabili della conduzione e dell’esecuzione dello studio RECOVERY-Respiratory Support, finanziato dal National Institute for Health Research (NIHR) e menzionato in questo commento. BC segnala le spese educative di Fisher & Paykel e la sua istituzione riceve finanziamenti NIHR per una sperimentazione su pazienti critici con insufficienza respiratoria acuta; è direttrice della ricerca presso l’Intensive Care Society. Il PIL riporta le sovvenzioni NIHR. DFM riporta compensi personali per consulenze per GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis ed Eli Lilly e per aver prestato servizio in un comitato etico e di monitoraggio dei dati per uno studio condotto da Vir Biotechnology. L’istituzione DFM ha ricevuto sovvenzioni da diversi sponsor per studi su pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto e COVID-19; Inoltre, ha un brevetto (US8962032) concesso alla sua istituzione per il trattamento delle malattie infiammatorie. DFM è Direttore della ricerca presso la Intensive Care Society e Direttore del programma NIHR Mechanisms and Efficacy Evaluation.
