Bei Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden, führt ein erhöhter Sauerstoffbedarf dazu, dass der Arzt entscheidet, wie und wann die Behandlung ausgeweitet werden soll. Ein Hauptziel der Behandlung besteht darin, die Notwendigkeit einer invasiven mechanischen Beatmung nach Möglichkeit zu vermeiden. Allerdings müssen bis zu 20 % der Krankenhauspatienten im Vereinigten Königreich auf Intensivstationen behandelt werden, und etwa 40 % derjenigen, die wegen einer COVID-19-Pneumonitis eine invasive mechanische Beatmung benötigen, überleben nicht.
Bislang sind Dexamethason und die Interleukin-6-Blockade die einzigen Behandlungen, die nachweislich die Notwendigkeit einer invasiven mechanischen Beatmung reduzieren.
Nicht-invasive Atemunterstützungsstrategien wie kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) oder High-Flow-Nasensauerstoff (HFNO) sind attraktive Behandlungsoptionen, die die Notwendigkeit einer invasiven mechanischen Beatmung und die damit verbundenen Risiken vermeiden könnten.
Im Zusammenhang mit COVID-19 wurden Bedenken geäußert, dass diese Strategien den Patienten durch Verzögerungen bei der trachealen Intubation oder einer Verschlimmerung der Lungenschädigung, dem Gesundheitspersonal durch nosokomiale Infektionen und dem Gesundheitspersonal schaden könnten. Gesundheitssysteme durch hohen Sauerstoffgehalt. Nachfrage nach Geräten.
Dieses unsichere Gleichgewicht zwischen Schaden und Nutzen hat zu erheblichen Unterschieden in der internationalen Praxis geführt. Bei einer Umfrage unter 1.132 Teilnehmern in 85 Ländern wurde eine Fallvignette eines zuvor gesunden Patienten mit schwerer Hypoxämie verwendet. Die Wahl der anfänglichen Sauerstoffstrategie umfasste HFNO (47 %), CPAP oder nicht-invasive Beatmung (26 %) und sofortige tracheale Intubation (7 %), wobei sich der Rest der Befragten für die Optimierung der konventionellen Sauerstofftherapie entschied.
Die Variabilität in der Praxis hing mit dem Land, der Ländlichkeit des Krankenhauses, der Bettenverfügbarkeit auf der Intensivstation und den individuellen Merkmalen des Arztes zusammen. Es mangelt an qualitativ hochwertiger Evidenz für nicht-invasive Atemunterstützungsstrategien bei COVID-19.
Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie (RCT) berichtete über keinen Unterschied in den beatmungsfreien Tagen bei 109 Patienten mit COVID-19 und mittelschwerer bis schwerer Hypoxämie , die mit nicht-invasiver Helmbeatmung oder High-Flow-Nasensauerstoff behandelt wurden, obwohl dies eine Einschränkung dieser Studie darstellt war das Fehlen einer Kontrollgruppe, die eine Standardbehandlung mit Sauerstofftherapie erhielt.
Andere direkte Beweise beschränken sich weiterhin auf retrospektive Fallserien und Kohortenstudien mit inkonsistenten Ergebnissen und dem inhärenten Risiko einer Verzerrung, die mit dem Design von Beobachtungsstudien verbunden ist.
Beispielsweise berichtete eine retrospektive Studie über Ausfallraten von 66 % bei COVID-19-Patienten, die CPAP erhielten, und eine hohe Mortalität (55 %) bei Patienten, die nach CPAP-Versagen eine invasive mechanische Beatmung benötigten. Belege für HFNO, CPAP und nicht-invasive Beatmung als wirksame Behandlungen für akutes hypoxämisches Atemversagen stammen aus Patientenpopulationen, die nicht an COVID-19 erkrankt sind.
Eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse kam beispielsweise zu dem Schluss, dass die nichtinvasive Beatmung über die Helm-Masken-Schnittstelle das Risiko der Gesamtmortalität und der Trachealintubation verringert und dass HFNO die Notwendigkeit einer Trachealintubation verringert.
Bei den Patientenpopulationen in den eingeschlossenen Studien handelte es sich jedoch um Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. COVID-19 ist eine neue Krankheit und die Verallgemeinerung von Daten zu anderen Ursachen des akuten hypoxämischen Atemversagens ist grundsätzlich problematisch.
Bei Patienten mit viraler Influenza und anderen Coronaviren wurde über hohe Ausfallraten bei der nichtinvasiven Beatmung von über 70 % berichtet, sodass CPAP oder HFNO möglicherweise nur dazu dienen, die tracheale Intubation zu verzögern, anstatt sie zu verhindern.
