Chez les patients hospitalisés avec le COVID-19, une augmentation des besoins en oxygène amène le médecin à décider comment et quand intensifier le traitement. L’un des objectifs clés du traitement est d’éviter, lorsque cela est possible, le recours à une ventilation mécanique invasive. Cependant, jusqu’à 20 % des patients hospitalisés au Royaume-Uni doivent être admis dans des unités de soins intensifs, et environ 40 % de ceux nécessitant une ventilation mécanique invasive pour une pneumopathie à COVID-19 ne survivent pas.
À ce jour, les seuls traitements qui réduisent le besoin de ventilation mécanique invasive sont le blocage de la dexaméthasone et de l’interleukine-6.
Les stratégies d’assistance respiratoire non invasives , telles que la pression positive continue (CPAP) ou l’oxygène nasal à haut débit (HFNO), sont des options de traitement attrayantes qui pourraient éviter le besoin d’une ventilation mécanique invasive et ses risques inhérents.
Dans le contexte de la COVID-19, des inquiétudes ont été soulevées quant au fait que ces stratégies pourraient nuire aux patients en raison de retards dans l’intubation trachéale ou d’une exacerbation de lésions pulmonaires, aux travailleurs de la santé en raison d’infections nosocomiales et aux travailleurs de la santé. systèmes de soins de santé grâce à un niveau élevé d’oxygène. demande d’appareils.
Cet équilibre incertain entre les inconvénients et les avantages a entraîné des variations marquées dans les pratiques internationales. Une enquête menée auprès de 1 132 participants dans 85 pays a utilisé une vignette de cas d’un patient auparavant en bonne santé souffrant d’hypoxémie sévère. Le choix de la stratégie initiale en matière d’oxygène comprenait l’HFNO (47 %), la CPAP ou la ventilation non invasive (26 %) et l’intubation trachéale immédiate (7 %), le reste des répondants choisissant d’optimiser l’oxygénothérapie conventionnelle.
La variabilité de la pratique était associée au pays, à la ruralité de l’hôpital, à la disponibilité des lits dans les unités de soins intensifs et aux caractéristiques individuelles des médecins. Il existe peu de preuves de haute qualité sur les stratégies d’assistance respiratoire non invasives dans le contexte de la COVID-19.
Un essai contrôlé randomisé (ECR) multicentrique n’a rapporté aucune différence dans les jours sans ventilateur chez 109 patients atteints de COVID-19 et d’hypoxémie modérée à sévère qui ont été traités avec une ventilation non invasive par casque ou de l’oxygène nasal à haut débit, bien qu’une limitation de cette étude était l’absence d’un groupe témoin ayant reçu un traitement d’oxygénothérapie standard.
Les autres preuves directes restent limitées à des séries de cas rétrospectives et à des études de cohorte présentant des résultats incohérents et un risque inhérent de biais associé à la conception des études observationnelles.
Par exemple, une étude rétrospective a rapporté des taux d’échec de 66 % chez les patients COVID-19 recevant une CPAP et une mortalité élevée (55 %) chez ceux nécessitant une ventilation mécanique invasive après un échec de la CPAP. Les preuves de l’efficacité de l’HFNO, de la CPAP et de la ventilation non invasive contre l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë proviennent de populations de patients non-COVID-19.
Par exemple, une revue systématique et une méta-analyse en réseau ont conclu que la ventilation non invasive délivrée par l’interface casque-masque réduisait le risque de mortalité toutes causes confondues et d’intubation trachéale, et que l’HFNO réduisait le besoin d’intubation trachéale.
Cependant, les populations de patients dans les études incluses étaient celles atteintes de pneumonie communautaire. Le COVID-19 est une nouvelle maladie et la généralisation des données sur d’autres causes d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë est intrinsèquement problématique.
