Caso clinico Una donna di 54 anni con una storia medica di artrite reumatoide si presenta al pronto soccorso (ED) con affaticamento generalizzato. Ha avuto diversi giorni di febbre e brividi intermittenti, dolori muscolari e nella maggior parte delle articolazioni, in particolare al gomito sinistro. Al pronto soccorso, i suoi segni vitali sono T 37,5°C, FC 79 BPM, PA 142/76 mm Hg, FR 15 al minuto e saturazione del 99% nell’aria ambiente. L’esame obiettivo rivela un paziente con dolore diffuso, rigidità, gonfiore nella maggior parte delle articolazioni e gomito sinistro gonfio e dolente. La diagnosi differenziale comprende le riacutizzazioni dell’artrite reumatoide rispetto all’artrite settica. I marcatori infiammatori come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (CRP) cambierebbero il decorso clinico o la gestione del pronto soccorso? |
Cosa sono la VES e la CRP?
La VES e la PCR sono reagenti della fase acuta con concentrazioni che cambiano in risposta all’infiammazione, sia acuta che cronica. La VES e la PCR sono ampiamente utilizzate per monitorare e rilevare molteplici condizioni infiammatorie.
La velocità di eritrosedimentazione ( VES) misura la velocità con cui i globuli rossi si depositano in una provetta, un fattore nella concentrazione di fibrinogeno nel sangue, che aumenta durante l’infiammazione. La VES è una misura indiretta e imperfetta della risposta infiammatoria e può essere influenzata da molteplici processi oltre alla risposta della fase acuta, tra cui condizioni ematologiche, obesità, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, invecchiamento, sesso femminile, gravidanza e farmaci.
La proteina C-reattiva (CRP) è prodotta dal fegato in risposta a infezioni o infiammazioni acute e svolge un ruolo nella morte cellulare e nell’apoptosi. Pertanto, la PCR è una misura più diretta della risposta infiammatoria, ma può anche essere influenzata da molti altri processi, tra cui età, sesso, razza e indice di massa corporea.
Sebbene VES e CRP siano biomarcatori di infiammazione , l’interpretazione del loro aumento nell’infiammazione acuta è diversa, poiché i modelli di risposta sono diversi per ciascun test.
La PCR inizia ad aumentare entro poche ore dall’insorgenza di un’infezione o di una condizione infiammatoria, ha un’emivita costante di circa 18 ore e ritorna ai livelli normali entro 3-7 giorni dalla risoluzione del processo sottostante.
Al contrario, i livelli di VES aumentano più lentamente in risposta all’infiammazione e all’infezione e rimarranno elevati più a lungo finché rimane un eccesso di fibrinogeno nel siero.
Di conseguenza, la PCR è un indicatore più sensibile della risposta infiammatoria acuta, soprattutto durante i primi giorni di un processo.
Utilità clinica
Gli aumenti della VES e della CRP indicano che è presente un’infiammazione , ma i test e i livelli non specificano dove. Inoltre, aumenti dei livelli, in particolare un rapido aumento della CRP, si verificano in un ampio spettro di disturbi e malattie tra cui infezioni, traumi, necrosi tissutale, tumori maligni e malattie autoimmuni.
La VES e la CRP non sono né sensibili né specifiche per alcuna condizione e dovrebbero essere utilizzate solo insieme ad una buona anamnesi ed un esame fisico. Ciononostante, questi parametri di laboratorio continuano a fungere da importante complemento nella diagnosi, nel monitoraggio e nella gestione clinica delle condizioni infiammatorie acute e croniche.
Le migliori pratiche sconsigliano di prescrivere di routine una VES per valutare l’infiammazione in un paziente indifferenziato e di prescrivere invece una CRP quando si valuta un’infiammazione acuta . Questo perché la CRP sarà elevata nei primi giorni di una risposta infiammatoria acuta, rendendola più sensibile e specifica durante questa fase rispetto alla VES, che può essere normale in questo momento. Dopo la risoluzione di una fonte infiammatoria nota, la VES può rimanere elevata e può essere utile mantenere il trend per giorni, mentre la PCR tornerà alla normalità più rapidamente.