Ein Problem hinsichtlich der Verwendung nicht-invasiver Beatmung bei Patienten mit nachgiebigeren Lungen ist die Möglichkeit, dass die Atmung mit großem Atemzugvolumen zu einer selbstinduzierten Lungenschädigung des Patienten führen könnte , die eine ähnliche Pathogenese wie eine beatmungsinduzierte Lungenschädigung aufweist. . Das gegenteilige Argument ist jedoch, dass der großzügige Einsatz von Trachealintubation und mechanischer Beatmung bei COVID-19 wahrscheinlich zu einem Anstieg der beatmungsbedingten Komplikationen und der Mortalität führt.
Das Risiko einer nosokomialen Übertragung von COVID-19 auf medizinisches Personal, das nicht-invasive Atemunterstützungsstrategien anbietet, beruht auf der potenziellen Entstehung von Aerosolen. Erste Erkenntnisse aus mechanistischen Bewertungen der Aerosol- und Tröpfchenausbreitung legen nahe, dass die Risiken nichtinvasiver Strategien mit denen einer Standard-Sauerstofftherapie vergleichbar sind. Die Aerosolerzeugung kann durch das Gerät, die Einstellungen und die Schnittstelle, aber auch durch Patienteneigenschaften wie Viruslast oder Hustenprofil beeinflusst werden.
Das Fehlen substanzieller Beweise bedeutet jedoch nicht, dass kein Risiko besteht.
Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um das Risiko sowohl für das medizinische Personal als auch für andere Patienten zu verstehen.
Es gibt zahlreiche internationale Leitlinien zur Behandlung von akutem hypoxämischem Atemversagen und zum Einsatz nicht-invasiver Atemwegsstrategien im Zusammenhang mit COVID-19. Im Vereinigten Königreich können sich Ärzte über Empfehlungen des NHS England und der Atemwegsanästhesie- und Intensivmediziner sowie globaler Organisationen informieren.
Über alle Leitlinien hinweg gibt es deutliche Unterschiede in der Transparenz der Entwicklung, dem Prozess der Evidenzsynthese und dem empfohlenen Ansatz. Beispielsweise empfahl der NHS England im November 2020 CPAP als bevorzugte Form der nicht-invasiven Atemunterstützung bei COVID-19 und riet von der Verwendung von HFNO aufgrund der vermeintlichen mangelnden Wirksamkeit, des Sauerstoffverbrauchs und des Potenzials ab. Übertragung von Infektionen auf medizinisches Personal, obwohl NICE diese Leitlinien derzeit überprüft.
Im Gegensatz dazu unterstützen die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign die Verwendung von HFNO, obwohl sie anerkennen, dass die Stärke dieser Empfehlung schwach ist und auf Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit basiert.
Die WHO-Leitlinie geht von einer ausgewogenen Empfehlung aus, die den Einsatz aller nicht-invasiven Atemunterstützungsstrategien einschließt, was durch die unzureichende Evidenzbasis für jeden einzelnen Ansatz gerechtfertigt ist.
Andere, darunter die Intensive Care Society of Australia and New Zealand, sind von ihrer früheren Position, eine Strategie einer anderen vorzuziehen, abgerückt und stützen ihre Empfehlungen nun auf Lebensrichtlinien, die darauf hindeuten, dass Entscheidungen über nicht-invasive Atemunterstützung auf dem Risiko basieren sollten Beurteilung des einzelnen Patienten und des Gesundheitsumfelds, mit Schwerpunkt auf der Reduzierung des Risikos der Übertragung von Infektionen auf das Gesundheitspersonal.
RCTs werden dringend benötigt, um die Wirksamkeit nicht-invasiver Atemunterstützungsstrategien bei Patienten mit COVID-19 zu bewerten. Derzeit wird die klinische Praxis von persönlichen Vorlieben und Einflüssen, bisherigen Erfahrungen und der örtlichen Verfügbarkeit von Methoden im Zusammenhang mit der Sauerstoffversorgung bestimmt.
Aber in diesem Kontext unsicherer Beweise für die Sicherheit, Wirksamkeit und den optimalen Ansatz zur Behandlung von akutem hypoxämischem Atemversagen ist es wichtig, dass Kliniker Ausgewogenheit zeigen und Patienten randomisiert den klinischen Studien zuordnen, die in ihrem Gesundheitsbereich verfügbar sind. .
Beispielsweise gab es mehrere Berichte über Pneumomediastinum und Pneumothorax bei Patienten mit COVID-19, die eine Standard-Sauerstofftherapie oder nicht-invasive Atemunterstützung erhielten.