Chez les patients atteints de grippe virale et d’autres coronavirus, des taux élevés d’échec de la ventilation non invasive de plus de 70 % ont été rapportés, de sorte que la CPAP ou la HFNO peuvent servir uniquement à retarder, plutôt qu’à empêcher, l’intubation trachéale.
Une préoccupation concernant l’utilisation de la ventilation non invasive chez les patients dont les poumons sont plus conformes est la possibilité qu’une respiration à volume courant important puisse entraîner une lésion pulmonaire auto-induite par le patient , qui a une pathogénie similaire à celle d’une lésion pulmonaire induite par le ventilateur. . Cependant, l’argument inverse est que l’utilisation libérale de l’intubation trachéale et de la ventilation mécanique dans le contexte du COVID-19 est susceptible d’augmenter les complications et la mortalité associées à la ventilation.
Le risque de transmission nosocomiale du COVID-19 aux travailleurs de la santé fournissant des stratégies d’assistance respiratoire non invasives est centré sur la génération potentielle d’aérosols. Les premières preuves issues d’évaluations mécanistiques de la propagation des aérosols et des gouttelettes suggèrent que les risques des stratégies non invasives sont comparables à ceux de l’oxygénothérapie standard. La génération d’aérosols peut être influencée par l’appareil, les paramètres et l’interface, mais également par les caractéristiques du patient telles que la charge virale ou le profil de toux.
Toutefois, l’absence de preuves substantielles n’indique pas une absence de risque.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre le risque pour les travailleurs de la santé et les autres patients.
Les lignes directrices internationales sur le traitement de l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë et l’utilisation de stratégies respiratoires non invasives dans le contexte du COVID-19 sont prolifiques. Au Royaume-Uni, les cliniciens peuvent être informés par les recommandations du NHS England et des communautés d’anesthésie respiratoire et de soins intensifs, ainsi que des organisations mondiales.
Parmi toutes les lignes directrices, il existe une variabilité marquée dans la transparence du développement, le processus de synthèse des preuves et l’approche recommandée. Par exemple, en novembre 2020, le NHS England a recommandé la CPAP comme forme privilégiée d’assistance respiratoire non invasive dans le cadre du COVID-19 et a déconseillé l’utilisation du HFNO en raison du manque perçu d’efficacité, de consommation d’oxygène et de potentiel. transmission de l’infection aux travailleurs de la santé, bien que le NICE soit en train de réviser ces directives.
En revanche, les lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis soutiennent l’utilisation du HFNO, même si elles reconnaissent que la force de cette recommandation est faible et basée sur des preuves de faible certitude.
Les lignes directrices de l’OMS adoptent une recommandation équilibrée, incluant l’utilisation de toutes les stratégies d’assistance respiratoire non invasives, justifiée par l’insuffisance des données probantes pour toute approche individuelle.
D’autres, notamment l’Intensive Care Society d’Australie et de Nouvelle-Zélande, ont abandonné leur position antérieure consistant à privilégier une stratégie plutôt qu’une autre et fondent désormais leurs recommandations sur des lignes directrices de vie qui suggèrent que les décisions concernant l’assistance respiratoire non invasive devraient être fondées sur le risque. évaluation du patient individuel et de l’environnement de soins, en mettant l’accent sur la réduction du risque de transmission d’infections aux travailleurs de la santé.
Des ECR sont nécessaires de toute urgence pour évaluer l’efficacité des stratégies d’assistance respiratoire non invasive chez les patients atteints de COVID-19. Actuellement, la pratique clinique est régie par les préférences et influences personnelles, l’expérience antérieure et la disponibilité locale des méthodes dans le contexte de l’administration d’oxygène.
Mais dans ce contexte de preuves incertaines sur la sécurité, l’efficacité et l’approche optimale de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, il est essentiel que les cliniciens fassent preuve d’équilibre et randomisent les patients vers les essais cliniques disponibles dans leurs juridictions de soins de santé. .
Par exemple, plusieurs cas de pneumomédiastin et de pneumothorax ont été signalés chez des patients atteints de COVID-19 recevant une oxygénothérapie standard ou une assistance respiratoire non invasive.
