Cas clinique Une femme de 54 ans ayant des antécédents médicaux de polyarthrite rhumatoïde se présente aux urgences avec une fatigue généralisée. Elle a eu pendant plusieurs jours des fièvres et des frissons intermittents, des courbatures et des douleurs dans la plupart des articulations, en particulier au coude gauche. Aux urgences, ses signes vitaux sont T 37,5°C, HR 79 BPM, TA 142/76 mm Hg, RR 15 par minute et 99 % de saturation à l’air ambiant. L’examen physique révèle un patient présentant une douleur généralisée, une raideur, un gonflement de la plupart des articulations et un coude gauche enflé et sensible. Le diagnostic différentiel associe les poussées de polyarthrite rhumatoïde à celles d’arthrite septique. Des marqueurs inflammatoires tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et la protéine C-réactive (CRP) modifieraient-ils l’évolution clinique ou la prise en charge aux urgences ? |
Que sont l’ESR et le CRP ?
L’ESR et la CRP sont des réactifs en phase aiguë dont les concentrations changent en réponse à l’inflammation, à la fois aiguë et chronique. L’ESR et la CRP sont largement utilisées pour surveiller et détecter plusieurs conditions inflammatoires.
La vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) mesure la vitesse à laquelle les globules rouges se déposent dans un tube à essai, un facteur de la concentration de fibrinogène dans le sang, qui augmente lors de l’inflammation. La VS est une mesure indirecte et imparfaite de la réponse inflammatoire et peut être affectée par plusieurs processus en plus d’une réponse en phase aiguë, notamment les troubles hématologiques, l’obésité, l’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque, le vieillissement, le sexe féminin, la grossesse et les médicaments.
La protéine C-réactive (CRP) est produite par le foie en réponse à une infection ou à une inflammation aiguë et joue un rôle dans la mort cellulaire et l’apoptose. Par conséquent, la CRP est une mesure plus directe de la réponse inflammatoire, mais elle peut également être affectée par de nombreux autres processus, notamment l’âge, le sexe, la race et l’indice de masse corporelle.
Bien que l’ESR et la CRP soient des biomarqueurs de l’inflammation , l’interprétation de leur augmentation de l’inflammation aiguë est différente, puisque les modèles de réponse sont différents pour chaque test.
La CRP commence à augmenter quelques heures après le début d’une infection ou d’un état inflammatoire, a une demi-vie constante d’environ 18 heures et reviendra à des niveaux normaux dans les 3 à 7 jours suivant la résolution du processus sous-jacent.
En revanche, les taux d’ESR augmentent plus lentement en réponse à l’inflammation et à l’infection et resteront élevés plus longtemps tant qu’un excès de fibrinogène restera dans le sérum.
De ce fait, la CRP est un marqueur plus sensible de la réponse inflammatoire aiguë, notamment durant les premiers jours d’un processus.
Utilité clinique
Les élévations de l’ESR et de la CRP indiquent qu’une inflammation est présente, mais les tests et les niveaux ne précisent pas où. En outre, des élévations des taux, en particulier une augmentation rapide de la CRP, se produisent dans un large éventail de troubles et de maladies, notamment les infections, les traumatismes, la nécrose tissulaire, les tumeurs malignes et les maladies auto-immunes.
L’ESR et la CRP ne sont ni sensibles ni spécifiques à aucune affection et ne doivent être utilisées qu’en conjonction avec une bonne anamnèse et un bon examen physique. Néanmoins, ces paramètres de laboratoire continuent de constituer un complément important dans le diagnostic, la surveillance et la prise en charge clinique des affections inflammatoires aiguës et chroniques.
Les meilleures pratiques déconseillent de prescrire systématiquement une VS pour évaluer l’inflammation chez un patient indifférencié et de prescrire plutôt une CRP lors de l’évaluation d’une inflammation aiguë . En effet, la CRP sera élevée dans les premiers jours d’une réponse inflammatoire aiguë, la rendant plus sensible et spécifique au cours de cette phase par rapport à l’ESR, qui peut être normale à ce moment-là. Après résolution d’une source inflammatoire connue, la VS peut rester élevée et il peut être utile de maintenir la tendance pendant plusieurs jours, tandis que la CRP reviendra à la normale plus rapidement.