Diese Berichte geben Anlass zur Sorge, obwohl sie aufgrund ihres Beobachtungscharakters durch viele nicht gemessene Faktoren verfälscht werden. Da nicht-invasive Atemunterstützung in vielen Situationen als Teil der üblichen Pflege eingesetzt wird , ohne dass Belege dafür vorliegen, dass sie keinen Schaden verursacht , untermauern solche Berichte zusätzlich die Notwendigkeit von RCTs zur nicht-invasiven Atemunterstützung bei Patienten mit COVID-19 im Vergleich zur Standardversorgung.
Klinische Studien zur nichtinvasiven Atemunterstützung sollten Patienten mit einer Kontraindikation für nichtinvasive Unterstützung ausschließen und sicherstellen, dass Daten zu Schäden, wie z. B. der Häufigkeit von Pneumomediastinum und Pneumothorax, gemeldet werden.
Die mit Abstand größte Studie in diesem Bereich ist die UK RECOVERY-Respiratory Support Trial, die vom National Institute for Health Research als dringende öffentliche Gesundheitsstudie finanziert und priorisiert wird. Diese multizentrische adaptive RCT bewertet die Wirksamkeit von HFNO oder CPAP im Vergleich zur Standard-Sauerstofftherapie bei hospitalisierten Patienten mit COVID-19 und akutem hypoxämischem Atemversagen, mit einem primären Ergebnis einer trachealen Intubation oder Mortalität innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisierung. Bis zum 12. April 2021 wurden mehr als 1.200 Patienten randomisiert, wobei die Aufnahme in die Studie über zwei britische Beratungspfade erfolgte.
Während einer Pandemie, wenn der Bedarf an Intensivpflegeressourcen die verfügbaren Kapazitäten übersteigt, könnte der Einsatz nicht-invasiver Atemunterstützung bei einem einzelnen Patienten mangels gesicherter Beweise als einzig mögliche Behandlung angesehen werden , insbesondere wenn keine Option zur Teilnahme besteht eine klinische Studie.
Wenn jedoch keine Probleme mit der Kapazität der Intensivpflege bestehen und Möglichkeiten zur Teilnahme an einer klinischen Studie bestehen, sollten Ärzte bedenken, dass die Bereitstellung dieser Behandlung außerhalb der strengen Infrastruktur von RCTs eine randomisierte empirische Versorgung darstellt. Wenn sich herausstellt, dass eine dieser Interventionen von Nutzen ist, wird dieser Ansatz die Beantwortung der dringenden klinischen Frage verzögert haben.
Wenn eine Intervention keine positiven Auswirkungen hat (oder, schlimmer noch, Schaden verursacht), müssen Ärzte ihre fortgesetzte Anwendung dieser unbewiesenen Behandlung als Teil der üblichen Pflege und nicht im Rahmen einer Studie sowie ihre Entscheidung, Patienten zurückzuhalten, begründen die Möglichkeit zur Teilnahme. in der auf nationaler Ebene priorisierten Forschung.
Um die wirksamste nicht-invasive Atemunterstützungsstrategie bei COVID-19 zu verstehen, müssen die relativen Vorteile und Nachteile sowohl für den Patienten als auch für das Gesundheitssystem insgesamt untersucht werden, die nur durch Randomisierung in klinischen Studien angegangen werden können.
Interessenerklärungen : Alle Autoren sind für die Durchführung und Durchführung der RECOVERY-Respiratory Support-Studie verantwortlich, die vom National Institute for Health Research (NIHR) finanziert wird und auf die in diesem Kommentar Bezug genommen wird. BC meldet Bildungsgebühren von Fisher & Paykel und seine Einrichtung erhält NIHR-Mittel für eine Studie an kritisch kranken Patienten mit akutem Atemversagen; Sie ist Forschungsdirektorin bei der Intensive Care Society. GDP meldet NIHR-Zuschüsse. DFM meldet persönliche Beratungshonorare für GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis und Eli Lilly sowie für die Mitarbeit in einem Ethik- und Datenüberwachungsausschuss für eine von Vir Biotechnology durchgeführte Studie. Die DFM-Einrichtung hat von mehreren Sponsoren Zuschüsse für Studien an Patienten mit akutem Atemnotsyndrom und COVID-19 erhalten; Darüber hinaus verfügt er über ein Patent (US8962032), das seiner Einrichtung für die Behandlung entzündlicher Erkrankungen erteilt wurde. DFM ist Forschungsdirektor bei der Intensive Care Society und Programmdirektor des NIHR-Programms zur Bewertung von Mechanismen und Wirksamkeit.