Ces rapports sont préoccupants, même s’ils sont perturbés par de nombreux facteurs non mesurés en raison de leur nature observationnelle. Étant donné que l’assistance respiratoire non invasive est utilisée dans le cadre des soins habituels dans de nombreux contextes sans preuve d’absence de préjudice , ces rapports soutiennent en outre la nécessité de réaliser des ECR sur l’assistance respiratoire non invasive chez les patients atteints de COVID-19 par rapport aux soins standard.
Les essais cliniques sur l’assistance respiratoire non invasive devraient exclure les patients présentant une contre-indication à l’assistance respiratoire non invasive et garantir que les données sur les préjudices, tels que l’incidence du pneumomédiastin et du pneumothorax, soient rapportées.
L’essai de loin le plus important dans ce domaine est l’essai UK RECOVERY-Respiratory Support, financé et priorisé par l’Institut national de recherche en santé en tant qu’étude urgente de santé publique. Cet ECR adaptatif multicentrique évalue l’efficacité de l’HFNO ou de la CPAP par rapport à l’oxygénothérapie standard chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, avec comme résultat principal l’intubation trachéale ou la mortalité dans les 30 jours suivant la randomisation. Au 12 avril 2021, plus de 1 200 patients avaient été randomisés, le recrutement pour les essais se déroulant selon deux voies d’orientation au Royaume-Uni.
Pendant une pandémie, lorsque la demande en ressources de soins intensifs dépasse la capacité disponible, le recours à une assistance respiratoire non invasive sur un patient individuel, en l’absence de preuves établies, pourrait être considéré comme le seul traitement possible , en particulier s’il n’existe aucune option de participation à des soins intensifs. un essai clinique.
Cependant, lorsqu’il n’y a pas de problèmes de capacité en matière de soins intensifs et qu’il existe des options pour participer à un essai clinique, les cliniciens doivent garder à l’esprit que la fourniture de ce traitement en dehors de l’infrastructure rigoureuse des ECR représente des soins empiriques randomisés. Si l’une de ces interventions s’avère bénéfique, cette approche aura retardé la réponse à la question clinique urgente qui se pose.
Si une intervention ne montre aucun effet favorable (ou pire, nocif), les médecins devront justifier leur utilisation continue de ce traitement non prouvé dans le cadre des soins habituels plutôt que dans le cadre d’un essai, ainsi que leur décision de suspendre les patients. la possibilité de participer. dans la recherche prioritaire au niveau national.
Comprendre la stratégie d’assistance respiratoire non invasive la plus efficace dans le contexte du COVID-19 nécessite une enquête sur les avantages et les inconvénients relatifs tant pour le patient que pour le système de santé dans son ensemble, qui ne peuvent être résolus que par la randomisation vers des essais cliniques.
Déclarations d’intérêt : Tous les auteurs sont responsables de la conduite et de l’exécution de l’essai RECOVERY-Respiratory Support, financé par le National Institute for Health Research (NIHR) et mentionné dans ce commentaire. La Colombie-Britannique déclare les frais de scolarité de Fisher & Paykel, et son établissement reçoit un financement du NIHR pour un essai chez des patients gravement malades souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë ; elle est directrice de recherche à la Intensive Care Society. Le PIB rapporte les subventions du NIHR. DFM rapporte des honoraires de consultation personnelle pour GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis et Eli Lilly, ainsi que pour avoir siégé à un comité d’éthique et de surveillance des données pour un essai mené par Vir Biotechnology. L’institution DFM a reçu des subventions de plusieurs sponsors pour des études sur des patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë et du COVID-19 ; De plus, il possède un brevet (US8962032) accordé à son institution pour un traitement des maladies inflammatoires. DFM est directeur de recherche à l’Intensive Care Society et directeur du programme d’évaluation des mécanismes et de l’efficacité du NIHR.