Ces tendances temporelles des concentrations de CRP et d’ESR peuvent aider à élucider le moment et la nature d’un processus inflammatoire. Par exemple, un patient présentant une CRP élevée et une VS normale présente probablement un processus infectieux, ischémique ou thromboembolique aigu . D’un autre côté, un patient avec une CRP normale et une VS élevée aurait probablement un processus auto-immun, systémique, inflammatoire ou malin plus subaigu ou chronique . C’est pourquoi, en général, l’ESR est plus utile dans le suivi des maladies inflammatoires chroniques, tandis que la CRP est plus utile dans le suivi et le diagnostic des maladies inflammatoires aiguës.
En pratique, en particulier, la combinaison de l’interprétation de l’ESR et de la CRP se traduit par une plus grande précision et une plus grande utilité diagnostique. C’est pourquoi les deux tests sont généralement commandés simultanément, bien que leurs pics apparaissent théoriquement à des moments différents au cours de la réponse en phase aiguë et que certains arguments puissent être avancés en faveur de leur utilisation individuelle.
Valeurs normales
Bien que les réactifs de phase aiguë, tels que l’ESR et la CRP, ne soient pas spécifiques à une maladie et ne puissent pas distinguer de manière cohérente un processus inflammatoire aigu d’un processus inflammatoire chronique, ils sont utiles dans certaines situations d’urgence. Les valeurs normales d’ESR et de CRP sont répertoriées ci-dessous, et il est important de noter que des augmentations minimes de l’ESR et de la CRP sont moins utiles que des augmentations plus importantes.
Les valeurs ESR normales incluent :
Les valeurs normales pour le test PCR standard comprennent :
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Il convient de noter qu’il existe deux tests PCR disponibles : le test PCR standard et le test PCR haute sensibilité (hs-CRP). Les deux tests effectuent la même chose et ne modifient pas l’interprétation des valeurs de CRP, mais le test hs-CRP peut détecter et signaler des niveaux d’élévation inférieurs par rapport au test standard.
Département d’urgence
Comme en milieu hospitalier, la VS et la CRP ne doivent être utilisées qu’en complément de l’évaluation clinique. Ils sont souvent plus utiles dans la prise en charge clinique à long terme que dans le contexte d’un service d’urgence aigu, et il est peu probable qu’ils modifient les soins directs prodigués au service d’urgence. Bien qu’il existe des plages normales, les valeurs seuils varient également en fonction du diagnostic.
Il existe trois cas principaux dans lesquels la VS et la CRP peuvent être utiles au médecin urgentiste :
A. Maux de dos : Aux urgences, certains diagnostics cruciaux liés aux maux de dos comprennent l’ostéomyélite vertébrale, l’abcès épidural rachidien et la malignité . Lorsque la VS ou la CRP sont élevées en cas de maux de dos, la sensibilité peut varier de 94 % à 100 %, et il existe souvent des élévations significatives de la VS et de la CRP, même en l’absence de leucocytose.
Abcès épidural rachidien :
– La VS est plus sensible, mais la CRP est également généralement élevée selon la littérature disponible.
– Considérer ce diagnostic et la nécessité d’une IRM complémentaire si VS > 20 mm/h et CRP > 1 mg/dL.
– La VS peut être > 100 mm/h, et le pronostic est plus sombre si la CRP > 11,5 mg/dL.
Ostéomyélite vertébrale
– 90 % des patients avec une VS > 30 mm/h et une CRP > 10 mg/L.
Tumeurs malignes/tumeurs de la colonne vertébrale
– Des élévations de la VS et de la CRP sont généralement observées, notamment si la maladie est systémique.
Conclusion:
Les élévations de la VS et de la CRP peuvent aider à discerner la probabilité d’un processus infectieux qui justifierait une IRM , mais les valeurs normales ne doivent pas être utilisées pour exclure des diagnostics graves tels qu’un abcès épidural rachidien ou une ostéomyélite chez les patients à haut risque (ceux présentant des déficits neurologiques). ). . S’il est utilisé dans le cadre d’un parcours de diagnostic d’un abcès épidural rachidien chez un patient présentant une probabilité pré-test intermédiaire ou faible, une VS inférieure au seuil peut être utilisée pour l’exclure.