Questi trend temporali nelle concentrazioni di CRP e VES possono aiutare a chiarire i tempi e la natura di un processo infiammatorio. Ad esempio, un paziente con PCR elevata e VES normale probabilmente ha un processo infettivo acuto , ischemico o tromboembolico presente. D’altra parte, un paziente con CRP normale e VES elevata avrebbe probabilmente un processo autoimmune, infiammatorio sistemico o maligno più subacuto o cronico . Questo è il motivo per cui, in generale, la VES è più utile nel monitorare le malattie infiammatorie croniche, mentre la CRP è più utile nel monitorare e diagnosticare le malattie infiammatorie acute.
In particolare, nella pratica, la combinazione dell’interpretazione della VES e della CRP si traduce in una maggiore accuratezza e utilità diagnostica. Questo è il motivo per cui entrambi i test vengono solitamente prescritti contemporaneamente, anche se teoricamente i loro picchi appaiono in momenti diversi durante la risposta in fase acuta e si possono argomentare per il loro uso individuale.
Valori normali
Sebbene i reagenti della fase acuta, come la VES e la PCR, non siano specifici per la malattia né possano distinguere in modo coerente un processo infiammatorio acuto da uno cronico, sono utili in determinati contesti di emergenza. I valori normali di VES e CRP sono elencati di seguito ed è importante notare che aumenti minimi di VES e CRP sono meno utili di aumenti maggiori.
I valori normali della VES includono:
I valori normali per il test PCR standard includono:
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Da notare che sono disponibili due test PCR: il test PCR standard e il test PCR ad alta sensibilità (hs-CRP). Entrambi i test eseguono la stessa operazione e non modificano l’interpretazione dei valori CRP, ma il test hs-CRP può rilevare e segnalare livelli di aumento inferiori rispetto al test standard.
Dipartimento di Emergenza
Come in ambito ospedaliero, la VES e la CRP dovrebbero essere utilizzate solo come complemento alla valutazione clinica. Spesso sono più preziosi nella gestione clinica a lungo termine che nel contesto acuto del pronto soccorso ed è improbabile che alterino l’assistenza diretta fornita nel pronto soccorso. Sebbene esistano intervalli normali, anche i valori limite variano a seconda della diagnosi.
Ci sono tre casi principali in cui la VES e la CRP possono essere utili per il medico del pronto soccorso:
A. Mal di schiena : nel pronto soccorso, alcune diagnosi cruciali relative al mal di schiena includono osteomielite vertebrale, ascesso epidurale spinale e tumori maligni . Quando la VES o la PCR sono elevate in un contesto di mal di schiena, la sensibilità può variare dal 94% al 100% e spesso si verificano aumenti significativi della VES e della PCR, anche in assenza di leucocitosi.
Ascesso epidurale spinale:
– La VES è più sensibile, ma anche la PCR è solitamente elevata secondo la letteratura disponibile.
– Considerare questa diagnosi e la necessità di ulteriori immagini MRI se VES > 20 mm/h e CRP > 1 mg/dL.
– La VES può essere > 100 mm/h, la prognosi è peggiore se la PCR > 11,5 mg/dL.
Osteomielite vertebrale
– 90% dei pazienti con livelli di VES >30 mm/h e CRP >10 mg/L.
Tumori maligni/tumori spinali
– Si osservano generalmente aumenti della VES e della PCR, in particolare se la malattia è sistemica.
Conclusione:
Gli aumenti della VES e della PCR possono aiutare a discernere la probabilità di un processo infettivo che giustificherebbe una risonanza magnetica , ma i valori normali non dovrebbero essere utilizzati per escludere diagnosi gravi come ascesso epidurale spinale o osteomielite in pazienti ad alto rischio (quelli con deficit neurologici ). . Se utilizzato come parte di un percorso diagnostico per l’ascesso epidurale spinale in un paziente con probabilità pre-test intermedia o bassa, è possibile utilizzare una VES sottosoglia per escluderlo.
B. Infezioni della pelle e dei tessuti molli : in pronto soccorso, è importante determinare quali pazienti richiedono il ricovero ospedaliero e quando considerare le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli (NTSI) come potenziale diagnosi.
Cellulite:
– I livelli medi di VES e CRP per una malattia più grave che richiede un ricovero più lungo sono rispettivamente 70 mm/h e 10 mg/dL.
– I livelli medi di VES e CRP per una malattia meno grave che richiede un ricovero più breve sono rispettivamente 50 mm/h e 4 mg/dL.
– Spesso si tende a monitorare la risposta alla terapia.
Infezioni necrotizzanti dei tessuti molli (NTI):
– Gli strumenti di punteggio clinico, come il punteggio dell’indicatore di rischio di laboratorio per la fascite necrotizzante (LRINEC), incorporano la CRP, ma rimane una diagnosi clinica.
Conclusione: in tutto lo spettro delle infezioni della pelle e dei tessuti molli, la VES e la PCR possono essere utili per rilevare la gravità della malattia e monitorare il trattamento e possono eventualmente aiutare a determinare la decisione finale, ma non dovrebbero modificare la gestione. del pronto soccorso né la necessità di una consultazione chirurgica in persone con infezioni dei tessuti molli N necrotizzanti.
C. Dolore osseo e articolare : nel pronto soccorso, l’obiettivo diagnostico primario quando si valutano i pazienti con dolore osseo e articolare spesso include la valutazione dell’artrite settica e dell’osteomielite.
Artrite settica:
Una VES > 15 mm/h e una PCR > 2 mg/dL hanno una sensibilità > 90% per la diagnosi di artrite settica . Tuttavia, questi aumenti non sono specifici e valori di cut-off inferiori hanno una sensibilità molto inferiore (19). La diagnosi definitiva viene effettuata sulla base dell’analisi del liquido sinoviale (20).
Osteomielite:
Nei pazienti non diabetici , la combinazione di una VES >45,5 mm/h e una PCR >3,45 mg/dL ha una sensibilità del 33% e una specificità dell’84% per la diagnosi di osteomielite. Nei pazienti diabetici , la combinazione di una VES > 60 mm/h e una PCR > 7,9 mg/dL aumenta la probabilità di osteomielite come diagnosi.
Conclusione: se sei preoccupato per un’articolazione settica, i livelli di VES e PCR non dovrebbero modificare la necessità di artrocentesi. I livelli di VES e CRP non possono escludere l’osteomielite; tuttavia, aumenti più elevati dovrebbero aumentare la preoccupazione clinica.
Da notare che molte linee guida cliniche pediatriche e neonatali incorporano nei loro algoritmi la VES, la PCR e altri reagenti della fase acuta, che non vengono discussi qui.
Perle e trappole -VES e CRP non sono né sensibili né specifici per l’infezione, e i valori limite per aumenti significativi si basano sul processo patologico in questione. I marcatori infiammatori possono essere falsamente elevati o diminuiti a seconda delle condizioni concomitanti. – Non ordinare di routine la VES e la PCR, poiché gli aumenti sono comuni in un ampio spettro di malattie e i falsi positivi possono distrarre. I risultati di questi test non dovrebbero sostituire il giudizio clinico. -Può essere utile prescrivere VES e CRP per il mal di schiena al pronto soccorso, ma i valori normali non dovrebbero dissuadere il medico dal prescrivere una risonanza magnetica se il sospetto di un processo infettivo è elevato. -Vi è una certa utilità nel prescrivere VES e PCR per patologie della pelle/dei tessuti molli/delle ossa e delle articolazioni, sebbene i livelli possano essere più utili per il trattamento a lungo termine che per il processo decisionale clinico in pronto soccorso. |