B. Infections de la peau et des tissus mous : Aux urgences, il est important de déterminer quels patients justifient une hospitalisation et quand envisager les infections nécrosantes des tissus mous (NTSI) comme diagnostic potentiel.
Cellulite:
– Les niveaux moyens d’ESR et de CRP pour les présentations de maladies plus graves nécessitant une hospitalisation plus longue sont respectivement de 70 mm/h et 10 mg/dL.
– Les niveaux moyens d’ESR et de CRP pour une présentation de maladie moins grave nécessitant une hospitalisation plus courte sont respectivement de 50 mm/h et 4 mg/dL.
– Il existe souvent une tendance à surveiller la réponse au traitement.
Infections nécrosantes des tissus mous (ITN) :
– Les outils de notation clinique, tels que le score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrosizing Fasciitis), intègrent la CRP, mais cela reste un diagnostic clinique.
Conclusion : Dans tout le spectre des infections de la peau et des tissus mous, la VS et la CRP peuvent être utiles pour détecter la gravité de la maladie et surveiller le traitement et peuvent éventuellement aider à déterminer la décision finale, mais ne devraient pas modifier la prise en charge. des urgences ni la nécessité d’une consultation chirurgicale chez les personnes atteintes d’infections nécrosantes des tissus mous.
C. Douleurs osseuses et articulaires : Aux urgences, l’objectif diagnostique principal lors de l’évaluation des patients souffrant de douleurs osseuses et articulaires comprend souvent l’évaluation de l’arthrite septique et de l’ostéomyélite.
Arthrite septique :
Une VS > 15 mm/h et une CRP > 2 mg/dL ont une sensibilité > 90 % pour le diagnostic de l’ arthrite septique . Cependant, ces élévations ne sont pas spécifiques et les valeurs seuils inférieures ont une sensibilité beaucoup plus faible (19). Le diagnostic définitif est posé sur la base de l’analyse du liquide synovial (20).
Ostéomyélite :
Chez les patients non diabétiques , l’association d’une VS > 45,5 mm/h et d’une CRP > 3,45 mg/dL a une sensibilité de 33 % et une spécificité de 84 % pour le diagnostic de l’ostéomyélite. Chez les patients diabétiques , la combinaison d’une VS > 60 mm/h et d’une CRP > 7,9 mg/dL augmente la probabilité d’ostéomyélite comme diagnostic.
Conclusion : Si vous êtes préoccupé par une articulation septique, les niveaux de VS et de CRP ne devraient pas modifier la nécessité d’une arthrocentèse. Les niveaux d’ESR et de CRP ne peuvent pas exclure une ostéomyélite ; cependant, des altitudes plus élevées devraient accroître les préoccupations cliniques.
Il convient de noter que de nombreuses directives cliniques pédiatriques et néonatales intègrent l’ESR, la CRP et d’autres réactifs de phase aiguë dans leurs algorithmes, qui ne sont pas abordés ici.
Perles et pièges -ESR et CRP ne sont ni sensibles ni spécifiques de l’infection, et les valeurs seuils pour les élévations significatives sont basées sur le processus pathologique en question. Les marqueurs inflammatoires peuvent être faussement élevés ou diminués en fonction des conditions concomitantes. – Ne commandez pas systématiquement une ESR et une PCR, car les élévations sont courantes dans un large éventail de maladies et les faux positifs peuvent être gênants. Les résultats de ces tests ne doivent pas remplacer le jugement clinique. -Il peut être utile de prescrire une ESR et une CRP pour les maux de dos aux urgences, mais les valeurs normales ne doivent pas dissuader le médecin de prescrire une IRM si la suspicion d’un processus infectieux est élevée. -Il est utile de prescrire une VS et une CRP pour les affections de la peau, des tissus mous, des os et des articulations, bien que les niveaux puissent être plus utiles pour un traitement à long terme que pour la prise de décision clinique aux urgences. |
